Хирургическое лечение фибрилляции предсердий (ФП) в настоящее время получило широкое распространение. В клиниках с большим опытом такие оперативные вмешательства характеризуются высокой степенью безопасности процедуры [1, 3, 5—7]. Это позволяет расширять показания к операции даже среди пациентов с изолированным нарушением сердечного ритма [4]. Наиболее радикальным вариантом хирургического лечения персистирующей ФП считается процедура MAZE IV, для выполнения которой необходимо применение источников как радиочастотного, так и криогенного воздействия для формирования линий блока электрического проведения [2], что существенно увеличивает стоимость вмешательства. Эффективность операции, особенно в случаях наличия дилатации левого предсердия (ЛП), напрямую зависит от тщательности и точности исполнения всех технических приемов.

Цель настоящего исследования — подробная демонстрация техники выполнения модифицированной операции MAZE IV у пациентов с клапанными пороками сердца с применением радиочастотной аблации (РЧА) и методики «разрез-шов» и возможность обратить внимание коллег на некоторые принципиальные моменты, определяющие, на наш взгляд, эффективность данного оперативного вмешательства.

В отделе кардиоторакальной хирургии ФГБУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова» с 2012 по 2016 г. с использованием модифицированной методики MAZE IV прооперированы 72 пациента с клапанными пороками сердца и сопутствующей персистирующей Ф.П. Средний возраст пациентов составил 55,7±10,2 года, соотношение мужчин и женщин — 39/61%, средний размер левого предсердия (ЛП) — 53,6±7,3 мм. Эффективность восстановления и удерживания синусового ритма оценивалась посредством суточного мониторирования ЭКГ в контрольных точках через 6 сут, 3, 6 и 12 мес после оперативного вмешательства.

Техника выполнения оперативного вмешательства:

1 — доступ к сердцу осуществляется посредством срединной стернотомии;

2 — подключение аппарата искусственного кровообращения осуществляется по бикавальной методике, верхняя полая вена (ВПВ) канюлируется через переднюю стенку на расстоянии не менее 1 см от уровня ее впадения в правое предсердие (ПП). Для удобства канюляции ВПВ, а также для повышения ее мобильности производится выделение ВПВ экстраперикардиально до уровня впадения в нее безымянной вены;

3 — выделение и мобилизация нижней полой вены (НПВ) экстраперикардиально до уровня ее прохождения сквозь диафрагму;

4 — проведение турникетов вокруг ВПВ и НПВ. Уровень проведения турникетов вокруг ВПВ должен располагаться между уровнем канюляции и уровнем впадения безымянной вены для возможности беспрепятственного расположения браншей биполярного электрода при формировании линии РЧА воздействия от разреза ПП к ВПВ. На данном уровне в ВПВ впадает и непарная вена, что необходимо учитывать во избежание ее повреждения;

5 — антеградная кровяная изотермическая кардиоплегия через корень аорты до асистолии желудочков;

6 — поперечная атриотомия ПП по направлению от предсердно-желудочковой борозды к пограничному гребню с его пересечением. Расстояние от разреза ПП до уровня впадения ВПВ должно превышать расстояние до уровня впадения НПВ примерно в 3 раза;

7 — обшивание устья коронарного синуса кисетным швом (prolen 4/0—5/0), установка в коронарный синус канюли для ретроградной кардиоплегии под контролем зрения с последующей ее фиксацией кисетным швом. Данная манипуляция позволяет проводить сеансы ретроградной изотермической кровяной кардиоплегии с большой надежностью и контролем правильной доставки кардиоплегического раствора до миокарда. При этом после затягивания кисетного шва необходимо осуществить максимальную дислокацию канюли на себя с целью расположения самораздувающейся оливы непосредственно в устье коронарного синуса и адекватного распространения кардиоплегического раствора в те крупные вены сердца, которые впадают в коронарный синус наиболее дистально;

8 — ретроградная изотермическая кровяная кардиоплегия под контролем давления в коронарном синусе. Оптимальная скорость подачи кардиоплегического раствора 220—300 мл/мин при давлении в коронарном синусе 20—45 мм рт.ст. Минимальный объем вводимого кардиоплегического раствора — не менее 500 мл, максимальный межплегический интервал — 15 мин;

9 — отсепаровывание эпикардиальной клетчатки в области межпредсердной борозды Ватерстоуна, продольная атриотомия ЛП кпереди от устьев правых легочных вен (ЛВ);

10 — ревизия полости ЛП, в том числе ушка, во избежание выполнения манипуляций при наличии внутриполостных тромбов с риском их фрагментации и неконтролируемой дислокации;

11 — попарное выделение правых и левых ЛВ, проведение обтяжек вокруг них для удобства дальнейшего позиционирования инструментов для РЧА;

12 — изоляция устьев левых Л.В. Сердце рукой хирурга за верхушку смещается из полости перикарда кпереди. Одна из браншей биполярного электрода позиционируется позади, другая кпереди от пары левых ЛВ с использованием обтяжки, проведенной при выделении Л.В. Бранши биполярного электрода зажимаются с максимально возможным захватом стенки ЛП, при этом дуга инструмента должна быть выгнута также в сторону Л.П. Данные действия позволяют увеличить площадь изолируемой поверхности прилежащих к устьям ЛВ участков Л.П. После защелкивания бранша биполярного электрода осуществляется повторный визуальный контроль уровня зажима тканей. Важно проверить, вся ли линия предполагаемого воздействия находится между рабочих поверхностей электродов, не выходя за контур бранша. После этого производится подача РЧ энергии на ткани. После индикации прибора о трансмуральном повреждении тканей бранши разводятся. Как с эндокардиальной, так и с эпикардиальной поверхности стенки предсердия визуализируется сформированная линия блока проведения. Бранши электрода смещаются параллельно этой линии на 2—3 мм и процедура повторяется вновь. Оптимальная кратность повторения для стенок ЛП — 3;

13 — изоляция основания ушка ЛП;

14 — формирование линии блока проведения от ушка ЛП к верхней левой Л.В. Для этого стенка ушка ЛП рассекается на 5—6 мм в длину, через полученное отверстие заводится одна из браншей биполярного электрода, которая направляется в верхнюю левую Л.В. После защелкивания браншей важно проконтролировать, чтобы их рабочая поверхность обязательно пересекала линию изоляции основания ушка ЛП, и далее линию, сформированную при изоляции устьев левых Л.В. При этом для надежности замыкания линий блока проведения необходимо продвигать браншу электрода на 10—15 мм по длиннику легочной вены от ее устья (рис. 1);

15 — ушивание отверстия в ушке ЛП;

16 — завершение изоляции устьев правых Л.В. Производится позиционирование браншей биполярного электрода и РЧА способом, аналогичным при выполнении изоляции левых Л.В. Особенностью является то, что в данном случае воздействие оказывается только на заднюю стенку ЛП в области устьев ЛВ, поскольку линией блока проведения по передней стенке служит атриотомический разрез;

17 — формирование линии блока проведения по крыше Л.П. Осуществляется путем проведения браншей биполярного электрода от верхнего угла атриотомического разреза ЛП до левой верхней ЛВ с последующей троекратной РЧА. Для упрощения проведения браншей предварительно может потребоваться дополнительное «тупое» или «острое» выделение крыши левого предсердия по направлению к левой верхней ЛВ, особенно в случаях наличия в данной зоне выраженной эпикардиальной клетчатки. Кроме того, для удобства позиционирования браншей и большей надежности замыкания линий блока проведения, атриотомический разрез ЛП должен быть существенно (до 2—3 см) продлен на крышу ЛП по сравнению с тем, который необходим при выполнении изолированного оперативного приема на митральном клапане. При больших размерах ЛП, без выполнения продления разреза, длины браншей может не хватить для достижения линии блока проведения, сформированной вокруг левых Л.В. Как и в случае формирования линии от ушка ЛП к верхней левой ЛВ, при выполнении данного воздействия, бранша биполярного электрода должна с 10—15 мм запасом пересекать линию блока проведения, сформированную вокруг левых ЛВ, т. е. фактически захватывать непосредственно стенку приустьевой части левой верхней ЛВ;

18 — формирование линии блока проведения от нижнего угла атриотомического разреза ЛП до устья нижней левой ЛВ с пересечением линии блока проведения сформированной вокруг левых Л.В. Осуществляется способом, аналогичным таковому при формировании линии блока проведения по крыше Л.П. Для удобства ее выполнения следует продлить атриотомический разрез на 2—3 см на заднюю стенку ЛП в направлении ушка в зависимости от размера ЛП;

19 — формирование линии блока проведения в области митрального истмуса. Данная манипуляция исполняется в 2 приема. Сначала формируется непротяженная (длиной около 2—2,5 см) незамкнутая линия блока проведения с применением биполярного РЧА электрода от нижнего края атриотомического разреза ЛП в направлении фиброзного кольца митрального клапана (рис. 2). Вторым приемом данная линия продлевается до фиброзного кольца митрального клапана на границе сегментов Р2 и Р3 задней створки с применением трансмурального разреза стенки предсердия (рис. 3, на цв. вклейке). Главными и принципиальными моментами данного разреза являются: рассечение всей толщи миокарда ЛП до визуально различимой эпикардиальной клетчатки (обладающей свойствами диэлектрика) или просвета коронарного синуса; замкнутость линии на фиброзное кольцо МК, с одной стороны, и линию, сформированную при первом приеме. Альтернативой данным манипуляциям можно считать непрерывный разрез на всю толщу стенки ЛП от нижнего угла атриотомического разреза ЛП до фиброзного кольца МК, однако это может создать большую сложность при ушивании ЛП и больший риск сложно устранимых кровотечений;

20 — ушивание разреза в области митрального истмуса двухрядным швом (prolen 5/0);

21 — ушивание ушка ЛП со стороны полости ЛП двухрядным швом (prolen 4/0);

22 — формирование линии блока проведения от середины атриотомического разреза ПП до верхушки ушка ПП;

23 — формирование линии блока проведения от латерального угла атриотомического разреза ПП до ВПВ. При этом замыкание рабочих поверхностей браншей биполярного электрода производится по максимально латеральной поверхности ПП для исключения воздействия на синусовый узел. С учетом меньшей толщины тканей стенки ПП кратность выполнения РЧ воздействия может быть уменьшена до 2. При этом бранши электрода должны быть проведены вплоть до уровня канюляции ВПВ, т. е. на расстояние не менее 1 см от ее впадения в полость ПП. В случаях, если расстояние от латерального угла атриотомического разреза ПП до ВПВ больше длины браншей электрода либо имеет место перепад толщины стенки ПП, не позволяющий осуществить плотный контакт стенки ПП с рабочей поверхностью электрода, формирование данной линии можно выполнять порционно, используя небольшой разрез стенки ПП в проекции предполагаемой линии воздействия. Линии блока проведения стенок ПП необходимо исполнять в процессе проведения сеансов ретроградной кардиоплегии для сокращения времени пережатия аорты;

24 — формирование линии блока проведения от латерального угла атриотомического разреза ПП до НПВ. Данная линия формируется аналогично предыдущей и, как правило, короче ее в 3 раза и более, что не требует дополнительных приемов;

25 — продление атриотомического разреза ПП от медиального угла до фиброзного кольца ТК на 1—2 ч (рис. 4). Способ формирования данного разреза идентичен по своим принципиальным моментам, свойственным таковому в области митрального истмуса. Разрез должен быть осуществлен на всю толщу стенки ПП до визуализируемой эпикардиальной клетчатки и быть четко замкнутым на фиброзное кольцо Т.К. Данный разрез ликвидирует возможность патологического вращения электрического импульса вокруг фиброзного кольца ТК при развитии типичного трепетания предсердий. В сумме с атриотомическим разрезом ПП и линией блока проведения, сформированной в направлении НПВ, он образует функциональный аналог линии блока проведения в области каватрикуспидального истмуса;

26 — ушивание аналога разреза каватрикуспидального истмуса двухрядным швом (prolen 5/0);

27 — выполнение коррекции клапанного аппарата сердца;

28 — ушивание атриотомических разрезов;

29 — обязательным этапом завершения процедуры является подшивание двух пар эпикардиальных электродов для осуществления возможности предсердно-желудочковой временной электрокардиостимуляции до момента полного восстановления собственного сердечного ритма.

Летальность составила 2,78% (умерли 2 пациента), в обоих случаях причиной смерти стала сердечная недостаточность на фоне синдрома малого сердечного выброса, оба случая характеризовались исходным выраженным снижением сократительной функции левого желудочка с фракцией изгнания менее 35%. Восстановление синусового ритма после операции произошло у 73,6% пациентов, ритм АВ-соединения имел место у 15,3% пациентов, ФП сохранилась у 11,1% пациентов. К моменту окончания стационарного лечения синусовый ритм наблюдался у 81,4% выписанных пациентов, ФП — у 15,7%, имплантации ПЭКС подверглись 2,9% пациентов. В отдаленном периоде наблюдения стойкий синусовый ритм имел место у 78,6% пациентов — через 3 мес, у 81,4% — через 6 мес и у 80% — через 12 мес после оперативного вмешательства.

Модифицированная операция MAZE IV, при условии соблюдения всех принципиальных технических приемов ее исполнения, позволяет осуществить эффективную электрическую изоляцию анатомических структур правого и левого предсердий и уменьшить стоимость лечения пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий за счет использования только одного источника воздействия — радиочастотной аблации.

Набор линий блока электрического проведения, формируемых при выполнении операции MAZE IV, обоснован более чем тридцатилетним фундаментальным исследованием электрофизиологии фибрилляции предсердий, проведенном J. Cox и соавт. [6—8]. Количество линий сокращалось по ходу эволюции операции MAZE от максимального в первоначальном варианте до минимально необходимого в современном, позволяющим рассчитывать на радикальность воздействия при приемлемом соотношении длительности и безопасности вмешательства. В связи с этим главной задачей хирурга, проводящего модифицированную операцию MAZE IV, является абсолютная уверенность в замкнутости формируемых линий блока проведения друг на друга, на разрезы стенок предсердий и на фиброзные кольца атриовентрикулярных клапанов, обладающие минимальной электропроводностью. Наиболее актуален данный аспект при формировании линии по крыше ЛП, линии между нижним углом атриотомического разреза ЛП и нижней левой ЛВ и линии от ушка ЛП к верхней левой Л.В. Для полной уверенности замыкания данных линий крайне важно позиционировать биполярный РЧ электрод с достаточным (10—15 мм по длине) пересечением визуально различимой линии блока проведения, сформированной ранее, для чего необходимо заводить браншу биполярного РЧ электрода непосредственно в просвет соответствующей легочной вены. С особым вниманием следует формировать линии в зоне митрального истмуса и линии от медиального угла разреза правого предсердия к трехстворчатому клапану. В отличие от линий, формируемых РЧ электродом, трансмуральность которых контролирует аппарат путем многократного измерения импеданса, глубина рассечения тканей в данных зонах контролируется исключительно визуально. Ткани стенок предсердий обязательно должны быть рассечены на всю толщу мышечной массы таким образом, чтобы на всем протяжении разреза была визуализирована эпикардиальная клетчатка, стенка коронарного синуса, либо его просвет, а на вершине разрезов — ткань фиброзного кольца атриовентрикулярного клапана. Наш небольшой опыт эндоваскулярного лечения пациентов с сохранившейся после операции MAZE IV фибрилляцией предсердий демонстрирует, что для возможности патологического распространения электрического импульса по стенкам предсердий достаточно очень непротяженного участка электропроводящих тканей, иногда соизмеримого с площадью одного эндокардиального аблационного воздействия. Таким образом, только скрупулезное и грамотно контролируемое выполнение полного набора линий блока электрического проведения позволит добиться эффективного восстановления и длительного удержания синусового ритма после операции MAZE IV. Модифицированная методика операции MAZE IV позволяет отказаться от использования сразу нескольких источников воздействия и дорогостоящих расходных материалов к ним и использовать только биполярный РЧ электрод, что существенно уменьшает стоимость оперативного вмешательства.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.