Материал и методы

Нами было проведено ретроспективное исследование базы данных, включающее псевдорандомизацию.

За период с января 2007 г. по декабрь 2016 г. на базе клиники НМИЦ им. акад. Е.Н. Мешалкина 898 плановым пациентам с клапанной патологией сердца, осложненной ФП, было выполнено хирургическое вмешательство на открытом сердце с одномоментной абляцией по поводу Ф.П. Критериями включения в исследование были: возраст ≥18 лет и наличие, в соответствии с рекомендациями Европейского Общества Кардиологов и Европейской Ассоциации кардиоторакальных хирургов [19], показаний к коррекции клапанной патологии. Критериями исключения являлись пароксизмальная форма ФП, либо малоинвазивное вмешательство на митральном клапане.

После применения критериев исключения количество пациентов, включенных в исследование, составило 588 (65,5%) человек, из которых 123 (20.9%) имели персистирующую форму ФП, и 465 (79,1%) — длительно персистирующую форму Ф.П. Пациенты были разделены в соответствии с выбранной схемой фрагментации предсердий: левопредсердная (ЛП) абляция — 419 (73,1%) пациентов, биатриальная (БА) абляция — 169 (28,7%). Первичной конечной точкой была свобода от возврата аритмии (СВА). Вторичные конечные точки включали 30-дневную летальность, отдаленную выживаемость.

Хирургическое вмешательство у всех пациентов выполнялось через срединную стернотомию с искусственным кровообращением и умеренной гипотермией (33—34 °С). Защита миокарда проводилась с использованием антеградной холодовой кристаллоидной кардиоплегии (Кустодиол, «Kohler Pharma, Alsbach-Hahnlein», Германия).

Выбор схемы нанесения абляционных линий проводился оперирующим хирургом исходя из его предпочтений. Использовались либо биполярная радиочастотная абляция, либо криоабляция, а также их сочетание. Связка Маршалла рассекалась с использованием электрокоагуляции. Во всех случаях ушко левого предсердия (ЛП) лигировалось с помощью двухрядного шва полипропиленовой нитью 3/0. Контроль герметичности ушка левого предсердия проводился с применением чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ). Левопредсердные линии абляции наносились в соответствии со схемой Cox Maze IV. Линии абляции в правом предсердии включали линии верхней и нижней полых вен, линии к фиброзному кольцу трикуспидального клапана на 12 ч и латеральная линия. Начиная с 2005 г., абляцию правого предсердия мы рутинно выполняем на работающем сердце после снятия окклюзии с аорты, пока идет реперфузия миокарда.

Для нанесения радиочастотных (РЧ) абляционных линий использовался либо сухой биполярный электрод, либо биполярный орошаемый электрод. Нанесение каждой абляционной линии биполярным электродом повторялось по 6–10 раз и/или с применением криоабляционного аппликатора. Время экспозиции при нанесении криоабляционной линии составляло 2 мин. В период с 2007 по 2012 г. нанесение дополнительных линий вокруг левой и правой атриовентрикулярных борозд выполнялось с применением монополярного электрода, либо только биполярного электрода в соответствии с техникой, описанной S. Benussi и соавт. [20, 21]. Начиная с 2012 г., для фрагментации предсердий при нанесении линий абляции в области фиброзного кольца митрального и трикуспидального клапанов мы используем или изолированную криотермальную энергию, или комбинацию биполярной радиочастотной абляции (РЧА) с криотермальной энергией. При использовании изолированной криотермальной энергии изоляция легочных вен и задней стенки левого предсердия производилась единым блоком. Для абляции истмуса левого предсердия эпикардиальное повреждение вокруг коронарного синуса дополнялось эндокардиальным в соответствующей области.

Статистический анализ проводился с использованием программы STATA версии 13.0 («StataCorp LP, College Station», TX, США). Непрерывные данные для показателей с нормальным распределением представлены как значение ± стандартное отклонение, а для показателей с ненормальным распределением — в виде медианы (25—27-й процентили). Категориальные данные описаны как абсолютные числа и относительные частоты. Перед выполнением псевдорандомизации обеих групп было выполнено их сравнение с использованием U-теста Манна—Уитни (для критериев, имеющих ненормальное распределение) для непрерывных данных, t-теста (для критериев с нормальным распределением), а для категориальных переменных — χ²-тест Пирсона с (N-1)/N коррекцией факторов. После псевдорандомизации сравнение различий между группами проводилось с использованием теста МакНемара (McNemar test) для категориальных данных и парного t-теста или знакового рангового теста Вилкоксона для непрерывных данных. Для каждого пациента была выполнена псевдорандомизация с использованием многофакторного логистического регрессивного анализа (multiple logistic regression) и определением вероятности, что пациенту была выполнена БА методика. Базовые переменные, использованные при псевдорандомизации, представлены в табл. 1.

С использованием регрессивного «метода k-ближайших соседей» (k-nearest neighbors algorithm, k-NN) были отобраны статистически сопоставимые как один к одному пациенты, без замены и с применением сопоставления статистики с точностью до 5 цифр. Для оценки общей выживаемости и выживаемости среди пациентов без возврата ФП был использован метод Каплана—Майера, а результат отображен с 95% доверительным интервалом (95% ДИ). Кривые выживаемости отображены с использованием лог-рангового теста для сравниваемых групп. После псевдорандомизации для выявления независимого предиктора позднего возврата ФП был использован метод коэффициентов регрессии пропорциональных рисков Кокса (регрессия Кокса).

Оценка достоверности модели, полученной методом регрессии Кокса, была выполнена методом анализа регрессионных остатков для каждого коварианта с подходящим преобразованием по времени вместе с глобальным тестом для модели в целом. Результат логистического регрессивного анализа выражен в виде отношения шансов (ОШ), а результаты регрессионного анализа Кокса — в виде отношения рисков (ОР), оба отображены с 95% Д.И. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Базовые демографические, эхокардиографические и периоперационные данные представлены в табл. 1. До псевдорандомизации группы не имели различий по длительности пребывания в стационаре (табл. 2),

30-дневной летальности (2,3% против 0,6%; р=0,146), или основным показателям по имплантации кардиостимулятора (дисфункция синусового узла).

До псевдорандомизации группы не имели отличий относительно общей 5-летней выживаемости (p_log-rank =0,629), выживаемости по кардиальным причинам (ЛП группа 96,5±1%, 95% ДИ 93,8—98,0; БА группа 98,5±1%, 95% ДИ 94,3—99,6; p_log-rank = 0,690), или свободы от тромбоэмболических осложнений (ЛП группа 96,9±1,2%, 95% ДИ 93,1—98.6; БА группа 95,2±2,8%, 95% ДИ 85,6—98,5; p_log-rank = 0,764). Тем не менее 5-летняя свобода от рецидива ФП на фоне приема антиаритмических препаратов была лучше в группе БА абляции (90,7±3,1%, 95% ДИ 82,5—95,2), чем в ЛП группе (91,6±3,1%, 95% ДИ 74,5—86,8, ОР=2,2, 95% ДИ 1,1—4,3; р=0,017).

Псевдорандомизация была выполнена для уменьшения различия между группами и расчета количества осложнений, в результате чего были получены две группы (ЛП и БА) по 156 пациентов в каждой (табл. 3).

После псевдорандомизации БА и ЛП группы значимо отличались по длительности искусственного кровообращения (102±68,8 мин против 126,6±83,7 мин; раз-ница составляла 24,2 мин; р=0,006) и окклюзии аорты (77,2±51,6 мин против 92,3±56,4 мин; разница составляла 15,1 мин; р=0,014). По остальным критериям отличий не было (оперирующий хирург, используемый электрод, сочетанная процедура (коронарная хирургия 12,2% против 12,8%; р=0,865; коррекция трикуспидального клапана 64,1% против 62,2%; р=0,726 (см. табл. 3), источник энергии (только криотермальная энергия 15,4% против 19,2%; р=0,371; во всех случаях радиочастотная абляция с/без криотермальных абляционных линий), длительность нахождения в стационаре, длительность отдаленного наблюдения, 30-дневная летальность (1,9% против 0,6%; р=0,617) (табл. 4).

Средняя продолжительность отдаленного наблюдения пациентов составила 37,3±34,1 и 37,1±34,2 мес в группах ЛА и БА абляции соответственно. Антикоагулянтная терапия была продолжена в послеоперационном периоде по причине имплантации механического протеза клапана, рецидива нарушений ритма предсердий, или по другим показаниям у 107 и 101 пациента в ЛП и БА группах соответственно (р=0,361). У 1,5% пациентов (3 и 2 случая соответственно) продолжили антикоагулянтную терапию по причине неполного закрытия ушка левого предсердия. Перед отменой антикоагулянтной терапии пациентам была выполнена ЧП-ЭхоКГ. Не было обнаружено новых фистул через линию шва. Во всех случаях диаметр культи ЛП был менее 5 мм. В течение всего периода наблюдения геморрагические осложнения были зарегистрированы у 8 (5,1%) и 11 (7,1%) пациентов из ЛП и БА групп соответственно (р=0,646).

После псевдорандомизации групп отсутствовали какие-либо различия по общей 5-летней выживаемости (93,5±2,2%, 95% ДИ 87,3—96,7 против 92,8±2,9%, 95% ДИ 84,5—96,8; p_log-rank = 0,998) (рис. 1),

5-летней свободе от кардиальной смертности (95,1±2,0%, 95% ДИ 89,3—97,8 против 98,4±1,1%, 95% ДИ 93,9—99,6; p_log-rank = 0,101) или 5-летней свободе от тромбоэмболических осложнений (97,1±2,8%, 95% ДИ 81,4—99,6 против 96,2±2,7%, 95% ДИ 85,2—99,1; p_log-rank = 0,309). В ЛП группе 1-, 2- и 3-летняя выживаемость по осложнениям, обусловленным возвратом предсердных нарушений ритма, среди пациентов, не принимавших антиаритмическую медикаментозную терапию (рис. 2),

составила 97,5±1,4% (95% ДИ 92,4—99,2), 91,8±2,9% (95% ДИ 84,1—95,9) и 85,3±4,5% (95% ДИ 73,7—92,0) соответственно. В БА группе эти показатели составили 98,2±1,2% (95% ДИ 93,2—99,6), 93,6±2,6% (95% ДИ 86,2—97,1) и 91,9±3,1% (95% ДИ 83,2—96,1%) соответственно. Данные относительно свободы от возврата ФП (ВФП) в различные временные точки отображены в виде отдельных кривых согласно схемам фрагментации предсердий на рис. 2. Межгрупповые различия по свободе от ВФП имели статистическую значимость (p_log-rank = 0,049). Пациенты в группе БА фрагментации имели меньшую частоту ВФП. Анализ регрессии пропорциональных рисков Кокса (табл. 5)

подтвердил, что отсутствие дополнительных линий абляции в правом предсердии было ассоциировано с первичной конечной точкой исследования (ОР =3,26; 95% ДИ 1,33—7,99).

На конечном сроке отдаленного наблюдения 18 пациентов ЛП группы и 8 пациентов БА группы имели поздний ВФП. Несмотря на это, у 3 пациентов из группы ЛП абляции наблюдалось типичное трепетание предсердий, которое было успешно восстановлено в синусовый ритм с применением катетерной абляции. Типичного трепетания предсердий не было зарегистрировано в группе БА абляции. Атипичное трепетание предсердий наблюдалось у 3 и 4 пациентов в группе ЛП и БА соответственно. Несмотря на то что у 2 пациентов из каждой группы имелась неэффективная линия абляции в области крыши ЛП (использовалась только криотермальная энергия), правильный ритм был успешно восстановлен с использованием катетерной абляции. Трое пациентов (1 из ЛП и 2 из БА группы) имели неполную линию абляции к митральному клапану; несмотря на это, у 1 из них удалось восстановить правильный ритм, у 2 остальных не отмечено восстановления синусового ритма. Оставшиеся 12 пациентов из ЛП группы и 4 пациента из БА группы сохранили длительно персистирующую ФП в отдаленном периоде.

Ключевым результатом нашего исследования явился факт, что БА процедура лабиринт имеет лучший результат по свободе от рецидива предсердной аритмии.

В Европейских рекомендациях [22], действующих на данный момент, указано, что у пациентов с персистирующей и длительно персистирующей ФП биатриальная схема фрагментации предсердий может быть более эффективной, чем ЛП схема. Некоторые исследования, включающие псевдорандомизированные группы, рандомизированные исследования, а также метаанализ, ориентированы на получение данных, подтверждающих данные рекомендации.

В недавнем исследовании, включавшем анализ БА и ЛП процедур (n=93 в каждой группе), N. Ad и соавт. [13] получили сопоставимый результат по 2-летней свободе от рецидива ФП (75% против 86%; р=0,13) и свободе от тромбоэмболических осложнений (инсульт и транзиторная ишемическая атака), что может быть обусловлено малой выборкой и небольшой вероятностью событий в данной группе. Для контраста, наше исследование выявило значительное отличие между группами по свободе от возврата ФП на протяжении 5-летнего наблюдения (85% против 92%; р=0,049). По причине затруднительности сравнения полученных нами результатов с данными N. Ad и соавт. [13], мы предполагаем, что различия, вероятно, связаны с разницей изучаемых групп и клинической картины. В частности, нами были включены в исследование относительно более молодые пациенты, меньшее количество мужчин, также были отличия по длительности ФП и преобладанию различных типов ФП, виду сочетанной процедуры. N. Ad и соавт. сделали вывод, что выбор в пользу ЛП абляции представляется разумным только у пациентов с более коротким периодом дооперационной ФП и меньшим размером ЛП (т.е. пациенты без факторов риска возврата ФП в отдаленном периоде), что совпадает с результатами наших наблюдений. Полученные нами результаты также показали, что БА процедура предпочтительнее у пациентов с традиционными предикторами безуспешности вмешательства.

При анализе подгрупп пациентов с ЛП и БА схемой фрагментации предсердий (86 в каждой группе), L. Soni и соавт. [11] не выявили каких-либо отличий в течение 1 года наблюдения по возврату ФП (76,1% против 80,0%). L. Soni и соавт. включали различные схемы разрезов в каждой подгруппе (например, легочные вены, митральный клапан, ушко ЛП), тогда как мы использовали стандартный институциональный протокол (описанный ранее) для каждой схемы фрагментации у всех зарегистрированных пациентов. Более того, L. Soni и соавт. не выполняли тщательного анализа ритма с использованием суточного мониторирования ЭКГ или циклической записи. Мы верим, что адекватный отдаленный и соответствующий мониторинг является ключом для раскрытия потенциальных различий и предупреждения завышения показателей успеха.

A. Churyla и соавт. [23] доложили о результатах исследования 147 пар пациентов, полученных методом псевдорандомизации, которым были выполнены ЛП и БА абляции при лечении различных типов ФП одномоментно с коррекцией митрального порока. В отличие от нашего исследования, они не обнаружили значительных различий между ЛП и БА схемами по свободе от ФП (69% против 79%; р=0,09) в отдаленном периоде. Стоит отметить, что A. Churyla и соавт. включали в исследование пациентов с пароксизмальной формой ФП (>40% в каждой группе), что в большей степени способствовало получению отличного результата в 3-летнем периоде наблюдения. Авторы предполагают, что БА процедура может быть полезна у пациентов высокого риска, но не находят различий между группами при анализе подгрупп, включающих только пациентов с длительно персистирующей ФП (66% против 71%; р=0,51). Последнее может быть объяснено недостаточным размером выборки и маленькой частотой событий (нами были проанализированы 58 и 53 пациента в каждой группе соответственно).

В проспективном рандомизированном исследовании, проведенном J. Wang и соавт. [8] и включавшем пациентов с перманентной ФП (ЛП n=149; БА n=150), также были показаны преимущества одной техники над другой. В частности, на момент окончания отдаленного наблюдения синусовый ритм сохранялся в 85,2 и 84,1% случаев соответственно (р=0,87).

Метаанализ, проведенный K. Phan и соавт. [15], показал более высокую частоту сохранения синусового ритма у пациентов после БА абляции на протяжении 6 (64% против 74%; р=0,03) и 12 мес после процедуры (70% против 77%; р=0,005). Однако отсутствовали значимые отличия после 1 года наблюдения (59% против 64%; р=0,87). В противоположность этому, метаанализ, проведенный S. Barnett и N. Ad [14] в 2006 г., показал, что БА абляция способствует более высокой частоте свободы от ФП на протяжении 1, 2 и 3 лет после процедуры: 88,9±8,2% против 75,9±8,4% (р=0,001), 85,8±5,0% против 74,5±1,9% (р=0,001) и 87,1±4,7% против 73,4±0,0% (р=0,001) соответственно.

Представленное исследование включило пациентов с одинаковым риском по отдаленному рецидиву ФП (пациенты с пароксизмальной ФП были исключены из анализа). Более того, послеоперационная терапия проводилась в соответствии с единым протоколом для пациентов после хирургического лечения Ф.П. Очень важно, что были показаны низкая 30-дневная послеоперационная летальность, высокая свобода от тромбоэмболических событий, приемлемая среднесрочная выживаемость и свобода от кардиальной летальности в обеих группах больных.

Ключевым результатом нашего исследования явилось то, что БА хирургическая абляция приводит к более высокой частоте свободы от возврата ФП в 5-летнем периоде наблюдения. Руководства 2017 г. [24, 25] говорят, что пациентам с сопутствующей патологией (длительная ФП, увеличенные размеры ЛП) должна быть выполнена БА абляция. Другим интересным результатом является то, что в отдаленном периоде рецидив ФП возникал более чем через 5 лет после хирургического вмешательства. Предполагается, что эффективность изолированной ЛП абляции очень ограничена по времени в данной группе пациентов. Поскольку нами было выявлено, что биатриальная схема фрагментации эффективна в отношении среднесрочных и отдаленных результатов, мы предполагаем, что правопредсердная абляция может играть ключевую роль в снижении риска позднего ВФП, особенно у пациентов с длительно персистирующей ФП.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Емешкин Максим Игоревич — сердечно-сосудистый хирург, Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургиии Минздрава России, Хабаровск (Maxim Igorevich Emeshkin — cardiovascular surgeon, Federal Center for Cardiovascular Surgery of Healthcare Ministry of the Russian Federation, Khabarovsk, Russia);

Богачев-Прокофьев Александр Владимирович — д.м.н., рук. Центра новых хирургических технологий, Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Alexander Vladimirovich Bogachev-Prokofiyev — Doct. of Med. Sci., Head of the Center for New Surgical Technologies, Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia);

Афанасьев Александр Владимирович — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Alexander Vladimirovich Afanasiyev — Cand. of Med. Sci., cardiovascular surgeon, Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia);

Шарифулин Равиль Махарамович — к.м.н., сердечно-сосудистый хирург, Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Ravil Makharamovich Sharifulin — Cand. of Med. Sci., cardiovascular surgeon, Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia);

Железнев Сергей Иванович — д.м.н., проф., вед.н.с., сердечно-сосудистый хирург, Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Sergey Ivanovich Zheleznev — Doct. of Med. Sci., professor, Leading Researcher, cardiovascular surgeon, Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia);

Овчаров Михаил Александрович — стажер-исследователь Центра новых хирургических технологий, Сибирский федеральный биомедицинский исследовательский центр им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Mikhail Alexandrovich Ovcharov — probationer-researcher of the Center for New Surgical Technologies, Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia);

Караськов Александр Михайлович — д.м.н., проф., акад. РАН, директор Сибирского федерального биомедицинского исследовательского центра им. акад. Е.Н. Мешалкина Минздрава России (Alexander Mikhailovich Karaskov — Doct. of Med. Sci., professor, academician of RAS, director of Meshalkin Siberian Federal Biomedical Research Center of Healthcare Ministry of Russia).

*e-mail: max_xus@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0001-6261-3898