Кардиохирургия новорожденных — одна из наиболее дорогостоящих и трудоемких областей здравоохранения, требующая для успеха не только современного дорогостоящего оборудования и глубоких, постоянно обновляющихся знаний в ряде смежных областей медицины, но и самоотверженной профессиональной работы дружного коллектива, мотивированного на достижение успеха. Возможности современной детской кардиохирургии позволяют эффективно помочь более 75% новорожденных с так называемыми критическими и некоторыми комплексными врожденными пороками сердца (ВПС), поэтому ее развитие рассматривают как важное направление в снижении перинатальной смертности. Между тем объективные критерии оценки ее качества до настоящего момента еще мало используются в практике отечественного здравоохранения, а показателем ее эффективности все еще считают число выполненных хирургических вмешательств. Очевидно, что суждение об эффективности хирургии невозможно без оценки ее результативности, показателями которой, согласно мировой практике, являются операционная летальность, комплексность патологии, послужившей причиной хирургического вмешательства, осложнения лечения, продолжительность стационарного лечения, его отдаленные результаты.

Современным методом оценки хирургической производительности или эффективности, который и был использован в этом исследовании, является Aristotle complexity score [1, 2, 4, 5]. Для сравнения результатов хирургического лечения, сведений о летальности и осложнениях, выявления факторов риска и организации исследовательской деятельности Европейской ассоциацией хирургов, занятых в сфере лечения больных с ВПС (European Congenital Heart Surgeons Association), создана база данных о деятельности детских кардиохирургических клиник — «EACTS Congenital Database project» (www.eactscongenitaldb.org) [6]. В настоящее время она насчитывает 407 респондентов из 74 стран Европы, Северной и Южной Америки, Азии и Африки и содержит сведения о 21 631 хирургической операции у детей с ВПС.

Настоящая работа посвящена анализу результативности выполненных в детской городской клинической больнице кардиохирургических вмешательств у новорожденных с использованием в качестве критериев данных 261 европейской кардиохирургической клиники, полученных с помощью EACTS Congenital Database.

В период с июля 2008 г. по декабрь 2012 г. в кардиохирургическом отделении ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова оперированы 217 новорожденных с пороками сердца. Всего из учреждений Департамента здравоохранения Москвы поступили 208 (95,8%) детей, в том числе из родильных домов — 127 (58,5%), из городских больниц — 50 (23%), из других отделений нашей клиники — 23 (10,6%), с поликлинического приема — 6 (2,8%). Из центров иной административной подчиненности доставлены 9 (4,1%) новорожденных. Динамика объемов помощи новорожденным за период исследования представлена на рисунке.

Медиана массы тела оперированных детей составила 3,2 кг (0,9—5,0 кг), причем доля детей с массой тела менее 2,5 кг составила 19,4% (n=42). Медиана возраста на момент поступления достигала 4 дня (0—28 дней). В 1-е сутки жизни госпитализированы 68 (31,3%) детей, 49 (22,6%) были недоношенными.

В табл. 1

У 13,8% оперированных новорожденных обнаружена синдромальная патология (табл. 2):

Статистический анализ данных проводили с использованием программы Statistica. Все наблюдения хирургического лечения ранжированы согласно Aristotle Basic и Aristotle Comprehensive Score [4, 5].

Aristotle Basic Score (ABS) — это числовая четырехуровневая шкала (1,5—15,0), разработанная для объективизации оценки сложности хирургического вмешательства рабочей группой (Aristotle Work Group) из 54 ведущих кардиохирургов стран Европы, Азии, Северной и Южной Америки. ABS базируется на: 1) тяжести ВПС; 2) сложности хирургического вмешательства; 3) объективной вероятности осложнений и смертельного исхода у оперированных пациентов.

Aristotle Comprehensive Score (ACS) — это числовая шестиуровневая шкала (1,5—25,0), включающая базовую оценку (ABS), которую суммируют с оценкой факторов, связанных с хирургическим вмешательством: 1) анатомических особенностей порока (n=76); 2) ассоциированных вмешательств (n=86); 3) возраста пациентов (6 возрастных групп) и специфических особенностей клинического статуса (81 фактор).

Хирургическую производительность — один из основных современных показателей эффективности работы кардиохирургического коллектива, оценивали как произведение среднего значения Aristotle Basic Score и госпитальной выживаемости [1, 4].

Для анализа собственного материала использовали данные EACTS Congenital Database, касающиеся хирургических вмешательств у новорожденных пациентов, выполненных только европейскими респондентами (261 клиника).

Всего выполнено 267 операций у 217 новорожденных. В условиях ИК оперированы 87 (32,6%) детей, без него — 129 (48,3%), эндоваскулярные хирургические методы использовали в 51 (19,1%) случае.

Общая операционная летальность составила 8,98% (умерли 24 из 267). Медиана продолжительности ИВ легких после операции составила 48 (3—510) ч, пребывания в палате интенсивной терапии после операции — 4 дня (1—89 дней), пребывания в клинике после операции — 12 дней (1—132 дня). Средняя оценка уровня сложности выполненных нами операций согласно ABS составила 8,1±2,4 балла, а согласно ACS — 11,3±3,7 балла. Ранжирование числа вмешательств в зависимости от базового уровня сложности распределилось следующим образом: 1-й уровень — 7%, 2-й уровень — 32%, 3-й уровень — 23%, 4-й уровень — 38%. Необходимо подчеркнуть, что 61% всех случаев относятся к 3-му и 4-му уровням сложности. Распределение показателей операционной летальности, продолжительности искусственной вентиляции легких (ИВЛ), продолжительности пребывания в палате интенсивной терапии и в клинике после операций соответственно уровню сложности по ACS представлено в табл. 4.

Оценка хирургической производительности нашего коллектива в области помощи новорожденным (произведение среднего значения ABS и госпитальной выживаемости) составила 7,4.

По завершении лечения 152 (78,8%) оперированных ребенка выписаны по месту жительства, 28 (14,5%) — переведены в другие отделения нашей клиники и 13 (6,7%) детей — в другие стационары Москвы.

Возможности эффективной кардиохирургической помощи новорожденным в условиях городской больницы нередко недооцениваются. Между тем внутригородские административные связи лечебных учреждений, знания и опыт персонала, наряду с мотивационными преимуществами, характерными для «командной» организации работы, могут создавать хорошие условия для успешной деятельности таких коллективов в области неонатальной кардиохирургии. Так, 95,8% оперированных новорожденных поступили в ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова из учреждений здравоохранения Москвы, в том числе 58,5% детей госпитализированы из родильных домов, а 31,3% — в 1-е сутки жизни.

За период исследования мы выполнили 1241 операцию у больных с ВПС всех возрастов. Таким образом, доля хирургических вмешательств у новорожденных среди всех выполненных операций в эти годы составила 21,5%. Согласно данным EACTS Congenital Database, эта цифра в среднем по клиникам Европы составляет 22,5%. Доля операций в условиях ИК у новорожденных в настоящей серии клинических наблюдений составила 32,6%, а в среднем по Европе — 48,2%.

Сочетанную врожденную экстракардиальную патологию имели 24 (11,1%) госпитализированных ребенка, 14 из которых (6,5% от общего числа наблюдений) потребовалось специализированное хирургическое лечение. Коррекция сопутствующей патологии выполнена в других профильных хирургических подразделениях больницы или в отделении кардиохирургии.

Aristotle Basic и Aristotle Comprehensive Score — надежные инструменты для оценки сложности планируемого вмешательства и прогнозирования вероятности неблагоприятного исхода, осложнений, продолжительности ИВЛ и интенсивной терапии после операции [1, 2, 4, 5].

В настоящей серии наблюдений объективная оценка базового уровня сложности вмешательств по ABS соответствовала 8,1±2,4 балла, в то время как средняя оценка ABS по данным Европейских клиник в 2012 г. была отчетливо меньше и составила 7,6 балла.

В статье С. Arenz и соавт. [3], опубликованной в 2011 г., приведен рекомендованный European Congenital Heart Surgeon Association минимальный уровень кардиохирургической производительности коллектива при коррекции ВПС у пациентов всех возрастов — 6,3. Общая хирургическая производительность, рассчитанная для нашего коллектива в 2011 г., составила 6,5. Хотя в литературе отсутствуют конкретные сведения для выборки операций у новорожденных, мы попытались калькулировать этот показатель в настоящей серии наблюдений: хирургическая производительность у новорожденных составила 7,4, т.е. заметно превышала предложенный уровень для всех возрастных групп пациентов.

Мы сопоставили собственные результаты лечения новорожденных пациентов со средними данными 261 европейской клиники (табл. 5).

Таким образом, анализ, проведенный с применением объективных критериев оценки эффективности неонатальной кардиохирургии, свидетельствует в целом о хорошей современной организации помощи новорожденным с комплексными ВПС и о высоком уровне достигнутых клинических результатов лечения этого сложного контингента пациентов в условиях городской многопрофильной больницы. В качестве задач дальнейшего развития может быть рассмотрен вопрос об увеличении в группе новорожденных пациентов доли операций на «открытом» сердце в условиях ИК.