«Фибрилляция предсердий порождает фибрилляцию предсердий». Молекулярные механизмы этого процесса включают 3 основных компонента: электрическую разобщенность, нарушение контрактильных свойств кардиомиоцитов предсердий и, как следствие, структурное ремоделирование миокарда предсердий. Таким образом, возникновение фибрилляции предсердий (ФП) способствует ее же прогрессированию и рецидивированию, несмотря на современные методы лечения [1—3].

Одним из клинических последствий этого является невозможность поддержания синусового ритма. Совершенно очевиден тот факт, что по мере прогрессирования заболевания ФП становится все труднее управлять [4—9]. В конечном итоге это способствует развитию и прогрессированию сердечной недостаточности. В течение 1 года прогрессирование от пароксизмальной до персистирующей или постоянной форм ФП происходит в 10—20% от общей популяции пациентов с ФП [7, 9].

Единственным методом, эффективность которого превышает 90%, является операция лабиринт и ее модификации. Однако ввиду своей травматичности это вмешательство крайне редко применяется при изолированной ФП. В таком случае, как правило, методом выбора становится катетерная абляция. После катетерного лечения процент прогрессирования ФП существенно ниже при медикаментозной терапии и не зависит от продолжительности наблюдения. Профилактика длительного прогрессирования ФП является клинически значимым исходом после абляции [10]. Согласно данным ряда исследователей [11—14], обычная катетерная абляция демонстрирует эффективный контроль синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и недлительно персистирующей ФП в 78% случаев. В то же время катетерное лечение пациентов с длительно персистирующей и постоянной фибрилляцией предсердий оставляет желать лучшего (ее долгосрочная эффективность едва достигает 32—40%). Кроме того, часто возникает необходимость в повторных процедурах в попытке улучшить отдаленный результат [15, 16].

Еще одно направление в лечении ФП — малоинвазивная торакоскопическая хирургическая абляция. Благодаря прямому доступу и возможности формировать трансмуральные очаги абляции, а также одномоментному удалению ушка левого предсердия эта техника может быть более эффективной, чем катетерное лечение [17, 18]. Сочетание технологии чрескожной катетерной абляции и торакоскопической хирургической абляции представляется весьма перспективным направлением гибридной хирургии. По данным ряда авторов, применение технологии гибридной абляции приближается по эффективности к результатам процедуры MAZE, демонстрируя поддержание синусового ритма у 71% больных против 87% при процедуре MAZE по данным годового наблюдения. При этом с технической точки зрения методика является менее травматичной для больного и не требует вспомогательного кровообращения. Кроме того, гибридная абляция может быть выполнена как одномоментная или этапная процедура. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, применение торакоскопической или гибридной абляции может быть оправдано у пациентов с симптомной персистирующей или длительно персистирующей ФП, резистентной к медикаментозной терапии и катетерному лечению.

Нами продемонстрированы возможности гибридной хирургии на примере успешного одномоментного гибридного хирургического лечения больного с персистирующей формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной антиаритмической терапии и катетерному лечению.

Пациент М., 37 лет, с марта 2016 г. зарегистрированы пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий, сопровождавшиеся болевыми ощущениями в грудной клетке, головной болью, слабостью, повышением пульса до 150 в 1 минуту. Проводилась терапия соталолом, аллапинином — без эффекта. В июле 2016 г. выполнена радиочастотная изоляция устьев легочных вен. Рецидив фибрилляции-трепетания предсердий возник через 1 мес на терапии соталолом 160 мг/сут, проводилась терапия амиодароном — без эффекта. В октябре 2016 г. выполнена криобаллонная абляция устьев легочных вен, проводился подбор антиаритмической терапии (соталол 160—240 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, этацизин 150 мг/сут, метопролол 100 мг/сут) — без эффекта. В июне 2017 г. выполнена повторная радиочастотная изоляция устьев легочных вен. В дальнейшем пароксизмы возникали с частотой 1 раз в неделю. В ноябре 2017 г. по месту жительства проведена коррекция терапии, назначен метопролол 25 мг/сут и амиодарон 100 мг/сут, на фоне которой клиническая тяжесть пароксизмов несколько уменьшилась, однако приступы возникали практически ежедневно. Результаты обследования представлены в табл. 1.

Общий анализ мочи — без особенностей. ЭКГ — фибрилляция-трепетание предсердий с ЧСС 110—150 уд/мин.

Учитывая предшествующее неэффективное лечение и плохую переносимость нарушения ритма, принято решение о проведении гибридной процедуры.

Первым этапом выполнена миниинвазивная видеоассистированная абляция левого и правого предсердий через торакотомию с применением биполярной системы Cobra Fusion (рис. 1, 2).

Выполнена абляция левого предсердия по схеме Box-lesion в несколько приемов в биполярном и монополярном режиме с параметрами 70—80 °С. На правом предсердии выполнена изоляции борозды Ватерстоуна по схеме Breschia type.

Вторым этапом под контролем флюороскопии и трехмерного навигационного картирования выполнена катетерная абляция каватрикуспидального перешейка. Для проверки критериев изоляции легочных вен и задней стенки ЛП построена изопотенциальная карта ЛП — констатирована полная изоляция задней стенки и устьев Л.В. Жизнеспособная ткань — ушко ЛП, передняя стенка ЛП и область фиброзного кольца митрального клапа-на (рис. 3).

Послеоперационный период без особенностей. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. При контрольном визите через 6 мес субъективно перебоев в работе сердца не отмечал, по данным суточного мониторирования ЭКГ, пароксизмов ФП—ТП не зарегистрировано.

Применение методики торакоскопической абляции в сочетании с катетерным лечением может быть рассмотрено в качестве метода выбора у больных с персистирующей формой ФП, резистентной к антиаритмической терапии и катетерному лечению в качестве альтернативы операции Лабиринт.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Сапельников Олег Валерьевич — д.м.н., научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: sapelnikovov@mail.ru

Николаева Ольга Андреевна — младший научный сотрудник отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: olga0787@mail.ru

Ардус Дарин Фаресовна — студентка, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, международная школа «Медицина будущего», направление персонализированная медицина, e-mail: darina.ardus@gmail.com

Черкашин Дмитрий Игоревич — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: cherkashin83@yandex.ru

Гришин Игорь Романович — к.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ, e-mail: cardio05@mail.ru

Ширяев Андрей Андреевич — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории микрохирургии сердца и сосудов ОССХ, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ

Омеляненко Антон Сергеевич — врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии, Университетская клиника Казань (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»), e-mail: a.omelianenko_se@mail.ru

Бугров Роман Кутдусович — врач сердечно-сосудистый хирург отделения кардиохирургии, Университетская клиника Казань (Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»)

Жигалкович Александр Станиславович — к.м.н., заведующий 1-м отделением кардиохирургии, ГУ «РНПЦ «Кардиология» МЗ РБ

Акчурин Ренат Сулейманович — академик РАН, д.м.н., профессор, руководитель отдела сердечно-сосудистой хирургии, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» МЗ РФ