Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белов Ю.В.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Чарчян Э.Р.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Степаненко А.Б.

РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Тураев М.М.

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия

Федулова С.В.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и билатеральным поражением сонных артерий

Авторы:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Тураев М.М., Федулова С.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2): 77‑82

Просмотров: 231

Загрузок: 9

Как цитировать:

Белов Ю.В., Чарчян Э.Р., Степаненко А.Б., Тураев М.М., Федулова С.В. Хирургическое лечение пациентов с ишемической болезнью сердца и билатеральным поражением сонных артерий. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2016;9(2):77‑82.
Belov IuV, Charchian ÉR, Stepanenko AB, Turaev MM, Fedulova SV. Surgical treatment of patients with coronary artery disease and bilateral carotid lesion. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2016;9(2):77‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio20169277-82

?>

Одной из самых тяжелых форм мультифокального атеросклероза (МФА) является сочетанное поражение коронарных (КА) и сонных артерий (СА). Клинические проявления при подобном поражении КА и внутренних сонных артерий (ВСА), как правило, манифестируют в одном из сосудистых бассейнов, в то время как атеросклеротическое поражение другого артериального бассейна протекает до определенного времени бессимптомно.

Исследования T. Uehara показали наличие корреляции между коронарным атеросклерозом и каротидными атеросклеротическими поражениями, а именно одни и те же факторы риска. Поэтому, чем распространеннее поражение КА, тем вероятнее наличие патологии сосудов, питающих головной мозг (ГМ). Билатеральный стеноз СА у больных с ИБС усугубляет тяжесть оценки функциональных резервов в обоих сосудистых регионах.

По данным разных авторов [2, 6], частота сочетанных поражений КА и брахицефальных артерий (БЦА) колеблется от 18 до 54%. В ходе исследования 47 пациентов у 84,1% с атеросклеротическим стенозом ВСА диагностирована ИБС, а из 28 с подтвержденным коронароангиографией (КАГ) коронарным атеросклерозом у 78% выявлены атеросклеротические бляшки ВСА. Согласно этим данным, у больных с каротидным стенозом высока частота асимптомной ИБС, и они без коронарной патологии в анамнезе имеют такой же прогноз ИБС-патологии, что и больные, имевшие в анамнезе ИБС.

Естественное течение сочетанной патологии коронарного бассейна с билатеральными стенозами СА сопровождается большим числом тяжелых осложнений и высокой летальностью. Причем пациенты с ИБС страдают от острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), тогда как больные с ишемическим инсультом чаще умирают от инфаркта миокарда (ИМ), чем от повторного инсульта или других неврологических болезней. Во многих исследованиях показано, что до 15% пациентов с ИМ погибают еще на догоспитальном этапе, а в течение года после инсульта суммарно умирают до 50% больных [7, 12].

Методом выбора при атеросклеротическом поражении КА и СА является хирургическое лечение. Билатеральные гемодинамически значимые стенозы ВСА значительно отягощают течение заболевания и усложняют тактические подходы в лечении данной категории пациентов.

Обсуждение тактики лечения данной патологии началось более 40 лет назад [4]. К сожалению, и сейчас нет качественных рандомизированных исследований, позволяющих выработать единый оптимальный подход к лечению этой тяжелейшей патологии, а пациентов отнести к группе особо высокого хирургического риска.

Цель исследования - оценка собственных результатов одномоментного хирургического лечения больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим билатеральным поражением сосудов ГМ как метода выбора в лечении сочетанной патологии.

Материал и методы

В отделении кардиохирургии № 1 (хирургия аорты и ее ветвей) ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» с января 2005 по ноябрь 2015 г. выполнено 1020 операций реваскуляризации миокарда у больных с ИБС. Из них у 67 (6,6%) пациентов были билатеральные гемодинамически значимые атеросклеротические поражения СА ≥70%.

Протокол обследования: комплексное обследование пациентов перед операцией с МФА, учитывая преимущественное поражение коронарного и каротидного бассейнов. Для выяснения локализации и характера поражений коронарного русла всегда выполняли коронарографию (КГ). При исследовании каротидного бассейна проводили ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) артерий КБ, транскраниальную допплерографию (ТКДГ) с функциональными тест-нагрузками (гиперкапническая проба), мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с контрастированием. Средний возраст больных составил 65,3±5,2 года.

В клинике ИБС значительно преобладали III-IV функциональный класс (ФК) стенокардии и многососудистое поражение. ИМ в анамнезе отмечался у 1/3 пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Клинические характеристики больных ИБС с билатеральным поражением сонных артерий Примечание. ЛКА - левая коронарная артерия; КА - коронарная артерия; ФК - функциональный класс; АГ - артериальная гипертензия; СД - сахарный диабет; БА - брюшная аорта; НК - нижние конечности.

Патология СА во всех случаях представлена билатеральным гемодинамически значимым поражением 67 (100%). Мы учитывали гемодинамически значимые стенозы ≥70%. У 6 (8,9%) больных в анамнезе было ОНМК. В клинике хронической ишемии ГМ (ХИГМ) преобладало асимптомное течение заболевания - 36 (53,7%) (рис. 1). У остальных 31 (46,3%) пациентов наиболее частыми симптомами являлись головные боли, головокружения, нарушение зрения, онемение, покалывание, ощущение слабости в руке, ноге и половине лица на противоположной стороне. Симптомы имели как постоянный характер, так и проявлялись в виде транзиторных ишемических атак (ТИА) - 5 (7,5%). При поражении доминантного полушария иногда нарушалось понимание, трудности в общении с больным - у 3 (4,5%) больных.

Рис. 1. Поражение ВСА и стадия сердечно-мозговой недостаточности.

Все пациенты оперированы на двух сосудистых регионах - коронарном и каротидном. Открытые операции на КА обычно выполняли при множественном их поражении, особенно при значении SYNTAX score более 32, в условиях искусственного кровообращения (ИК). Всегда наряду с аутовенозными трансплантатами использовали только левую внутреннюю грудную артерию (ВГА), при отсутствии патологических изменений в ней самой и значимого стенотического поражения в соответствующей подключичной артерии (ПКА). Основными показаниями являлись ангиографически значимые поражения коронарного русла, подтвержденные данными функциональных тестов о наличии И.М. Показанием к операциям на СА были стенозы более 70%, а при выборе стороны вмешательства и определении показаний к использованию ВШ, при значимых билатеральных стенозах учитывали данные гиперкапнической нагрузки при ТКДГ. Так, выбор стороны вмешательства зависел от показателей резервов коллатерального кровообращения с обеих сторон. То есть операцию проводили на той стороне, где коллатеральные резервы были значительно снижены или истощены.

У большинства - 64 (95,5%) больным выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭ) без использования ВШ, в том числе 5 (7,4%) больным выполнена резекция извитости ВСА, 3 (4,5%) пациентам - протезирование ВСА в связи с распространенностью атеросклеротического процесса и диффузным поражением артериальной стенки. 4 (5,9%) больным операции производили в условиях ВШ из-за тяжелого двухстороннего поражения СА, у которых при проведении гиперкапнической пробы при ТКДГ прирост кровотока составлял менее 5% с обеих сторон.

При лечении наших пациентов мы использовали два варианта тактики:

- одномоментные вмешательства на СА и КА, с последующей реконструкцией контралатеральной ВСА вторым этапом;

- этапные операции, включающие эндоваскулярные вмешательства.

Хотя, в конечном счете, лечение выполняли в два этапа, учитывая билатеральный гемодинамически значимый стеноз ВСА, но первый этап обязательно включал одномоментную коррекцию коронарного бассейна и ВСА с одной стороны. Одномоментная реконструкция на двух артериальных бассейнах была выполнена у большинства - 59 (88,1%) больных.

Этапы одномоментных операций проводились в определенной последовательности (рис. 2).

Рис. 2. Последовательность этапов при одномоментном вмешательстве на коронарном и каротидном бассейнах.

Этим пациентам в первую очередь выполнили сочетанную операцию по реваскуляризации миокарда и КЭ с большим гемодинамически значимым стенозом СА и вторым этапом - реконструкцию контралатеральной ВСА. Все эти вмешательства были открытыми, при этом реваскуляризацию миокарда выполняли в основном в условиях И.К. Реконструкцию контралатеральной ВСА выполняли в сроки не более месяца.

Оставшимся 8 (11,9%) пациентам произвели этапные вмешательства с применением эндоваскулярных технологий, которые заключались в ангиопластике КА и К.Э. Отдельно коронарный этап выполняли только с применением ангиопластики (рис. 3). Очередность этапа зависела от выраженности патологии в коронарном бассейне:

Рис. 3. Соотношение одномоментных и этапных эндоваскулярных реконструкций у больных с сочетанным атеросклеротическим поражением КА и билатеральным стенозом сонных артерий.

- при поражении одной КА;

- при множественном поражении КА SYNTAX score ≤32.

Этапные вмешательства в данной группе выполняли также с периодом от 1 нед до 1 мес.

Достоверные различия при клинической характеристике больных отмечали только в группе этапного лечения с открытыми и эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях по тяжести поражения коронарного русла с SYNTAX score<32 (р<0,05). По всем другим показателям различия между группами больных с одномоментными и этапными эндоваскулярными вмешательствами были недостоверны (р>0,05).

Статистическую обработку полученных данных производили при помощи программного пакета Microsoft Office Excel 2007 и MedCalc. Для оценки достоверности различий использовали парный коэффициент Стьюдента и тест Фишера для малых выборок. Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Данные представлены в виде средняя ±ошибка средней.

Результаты и обсуждение

Общие послеоперационные осложнения, связанные со стернотомией и реваскуляризацией миокарда, наблюдали у 7 (10,4%) больных. К ним относились послеоперационные кровотечения - 1 (1,5%), пневмонии - 3 (4,4%), нагноение послеоперационных ран - 1 (1,5%). Инфарктов, связанных с реваскуляризацией миокарда, не было.

При вмешательствах на СА послеоперационных осложнений, связанных с ОНМК, не отмечалось. Имелись местные неврологические осложнения, которые заключались в травматических повреждениях возвратного - 1 (1,5%) и подъязычного - 1 (1,5%) нервов с постепенным регрессом неврологической симптоматики (табл. 2).

Таблица 2. Распределение послеоперационных осложнений в зависимости от тактики лечения больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и билатерального стеноза СА Примечание. МНО - местные неврологические осложнения; ИМ – инфаркт миокарда; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения.

В ближайшем послеоперационном периоде умер 1 пациент с тяжелым сахарным диабетом от гнойно-септического осложнения в группе с одномоментным хирургическим вмешательством на двух сосудистых регионах. Общая хирургическая летальность при хирургическом лечении больных с сочетанным атеросклеротическим поражением коронарного и билатерального стеноза СА составила 1,5%.

Достоверных различий в послеоперационных осложнениях, непосредственно связанных с реконструкцией КА и СА, по группам больных с различной тактикой лечения не отмечалось (р>0,05).

Преимущественное количество больных - 59 (88,1%), которым произведены одномоментные операции на двух сосудистых регионах - коронарном и каротидном, с последующей реконструкцией контралатеральной ВСА, говорит о нашем предпочтении данной тактики.

У пациентов, перенесших одномоментное вмешательство, в ближайшем послеоперационном периоде количество интер- и послеоперационных осложнений, средний койко-день в палате реанимации (1,6 сут), средний общий койко-день (14±2,4), продолжительность операции - 254±24 мин, время ИК - 58±15 мин, ИМ - 36±10 мин, время пережатия ВСА - 12±4,1 мин.

Одномоментная реконструкция, безусловно, снижает опасность возникновения катастрофы в некорригированном бассейне. У больных, не вошедших в данную группу, в 2 случаях при этапном лечении в другом учреждении мы наблюдали закрытие стенозированной ВСА после выполнения первого этапа реваскуляризации миокарда, что привело у 1 пациента к ОНМК и невозможности в дальнейшем реконструкции окклюзированных С.А. Это подтверждает особую важность проведения одномоментных реконструкций на коронарном и каротидном бассейнах при критических стенозах ВСА, особенно если поражение СА билатеральное.

Из опыта хирургической практики в настоящее время можно достичь хороших результатов при применении различных хирургических тактик, основываясь на тяжести поражения и доминантности симптоматики сосудистого региона в условиях конкретного лечебного учреждения.

Большинство хирургов склоняются к активной тактике, но нерешенным остается вопрос о синхронности или этапности лечения патологии двух сосудистых регионов. В случае выбора этапного лечения отсутствуют четкие показания к последовательности выполнения хирургических вмешательств. L. Palerme и соавт. [11] показали, что значительная часть хирургов полагается на личный опыт в выборе хирургической тактики.

Этапный подход несет большой риск осложнений. Хирургическая коррекция патологии одного бассейна не может исключить возникновения резкого ухудшения во втором бассейне как во время, так в отсроченные сроки после операции. Как следствие, развиваются тяжелые, ишемические нарушения и фатальные осложнения [13].

Тем не менее имеется множество свидетельств повышенного риска развития инсульта и инфаркта в случае одномоментных операций аортокоронарного шунтирования (АКШ) и КЭ [10]. Однако доказательств в пользу выполнения реконструкции одного сосудистого бассейна с отсроченной коррекцией другого также нет. В недавнем метаанализе этапных вмешательств в сравнении с одномоментными КЭ и АКШ, представленном V. Sharma и соавт. [15], в 12 исследованиях сообщается о 17 469 пациентах с одномоментными и 7552 - с этапными вмешательствами. Авторы в объединенном анализе не выявили никакой разницы в ранней летальности (RR 1,36 [0,78, 2,36]; p=0,27), в послеоперационной летальности (RR 1,14 [0,99, 1,31]; p=0,07), в сочетании ранней летальности или инсульта (RR 1,08 [0,98, 1,20]; р=0,11) и в сочетании конечной точки ИМ или инсульта (RR 0,75 [0,48, 1,17; I2 [11%]; p=0,2), между двумя хирургическими методиками. В настоящее время появились сведения о преимуществах и хороших результатах гибридных вмешательств на коронарном и каротидном бассейнах [3, 8]. Все же методом выбора при атеросклеротическом поражении КА и СА является хирургическое лечение.

Наши результаты подтверждены отсутствием инфарктов, инсультов и свидетельствуют о преувеличении интраоперационного риска при данной тактике лечения в источниках литературы.

Продолжительность сочетанных операций увеличивается на 20-30 мин при одномоментных доступах и ушивании послеоперационных ран, а отсутствие тактических хирургических ошибок обеспечивает адекватную проходимость реконструктированных артерий и профилактику эмболий. Варианты хирургической техники и тактики данных вмешательств в настоящее время разработаны и в других медицинских учреждениях.

Таким образом, полученные результаты позволяют нам считать методом выбора одномоментную реконструкцию на коронарном и каротидном бассейнах.

Однако широко рекомендовать эту тактику нельзя. Основными условиями получения хороших результатов одномоментной хирургической реконструкции является квалифицированное владение хирургом техникой операций как на КА, так и на С.А. Огромную роль при одномоментном хирургическом вмешательстве в возникновении интра- и послеоперационных осложнений, а также летальности играет анестезиологическое пособие. Квалифицированное проведение анестезии очень важно как при коронарном этапе, так и при реконструкции СА, особенно при защите мозга при пережатии СА и ишемии Г.М. Именно поэтому существует много разногласий в показаниях к хирургическому одномоментному и этапному лечению этой непростой патологии, что базируется на особенностях и возможностях стационара, в котором осуществляется лечение пациентов [1, 5, 9, 14, 16].

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail