Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и билатеральным поражением сонных артерий

Одной из самых тяжелых форм мультифокального атеросклероза (МФА) является сочетанное поражение коронарных (КА) и сонных артерий (СА). Клинические проявления при подобном поражении КА и внутренних сонных артерий (ВСА), как правило, манифестируют в одном из сосудистых бассейнов, в то время как атеросклеротическое поражение другого артериального бассейна протекает до определенного времени бессимптомно.

Исследования T. Uehara показали наличие корреляции между коронарным атеросклерозом и каротидными атеросклеротическими поражениями, а именно одни и те же факторы риска. Поэтому, чем распространеннее поражение КА, тем вероятнее наличие патологии сосудов, питающих головной мозг (ГМ). Билатеральный стеноз СА у больных с ИБС усугубляет тяжесть оценки функциональных резервов в обоих сосудистых регионах.

По данным разных авторов [2, 6], частота сочетанных поражений КА и брахицефальных артерий (БЦА) колеблется от 18 до 54%. В ходе исследования 47 пациентов у 84,1% с атеросклеротическим стенозом ВСА диагностирована ИБС, а из 28 с подтвержденным коронароангиографией (КАГ) коронарным атеросклерозом у 78% выявлены атеросклеротические бляшки ВСА. Согласно этим данным, у больных с каротидным стенозом высока частота асимптомной ИБС, и они без коронарной патологии в анамнезе имеют такой же прогноз ИБС-патологии, что и больные, имевшие в анамнезе ИБС.

Естественное течение сочетанной патологии коронарного бассейна с билатеральными стенозами СА сопровождается большим числом тяжелых осложнений и высокой летальностью. Причем пациенты с ИБС страдают от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), тогда как больные с ишемическим инсультом чаще умирают от инфаркта миокарда (ИМ), чем от повторного инсульта или других неврологических болезней. Во многих исследованиях показано, что до 15% пациентов с ИМ погибают еще на догоспитальном этапе, а в течение года после инсульта суммарно умирают до 50% больных [7, 12].

Методом выбора при атеросклеротическом поражении КА и СА является хирургическое лечение. Билатеральные гемодинамически значимые стенозы ВСА значительно отягощают течение заболевания и усложняют тактические подходы в лечении данной категории пациентов.

Обсуждение тактики лечения данной патологии началось более 40 лет назад [4]. К сожалению, и сейчас нет качественных рандомизированных исследований, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой тяжелейшей патологии, а пациентов отнести к группе особо высокого хирургического риска.

Цель исследования - оценка собственных результатов одномоментного хирургического лечения больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим билатеральным поражением сосудов ГМ как метода выбора в лечении сочетанной патологии.

В отделении кардиохирургии № 1 (хирургия аорты и ее ветвей) ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с января 2005 по ноябрь 2015 г. выполнено 1020 операций реваскуляризации миокарда у больных с ИБС. Из них у 67 (6,6%) пациентов были билатеральные гемодинамически значимые атеросклеротические поражения СА ≥70%.

Протокол обследования: комплексное обследование пациентов перед операцией с МФА, учитывая преимущественное поражение коронарного и каротидного бассейнов. Для выяснения локализации и характера поражений коронарного русла всегда выполняли коронарографию (КГ). При исследовании каротидного бассейна проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий КБ, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) с функциональными тест-нагрузками (гиперкапническая проба), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием. Средний возраст больных составил 65,3±5,2 года.

В клинике ИБС значительно преобладали III-IV функциональный класс (ФК) стенокардии и многососудистое поражение. ИМ в анамнезе отмечался у 1/3 пациентов (табл. 1).

Патология СА во всех случаях представлена билатеральным гемодинамически значимым поражением 67 (100%). Мы учитывали гемодинамически значимые стенозы ≥70%. У 6 (8,9%) больных в анамнезе было ОНМК. В клинике хронической ишемии ГМ (ХИГМ) преобладало асимптомное течение заболевания - 36 (53,7%) (рис. 1). У остальных 31 (46,3%) пациентов наиболее частыми симптомами являлись головные боли, головокружения, нарушение зрения, онемение, покалывание, ощущение слабости в руке, ноге и половине лица на противоположной стороне. Симптомы имели как постоянный характер, так и проявлялись в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) - 5 (7,5%). При поражении доминантного полушария иногда нарушалось понимание, трудности в общении с больным - у 3 (4,5%) больных.

Все пациенты оперированы на двух сосудистых регионах - коронарном и каротидном. Открытые операции на КА обычно выполняли при множественном их поражении, особенно при значении SYNTAX score более 32, в условиях искусственного кровообращения (ИК). Всегда наряду с аутовенозными трансплантатами использовали только левую внутреннюю грудную артерию (ВГА), при отсутствии патологических изменений в ней самой и значимого стенотического поражения в соответствующей подключичной артерии (ПКА). Основными показаниями являлись ангиографически значимые поражения коронарного русла, подтвержденные данными функциональных тестов о наличии И.М. Показанием к операциям на СА были стенозы более 70%, а при выборе стороны вмешательства и определении показаний к использованию ВШ, при значимых билатеральных стенозах учитывали данные гиперкапнической нагрузки при ТКДГ. Так, выбор стороны вмешательства зависел от показателей резервов коллатерального кровообращения с обеих сторон. То есть операцию проводили на той стороне, где коллатеральные резервы были значительно снижены или истощены.

У большинства - 64 (95,5%) больным выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭ) без использования ВШ, в том числе 5 (7,4%) больным выполнена резекция извитости ВСА, 3 (4,5%) пациентам - протезирование ВСА в связи с распространенностью атеросклеротического процесса и диффузным поражением артериальной стенки. 4 (5,9%) больным операции производили в условиях ВШ из-за тяжелого двухстороннего поражения СА, у которых при проведении гиперкапнической пробы при ТКДГ прирост кровотока составлял менее 5% с обеих сторон.

При лечении наших пациентов мы использовали два варианта тактики:

- одномоментные вмешательства на СА и КА, с последующей реконструкцией контралатеральной ВСА вторым этапом;

- этапные операции, включающие эндоваскулярные вмешательства.

Хотя, в конечном счете, лечение выполняли в два этапа, учитывая билатеральный гемодинамически значимый стеноз ВСА, но первый этап обязательно включал одномоментную коррекцию коронарного бассейна и ВСА с одной стороны. Одномоментная реконструкция на двух артериальных бассейнах была выполнена у большинства - 59 (88,1%) больных.

Этапы одномоментных операций проводились в определенной последовательности (рис. 2).

Этим пациентам в первую очередь выполнили сочетанную операцию по реваскуляризации миокарда и КЭ с большим гемодинамически значимым стенозом СА и вторым этапом - реконструкцию контралатеральной ВСА. Все эти вмешательства были открытыми, при этом реваскуляризацию миокарда выполняли в основном в условиях И.К. Реконструкцию контралатеральной ВСА выполняли в сроки не более месяца.

Оставшимся 8 (11,9%) пациентам произвели этапные вмешательства с применением эндоваскулярных технологий, которые заключались в ангиопластике КА и К.Э. Отдельно коронарный этап выполняли только с применением ангиопластики (рис. 3). Очередность этапа зависела от выраженности патологии в коронарном бассейне:

- при поражении одной КА;

- при множественном поражении КА SYNTAX score ≤32.

Этапные вмешательства в данной группе выполняли также с периодом от 1 нед до 1 мес.

Достоверные различия при клинической характеристике больных отмечали только в группе этапного лечения с открытыми и эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях по тяжести поражения коронарного русла с SYNTAX score<32 (р<0,05). По всем другим показателям различия между группами больных с одномоментными и этапными эндоваскулярными вмешательствами были недостоверны (р>0,05).

Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программного пакета Microsoft Office Excel 2007 и MedCalc. Для оценки достоверности различий использовали парный коэффициент Стьюдента и тест Фишера для малых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Данные представлены в виде средняя ±ошибка средней.

Общие послеоперационные осложнения, связанные со стернотомией и реваскуляризацией миокарда, наблюдали у 7 (10,4%) больных. К ним относились послеоперационные кровотечения - 1 (1,5%), пневмонии - 3 (4,4%), нагноение послеоперационных ран - 1 (1,5%). Инфарктов, связанных с реваскуляризацией миокарда, не было.

При вмешательствах на СА послеоперационных осложнений, связанных с ОНМК, не отмечалось. Имелись местные неврологические осложнения, которые заключались в травматических повреждениях возвратного - 1 (1,5%) и подъязычного - 1 (1,5%) нервов с постепенным регрессом неврологической симптоматики (табл. 2).

В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 пациент с тяжелым сахарным диабетом от гнойно-септического осложнения в группе с одномоментным хирургическим вмешательством на двух сосудистых регионах. Общая хирургическая летальность при хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и билатерального стеноза СА составила 1,5%.

Достоверных различий в послеоперационных осложнениях, непосредственно связанных с реконструкцией КА и СА, по группам больных с различной тактикой лечения не отмечалось (р>0,05).

Преимущественное количество больных - 59 (88,1%), которым произведены одномоментные операции на двух сосудистых регионах - коронарном и каротидном, с последующей реконструкцией контралатеральной ВСА, говорит о нашем предпочтении данной тактики.

У пациентов, перенесших одномоментное вмешательство, в ближайшем послеоперационном периоде количество интер- и послеоперационных осложнений, средний койко-день в палате реанимации (1,6 сут), средний общий койко-день (14±2,4), продолжительность операции - 254±24 мин, время ИК - 58±15 мин, ИМ - 36±10 мин, время пережатия ВСА - 12±4,1 мин.

Одномоментная реконструкция, безусловно, снижает опасность возникновения катастрофы в некорригированном бассейне. У больных, не вошедших в данную группу, в 2 случаях при этапном лечении в другом учреждении мы наблюдали закрытие стенозированной ВСА после выполнения первого этапа реваскуляризации миокарда, что привело у 1 пациента к ОНМК и невозможности в дальнейшем реконструкции окклюзированных С.А. Это подтверждает особую важность проведения одномоментных реконструкций на коронарном и каротидном бассейнах при критических стенозах ВСА, особенно если поражение СА билатеральное.

Из опыта хирургической практики в настоящее время можно достичь хороших результатов при применении различных хирургических тактик, основываясь на тяжести поражения и доминантности симптоматики сосудистого региона в условиях конкретного лечебного учреждения.

Большинство хирургов склоняются к активной тактике, но нерешенным остается вопрос о синхронности или этапности лечения патологии двух сосудистых регионов. В случае выбора этапного лечения отсутствуют четкие показания к последовательности выполнения хирургических вмешательств. L. Palerme и соавт. [11] показали, что значительная часть хирургов полагается на личный опыт в выборе хирургической тактики.

Этапный подход несет большой риск осложнений. Хирургическая коррекция патологии одного бассейна не может исключить возникновения резкого ухудшения во втором бассейне как во время, так в отсроченные сроки после операции. Как следствие, развиваются тяжелые, ишемические нарушения и фатальные осложнения [13].

Тем не менее имеется множество свидетельств повышенного риска развития инсульта и инфаркта в случае одномоментных операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и КЭ [10]. Однако доказательств в пользу выполнения реконструкции одного сосудистого бассейна с отсроченной коррекцией другого также нет. В недавнем метаанализе этапных вмешательств в сравнении с одномоментными КЭ и АКШ, представленном V. Sharma и соавт. [15], в 12 исследованиях сообщается о 17 469 пациентах с одномоментными и 7552 - с этапными вмешательствами. Авторы в объединенном анализе не выявили никакой разницы в ранней летальности (RR 1,36 [0,78, 2,36]; p=0,27), в послеоперационной летальности (RR 1,14 [0,99, 1,31]; p=0,07), в сочетании ранней летальности или инсульта (RR 1,08 [0,98, 1,20]; р=0,11) и в сочетании конечной точки ИМ или инсульта (RR 0,75 [0,48, 1,17; I2 [11%]; p=0,2), между двумя хирургическими методиками. В настоящее время появились сведения о преимуществах и хороших результатах гибридных вмешательств на коронарном и каротидном бассейнах [3, 8]. Все же методом выбора при атеросклеротическом поражении КА и СА является хирургическое лечение.

Наши результаты подтверждены отсутствием инфарктов, инсультов и свидетельствуют о преувеличении интраоперационного риска при данной тактике лечения в источниках литературы.

Продолжительность сочетанных операций увеличивается на 20-30 мин при одномоментных доступах и ушивании послеоперационных ран, а отсутствие тактических хирургических ошибок обеспечивает адекватную проходимость реконструктированных артерий и профилактику эмболий. Варианты хирургической техники и тактики данных вмешательств в настоящее время разработаны и в других медицинских учреждениях.

Таким образом, полученные результаты позволяют нам считать методом выбора одномоментную реконструкцию на коронарном и каротидном бассейнах.

Однако широко рекомендовать эту тактику нельзя. Основными условиями получения хороших результатов одномоментной хирургической реконструкции является квалифицированное владение хирургом техникой операций как на КА, так и на С.А. Огромную роль при одномоментном хирургическом вмешательстве в возникновении интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности играет анестезиологическое пособие. Квалифицированное проведение анестезии очень важно как при коронарном этапе, так и при реконструкции СА, особенно при защите мозга при пережатии СА и ишемии Г.М. Именно поэтому существует много разногласий в показаниях к хирургическому одномоментному и этапному лечению этой непростой патологии, что базируется на особенностях и возможностях стационара, в котором осуществляется лечение пациентов [1, 5, 9, 14, 16].

Конфликт интересов отсутствует.