Ковалева Г.В.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Сутыгина Т.Ю.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Королёва Л.Ю.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Миронов Н.Н.

ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ,кафедра госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Нижего­родская государственная медицинская академия» Минздрава России, Нижний Новгород, Россия

Клинический случай лечения рецидивирующей острой левожелудочковой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда серелаксином — рекомбинантным препаратом человеческого релаксина-2 (Реасанз, Novartis)

Авторы:

Ковалева Г.В., Сутыгина Т.Ю., Королёва Л.Ю., Миронов Н.Н.

Подробнее об авторах

Просмотров: 995

Загрузок: 20


Как цитировать:

Ковалева Г.В., Сутыгина Т.Ю., Королёва Л.Ю., Миронов Н.Н. Клинический случай лечения рецидивирующей острой левожелудочковой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда серелаксином — рекомбинантным препаратом человеческого релаксина-2 (Реасанз, Novartis). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015;8(5):92‑94.
Kovaleva GV, Sutygina TYu, Koroleva LYu, Mironov NN. Case report of post-MI reccurrent left ventricular failure management with Serelaxine-recombinant human relaxin-2 (Reasanz, Novartis). Russian Journal of Cardiology and Cardiovascular Surgery. 2015;8(5):92‑94. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/kardio20158592-94

Рекомендуем статьи по данной теме:
Трав­ма­ти­чес­кие пов­реж­де­ния ди­аф­раг­мы у де­тей. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(4):64-68
Пер­спек­тив­ные под­хо­ды к па­то­ге­не­ти­чес­кой те­ра­пии бо­ко­во­го ами­от­ро­фи­чес­ко­го скле­ро­за. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):13-21
Дол­гос­роч­ный ка­там­нез взрос­лых па­ци­ен­тов с эпи­леп­си­ей с эпи­леп­ти­чес­ким ста­ту­сом или се­рий­ны­ми прис­ту­па­ми. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(4):63-68
Эф­фек­тив­ность и бе­зо­пас­ность хо­ли­на аль­фос­це­ра­та в пре­вен­тив­ной те­ра­пии де­мен­ции у по­жи­лых па­ци­ен­тов с син­дро­мом мяг­ко­го ког­ни­тив­но­го сни­же­ния: ре­зуль­та­ты трех­лет­не­го прос­пек­тив­но­го срав­ни­тель­но­го ис­сле­до­ва­ния. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. Спец­вы­пус­ки. 2024;(4-2):92-99
При­ме­не­ние сис­тем­ных глю­ко­кор­ти­ко­идов у гос­пи­та­ли­зи­ро­ван­ных па­ци­ен­тов с COVID-19. Про­фи­лак­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(5):75-80
Наш опыт ле­че­ния врож­ден­ных на­заль­ных сре­дин­ных ге­те­ро­то­пий у де­тей и об­зор так­тик ле­че­ния. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(2):28-32
Кли­ни­ко-ана­то­ми­чес­кое обос­но­ва­ние эф­фек­тив­нос­ти ле­че­ния флег­мон дна по­лос­ти рта и глу­бо­ких клет­ча­точ­ных прос­транств шеи, ос­лож­нен­ных сеп­си­сом. Опе­ра­тив­ная хи­рур­гия и кли­ни­чес­кая ана­то­мия (Пи­ро­гов­ский на­уч­ный жур­нал). 2024;(2):19-25
Ви­та­ми­ны груп­пы B и за­бо­ле­ва­ния пе­ри­фе­ри­чес­кой нер­вной сис­те­мы. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):75-82
Ас­те­ния у мо­ло­дых па­ци­ен­тов и воз­мож­нос­ти ее кор­рек­ции. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):133-137
Опыт при­ме­не­ния рис­дип­ла­ма при се­мей­ном слу­чае спи­наль­ной мы­шеч­ной ат­ро­фии 5q у па­ци­ен­тов с го­мо­зи­гот­ной де­ле­ци­ей ге­на SMN1 и оди­на­ко­вым ко­ли­чес­твом ко­пий ге­на SMN2. Жур­нал нев­ро­ло­гии и пси­хи­ат­рии им. С.С. Кор­са­ко­ва. 2024;(5):138-141

Острая сердечная недостаточность (ОСН) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, по данным разных регистров, развивается в 15—20% случаев. Для пациентов этой группы характерны более длительная продолжительность госпитализации и более высокий риск осложнений, в том числе в отдаленные сроки. Наличие симптомов и клинических признаков сердечной недостаточности (СН) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ассоциировано с 4-кратным увеличением уровня госпитальной смертности (12,0% против 2,9%; отношение шансов (ОШ) 4,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,85—5,40) и увеличением сроков госпитализации в среднем на 2 сут (9 сут против 7 сут; р=0,0001). При этом уровень смертности значительно возрастает с увеличением степени выраженности застойных явлений (2,9, 9,9 и 20,4% для пациентов с классом I, II и III по Киллипу соответственно; р=0,0001). Развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС негативно влияет на отдаленные исходы заболевания: уровень смертности в течение 180 дней возрастает в 3 раза по сравнению с популяцией пациентов с ОКС, не имеющих симптомов и клинических признаков С.Н. Кумулятивный уровень госпитальной смертности и смертности после выписки из стационара возрастает в 3,8 раза при наличии признаков СН при поступлении у пациентов с ОКС (20,7% против 5,9%; р=0,001; ОШ 3,8; 95% ДИ 3,33—4,36) [3].

Известно, что риск смерти у пациентов с ОКС в общей популяции возрастает в 1,8 раза на каждые 10 лет жизни. Таким образом, наиболее пожилые пациенты с ОКС (старше 75 лет) имеют наибольший риск летального исхода. Однако при развитии клинической картины СН на фоне ОКС лица моложе 55 лет имеют худший прогноз по сравнению с пациентами старше 75 лет (ОШ 10,1; 95% ДИ 5,29—19,24 против ОШ 3,1; 95% ДИ 2,40—3,92) [2, 3]. Таким образом, развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС, особенно у лиц молодого возраста, является серьезным предиктором драматического ухудшения, как краткосрочного прогноза, так и долгосрочных исходов.

По сравнению с фибринолизом первичная коронарная ангиопластика лучше восстанавливает миокардиальный кровоток, уменьшает повреждение миокарда и ограничивает размер области некроза. Но, несмотря на это, несостоятельность сократительной функции остается главной причиной смерти пациентов, даже тех, кто своевременно подвергся успешной реканализации артерии, в бассейне которой произошел инфаркт, по причине неполной реперфузии, распространенной области ишемии или глубокого повреждения миокарда до восстановления миокардиального кровотока [1].

Лечение сохраняющейся левожелудочковой недостаточности у пациентов после коронарной ангиопластики остается серьезной проблемой в связи с отсутствием четких рекомендаций и ограниченностью в выборе терапевтических методик в большинстве стационаров.

Представляет несомненный интерес тот факт, что ОСН, развившаяся во время госпитализации, является более сложной клинической проблемой и более сильным предиктором летального исхода по сравнению с ОСН, имевшейся при госпитализации.

Приводим описание клинического случая, который полностью подтверждает описанные выше литературные данные.

Пациент А., 59 лет, житель Нижнего Новгорода, работает трактористом, 05.05.15 экстренно доставлен бригадой скорой помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии для пациентов с ОКС Регионального сосудистого центра № 2 ГБУЗ, НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». В анамнезе: артериальная гипертензия в течение многих лет, однако постоянной гипотензивной терапии не получал, артериальное давление (АД) не контролировал; язвенная болезнь желудка — последнее обострение 15 лет назад; при поступлении диспепсических жалоб нет. В течение 3 дней до госпитализации впервые появились загрудинные боли при незначительной нагрузке. С 8.00 ч 05.05.2015 почувствовал сильную слабость, потливость, жгучие загрудинные боли, удушье. Врачом скорой медицинской помощи диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST в отведениях V3—V6, зафиксировано снижение АД до 80/60 мм рт.ст. Начата инотропная поддержка допамином. На фоне купирования болевого синдрома наркотическими анальгетиками (морфин внутривенно) гемодинамика стабилизировалась, в дальнейшем сохранялась нормотония.

При поступлении установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый переднебоковой Q-образующий ИМ левого желудочка с переходом на верхушку, класс III по Киллипу (проявления острой левожелудочковой недостаточности — ОЛЖН). В анализе крови при поступлении: незначительное повышение уровня тропонина (до 0,14 нг/мл). Данные эхокардиографии (ЭхоКГ) подтвердили диагноз, выявлена гипокинезия 5 передних сегментов со снижением фракции выброса левого желудочка до 36%. Пациент экстренно был доставлен в рентгеноперационную для выполнения спиральной компьютерной ангиографии, при которой выявлена острая окклюзия передней нисходящей артерии проксимальной трети, выполнено стентирование данного сегмента с использованием 2 голометаллических коронарных стентов. При проведении ЭхоКГ в динамике выявлена гипокинезия 4 передних сегментов, акинезия верхушки левого желудочка со снижением его систолической функции (фракция выброса 36%). Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях ОРИТ: кислородотерапия, нитраты, наркотические анальгетики (морфин), петлевые диуретики (лазикс внутривенно, верошпирон), минимальные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) и β-блокаторов (метопролол), а также двойная дезагрегантная терапия (брилинта, аспирин) и статин (липримар), вечером 05.05.15 вновь возник рецидив ОЛЖН.

Клиника ОЛЖН сохранялась и на следующий день (06.05.15), с помощью электрокардиографии выявлена динамика острой стадии переднего распространенного Q-образующего ИМ левого желудочка. Состояние пациента ухудшилось 07.05.15: клиника ОЛЖН прогрессировала на фоне развившегося пароксизма фибрилляции предсердий, который был купирован в тот же день введением кордарона 450 мг внутривенно. Кроме того, нарастали проявления гипоксической энцефалопатии (пациент стал некритичен, заторможен, плохо ориентирован в месте и времени). С учетом недостаточной эффективности проводимой терапии решено было вновь провести чрескожное коронарное вмешательство, поскольку на спиральной компьютерной ангиографии от 05.05.15 были выявлены также стенозы III степени в проксимальной трети огибающей артерии и средней трети правой коронарной артерии. Выполнено стентирование данных артерий с использованием двух голометаллических коронарных стентов.

Несмотря на все выполненные процедуры, сохранялись выраженные проявления ОСН, в связи с чем было принято решение о добавлении к стандартной терапии серелаксина — рекомбинантного препарата человеческого релаксина-2 (Реасанз, Novartis).

Препарат Реасанз (серелаксин) представляет собой рекомбинантную форму гормона релаксина-2 человека. Препарат предназначен для лечения ОСН с нормальным или повышенным уровнем АД в сочетании со стандартной терапией. Согласно результатам исследования RELAX-AHF, серелаксин обладает выраженным влиянием на симптомы и клинические признаки СН: уже через 6 ч инфузии препарата значительно снижалась одышка, ортопноэ, периферические отеки, хрипы, давление в яремной вене. Серелаксин обладает мощным органопротективным эффектом: на фоне применения препарата значительно снижались уровни биомаркеров, ассоциированных с повреждением органов-мишеней (сердце, почки, печень). Серелаксин снижал риск ухудшения течения СН в стационаре на 47% и уменьшал общую продолжительность госпитализации и время пребывания пациента в палате интенсивной терапии, при этом уровень безопасности и переносимости препарата был сопоставим с плацебо. Кроме того, серелаксин значительно улучшает прогноз жизни: риск сердечно-сосудистой и общей смертности в течение 180 дней после госпитализации снижался на 37% при однократном применении в эпизоде ОСН; среди пациентов без истории госпитализации за последние 12 мес риск сердечно-сосудистой смерти снижается на 61% (p=0,01).

Несмотря на то что в клиническое исследование препарата были включены пациенты с ОСН без ОКС, с учетом общих механизмов развития синдрома ОСН, механизма действия препарата и его вышеперечисленных эффектов мы посчитали целесообразным применение серелаксина в данной клинической ситуации [4—6].

Серелаксин вводили в виде длительной 48-часовой инфузии в дозе 30 мкг/кг/ч (согласно инструкции по медицинскому применению). В течение 1-х суток инфузии существенной динамики не отмечалось: сохранялись проявления ОЛЖН, уровень Sat O2 87—90%; гемодинамика в пределах от 105/70 до 125/70 мм рт. ст, что позволяло вводить серелаксин в рекомендованной дозе 30 мкг/кг/сут. К концу 2-х суток внутривенной инфузии Реасанза (днем 09.05.15) отмечена отчетливая положительная динамика состояния пациента: уменьшилась одышка — частота дыхательных движений составляла 20 в минуту, в легких при аускультации хрипы уже не выслушивались; уровень Sat O2 95—97%. Проявления ОЛЖН были купированы полностью и в дальнейшем не рецидивировали.

На электрокардиографии сохранялась элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V2—V6; в последующем по данным ЭхоКГ (12.05.15, 14.05.15 и 19.05.15) подтвердилась острая аневризма верхушечно-боковых отделов левого желудочка с пристеночным тромбом размером 26×22 мм.

Динамика ЭхоКГ (12.05.15 и 14.05.15) значительных изменений систолической функции левого желудочка не выявила — фракция выброса оставалась в пределах 36%, сохранялись прежние размеры полостей сердца. По данным ЭхоКГ от 19.05.15 (накануне выписки) отмечено уменьшение конечного диастолического объема до 98 мл и конечного систолического объема до 59 мл (от 14.05.15 — 114 и 75 мл соответственно) и увеличение фракции выброса до 40%.

Дальнейшее течение основного заболевания (ИМ) было без особенностей; наличие тромба в полости левого желудочка потребовало подключения перорального антикоагулянта — варфарина (уровень дозы корригировал по значению международного нормализованного отношения) совместно с приемом аспирина 100 мг и клопидогреля 75 мг (плавикс). При этом тяжесть состояния пациента определялась проявлениями постгипоксической энцефалопатии, и для исключения ишемических (очаговых) изменений головного мозга была выполнена мультиспиральная компьютерная томография. К лечению были подключены церебропротекторы (цитофлавин, мексидол внутривенно капельно). К концу стационарного лечения уменьшились проявления постгипоксической энцефалопатии: пациент в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве; удалось адаптировать его к небольшим нагрузкам в пределах самообслуживания.

Пациент был выписан из стационара 20.05.15 для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

Диагноз при выписке: основное заболевание: ИБС: острый передний распространенный Q-образующий ИМ левого желудочка, класс III по Киллипу, стентирование передней нисходящей артерии от 05.05.15, огибающей и правой коронарной артерий от 07.05.15; осложнения основного заболевания: рецидивирующая ОЛЖН (05.05.15—09.05.15). Пароксизмальная форма фибрилляции — трепетания предсердий. Острая аневризма верхушечно-боковых отделов левого желудочка. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка;

сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Энцефалопатия III степени, смешанного генеза (дисциркуляторная, постгипоксическая).

При выписке было рекомендовано продолжить прием брилинта 90 мг 2 раза в день в течение 12 мес (в связи с отказом пациента от регулярного контроля международного нормализованного отношения по месту жительства варфарин был отменен), беталок ЗОК 25 мг, хартил 2,5 мг, верошпирон 50 мг и диувер 5—10 мг 1 раз в день утром, ацекардол 100 мг вечером, липримар 40 мг 1 раз в день вечером.

Через 1 мес после выписки был сделан телефонный звонок пациенту: самочувствие его удовлетворительное, ангинозный синдром отсутствует, проявления хронической СН IIА стадии (III функциональный класс по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Assosiation — NYHA), лечение проводит в соответствии с рекомендациями.

Таким образом, развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС, особенно у лиц молодого возраста, значительно увеличивает риск смерти во время госпитализации, является серьезным предиктором драматического ухудшения как краткосрочного прогноза, так и долгосрочных исходов. Наш опыт применения препарата Реасанз (серелаксин) показывает, что данное лекарственное средство может рассматриваться как препарат первого выбора для лечения рефрактерной к стандартной терапии ОСН у пациентов с ОКС в целях быстрого купирования симптомов и клинических признаков СН и, самое главное, для снижения риска смерти у данной категории пациентов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.