Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Царегородцев Д.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Седов А.В.

ООО Клиника инновационной хирургии, Клин

Мельник Н.В.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва, Россия

Окишева Е.А.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Сулимов В.А.

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии

Новые возможности применения неинвазивных электрофизиологических предикторов внезапной сердечной смерти: прогнозирование эффективности и безопасности антиаритмической терапии

Авторы:

Царегородцев Д.А., Седов А.В., Мельник Н.В., Окишева Е.А., Сулимов В.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6): 114‑121

Просмотров: 231

Загрузок: 0

Как цитировать:

Царегородцев Д.А., Седов А.В., Мельник Н.В., Окишева Е.А., Сулимов В.А. Новые возможности применения неинвазивных электрофизиологических предикторов внезапной сердечной смерти: прогнозирование эффективности и безопасности антиаритмической терапии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(6):114‑121.
Tsaregorodtsev DA, Sedov AV, Melnyk NV, Okisheva EA, Sulimov VA. New opportunities to use noninvasive electrophysiological predictors of sudden cardiac death: predicting efficacy and safety of antiarrhythmic therapy. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2015;8(6):114‑121. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/kardio201586114-121

?>

Ряд неинвазивных электрофизиологических показателей, характеризующих вегетативный дисбаланс (вариабельность (ВСР), турбулентность (ТСР) и мощность замедления (deceleration capacity, DC) сердечного ритма), а также электрическую нестабильность миокарда (микровольтная альтернация зубца Т — мАЗТ), продемонстрировал свои возможности в стратификации риска смерти, в том числе внезапной, у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [16, 17, 19, 21, 26]. Вместе с тем ряд авторов [14, 29] отмечают возможность применения некоторых из этих методик для оценки как эффективности антиаритмической терапии, так и риска развития неблагоприятных эффектов (в первую очередь проаритмогенного). В частности, широко известен подход к выбору антиаритмического препарата, основанный на определении исходного вегетативного тонуса с помощью ВСР [3, 7]. Что касается других указанных предикторов, то работы, посвященные их применению с этой целью, единичны либо отсутствуют. Ранее нами сообщалось о динамике ВСР, ТСР, DC и мАЗТ на фоне приема антиаритмика IC класса этацизина (diethylaminopropionyletoxycarbonylaminophenothiazine) у пациентов без структурной патологии сердца [12]. Настоящая работа явилась продолжением данного исследования.

Цель данной работы — изучить связи исходного состояния и динамики неинвазивных электрофизиологических предикторов внезапной сердечной смерти (ВСС): ВСР, ТСР, DC и мАЗТ на фоне приема этацизина с его эффективностью и развитием побочных эффектов у больных с нарушениями ритма без структурной патологии сердца.

В исследование были включены 67 пациентов (22 мужчины и 45 женщин) в возрасте старше 18 лет (средний возраст 51,5±17,1 года). Показаниями к назначению этацизина явились плохая переносимость нарушений ритма сердца и выбор пациентом медикаментозного лечения аритмии: частой желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) у 40 пациентов (среднее количество экстрасистол за сутки 10 890 (5800; 19 538)), пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) у 19 больных, частой суправентрикулярной экстрасистолии (СВЭ) у 6 пациентов (среднее количество экстрасистол за сутки 6765 (5343; 10 750); у 1 пациента имелось сочетание пароксизмов ФП и частой ЖЭ, еще 1 больной страдал пароксизмами предсердной тахикардии (ПТ). Критериями исключения из исследования явились ишемическая болезнь сердца (ИБС), пороки сердца, кардиомиопатии, хроническая сердечная недостаточность II—IV функционального класса, гипертрофия левого желудочка 14 мм и более, наличие имплантированного электрокардиостимулятора, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, нарушения проводимости, синдром слабости синусового узла, сопутствующее онкологическое заболевание, тиреотоксикоз, выраженная анемия (гемоглобин менее 90 г/л). Всем пациентам исходно проводилось стандартное клиническое обследование, регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) в 12 отведениях, эхокардиография (ЭхоКГ) (результаты представлены в табл. 1). При наличии жалоб на боли в области сердца, а также у мужчин старше 50 лет и у женщин старше 60 лет исключали ИБС с помощью нагрузочных тестов (n=26), мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий (n=8), прямой коронароангиографии (n=6). Пациентам с частой ЖЭ (n=9) была проведена магнитно-резонансная томография сердца для исключения аритмогенной дисплазии правого желудочка.

Таблица 1. Средние значения некоторых показателей ЭхоКГ и ЭКГ у пациентов, включенных в исследование

У 33 (49%) больных диагностирована гипертоническая болезнь. В 15 (22%) случаях, включая и часть пациентов с гипертонической болезнью, выявлено повышение антимиокардиальных антител, что не позволяло исключить перенесенный миокардит как вероятную причину аритмии. У 33 (49%) пациентов нарушения ритма были расценены как идиопатические. Лекарственная терапия при наличии показаний включала антигипертензивные препараты (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, тиазидные или тиазидоподобные диуретики, блокаторы рецепторов ангиотензина II, дигидропиридиновые антагонисты кальция), а также антикоагулянты, согласно действующим рекомендациям.

Всем пациентам назначен этацизин (АО «OlainFarm») в стартовой дозе 75 мг/сут. У большинства больных увеличение дозы происходило через 1–2 дня до 100 мг/сут, далее через такой же временной интервал до 150 мг/сут. Не последовало увеличения дозы свыше 75 мг/сут у 5 пациентов и свыше 100 мг/сут у 8 больных в связи с эффективностью препарата или ввиду его отмены из-за побочных эффектов. Таким образом, средняя суточная доза этацизина составила 136±26 мг. Холтеровское мониторирование (ХМ) ЭКГ проводилось исходно и на 2-й день достижения целевой дозы препарата. Для анализа суточной записи ЭКГ использовали программное обеспечение Cardioday Getemed («Gеneral Electric», США). Определяли минимальную, максимальную и среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) днем и ночью, вид и число нарушений ритма и проводимости, динамику сегмента ST. Для оценки ВСР определяли стандартное отклонение всех NN-интервалов (SDNN) и долю пар последовательных NN-интервалов, различающихся более чем на 50 мс (pNN50). ТСР рассчитывали с помощью автоматического программного метода, основанного на определении различий в продолжительности RR-интервалов после Ж.Э. Определялись показатели начала турбулентности (turbulence onset, ТО) — величина учащения синусового ритма после ЖЭ и наклона турбулентности (turbulence slopе, TS) — интенсивность замедления синусового ритма после его учащения в постэкстрасистолическом периоде. За патологические принимались значения ТО более 0 и TS менее 2,5 мс/RR. При отсутствии на протяжении записи ЖЭ, пригодных для анализа, ТСР считали нормальной [15, 17]. мAЗТ рассчитывали по методу модифицированной скользящей средней [22] в 2 холтеровских отведениях. Использовались факторы актуализации (ФА) 1/8 и 1/32, отражающие количество комплексов QRS, для которых проводится усреднение. По методике, ранее описанной нами [6], оценивали следующие показатели мАЗТ: максимальное значение в течение суток (мАЗТmax), значение при ЧСС 100 уд/мин (мАЗТ100) и в 05:00 ч (мАЗТ5:00). Суммарно для каждого пациента определялось 12 показателей мАЗТ.

DC рассчитывали с помощью автоматического программного метода, основанного на определении разницы соседних RR-интервалов по методике, предложенной A. Bauer и соавт. [16]. Центральное отклонение построенной кривой характеризует среднюю способность сердца замедлять ритм при каждом последующем сокращении. Авторы методики полагают, что DC отражает степень влияния парасимпатической вегетативной нервной системы на сердце. Значение DC более 4,5 мс соответствует низкому риску ВСС; от 2,6 до 4,5 мс — среднему риску ВСС; 2,5 мс и менее — высокому риску ВСС [16]. Также оценивали показатель мощности ускорения ритма (ассеleration capacity, AC). В данном случае схожему анализу подвергались все RR-интервалы, более короткие, чем предшествующий [16]. Таким образом, методика направлена на анализ всех участков ускорения ритма и, предположительно, может отражать активность симпатической регуляции сердца.

Оценка эффективности этацизина у пациентов с экстрасистолией проводилась по результатам Х.М. Хорошим считался эффект при уменьшении суточного количества экстрасистол на 75% и более, сомнительным при уменьшении на 50—74%. При снижении числа экстрасистол за сутки менее чем на 50% препарат считали неэффективным. У больных с приступами ФП и ПТ помимо непосредственного результата (отсутствие эпизодов ФП, уменьшение числа СВЭ при контрольном ХМ) учитывался клинический эффект в течение срока, как минимум, двукратно превышающего исходную частоту рецидивирования пароксизмов и составившего от 2 мес до 1 года. Эффект расценивался как хороший при отсутствии рецидивирования ФП за этот период, как частичный — при существенном уменьшении частоты и длительности пароксизмов.

Обработку результатов осуществляли с помощью программного обеспечения SPSS версии 17.0. Для нормального распределения данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения, в иных случаях указана медиана (25-й; 75-й перцентили) или доля от общего числа пациентов. Достоверность различий определяли с помощью непараметрических методов (критерии Манна—Уитни, Уилкоксона, χ2). Для оценки прогностической значимости различных факторов проводился ROC-анализ с определением площади под ROC-кривой (area under ROC curve, AUC), чувствительности и специфичности. Вероятность р<0,05 считали достаточной для вывода о достоверности различий между вариационными рядами; при р>0,05, но р<0,1 разницу между величинами расценивали как имеющую тенденцию к различию.

Результаты

Хороший результат терапии отмечен у 32 (78%) пациентов с ЖЭ, однако у 4 (10%) из них препарат был отменен из-за побочных эффектов. Сомнительный результат наблюдался у 3 (8%) больных, препарат был неэффективен у 6 (15%). При наджелудочковых аритмиях хороший эффект зарегистрирован у 13 (50%) больных (7 — ФП, 6 — СВЭ), у 2 больных в этой подгруппе (оба пациента с СВЭ) препарат отменен из-за побочных эффектов, несмотря на практически полное устранение аритмии. У 3 (12%) больных с ФП эффект расценен как частичный, а у 5 (19%) препарат был неэффективен. Еще 5 (19%) больных (4 с ФП и 1 с ПТ), которым был назначен изучаемый антиаритмик, исходно характеризовались редкими пароксизмами, в связи с чем достоверно судить о том, что отсутствие приступов аритмии в течение срока наблюдения обусловлено именно действием препарата, а не спонтанной вариабельностью частоты пароксизмов, было невозможно (неустановленный эффект).

Побочные эффекты отмечены у 31% больных, при этом отмена этацизина потребовалась лишь в половине случаев (15%). Наиболее часто наблюдалось появление синусовой тахикардии, сопровождающейся ощущением сердцебиения. Данное явление, отмеченное у 11 (16,4%) больных, не требовало отмены препарата, корригировалось уменьшением его дозы и/или добавлением небольших доз β-адреноблокаторов. В случае появления остальных побочных эффектов этацизин отменялся:

— у 1 (1,5%) пациентки на фоне приема 150 мг препарата при контрольном ХМ зарегистрированы проявления выраженной дисфункции синусового узла в виде резкой брадикардии, пауз с появлением замещающего узлового ритма. Данные явления полностью устранены после отмены антиаритмика;

— проаритмогенный эффект зафиксирован у 3 (4,5%) пациентов. Интересно отметить, что все эти больные имели наджелудочковые аритмии. У 1 (1,5%) больной с пароксизмальной ФП при контрольном ХМ выявлено увеличение числа СВЭ в 4,2 раза, а также в момент одного из приступов сердцебиения, возникшего в период приема этацизина, зафиксирована ПТ, ранее никогда у пациентки не регистрировавшаяся. У 1 (1,5%) больного с хорошим результатом терапии по поводу ЖЭ суточное число СВЭ увеличилось в 2,3 раза. Еще у 1 (1,5%) пациента ЖЭ оказалась резистентной к этацизину, при контрольном ХМ зарегистрировано 800 СВЭ, отсутствовавших при первом ХМ;

— у 3 (4,5%) больных, которым этацизин был назначен по поводу СВЭ (n=2) и ФП (n=1), на фоне приема препарата в дозе 150 мг в день на ЭКГ зарегистрировано появление изменений, характерных для синдрома Бругада 1-го типа. Препарат отменен, хотя в обоих случаях СВЭ на фоне его приема была практически полностью устранена. У больной с ФП данные изменения на ЭКГ сочетались с появлением ЖЭ (700 за сутки по данным ХМ). Во всех случаях признаки синдрома Бругада исходно и после отмены этацизина не регистрировались, и более того, не отмечены при назначении других антиаритмиков I класса (пропафенон, лаппаконитина гидробромид, прокаинамид). В 1 случае выполнено инвазивное электрофизиологическое исследование, при котором желудочковые аритмии не индуцированы.

Некардиальные побочные эффекты развились у 3 (4,5%) больных и были представлены головокружением, которое потребовало отмены этацизина.

Все оцениваемые показатели ЧСС на фоне приема этацизина изменились недостоверно, лишь минимальная ЧСС в дневное время имела тенденцию к увеличению (61 (57; 67) исходно и 64 (57; 72) на фоне терапии (p=0,07)).

В общей группе больных на фоне приема этацизина отмечено достоверное уменьшение средних значений SDNN и pNN50 (табл. 2), что указывает на относительное увеличение симпатической активности и снижение вагусных влияний.

Таблица 2. Динамика показателей ВСР и ТPС на фоне приема этацизина

Оценить ТСР дважды (исходно и на фоне приема этацизина) удалось у 39 (58%) пациентов. Это явилось следствием прежде всего хорошего антиаритмического эффекта препарата, часто практически полностью устранявшего ЖЭ, необходимую для анализа показателей ТСР. Значимого изменения частоты нарушений ТСР, средних значений TO и TS на фоне приема препарата не произошло (см. табл. 2).

Выявлено достоверное увеличение средних значений DC и повышение АС (см. табл. 2). На первый взгляд, данный факт мог бы трактоваться как повышение парасимпатических влияний и снижение симпатического вклада в регуляцию сердечной деятельности. Однако подобная трактовка противоречит результатам оценки ВСР и данным литературы о холинолитическом действии изучаемого препарата [7, 8]. Вместе с тем обращает на себя внимание большая доля отрицательных значений DC до начала терапии (выявлены у 32% больных), которые оказались характерными для пациентов с очень частой ЖЭ (более 10—12 тыс./сут). На фоне лечения частота отрицательных значений DC уменьшилась до 6,7%. Таким образом, вероятно, улучшение DC в данном случае может отражать не вегетативные эффекты этацизина, а просто его хорошее антиаритмическое действие, которое выражалось в существенном уменьшении числа ЖЭ. В литературе описания и трактовок феномена отрицательной DC, отмечаемой нами и ранее [11], мы не встретили. На наш взгляд, его происхождение может быть обусловлено недостаточно полным исключением программой из анализа длительных эпизодов бигеминии, когда имеется череда из постэкстрасистолических пауз с последующими короткими RR-интервалами.

В общей группе на фоне приема этацизина мАЗТ изменилась недостоверно. Лишь для максимальной мАЗТ, измеренной во 2-м отведении при ФА 1/8, выявлена тенденция к увеличению (74 (55; 92) исходно и 84 (66; 104) на фоне приема препарата (p=0,069)). Для выявления электрофизиологических предикторов эффективности этацизина в анализ были включены лишь те случаи, где антиаритмический эффект или его отсутствие не могли вызвать никакого сомнения (исключены все случаи сомнительного, частичного, неустановленного результата лечения, а также больные, у которых препарат был отменен ввиду развития побочных эффектов). Таким образом, в группу эффективной терапии включены 37 пациентов (7 — ФП, 4 — СВЭ, 26 — ЖЭ), группа неэффективной терапии состояла из 9 больных (5 — ЖЭ, 4 — ФП) (различия по частоте отдельных видов аритмий недостоверны (p=0,204)).

При сравнении данных групп не выявлено статистически значимых различий в исходных значениях ЧСС, DC/AC, показателях ЭхоКГ, ТСР, ВСР, ЭКГ, дозе препарата. Однако ряд показателей мАЗТ (мАЗТ100 при ФА 1/32, мАЗТ5:00 при ФА 1/8 в 1-м отведении, мАЗТmax при ФА 1/32 во 2-м отведении) был достоверно выше в группе пациентов с эффективной терапией. Более высокие исходные значения мАЗТ5:00 при ФА 1/8 во 2-м отведении в этой подгруппе имели отличие на уровне тенденции (табл. 3).

Таблица 3.Исходные значения мАЗТ у больных с наличием и отсутствием эффекта этацизина* Примечание. * — Представлены лишь показатели, значения которых достоверно различались или имели тенденцию к различию.

При проведении ROC-анализа установлено, что значения мАЗТmax (ФА 1/32, 2-е отведение) выше 29 мкВ и мАЗТ5:00 (ФА 1/8, 1-е отведение) выше 10 мкВ предсказывали эффективность этацизина со средними значениями чувствительности и специфичности (табл. 4).

Таблица 4. Зависимость эффективности этацизина от исходных значений мАЗТ (ROC-анализ)

Кроме того, если показатель мАЗТ5:00 (мАЗТ, измеренная в ранние утренние часы) у пациентов с эффективной терапией достоверно снижался, то у больных с отсутствием эффекта он статистически значимо возрастал (см. рисунок). Другие показатели мАЗТ в группе эффективной терапии изменились недостоверно, а в группе неэффективного лечения 6 из 12 оцениваемых значений мАЗТ статистически значимо увеличились.

Динамика мАЗТ в зависимости от наличия или отсутствия эффекта этацизина.

Для выявления предикторов побочных эффектов препарата все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 46 больных, прием этацизина у которых не сопровождался побочными эффектами. Во 2-ю группу был включен 21 больной с теми или иными нежелательными проявлениями терапии. В указанных группах средние значения мАЗТ, ТСР, pNN50, DC/AC, показателей ЭхоКГ до начала терапии различались недостоверно. Средняя доза препарата в группе с побочными эффектами имела тенденцию к более высоким значениям 150 (150; 150) мг против 150 (100; 150) мг (p=0,07). В группе без побочных эффектов терапии исходные значения SDNN были достоверно выше, чем у пациентов с нежелательными проявлениями 153 (117; 173) мс против 119 (99; 140) мс (p=0,027). То же относится и к значению минимальной ЧСС в ночное время 53 (47; 56) мс против 57 (54; 61) мс (p=0,022). Однако при проведении ROC-анализа достоверной прогностической значимостью обладала лишь математическая модель, использовавшая значения SDNN (AUC 0,697; p=0,027). Значение SDNN менее 118 мс с чувствительностью 75,6%, но с невысокой специфичностью (50%) предсказывало развитие побочных эффектов при назначении этацизина.

Обсуждение

В целом эффективность препарата в нашей работе оказалась сопоставима с ранее опубликованными результатами. Как правило, авторами отмечается лучший эффект этацизина при желудочковых (54—88%), чем при суправентрикулярных аритмиях (при ФП 60—68%, при СВЭ 63—67%) [2, 5]. Особенностью нашего исследования является принципиальное исключение структурной патологии сердца при отборе больных к назначению препарата. Как ни странно, эффективность этацизина в этой, по сути, целевой категории пациентов изучена плохо. До опубликования результатов исследований CAST I и CAST II разделению пациентов с аритмиями по этиологии заболевания не придавалось значения [5], а в последние годы большинство исследований было направлено на расширение показаний к использованию препарата, и больные с органическими заболеваниями (наиболее часто с ИБС) включались в них уже по принципиальным соображениям [3, 5, 7, 9, 10]. Это положение в полной мере может относиться и к оценке частоты развития побочных эффектов антиаритмиков I класса. По разным данным, их частота на фоне назначения этацизина колеблется в широких пределах (от 4 до 43,9%), что, вероятно, также связано с контингентом больных. Конечно, наиболее актуальной является оценка частоты проаритмогенного действия, которое возникает, по данным литературы, в 1–28% случаев [5, 9, 10, 14]. В основном обращается внимание на желудочковые проаритмии. Интересно отметить, что в нашем исследовании при тщательном исключении структурных изменений значимое увеличение числа ЖЭ до умеренных значений (800 за сутки) выявлено лишь у 1 больного (с манифестацией синдрома Бругада). Все остальные случаи представлены суправентрикулярными проаритмиями. Мы использовали достаточно жесткие критерии для оценки проаритмического эффекта. Обычно твердо судить о его появлении принято при четырехкратном увеличении числа экстрасистол [28]. Мы же даже двукратное превышение числа СВЭ над результатами исходного ХМ отнесли к проаритмии. Появление изменений, подобных синдрому Бругада, на ЭКГ при назначении этацизина (в литературе имеются единичные описания подобных случаев) трудно считать проаритмическим эффектом [4, 13]. Скорее всего, речь идет о манифестации каналопатии, исходно имеющейся у пациента. Этацизин относится к блокаторам натриевых каналов, которые используются в диагностике данного заболевания для провокации его ЭКГ-признаков [25]. Напрашиваются 2 вывода: во-первых, необходимо внесение изменений в инструкцию к препарату о наличии противопоказаний к назначению этого антиаритмика при синдроме Бругада, во-вторых, учитывая, что у наших пациентов при назначении других блокаторов натриевых каналов характерные для этого синдрома изменения на ЭКГ не появлялись, препарат может быть использован в диагностике указанной каналопатии. Сейчас препаратами выбора считаются аймалин и флекаинид [18], однако в связи с их отсутствием в Российской Федерации наиболее часто применяют прокаинамид. Этацизин, заняв это место, мог бы увеличить чувствительность методики. К сожалению, форма этацизина для парентерального введения в настоящее время на рынке недоступна. В качестве альтернативы можно рассмотреть трехкратный прием препарата per os в течение суток в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации при постоянном мониторном наблюдении.

Наиболее частым побочным эффектом в нашем исследовании явилась синусовая тахикардия, объясняемая холинолитическим действием этацизина, что подтверждается и результатами оценки ВСР (достоверное снижение SDNN и pNN50 при назначении данного антиаритмика). Очевидно, именно высокой частотой этого побочного эффекта и объясняется значимость SDNN для прогнозирования неблагоприятных проявлений в целом при назначении этацизина, установленная в нашей работе. Таким образом, исходная оценка вегетативного статуса может использоваться не только в целях выбора антиаритмика с позиций его эффективности [3, 7, 14]. Обоснованное назначение этацизина лицам с исходной ваготонией позволит избежать и неблагоприятных эффектов препарата. В этой связи хочется еще раз обратить внимание, что для пациентов c симпатикотонией, свойственной прежде всего ряду органических заболеваний сердца (особенно при наличии хронической сердечной недостаточности), дополнительное снижение «парасимпатической защиты» на фоне назначения этого препарата может иметь неблагоприятные последствия. В то же время у лиц без структурной патологии сердца и с хорошим антиаритмическим эффектом этацизина синусовая тахикардия не требовала отмены препарата и легко корригировалась изменением дозы или комбинацией с β-блокаторами. С позиций практического применения предложенный нами критерий SDNN 118 мс может быть использован следующим образом: при выявлении низкой ВСР можно исходно рассмотреть назначение другого антиаритмика или комбинацию этацизина с небольшими дозами β-блокаторов, или, если все-таки выбран этацизин, не стремиться к максимальным дозам препарата.

Интересным, на наш взгляд, подходом к выбору антиаритмиков может быть использование мАЗТ в целях прогнозирования эффективности терапии. В настоящее время в большинстве ситуаций выбор между тем или иным антиаритмиком I класса осуществляется эмпирически: при отсутствии органических заболеваний сердца врач чаще всего делает выбор, исходя из собственных предпочтений и личного опыта. Наши данные являются первой попыткой использования в таком выборе объективного электрофизиологического критерия. Эффективность этацизина у больных с исходно более высокой мАЗТ позволяет заранее избежать его назначения тем пациентам, у которых препарат окажется неэффективным, с чувствительностью 67,6—79,4% и специфичностью 75—83,3% (в зависимости от выбранного показателя мАЗТ). Ранее в литературе использование мАЗТ для оценки эффективности антиаритмической терапии обсуждалось, однако акцент был сделан на снижение данного показателя как цели назначения лекарственных препаратов [29]. Возможности прогнозирования эффективности антиаритмиков на основании исходных значений мАЗТ прежде не изучались. Трактовка причин связи эффективности препарата и мАЗТ достаточно сложна, что прежде всего обусловлено практически полным отсутствием в литературе сведений о влиянии антиаритмиков I класса на этот предиктор. Можем отметить лишь экспериментальную работу H. Tachibana и соавт. [27], которые при интракоронарном введении антиаритмических препаратов анестезированным собакам, выявили появление альтернации сегмента ST, более выраженной на фоне введения больших доз флекаинида по сравнению с дизопирамидом и лидокаином. Причем вслед за появлением альтернации флекаинид провоцировал спонтанную фибрилляцию желудочков. Способность блокаторов натриевых каналов уменьшать мАЗТ и улучшать выживаемость пациентов продемонстрирована для ранолазина. Однако в этом случае речь идет о блокаде позднего натриевого тока [23, 24]. N. Kavesh и соавт. [20] указывают на уменьшение частоты положительного теста на мАЗТ на фоне внутривенной инфузии прокаинамида. Говоря о механизмах действия этацизина на уровень мАЗТ, необходимо отметить, что в настоящее время основной гипотезой происхождения мАЗТ является предположение о взаимосвязи изменения морфологии зубца Т с колебаниями уровня кальция в кардиомиоцитах (прежде всего с его обменом между цитозолем и саркоплазматическим ретикулумом), приводящим к изменениям продолжительности потенциала действия по типу «длинный—короткий—длинный» [1, 29]. Для запуска желудочковых тахиаритмий по механизму re-entry необходимо возникновение длинного и короткого потенциалов действия в соседних участках миокарда, что приводит к дроблению фронта волны деполяризации, появлению пространственной дисперсии реполяризации и условий для формирования однонаправленного блока проведения. Таким образом, несмотря на то что точные механизмы этого явления остаются дискутабельными, в настоящее время принято считать, что мАЗТ является отражением электрической нестабильности миокарда. В этой связи полученные нами данные кажутся весьма логичными: препарат оказывается более эффективным у пациентов с исходно высокой электрической нестабильностью миокарда.

Ограничением представленной работы является небольшое число наблюдений. Требуется проверка выявленных закономерностей в более крупных исследованиях.

Выводы

Эффективность этацизина у пациентов без структурной патологии сердца при ЖЭ составляет 68%, при суправентрикулярных аритмиях (ФП и СВЭ) — 50%. Побочные эффекты в этой группе больных зарегистрированы в 31% случаев, у 15% пациентов они требуют отмены препарата. Значение SDNN менее 118 мс позволяет предсказать развитие побочных эффектов этацизина с чувствительностью 75,6% и специфичностью 50%. Снижение временных показателей ВСР на фоне приема этацизина объясняется холинолитическим эффектом и подтверждает целесообразность применения препарата у больных с исходной ваготонией. Определение мАЗТ до начала терапии позволяет прогнозировать ее эффективность с чувствительностью 68—79% и специфичностью 75—83% (в зависимости от использованного показателя мАЗТ). У пациентов с наличием антиаритмического эффекта препарата характерно достоверное уменьшение мАЗТ. Не выявлено влияния этацизина на ТСР, а причины отрицательных значений DC у больных с частой ЖЭ требуют уточнения.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail