Острая сердечная недостаточность (ОСН) у пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST, по данным разных регистров, развивается в 15—20% случаев. Для пациентов этой группы характерны более длительная продолжительность госпитализации и более высокий риск осложнений, в том числе в отдаленные сроки. Наличие симптомов и клинических признаков сердечной недостаточности (СН) у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) ассоциировано с 4-кратным увеличением уровня госпитальной смертности (12,0% против 2,9%; отношение шансов (ОШ) 4,6; 95% доверительный интервал (ДИ) 3,85—5,40) и увеличением сроков госпитализации в среднем на 2 сут (9 сут против 7 сут; р=0,0001). При этом уровень смертности значительно возрастает с увеличением степени выраженности застойных явлений (2,9, 9,9 и 20,4% для пациентов с классом I, II и III по Киллипу соответственно; р=0,0001). Развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС негативно влияет на отдаленные исходы заболевания: уровень смертности в течение 180 дней возрастает в 3 раза по сравнению с популяцией пациентов с ОКС, не имеющих симптомов и клинических признаков С.Н. Кумулятивный уровень госпитальной смертности и смертности после выписки из стационара возрастает в 3,8 раза при наличии признаков СН при поступлении у пациентов с ОКС (20,7% против 5,9%; р=0,001; ОШ 3,8; 95% ДИ 3,33—4,36) [3].
Известно, что риск смерти у пациентов с ОКС в общей популяции возрастает в 1,8 раза на каждые 10 лет жизни. Таким образом, наиболее пожилые пациенты с ОКС (старше 75 лет) имеют наибольший риск летального исхода. Однако при развитии клинической картины СН на фоне ОКС лица моложе 55 лет имеют худший прогноз по сравнению с пациентами старше 75 лет (ОШ 10,1; 95% ДИ 5,29—19,24 против ОШ 3,1; 95% ДИ 2,40—3,92) [2, 3]. Таким образом, развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС, особенно у лиц молодого возраста, является серьезным предиктором драматического ухудшения, как краткосрочного прогноза, так и долгосрочных исходов.
По сравнению с фибринолизом первичная коронарная ангиопластика лучше восстанавливает миокардиальный кровоток, уменьшает повреждение миокарда и ограничивает размер области некроза. Но, несмотря на это, несостоятельность сократительной функции остается главной причиной смерти пациентов, даже тех, кто своевременно подвергся успешной реканализации артерии, в бассейне которой произошел инфаркт, по причине неполной реперфузии, распространенной области ишемии или глубокого повреждения миокарда до восстановления миокардиального кровотока [1].
Лечение сохраняющейся левожелудочковой недостаточности у пациентов после коронарной ангиопластики остается серьезной проблемой в связи с отсутствием четких рекомендаций и ограниченностью в выборе терапевтических методик в большинстве стационаров.
Представляет несомненный интерес тот факт, что ОСН, развившаяся во время госпитализации, является более сложной клинической проблемой и более сильным предиктором летального исхода по сравнению с ОСН, имевшейся при госпитализации.
Приводим описание клинического случая, который полностью подтверждает описанные выше литературные данные.
Пациент А., 59 лет, житель Нижнего Новгорода, работает трактористом, 05.05.15 экстренно доставлен бригадой скорой помощи в отделение реанимации и интенсивной терапии для пациентов с ОКС Регионального сосудистого центра № 2 ГБУЗ, НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко». В анамнезе: артериальная гипертензия в течение многих лет, однако постоянной гипотензивной терапии не получал, артериальное давление (АД) не контролировал; язвенная болезнь желудка — последнее обострение 15 лет назад; при поступлении диспепсических жалоб нет. В течение 3 дней до госпитализации впервые появились загрудинные боли при незначительной нагрузке. С 8.00 ч 05.05.2015 почувствовал сильную слабость, потливость, жгучие загрудинные боли, удушье. Врачом скорой медицинской помощи диагностирован ОКС с подъемом сегмента ST в отведениях V3—V6, зафиксировано снижение АД до 80/60 мм рт.ст. Начата инотропная поддержка допамином. На фоне купирования болевого синдрома наркотическими анальгетиками (морфин внутривенно) гемодинамика стабилизировалась, в дальнейшем сохранялась нормотония.
При поступлении установлен диагноз: ишемическая болезнь сердца: острый переднебоковой Q-образующий ИМ левого желудочка с переходом на верхушку, класс III по Киллипу (проявления острой левожелудочковой недостаточности — ОЛЖН). В анализе крови при поступлении: незначительное повышение уровня тропонина (до 0,14 нг/мл). Данные эхокардиографии (ЭхоКГ) подтвердили диагноз, выявлена гипокинезия 5 передних сегментов со снижением фракции выброса левого желудочка до 36%. Пациент экстренно был доставлен в рентгеноперационную для выполнения спиральной компьютерной ангиографии, при которой выявлена острая окклюзия передней нисходящей артерии проксимальной трети, выполнено стентирование данного сегмента с использованием 2 голометаллических коронарных стентов. При проведении ЭхоКГ в динамике выявлена гипокинезия 4 передних сегментов, акинезия верхушки левого желудочка со снижением его систолической функции (фракция выброса 36%). Однако, несмотря на проводимую интенсивную терапию в условиях ОРИТ: кислородотерапия, нитраты, наркотические анальгетики (морфин), петлевые диуретики (лазикс внутривенно, верошпирон), минимальные дозы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл) и β-блокаторов (метопролол), а также двойная дезагрегантная терапия (брилинта, аспирин) и статин (липримар), вечером 05.05.15 вновь возник рецидив ОЛЖН.
Клиника ОЛЖН сохранялась и на следующий день (06.05.15), с помощью электрокардиографии выявлена динамика острой стадии переднего распространенного Q-образующего ИМ левого желудочка. Состояние пациента ухудшилось 07.05.15: клиника ОЛЖН прогрессировала на фоне развившегося пароксизма фибрилляции предсердий, который был купирован в тот же день введением кордарона 450 мг внутривенно. Кроме того, нарастали проявления гипоксической энцефалопатии (пациент стал некритичен, заторможен, плохо ориентирован в месте и времени). С учетом недостаточной эффективности проводимой терапии решено было вновь провести чрескожное коронарное вмешательство, поскольку на спиральной компьютерной ангиографии от 05.05.15 были выявлены также стенозы III степени в проксимальной трети огибающей артерии и средней трети правой коронарной артерии. Выполнено стентирование данных артерий с использованием двух голометаллических коронарных стентов.
Несмотря на все выполненные процедуры, сохранялись выраженные проявления ОСН, в связи с чем было принято решение о добавлении к стандартной терапии серелаксина — рекомбинантного препарата человеческого релаксина-2 (Реасанз, Novartis).
Препарат Реасанз (серелаксин) представляет собой рекомбинантную форму гормона релаксина-2 человека. Препарат предназначен для лечения ОСН с нормальным или повышенным уровнем АД в сочетании со стандартной терапией. Согласно результатам исследования RELAX-AHF, серелаксин обладает выраженным влиянием на симптомы и клинические признаки СН: уже через 6 ч инфузии препарата значительно снижалась одышка, ортопноэ, периферические отеки, хрипы, давление в яремной вене. Серелаксин обладает мощным органопротективным эффектом: на фоне применения препарата значительно снижались уровни биомаркеров, ассоциированных с повреждением органов-мишеней (сердце, почки, печень). Серелаксин снижал риск ухудшения течения СН в стационаре на 47% и уменьшал общую продолжительность госпитализации и время пребывания пациента в палате интенсивной терапии, при этом уровень безопасности и переносимости препарата был сопоставим с плацебо. Кроме того, серелаксин значительно улучшает прогноз жизни: риск сердечно-сосудистой и общей смертности в течение 180 дней после госпитализации снижался на 37% при однократном применении в эпизоде ОСН; среди пациентов без истории госпитализации за последние 12 мес риск сердечно-сосудистой смерти снижается на 61% (p=0,01).
Несмотря на то что в клиническое исследование препарата были включены пациенты с ОСН без ОКС, с учетом общих механизмов развития синдрома ОСН, механизма действия препарата и его вышеперечисленных эффектов мы посчитали целесообразным применение серелаксина в данной клинической ситуации [4—6].
Серелаксин вводили в виде длительной 48-часовой инфузии в дозе 30 мкг/кг/ч (согласно инструкции по медицинскому применению). В течение 1-х суток инфузии существенной динамики не отмечалось: сохранялись проявления ОЛЖН, уровень Sat O
На электрокардиографии сохранялась элевация сегмента ST в отведениях I, aVL, V2—V6; в последующем по данным ЭхоКГ (12.05.15, 14.05.15 и 19.05.15) подтвердилась острая аневризма верхушечно-боковых отделов левого желудочка с пристеночным тромбом размером 26×22 мм.
Динамика ЭхоКГ (12.05.15 и 14.05.15) значительных изменений систолической функции левого желудочка не выявила — фракция выброса оставалась в пределах 36%, сохранялись прежние размеры полостей сердца. По данным ЭхоКГ от 19.05.15 (накануне выписки) отмечено уменьшение конечного диастолического объема до 98 мл и конечного систолического объема до 59 мл (от 14.05.15 — 114 и 75 мл соответственно) и увеличение фракции выброса до 40%.
Дальнейшее течение основного заболевания (ИМ) было без особенностей; наличие тромба в полости левого желудочка потребовало подключения перорального антикоагулянта — варфарина (уровень дозы корригировал по значению международного нормализованного отношения) совместно с приемом аспирина 100 мг и клопидогреля 75 мг (плавикс). При этом тяжесть состояния пациента определялась проявлениями постгипоксической энцефалопатии, и для исключения ишемических (очаговых) изменений головного мозга была выполнена мультиспиральная компьютерная томография. К лечению были подключены церебропротекторы (цитофлавин, мексидол внутривенно капельно). К концу стационарного лечения уменьшились проявления постгипоксической энцефалопатии: пациент в сознании, контактен, ориентирован во времени и пространстве; удалось адаптировать его к небольшим нагрузкам в пределах самообслуживания.
Пациент был выписан из стационара 20.05.15 для продолжения лечения в амбулаторных условиях.
Диагноз при выписке: основное заболевание: ИБС: острый передний распространенный Q-образующий ИМ левого желудочка, класс III по Киллипу, стентирование передней нисходящей артерии от 05.05.15, огибающей и правой коронарной артерий от 07.05.15; осложнения основного заболевания: рецидивирующая ОЛЖН (05.05.15—09.05.15). Пароксизмальная форма фибрилляции — трепетания предсердий. Острая аневризма верхушечно-боковых отделов левого желудочка. Пристеночный тромб в области верхушки левого желудочка;
сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III степени, риск 4. Сахарный диабет 2-го типа, впервые выявленный. Энцефалопатия III степени, смешанного генеза (дисциркуляторная, постгипоксическая).
При выписке было рекомендовано продолжить прием брилинта 90 мг 2 раза в день в течение 12 мес (в связи с отказом пациента от регулярного контроля международного нормализованного отношения по месту жительства варфарин был отменен), беталок ЗОК 25 мг, хартил 2,5 мг, верошпирон 50 мг и диувер 5—10 мг 1 раз в день утром, ацекардол 100 мг вечером, липримар 40 мг 1 раз в день вечером.
Через 1 мес после выписки был сделан телефонный звонок пациенту: самочувствие его удовлетворительное, ангинозный синдром отсутствует, проявления хронической СН IIА стадии (III функциональный класс по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (New York Heart Assosiation — NYHA), лечение проводит в соответствии с рекомендациями.
Таким образом, развитие клинической картины СН у пациентов с ОКС, особенно у лиц молодого возраста, значительно увеличивает риск смерти во время госпитализации, является серьезным предиктором драматического ухудшения как краткосрочного прогноза, так и долгосрочных исходов. Наш опыт применения препарата Реасанз (серелаксин) показывает, что данное лекарственное средство может рассматриваться как препарат первого выбора для лечения рефрактерной к стандартной терапии ОСН у пациентов с ОКС в целях быстрого купирования симптомов и клинических признаков СН и, самое главное, для снижения риска смерти у данной категории пациентов.