Стенозы коронарных артерий de novo после протезирования корня аорты

Методом выбора при лечении аневризм и расслоений корня и восходящего отдела аорты является протезирование измененной зоны аорты с реимплантацией либо ремоделированием аортального клапана (АК) (операция David либо Yacoub), а при невозможности клапаносохраняющего вмешательства — операция Bentall—De Bono [1]. Неотъемлемым компонентом протезирования корня аорты является восстановление антеградного коронарного кровотока. Относительно нечастым, но весьма серьезным осложнением подобной операции является формирование стенозов коронарных артерий (КА), следствием чего могут быть ишемия, повреждение миокарда, нарушения ритма сердца (НРС) и сердечная недостаточность (СН), в ряде случаев требующая механической поддержки кровообращения, а также быстрого принятия решения об эндоваскулярной коррекции данного осложнения [2, 3].

Цель исследования — анализ случаев формирования значимого стеноза проксимального отдела левой коронарной артерии (ЛКА) в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования корня аорты.

В период с января 2012 г. по октябрь 2017 г. в нашей клинике было выполнено 302 операции протезирования корня аорты по поводу аневризм и расслоений корня и восходящего отдела аорты в сочетании с пороком АК. У 4 планово оперированных больных (Л.-1, 26 лет, мужчина; Л.-2, 30 лет, мужчина; В., 34 года, женщина; Б., 60 лет, мужчина) госпитальный период осложнился инфарктом миокарда вследствие вновь сформировавшегося стеноза проксимального отдела ЛКА. Еще в одном случае (пациент Ш., 57 лет) при неосложненном течении госпитального периода значимый стеноз ЛКА был выявлен в отдаленные сроки. Исходно у всех пациентов имелась аневризма восходящего отдела аорты с вовлечением в аневризматический процесс синусов Вальсальвы. У пациента Л.-1 был моностворчатый АК; больной Л.-2 имел синдром Марфана. Порок А.К. у пациентки В. был осложнен тяжелой митральной недостаточностью. При коронарографии (КГ) у пациентов Л.-1, Б. и Ш. гемодинамически значимых стенозов КА выявлено не было. Остальным больным прямая КГ не выполнялась. При анализе мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) аорты с контрастированием данных в пользу стенозирования проксимальных отделов КА получено не было; у пациентки В. обращал на себя внимание участок кальциноза стенки проксимального отдела ЛКА без формирования сужения (рис. 1, а).

Пациентам Л.-1, Л.-2 и Ш. была выполнена операция Bentall—De Bono, пациентам В. и Б. — операция David I. Аппарат искусственного кровообращения (АИК) с мембранным оксигенатором подключался по схеме «восходящая аорта — правое предсердие»; дренаж левого желудочка (ЛЖ) осуществлялся через правую верхнюю легочную вену; метод защиты миокарда — ретроградная кровяная изотермическая интермиттирующая кардиоплегия. Основной этап операции проходил в условиях умеренной системной гипотермии (30 °С). В случае операции Bentall—De Bono использовался клапаносодержащий протез восходящей аорты (кондуит) МедИнж—Vascutek. Фиксация проксимальной части кондуита выполнялась П-образными швами на прокладках нитью PremiCron 2/0. При операции David I использовался протез Gelweave Valsalva, фиксированный к выходному тракту ЛЖ 12-ю П-образными швами без прокладок нитью PremiCron 2/0. Выделение и имплантация устьев КА в протез аорты выполнялись по Kouchoukos. Дополнительно пациентке В. была выполнена безимплантационная пластика митрального клапана по R. Batista.

Течение госпитального периода у больных было неодинаковым. У пациентов Л.-1, Б. и Ш. интраоперационный этап операции не имел значимых особенностей. В раннем послеоперационном периоде у пациента Ш. обращали на себя внимание признаки трансмурального повреждения нижнебоковой стенки ЛЖ в сочетании с подъемом уровня тропонина I, не сопровождавшиеся выраженными проявлениями СН и НРС. При контрольной МСКТ-ангиографии и КГ была верифицирована субокклюзия устья огибающей ветви (ОВ) ЛКА, что явилось показанием к экстренной ангиопластике со стентированием ствола ЛКА и ОВ ЛКА. Дальнейшее течение госпитального периода особенностей не имело. В случае больного Б. наблюдались умеренно выраженные проявления СН, а на 1-е сутки после операции внезапно развилась синоатриальная блокада 3-й степени. Сочетание результатов ЭхоКГ (гипокинезия передней стенки, верхушки ЛЖ) и подъема уровня тропонина I плазмы крови до 53,1 нг/мл определило показания к экстренной КГ, при которой был выявлен 90—95% стеноз ствола ЛКА. Незамедлительно выполненная ангиопластика со стентированием зоны стеноза прошла без осложнений и дальнейшее течение госпитального периода особенностей не имело. У пациента Л.-2 основной этап операции был типичным, однако после снятия зажима с аорты были отмечены рецидивирующие желудочковые НРС, а также гипоакинезия боковой стенки, верхушки ЛЖ, межжелудочковой перегородки, что стало поводом для повторного пережатия аорты. При ревизии зоны вмешательства деформаций и нарушения проходимости КА выявлено не было, однако в связи с невозможностью исключения перегиба ствола ЛКА было выполнено его протезирование короткой вставкой из сосудистого протеза. Операция была завершена без особенностей. В ближайшем послеоперационном периоде выраженные проявления СН и признаки трансмурального повреждения миокарда не наблюдались, однако с учетом интраоперационных особенностей и умеренного подъема уровня тропонина I в плазме крови планово была выполнена МСКТ-КГ. По данным МСКТ-КГ и инвазивной КГ была выявлена окклюзия ОВ ЛКА от устья. Ввиду малого диаметра артерии, отсутствия стенокардии и снижения фракции выброса (ФВ) ЛЖ было выбрано консервативное лечение.

Наиболее тяжелые проявления СН наблюдались у пациентки В. Период восстановления сердечной деятельности характеризовался НРС и тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Параллельное экстракорпоральное кровообращение в течение 1,5 ч с последующим началом внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) в режиме 1:1 не имели положительного эффекта, и было принято решение о подключении обхода Л.Ж. Забор крови осуществлялся из левого предсердия, возврат — в восходящую аорту. Канюли были выведены через контрапертуры. В раннем послеоперационном периоде отмечался значимый подъем уровня тропонина I в плазме крови: максимальное значение (>95 нг/мл) было достигнуто на 2-е сутки после операции. При электрокардиографии отмечались признаки субэндокардиальной ишемии переднебоковой области ЛЖ, а также нарушения реполяризации в области боковой стенки ЛЖ в виде отрицательных зубцов Т. В течение первых 5 сут после операции ФВ ЛЖ оценивалась на уровне 1—5%, однако, начиная с 6—7 сут был отмечен ее прогрессивный рост. На 18-е сутки после операции ФВ ЛЖ составила 35%, что позволило отключить обход ЛЖ и прекратить поддержку ВАБК. На 27-е сутки ФВ ЛЖ составила 46%. При МСКТ-КГ был выявлен стеноз ствола ЛКА 50% (см. рис. 1, б). На тот момент от дальнейшего обследования пациентка отказалась и была выписана на амбулаторное лечение на 34-е сутки после операции. Через 3 года у нее манифестировала клиника стенокардии напряжения высокого функционального класса (ФК). Глобальная Ф.В. ЛЖ оценивалась на уровне 60% без зон нарушения сократимости. При К.Г. был верифицирован стеноз устья ствола ЛКА до субокклюзии, что явилось показанием к эндоваскулярному лечению (рис. 2, а).

В 5-м случае (пациент Ш.) госпитальный период особенностей не имел. Через 11 мес после операции у больного появилась картина стенокардии напряжения высокого ФК; пациент был госпитализирован в нашу клинику. При К.Г. была выявлена субокклюзия ствола ЛКА на всем протяжении и короткий участок окклюзии ПМЖВ ЛКА в приустьевой зоне. Последующее стентирование пораженных участков бассейна ЛКА прошло без особенностей. Особенности течения госпитального периода у исследуемых пациентов представлены в табл. 2.

Клапаносохраняющее протезирование корня и восходящего отдела аорты с реимплантацией АК является оптимальным методом лечения аневризмы восходящей аорты, сочетающейся с аортальной недостаточностью без морфологических изменений полулунных створок АК [4]. В условиях распространенного фиброза, кальциноза и разрушения створок возможность сохранения АК невелика, и методом выбора становится операция Bentall—De Bono [5]. Острая С.Н., развивающаяся после операций на сердце с применением ЭКК и кардиоплегии, является редким, но тяжелым осложнением, обусловленным повреждением миокарда вследствие ишемии-реперфузии [6]. В зависимости от объема повреждения миокарда интраоперационное течение может быть самым разнообразным – от умеренно выраженных проявлений СН, корригируемых медикаментозно, до тяжелейшей сердечной слабости, не позволяющей прекратить ЭКК [7]. Причиной С.Н. после вмешательств на корне аорты может стать ишемия миокарда вследствие нарушения кровотока по К.А. Наиболее распространенным вариантом восстановления коронарного кровотока при протезировании корня аорты является реимплантация КА в протез аорты по N. Kouchoukos с предварительным выделением устья артерии и прилегающего участка стенки нативной аорты [8]. При невозможности достаточной мобилизации устьев КА (прежде всего при повторных операциях) классическим решением является восстановление кровотока по C. Cabrol [9]. Недостатками данного метода являются риск перегиба протеза, соединяющего устья КА, особенно недалеко от устья правой КА, а также возможность кровотечения и формирования «ложных» аневризм анастомозов [10, 11]. H. Joo и соавт. сравнили выживаемость пациентов в 20—25-летние сроки после протезирования корня аорты в зависимости от метода восстановления коронарного кровотока: лучший показатель (73,2%) наблюдался при использовании способа N. Kouchoukos. При использовании метода C. Cabrol и формировании прямого анастомоза КА с аортой выживаемость пациентов составила 57,1 и 43,5% соответственно [12]. Дополнительным приемом является «надставление» артерии сосудистыми протезами (метод J. Piehler и J. Pluth, 1982; метод D. Petsikas и G. Ropchan, 1998). Изучаемым способом профилактики осложнений, ассоциированных с нарушением коронарного кровотока, является использование протеза аорты с браншами для коронарных артерий [13]]. A. Ramarathnam и соавт. [14] проанализировали опыт 271 операции на корне аорты. У 4 (1,5%) больных интраоперационно после основного этапа вмешательства возникли признаки ишемии миокарда, и операция была дополнена коронарным шунтированием. Трое из 4 пациентов потребовали механической поддержки кровообращения: 2 — ВАБК, 1 — обход Л.Ж. При последующей коронарографии у трех больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы ствола ЛКА. В описанных нами случаях можно рассматривать несколько возможных причин формирования стенозов ствола ЛКА и О.В. Первая причина — излишнее выделение ЛКА, что в сочетании с последующей ротацией ее устья при запуске кровотока могло явиться предрасполагающим фактором перегиба устья ОВ с результирующим ишемическим повреждением миокарда. Второй причиной мог стать биоклей, которым были обработаны анастомозы. Попав на стенку артерии, находившейся в спавшемся состоянии, клей ограничил возможность «расправления» артерии после снятия зажима с аорты. Предрасполагающим фактором формирования локального стеноза КА является и интрамуральная кальцификация, которая наблюдалась у пациентки В. (см. рис. 1, а). У этой больной следствием гипоперфузии стало обширное повреждение миокарда ЛЖ с последующей тяжелой левожелудочковой недостаточностью. Гипотезу о регионарности повреждения миокарда подтверждало отсутствие признаков повреждения правого желудочка. Учитывая тяжелейшую СН по левожелудочковому типу, отсутствие эффекта от медикаментозной терапии и ВАБК, было принято закономерное решение о подключении обхода ЛЖ. С учетом отсутствия нарушения функции легких и правого желудочка постановка приточной канюли системы PLS в левое предсердие позволила эффективно разгружать левые отделы сердца, предотвращая перерастяжение ЛЖ и повышение давления в малом круге кровообращения. Центральное подключение обхода ЛЖ позволило избежать дополнительных вмешательств на магистральных сосудах. Естественно, отрицательным фактором является неизбежность повторной операции (рестернотомия) для отключения обхода ЛЖ и удаления канюль, однако риск возможных осложнений представляется допустимым. Еще одним преимуществом использованной схемы механической поддержки гемодинамики является отсутствие оксигенатора и возможность функционирования обхода в течение длительного времени в условиях умеренной гипокоагуляции. Сочетание обхода ЛЖ и ВАБК позволило протезировать функцию ЛЖ и комбинировать эти виды поддержки кровообращения в различных сочетаниях. Интересным является несоответствие между существенным подъемом уровня маркеров повреждения миокарда, резким падением сократительной способности ЛЖ (почти до 0), относительно быстрым ее восстановлением, и изменениями электрокардиограммы, что можно трактовать как следствие распространенного нетрансмурального повреждения Л.Ж. Выявленные у исследуемых пациентов в послеоперационном периоде стенозы в бассейне ЛКА свидетельствуют в пользу гипотезы ишемии миокарда и СН вследствие нарушения коронарного кровотока. Неясен механизм прогрессирования стеноза ствола ЛКА у пациентов В. и Ш. Возможно, ускорение кровотока в зоне стеноза приводило к локальным микроповреждениям и местному воспалительному процессу, следствием чего явилась локальная гиперплазия интимы и прогрессирование стеноза. Кроме того, нельзя исключить вероятность отсроченного формирования стеноза коронарной артерии вследствие местной реакции в зоне нанесения биоклея. Так, T. Kobayashi и соавт. [15] описали случай формирования гигантской кисты средостения и «ложной» аневризмы дистального анастомоза через 5 мес после протезирования восходящего отдела аорты, предположительно, на фоне интенсивной местной аллергической реакции. Встречаемость стенозов КА de novo в когорте пациентов, перенесших протезирование корня аорты в нашей клинике, составила 1,66%, что согласуется с данными других исследователей [3, 14]. Вновь сформировавшиеся стенозы КА с высокой вероятностью могут стать причиной СН и/или НРС после протезирования корня аорты. Оценка состояния устьев КА и кровотока по ним может быть полезной при интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ. Дискутабельной является необходимость прицельного инвазивного визуализирующего исследования зоны хирургического вмешательства у всех больных после протезирования корня аорты. На наш взгляд, при гладком течении послеоперационного периода контрольная МСКТ-ангиография грудной аорты с оценкой зон реконструкции, включая проксимальные отделы КА, должна быть выполнена в течение 4—8 нед после протезирования корня аорты.

Возможными причинами повреждения миокарда, рецидивирующих желудочковых НРС и СН после протезирования корня аорты могут стать стенозы коронарных артерий de novo. При проведении операций на корне аорты, включающих выделение устьев КА, нарушения коронарного кровотока могут возникнуть вследствие излишнего выделения артерий, их перегибов, а также формирования стенозов вследствие внешних причин (попадание большого количества биоклея на поверхность спавшейся артерии). Более углубленного изучения требует возможность местной реакции на компоненты биоклея. Признаки ишемии миокарда (изменения электрокардиограммы, регионарные нарушения сократимости, повышение уровня маркеров повреждения миокарда) и/или проявления острой СН являются показаниями к незамедлительному визуализирующему исследованию К.А. Весьма желательной является оценка устьев КА при интраоперационном эхокардиографическом исследовании после основного этапа вмешательства. В течение первых 2 мес после протезирования корня аорты целесообразно выполнение МСКТ-ангиографии грудной аорты с оценкой зон реконструкции, включая проксимальные отделы К.А. Применение системы поддержки кровообращения PLS является эффективным методом лечения тяжелой СН, развившейся после операций с применением ЭКК и кардиоплегии; вопрос о центральной либо периферической схеме подключения аппарата должен решаться индивидуально.

Источник финансирования: научная работа проведена в рамках выполнения Государственного задания 2015—2017 гг., платформа «Сердечно-сосудистые заболевания», тема № 4: «Изучение геномных и клеточных механизмов формирования патологии аорты и аортального клапана и разработка новых методов ее комплексного лечения, включая гибридные технологии».

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: vladimiruspenskiy@gmail.com