Острый артериальный эмболотромбоз (ОАЭТ) нижней конечности (НК) является тяжелым состоянием, возникающим, как правило, у пациентов с нарушениями сердечного ритма, пороками сердца [2]. Острая артериальная недостаточность (ОАН), сопровождающая ОАЭТ, даже при использовании современных методик приводит к потере конечности в 15-30% случаев [2, 5]. Классическим пособием при ОАЭТ является операция катетерной тромбэмболэктомии (ТЭЭ), кроме того, применяется тромболизис [3, 7]. В некоторых случаях, например, при сопутствующем облитерирующем атеросклерозе, а также при больших сроках от начала ОАЭТ попытки выполнить ТЭЭ оказываются безуспешными. Таким пациентам с явлениями ОАН или с возникшей в последующем хронической артериальной недостаточностью (ХАН) III и IV степени по классификации Фонтейна-Покровского могут помочь шунтирующие операции [3, 6]. Одной из операций, позволяющей разрешить явления ОАН и КИ, является операция бедренно-подколенного (бедренно-берцового) шунтирования (БПШ) по методике in situ. Преимуществом этого вида операций мы считаем возможность протяженного шунтирования аутовеной, что часто бывает необходимым при посттромботической окклюзии (ПЭО), а также хорошее соотношение диаметра аутовены и шунтируемой артерии, что также актуально при БПШ.

Цель настоящей работы - проведение анализа характера поражения, а также результатов операций БПШ по методике in situ, выполненных по поводу ОАН и КИ у пациентов с ПЭО артериального русла Н.К. Проведена оценка частоты осложнений непосредственно и через год после операции, также выявлены особенности взаимосвязи риска тромбоза шунта (ТШ) с различными факторами.

В нашей работе исследованы 12 пациентов. Распределение больных по полу, возрасту и наличию сопутствующих заболеваний, типу поражения, количеству выполненных операций представлено в табл. 1.

Все пациенты перед проводимой операцией осмотрены кардиологом, проведены рутинные исследования - клинико-лабораторные анализы (общий клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ, коагулограмма), электрокардиографические (ЭКГ) исследования. Для оценки риска возникновения геморрагических осложнений всем пациентам перед операцией проведена фиброгастродуоденоскопия (ФГДС). Для оценки риска возникновения острого инфаркта миокарда (ОИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по показаниям проводили: экстракраниальное дуплексное сканирование (ЭКДС), эхокардиографию (ЭхоКГ), холтеровское мониторирование ЭКГ. Пациентов, имевших высокий анестезиологический риск, по данным проведенных обследований и заключениям консультантов, в исследование не включали.

Перед проведением оперативного вмешательства всем пациентам проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) для обследования сосудистого русла, ангиографическое исследование либо выполняли компьютерную мультиспиральную томографию (МСКТ) с контрастированием брюшной аорты (БА) и артерий Н.К. Подтверждение наличие эмболотромбоза проводилось по следующим критериям - острое начало заболевания, сопровождавшееся явлениями ОАН в анамнезе, наличие постоянной либо пароксизмальной формы фибрилляции предсердий (ФП), симптомы «обрыва» кровотока, выявляемое при УЗДС или ангиографическом исследовании. Выявление гипо- или изоэхогенного компонента при УЗДС-исследовании [4], а также пропитывание контрастом свежего тромба при ангиографии.

По данным проведенных исследований, исходя из протяженности поражения артериального русла, выявлялись показания к операции. Сроки от начала острого тромбоза варьировали от 0 до 65 сут. При наличии явлений ОАН II-IIIа степени у 5 пациентов выполняли попытки ТЭЭ, которые не закончились полным клиническим успехом, что потребовало выполнения последующей шунтирующей операции. Операция БПШ проводилась по классической методике с применением вальвулотома LeMaitre [1]. Как следует из табл. 1, больных с трофическими нарушениями на стопах было большинство - 32 (76,2%). Пациентам с признаками системной реакции на воспаление и наличием гнойно-некротического очага на стопе в ходе проводившихся предоперационных исследований проводили бактериологические исследования отделяемого из раны, крови. К моменту реконструктивной сосудистой операции они продолжали антибактериальную терапию уже с учетом вида чувствительности флоры к антибиотикам. Проводившиеся сопутствующие операции, связанные с малыми ампутациями на стопе, этапными некрэктомиями на стопе, не учитывались. Всем пациентам операции БПШ проводились с использованием пролонгированной эпидуральной анестезии, которая продолжалась и в послеоперационные 2-3 дня. В послеоперационном периоде проводили перевязки, антикоагулянтную терапию введением профилактических доз низкомолекулярных гепаринов, антибиотикотерапию, обезболивающие препараты, прием препаратов группы статинов и антигипертензивную терапию, сахарснижающие препараты - по показаниям.

После выписки из стационара всем пациентам рекомендовано: соблюдение гипохолестериновой диеты, категорический отказ от курения, ежедневная физическая активность, нормализация артериального давления (АД) (прием гипотензивных препаратов). Из препаратов рекомендованы препараты группы статинов в подобранных в стационаре дозировках, а также постоянный прием варфарина в индивидуально подобранной дозе с учетом МНО.

Пациенты наблюдались после оперативного вмешательства максимально на протяжении года. Оценка отдаленных результатов проведена путем повторного стационарного или амбулаторного обследования пациентов, вошедших в исследование. Учитывали жалобы и клинические данные, данные инструментальных методов исследования (УЗДГ с дуплексным сканированием). Результативными признаками служили частота тромбозов шунта и наличие КИ НК на момент выписки и через год после операции.

Статистический анализ проводили с использованием программы IBM SPSS Statistics 20. Результаты оценки качественных признаков представляли в виде интенсивных и экстенсивных показателей. Для описания количественных признаков использовали значения медианы и интерквартильного размаха. При сравнении показателей в связанных совокупностях применялся критерий Вилкоксона. Построение прогностической модели вероятности ТШ в зависимости от факторов риска осуществляли методом бинарной логистической регрессии. Различия показателей, корреляционные связи между показателями считались существенными при уровне значимости p<0,05.

После проведения рентгенографического обследования нами был определен тип поражения артериального русла бедренно-подколенно-берцового сегмента по классификации поражений периферических артерий TASС II (2007). Как следует из данных табл. 1, у большинства (75,0%) исследуемых отмечали поражения периферических артерий (ПА), соответствующие типу D по классификации TASC II. Остальные пациенты, составляющие четверть исследуемой группы, имели поражения ПА, соответствующие типу C по классификации TASC II. Таким образом, большинство пациентов имели протяженное поражение артериального русла, что потребовало выполнения в 9 (75%) случаях БПШ.

Нами не отмечено ни одного случая летального исхода на протяжении всего периода наблюдения. При более длительном наблюдении в течение 2 лет после операции 3 (25,0%) пациента умерли от причин, не связанных с операцией и состоянием шунта.

Результаты выполненного оперативного вмешательства оценивали прежде всего по частоте тромбозов шунта на момент выписки и через год после выписки из стационара. Полученные данные представлены в табл. 2.

В результате анализа динамики частоты тромбозов шунта в послеоперационном периоде нами установлено статистически значимое увеличение данного показателя от исходного, отсутствия тромбозов на момент выписки из стационара до 5 случаев через год после выписки, что составляло 41,7% в структуре исследуемой группы. Уровень статистической значимости выявленных изменений, оцененный при помощи критерия Вилкоксона, соответствовал p=0,025.

Важно отметить, что рост числа тромбозов шунта за 2-летний период наблюдения пациентов происходил преимущественно за счет тромбозов без КИ Н.К. Их число на момент окончания наблюдения составило 4 (33,3%) случая в структуре исследуемой группы. Динамика частоты тромбозов без критической ишемии являлась статистически значимой (p=0,046).

При этом развитие КИ вследствие ТШ отмечено лишь в 1 случае. Это был мужчина в возрасте 60 лет, страдавший сахарным диабетом (СД), имевший ХАН IV степени и тип поражений ПА D по классификации TASC II. Ему было выполнено бедренно-переднеберцовое шунтирование, через год после операции осложнившееся тромбозом шунта с развитием КИ Н.К. Данная ситуация потребовала проведения решунтирования, после которого кровоток на пораженной конечности был восстановлен.

С целью выявления взаимосвязи риска ТШ с различными факторами, среди которых - возраст пациента, степень ХАН, тип поражения ПА, наличие сопутствующих заболеваний, нами была построена прогностическая модель зависимости вероятности ТШ от указанных факторов. Для этого использовался метод бинарной логистической регрессии. В процессе разработки модели нами были отобраны наиболее значимые факторы, которые вошли в итоговую регрессионную функцию (1):

z =765,8 + 120,8*x_СД + 15,0* х_ХАН + 2,8*x_TASC – 12,3*x_ВОЗ (1),

где р - вероятность возникновения ТШ в течение года после операции, x_СД - наличие сахарного диабета (есть - 1, нет - 0), x_ХАН - степень ХАН (IV - 1, III - 0), x_TASC - тип поражения ПА артерий в соответствии с классификацией TASC II (D - 1, тип C - 0), x_ВОЗ - возраст пациента (число полных лет).

Исходя из полученных коэффициентов, факторами, повышающими вероятность развития ТШ в течение года после операции, являются СД, IV степень ХАН, тип поражения ПА D по классификации TASC II (в порядке уменьшения значимости). Напротив, увеличение возраста сопровождается уменьшением вероятности развития ТШ.

Значение χ² для данной модели составило 10,59, что соответствует уровню значимости p=0,032.

Разделяющее значение логистической функции было принято за 0,5, что обеспечило сочетание наивысших значений чувствительности и специфичности прогностической модели. Соответственно, при расчетных значениях функции р менее 0,5, пациенты относились к категории низкой вероятности развития ТШ в течение года после операции. При значениях р более 0,5 предполагался высокий риск данного осложнения.

Результаты классификации исследуемых по фактической и предсказанной частоте тромбозов шунта при помощи прогностической модели (1) представлены в табл. 3.

Диагностическая эффективность данной модели, соответствующая доле верных прогнозов среди всех исследуемых, составила 10 (83,3%) из 12 случаев. Чувствительность используемой логистической функции, определяемая как доля правильно предсказанных случаев развития ТШ в течение года после операции, составила 80,0%. Специфичность модели, соответствующая доле верных прогнозов об отсутствии риска развития ТШ, составила 85,7%.

Таким образом, согласно полученным нами данным, для постэмболического поражения артериального русла НК характерно протяженное поражение типа D (75%). Для восстановления кровотока при таком виде поражения чаще всего применяется бедренно-берцовое шунтирование (75%).

Операция БПШ in situ является надежным способом восстановления кровотока в НК при постэмболическом поражении артериального русла НК ввиду возможности выполнения протяженного шунтирования и соответствия диаметров аутовены и шунтируемых сосудов. Одногодичная выживаемость пациентов, прооперированных данным методом, составила 100%, 2-летняя - 75,0%. Только в 8,3% случаев выполненного шунтирования in situ отмечался тромбоз шунта, сопровождавшийся развитием КИ НК, потребовавшей выполнения решунтирования.

Получены сведения о статистически значимой прямой взаимосвязи вероятности развития ТШ в течение года после операции с такими факторами, как СД, IV степень ХАН, тип поражения ПА D по классификации TASC II, и обратной взаимосвязи с возрастом пациентов. Вероятность развития тромбоза в течение года после операции может быть определена при помощи разработанной нами прогностической модели, чувствительность которой составила 80%, а специфичность - 86%.

Конфликт интересов отсутствует.