Малоинвазивный гибридный подход к реваскуляризации мио­карда

Возрастающий интерес к малоинвазивной хирургии обусловлен, с одной стороны, высокой долей больных старшего возраста с тяжелой сопутствующей патологией, с другой — необходимостью снижения травматичности вмешательства, частоты и тяжести осложнений, а также экономических затрат. В последние годы в хирургическом лечении больных хронической ишемической болезнью сердца (ИБС) в ряде случаев стали отдавать предпочтение полной реваскуляризации миокарда с применением чрескожной транслюминальной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием. При невозможности выполнения этой процедуры приоритет все же остается за коронарным шунтированием (КШ) с использованием внутренних грудных артерий для реваскуляризации системы левой коронарной артерии. Преимуществами первого подхода являются малая инвазивность вмешательства, малое количество интра- и послеоперационных осложнений, быстрая реабилитация и возврат к обычному образу жизни. Большая частота повторных реваскуляризаций в сравнении с КШ — известный недостаток чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ). Преимуществом КШ остается высокая проходимость артериальных маммарных кондуитов в отдаленном периоде, обеспечивающая лучшие результаты реваскуляризации. Основные недостатки КШ — травматичность вмешательства и значимое количество различных периоперационных осложнений [4, 5, 22, 24]. Широкое внедрение КШ на работающем сердце без применения искусственного кровообращения (ИК) не решило полностью проблему вследствие травматичности срединной стернотомии, а операции из минидоступов, в частности, маммарокорнарное шунтирование (МКШ) передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) из переднебоковой миниторакотомии (ПБМ), имеют ограниченное применение при многососудистых поражениях коронарных артерий [10, 15, 20, 21, 26]. Кроме того, доказано, что длительность функционирования аутовенозных шунтов сопоставима с таковой современных стентов [8]. В этой связи в определенной группе больных, у которых технически выполнима эндоваскулярная реваскуляризация системы правой коронарной артерии (ПКА) и огибающей артерии (ОА), возможно использование этапной гибридной реваскуляризации миокарда, позволяющей использовать позитивные и исключить негативные факторы двух основных методик. Интегральный подход включает МКШ ПМЖА из ПБМ и ЧКВ в бассейнах ОА и ПКА с использованием стентов с лекарственным покрытием [19]. Анализу первых результатов применения гибридного подхода посвящена данная публикация.

Данное исследование являлось пилотным проспективным нерандомизированным и было выполнено за период с июля по ноябрь 2011 г. в отделе мультифокального атеросклероза НИИ КПССЗ. За указанный период в учреждении проведено около 400 стандартных операций КШ и более 800 ЧКВ. Объектом исследования явились 8 пациентов с многососудистым поражением коронарного русла, оперированных в НИИ КПССЗ с июля по ноябрь 2011 г. У этих больных выполнена реваскуляризация миокарда в рамках гибридного подхода: МКШ ПМЖА из ПБМ и ЧКВ на других коронарных артериях.

Показаниями к гибридной реваскуляризации миокарда были следующие:

— многососудистое поражение коронарного русла со стенозами ≥ 0%;

— стенокардия II—III функционального класса (CCS);

— возможность выполнения МКШ ПМЖА из ПБМ и ЧКВ;

— консенсус между кардиохирургом и специалистом по рентгеноэндоваскулярной диагностике и лечению о соответствии пациента критериям включения и исключения;

— подписанное пациентом информированное согласие на участие в исследовании.

Общеклиническими противопоказаниями служили следующие:

— наличие острого коронарного синдрома;

— предшествующее КШ;

— предшествующий тромбоз и рестеноз стента;

— сопутствующая патология, ограничивающая ожидаемую продолжительность жизни (например, инкурабельное онкологическое заболевание);

— невозможность применения двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии.

Ангиографическими противопоказаниями были:

— наличие критических стенозов (≥95%) в системе ПКА, ОА и промежуточной артерии, подходящих для реваскуляризации, но опасных высоким риском ишемических осложнений во время МКШ ПМЖА;

— показания к экстренной реваскуляризации.

Средний возраст пациентов составил 56,2±10,6 года. Преобладали пациенты мужского пола (n=7) с клинической картиной стенокардии напряжения I—III ФК (n=8). Абсолютное большинство больных страдали артериальной гипертензией (n=7) и мультифокальным атеросклерозом (n=5). Резидуальные явления острого нарушения мозгового кровообращения имелись у 2 пациентов, сахарный диабет не выявлен ни в одном случае, однако у 2 больных зарегистрировано нарушение толерантности к углеводам. Средняя фракция выброса левого желудочка по данным эхокардиографии составило 59,5±7,7%.

По данным коронарографии, у 4 (50%) больных имелось двухсосудистое гемодинамически значимое поражение коронарного русла со стенозами основных эпикардиальных ветвей, включая ПМЖА ≥70%. В 3 случаях диагностировано трехсосудистое поражение, у одного пациента выявлено поражение ствола левой коронарной артерии в сочетании со значимыми стенозами 3 сосудов.

Непосредственные результаты реваскуляризации изучали в сроки до 30 дней. Оцениваемыми исходами были смерть, инфаркт миокарда, повторная реваскуляризация целевого сосуда, а также неврологические (острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака), инфекционные и геморрагические осложнения.

Под инфекционными осложнениями понимали раневую инфекцию, потребовавшую применения хирургических методов санации, под геморрагическими — любые кровотечения, связанные с операцией с необходимостью реторакотомии и/или гемотрансфузии. Тромбоз стента в течение всего периода наблюдения оценивали согласно общепринятой классификации ARC (Academic Research Consortium).

Оценку результатов проводили с помощью сбора клинических данных в госпитальном периоде, а также путем телефонного опроса пациентов или при визите больных в клинику.

Во всех случаях первым этапом реваскуляризации являлось МКШ ПМЖА из ПБМ без ИК. Вторым этапом было ЧКВ, проведенное в течение госпитального периода, в рамках которого также выполнялась шунтография. Данная последовательность выбрана, с одной стороны, в связи с отсутствием необходимости в отмене двухкомпонентной антитромбоцитарной терапии перед КШ, с другой — с возможностью контроля работы шунта к ПМЖА перед ЧКВ. Интервал между этапами реваскуляризации составил от 3 до 5 дней. За 24 ч до ЧКВ пациенты получали нагрузочную дозу клопидогрела 300 мг с последующей суточной дозировкой 75 мг и продолжали принимать ацетилсалициловую кислоту из расчета 1 мг/кг/сут.

У 4 (50%) больных целевым сосудом для стентирования являлась ПКА, в 2 случаях — интермедианная артерия и по одному случаю — сегмент ствола левой коронарной артерии — ОА, ветвь тупого края. При шунтографии, предваряющей ЧКВ, адекватное функционирование МКШ (левой внутренней грудной артерии) к ПМЖА отмечено во всех 8 случаях. У всех пациентов при ЧКВ применяли стенты с лекарственным покрытием. Среднее число стентов на одного пациента составило 1,25. Средний диаметр имплантированных эндопротезов достигал 3,5±0,5 мм, средняя длина — 22±6,1 мм. Во всех 8 случаях ЧКВ было успешным (кровоток по целевой артерии не ниже TIMI 3 в отсутствие осложнений).

На протяжении 30 дней наблюдения не было зарегистрировано ни одного оцениваемого отрицательного исхода. Все больные были своевременно выписаны из клиники для амбулаторного наблюдения.

Приводим клинический пример.

Пациент У., 70 лет, в 2010 г. впервые обратился с жалобами на симптомы стенокардии II функционального класса. У больного имелась сопутствующая патология в виде артериальной гипертензии, умеренного атеросклеротического поражения сонных артерий и хронической сердечной недостаточности II степени (NYHA).

В 2011 г. по результатам коронарографии выявлены стенозы ПМЖА 75%, ветви тупого края 60% и ПКА 40% (см. рисунок, а).

Перед хирургическим вмешательством по данным ЭКГ ритм синусовый, 64 в 1 мин. Замедление внутрипредсердной проводимости. Умеренные изменения миокарда левого желудочка. При эхокардиографии: умеренно расширено левое предсердие, конечный диастолический размер левого желудочка 5,5 см, фракция выброса 64%. Зон с нарушением локальной сократимости не выявлено.

В июле 2011 г. проведена операция МКШ из ПБМ на работающем сердце с применением левой внутренней грудной артерии (см. рисунок, б). В ходе операции осложнений не зарегистрировано. Послеоперационный период протекал без особенностей.

Спустя 7 сут после МКШ выполнена контрольная коронарошунтография с подтверждением функционирования шунта к ПМЖА и проведено запланированное ЧКВ на ветви тупого края: имплантирован стент с лекарственным покрытием Xince V 2,5×28 мм (см. рисунок, в). Из клиники пациент был выписан на 17-е сутки после МКШ из ПБМ в удовлетворительном состоянии. В ходе 30-дневного наблюдения за больным осложнения не выявлены, клиническая картина стенокардии отсутствовала.

Стандартом хирургической реваскуляризации у больных с многососудистым поражением остается операция КШ в условия ИК и пережатия аорты с использованием стернотомного доступа. Хорошая визуализация, неподвижное и бескровное операционное поле при достаточной защите миокарда сделали это вмешательство очень распространенным, а более чем 90% десятилетняя проходимость маммарных кондуитов обеспечила прочные позиции в арсенале методов лечения больных ИБС [3, 6, 9, 16, 21].

Однако высокая инвазивность КШ с ИК, увеличивающая продолжительность госпитального и реабилитационного периодов, а также ряд пери- и послеоперационных осложнений, связанных с операционной травмой и использованием ИК, обусловленных выраженным системным воспалительным ответом, гипоперфузией, микро- и макроэмболией из аппарата ИК и восходящего отдела аорты, определяющих развитие различных тяжелых органных осложнений (неврологические, почечные, дыхательные и геморрагические), требуют оптимизации путей реваскуляризации миокарда. С целью исключения множества негативных факторов применяется методика МКШ из ПБМ без использования ИК и вмешательства на восходящей аорте [12, 13].

Вместе с тем рекомендации Американской ассоциации сердца по торакальной и кардиохирургии (2011) позиционируют выбор гибридного метода только у ограниченного контингента пациентов из группы высокого риска пожилого возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, технической невозможности ЧКВ ПМЖА, а также при высоком риске вмешательств, связанных с морфологическими изменениями восходящего отдела аорты [1]. Отношение к использованию гибридного подхода у обычной группы пациентов более сдержанное. Несмотря на возможности гибридной технологии, соединяющей в себе преимущества открытой и чрескожной реваскуляризации, опыт применения данного вмешательства в мире явно недостаточен, опубликованный опыт не превышает 120—130 вмешательств [7, 18]. Прежде всего этого касается пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, большинству из которых выполняется КШ как с ИК, так и без ИК [2, 7, 10, 17, 18, 25, 27]. Расширение сферы применения реваскуляризации миокарда из минидоступа не только у пациентов с однососудистым поражением КА, но и при множественном поражении является актуальной задачей. Это объясняется тем, что использование методики МКШ ПМЖА из ПБМ с последующим ЧКВ и стентированием других коронарных артерий в повседневной практике, вероятно, позволит существенным образом улучшить результаты реваскуляризации у пациентов с многососудистым поражением коронарного русла как высокого, так и умеренного хирургического риска при снижении частоты развития пери- и послеоперационных осложнений, связанных с операционной травмой, использованием ИК и манипуляцией на восходящем отделе аорты. Немаловажным вопросом является этапность гибридной реваскуляризации миокарда. Первоочередная реваскуляризация бассейна передней нисходящей артерии из минидоступа имеет ряд преимуществ и является, с нашей точки зрения, предпочтительной технологией. Среди этих преимуществ: 1) возможность ангиографического контроля за МКШ; 2) хирургическое вмешательство без дезагрегантной терапии с меньшим риском кровотечений; 3) реваскуляризация большого бассейна передней нисходящей артерии, снижающего риск дальнейшего ЧКВ. Недостатком является возможность острых коронарных осложнений в бассейнах нереваскуляризированных ОА и ПКА, а также возможность безуспешного последующего ЧКВ при сложных видах стентирования, в случае которого возникает вопрос о необходимости выполнения КШ через срединную стернотомию. К преимуществам первоочередного ЧКВ можно отнести возможность одномоментной первичной коронарографии и ЧКВ и возможность гибридной реваскуляризации после вмешательств по поводу острого коронарного синдрома. Однако выполнение открытого вмешательства в условиях базовой дезагрегантной терапии и поэтому опасного развитием кровотечений, а также отсутствие контроля за состоянием передней нисходящей артерии после вмешательства является существенным недостатком подобного подхода. Однако следует отметить, что многие авторы считают риск кровотечения в таких условиях при использовании минидоступа явно преувеличенным [11].

Первый опыт нашего центра в выполнении гибридной реваскуляризации миокарда с МКШ ПМЖА из ПБМ с последующим ЧКВ и стентированием других коронарных артерий дает обнадеживающие результаты в лечении больных с многососудистым поражением коронарного русла. Во всех случаях оба этапа реваскуляризации выполнены успешно. Адекватное функционирование МКШ к ПМЖА подтверждено при помощи ангиографии, предваряющей ЧКВ, что позволило убедиться в качественном функционировании анастомоза и выполнить полную реваскуляризацию миокарда без ИК, манипуляций на аорте и различного рода пери- и послеоперационных осложнений.

Высокая проходимость шунтов из внутренней грудной артерии и низкая частота рестенозов при применении стентов с лекарственным покрытием позволяют прогнозировать хорошие результаты и в отдаленном периоде. Далеко идущие выводы делать пока рано: требуются увеличение числа наблюдений и сопоставление результатов с группой больных после стандартного КШ на фоне ИК в рамках рандомизированного исследования.

Решение данной проблемы позволит определить место гибридной реваскуляризации миокарда в лечении больных с многососудистым поражением коронарного русла, разработать алгоритм отбора пациентов для того или иного способа реваскуляризации и дифференцированно применять различные стратегии хирургической, эндоваскулярной и гибридной коррекции в клинической практике.

Первый опыт применения гибридной реваскуляризации у больных с многососудистым поражением коронарного русла при использовании в качестве первого этапа МКШ ПМЖА из ПБМ в отсутствие ИК и в качестве второго этапа — ЧКВ (с имплантацией стентов с лекарственным покрытием) других коронарных сосудистых бассейнов показал отсутствие осложнений в течение 30 дней наблюдения.