Введение

Хронический простатит (ХП) — широко распространенное заболевание, которым страдают от 8,2 до 14% населения всего мира, из них более 50% обращаются за медицинской помощью [1—4]. В большинстве случаев патогенез развития воспаления в предстательной железе остается неизвестным, а этиологический фактор и механизм возникновения инфекции даже при бактериальном ХП зачастую трудно определимы. Также отсутствует четкая корреляция между наличием воспалительного процесса в простате и выраженностью клинических симптомов заболевания [5, 6]. Сидячий образ жизни провоцирует развитие ХП и усиливает болевой синдром [1, 7].

Принципы лечения ХП остаются значимой дискутируемой проблемой. Применяется эмпирическая терапия антибактериальными препаратами по причине положительного клинического ответа у большинства пациентов [8]. При этом дисфункция мышц тазового дна и функционирование тазовых органов напрямую взаимосвязаны [9]. Следовательно, снимая спазм мышц, можно добиться регресса болевого синдрома [10]. Было показано положительное влияние физической активности на течение ХП, адекватное увеличение которой приводит к изменению болевой чувствительности, оптимизации работы иммунной, нейроэндокринной системы, что может повлиять на этиологический фактор заболевания [1] и приводит к регрессу воспалительного процесса [11]. В этом плане большой интерес представляет использование северной ходьбы (СХ), основанной на естественной ходьбе человека со специальными палками, что активизирует до 87% скелетной мускулатуры [12—14].

В лечении ХП широко используются природные и физиотерапевтические факторы (пелоиды, минеральные воды, электромагнитная терапия, динамическая электро- и магнитонейростимуляция, вакуум и др.), оказывающие обезболивающий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, микроциркуляторный эффекты [15—19].

Одним из методов симультанной физиотерапии является сочетанное воздействие электронейростимуляции и низкочастотного магнитного поля от аппарата «Тилайн-ЭМ», которое используют в практической медицине при разных заболеваниях [20—23].

На основании вышесказанного, назначение комплексного лечения ХП с использованием базисной терапии, СХ и симультанной физиотерапии является перспективным направлением.

Цель исследования — научное обоснование целесообразности включения СХ и симультанной физиотерапии от аппарата «Тилайн-ЭМ» в комплексное лечение ХП.

Материал и методы

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование в амбулаторных условиях на базе ФГКУЗ «5 Военный клинический госпиталь войск национальной гвардии Российской Федерации» (Екатеринбург) в 2018—2024 гг. (протокол Локального этического комитета №4 от 20.04.18). В исследовании приняли участие 124 мужчины в возрасте от 24 лет до 51 года (37,0 [31,5; 51,0] года) с установленным диагнозом ХП. Длительность заболевания к моменту включения в исследование составила 11,0 [7,0; 17,5] мес.

Критериями включения в исследование являлись: наличие письменного информированного согласия пациента на участие в исследовании; возраст от 20 до 60 лет; мужской пол; установленный диагноз ХП (тип II и III по классификации National Institutes of Health/NIH) (код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра N 41.1).

Критериями невключения служили: возраст моложе 18 или старше 60 лет; наличие диагностированного рака предстательной железы, острого простатита; тяжелая патология опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и дыхательной системы, затрудняющие активные движения пациента; обострение сопутствующей патологии; уровень простатического специфического антигена более 4 нг/мл; наличие у пациентов выраженного склероза простаты с инфравезикальной обструкцией, стриктуры уретры, острого или хронического уретрита (текущего или в анамнезе в течение 3 месяцев до обращения).

Всем пациентам исходно и через 14 и 28 сут выполняли комплексное обследование, которое включало объективизацию жалоб по валидным анкетам: шкале симптомов хронического простатита и тазовой боли (NIH-CPSI) и международному индексу симптомов при заболеваниях простаты (IPSS). Кроме того, больным проводили микроскопию секрета предстательной железы.

Методом простой рандомизации пациенты были распределены на 3 группы. В 1-ю группу (основная) вошло 42 пациента, которые получали комплексное лечение, в котором базовая антибактериальная терапия была дополнена 4-недельным курсом занятий СХ и 10-дневным курсом физиотерапии от аппарата «Тилайн-ЭМ». Во 2-ю группу (сравнения) включили 42 пациента, которым проводили антибактериальную терапию в комбинации с СХ. В 3-ю группу (контрольная) вошло 40 пациентов, которым применяли только базовую антибактериальную терапию (препараты фторхинолонового ряда в течение 28 сут).

Занятия СХ назначали 4-недельным курсом с периодичностью 3 раза в неделю по предложенной методике тренировок в парке им. Чкалова г. Екатеринбурга, под руководством врача и инструктора по ЛФК. Учебный курс методики СХ заключался в объяснении и демонстрации техники ходьбы, необходимого инвентаря, правил проведения тренировки, частоты занятий и их интенсивности. Во время тренировочных занятий пациенты поддерживали оптимальный уровень нагрузки, определяемой при измерении пульса (по формуле: 220 − возраст (лет)=максимальный пульс) с помощью индивидуального пульсоксиметра.

При проведении симультанной физиотерапии от аппарата «Тилайн-ЭМ» (регистрационный номер ФСР 2012/13856) рабочий терминал прибора устанавливали в 6 полей: 1—2-е поля — над паховыми складками (справа и слева), 3-е — над лоном, 4-е — в области промежности, 5—6-е поля — паравертебрально в пояснично-крестцовой зоне (L_V—S_I) билатерально. Использовали контактный стабильный способ. При начальных процедурах применяли максимальные параметры импульсного электрического тока с амплитудной модуляцией, частотой 60±10 Гц, при силе тока до болезненного покалывания и импульсное магнитное поле индукцией 10 мТл, частотой 10±3 Гц. По мере регресса симптоматики (после 4—5-й процедуры) использовали комфортный уровень мощности, меняя силу тока до появления приятного покалывания (или ощущения тепла), с теми же параметрами магнитной составляющей. Воздействовали по 5 мин на каждое поле (общая продолжительность сеанса составляла 30 мин), на курс — 10 процедур, ежедневно.

Расчеты описательной (дескриптивной) статистики полученных результатов исследования производили на персональном компьютере на базе Windows 10 при помощи статистического пакета программ Statistica for Windows (12.5 Statsoft Inc., США), а также при помощи Microsoft Excel 2016 for Windows 10. Число пациентов, необходимое для качественного сравнения групп, обеспечения репрезентативности и уровня достоверности 0,05, рассчитывали при помощи модуля анализа мощности исследования в Statistica 12. Для проверки нормальности распределения результатов использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Количественные переменные представлены как медиана и квартили (Me [Q₁; Q₃]). Значимость статистических различий в группах оценивали при помощи непараметрических критериев (U-критерий Манна—Уитни для независимых выборок и T-критерий Вилкоксона для связанных выборок).

Результаты

При анализе исходной клинической картины заболевания по данным шкалы NIH-CPSI медиана базового показателя по всем пациентам составила 26 [23; 29] баллов; по IPSS — соответственно 15 [12; 18] баллов, что интерпретируется как умеренно выраженная интенсивность патологического процесса. При сравнении групп в день обращения не наблюдалось статистически значимого превалирования тяжести симптомов ни в одной из обследованных групп (p=0,059—0,33). В секрете предстательной железы исходно среди всех пациентов было отмечено увеличение количества лейкоцитов до уровня 15 [9,5; 21,0] в поле зрения и снижение количества лецитиновых зерен до 1 [1; 2] в поле зрения (от малого до умеренного содержания). Статистически значимых различий по группам в этих показателях не получено (p=0,14—0,9).

Все больные хорошо перенесли физические факторы и медикаментозные препараты, закончили курс лечения. Побочных эффектов и аллергических реакций не наблюдалось ни в одном случае.

В процессе терапии и после лечения при оценке внутригрупповых показателей была получена достоверная положительная динамика симптомов ХП по анкетам NIH-CPSI и IPSS в каждой из групп. В то же время клиническая картина на 14-е сутки по NIH-CPSI была более выраженной по позитивной динамике в основной группе пациентов. Так, в 1-й группе на 14-е сутки средний показатель снизился с 27 [24; 31] до 12 [11; 14] баллов (p<0,01), в группе сравнения — с 25,5 [23; 28] до 14 [12; 20] баллов (p<0,01), в контрольной — с 25 [23; 30] до 16,5 [14; 18] баллов (p<0,01). При этом были выявлены статистически значимые различия в результатах в 1,2 раза между 1-й и 2-й группами (p=0,017), а также — в 1,4 раза между 1-й и 3-й группами (p<0,001).

Динамика клинической картины ХП по шкале IPSS на 14-е сутки не имела статистически значимого различия в группах (p=0,13, p=0,73, p=0,2 в 1, 2, 3-й группах соответственно).

На 28-е сутки была выявлена наиболее выраженная положительная динамика в основной группе пациентов, достигшая 5 [4; 7] баллов, по сравнению с группой сравнения — 7 [4; 12] баллов (p=0,03) и контрольной группой — 10 [8,5; 13,0] балла (p<0,001). Кроме того, через 4 нед показатели анкеты NIH-CPSI в группе сравнения были достоверно лучше (p=0,017), чем в контрольной. Данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Динамика симптомов ХП/СХТБ по шкале NIH-CPSI и IPSS (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. * — достоверные различия после лечения внутри групп; ** — между основной группой и группой сравнения; ^# — между основной и контрольной группами; ^## — между группой сравнения и контрольной группой.

Следует отметить, что по шкале IPSS к 28-м суткам была зарегистрирована позитивная динамика в клинике ХП во всех группах (p<0,001) с явным преимуществом у пациентов, получавших комплексную терапию. Так, индекс симптомов в основной группе достигал 5 [3; 7] баллов, что было достоверно более значимым при сопоставлении с группой сравнения (5,5 [4,0; 10,0] балла, p=0,03) и контрольной группой (8 [6; 10] баллов, p<0,001). Кроме того, средние показатели по анкете IPSS у больных, занимавшихся СХ, были лучше, чем у лиц, получавших только базовую терапию (p=0,03).

Проведенные лабораторные исследования показали, что в основной группе и группе сравнения, по сравнению с контрольной группой уровень лейкоцитов в секрете простаты через 14 сут достоверно снизился (p<0,001). Важно отметить, что на 14-е сутки медиана количества лейкоцитов в 1-й и 2-й группах уже находилась на уровне, показывающем отсутствие воспаления (<10). К 28-м суткам наблюдения во всех группах отмечена достоверная положительная динамика (p<0,001), при этом статической разницы между группами не наблюдалось (p=0,26, p=0,31, p=0,96 в 1, 2, 3-й группах соответственно). Данные представлены в табл. 2.

Таблица 2. Динамика уровня лейкоцитов по данным микроскопии секрета предстательной железы (Me [Q₁; Q₃])

Примечание. * — достоверные различия после лечения внутри групп; ** — между основной и контрольной группами.

Кроме того, к этому же времени наблюдения (28-е сутки) во всех группах было зарегистрировано достоверное повышение в секрете простаты количества лецитиновых зерен (p<0,05—0,01), в большей степени выраженное у пациентов, получавших комплексную терапию, со статистически значимой разницей (p<0,05) в конечных результатах по сравнениюс контрольной группой (см. табл. 2).

Обсуждение

С учетом результатов исследований этиопатогенеза ХП [24], в том числе влияния сидячего образа жизни на проявления ХП и усугубление симптомов заболевания (особенно болевого синдрома) [1, 7], а также положительного влияния физической активности на риск развития патологии, была предложена методика комплексного лечения заболевания [25—33], основанная на применении СХ и аппаратной симультанной физиотерапии. Учитывая важность дисфункции мышц тазового дна, приводящей к нарушению кровообращения органов малого таза при ХП, в исследовании применяли физические упражнения, повышающие тонус мышечного аппарата и устраняющие застойные явления, что способствует купированию симптомов нижних мочевых путей. Кроме того, увеличение физической активности способствует изменению болевой чувствительности, оптимизации работы иммунной, нейроэндокринной системы, а также модификации работы эндотелиального слоя стенки сосудов [1].

При оценке лабораторных показателей была отмечена тенденция к более быстрой нормализации количества лейкоцитов в секрете предстательной железы как маркера воспаления в основной группе и группе сравнения. Нормализация этого показателя была достигнута уже к 14 суткам. Дальнейшее наблюдение показало, что статистически значимое различие нивелируется к 28 суткам, что, вероятно, обусловлено применением во всех трех группах в качестве базисной терапии антибактериальных препаратов. Существенное повышение количества лецитиновых зерен свидетельствует об улучшении качества секрета предстательной железы, что обеспечивает подвижность и жизнеспособность сперматозоидов и, следовательно, восстанавливает фертильность у мужчин.

Лечебное воздействие от аппарата «Тилайн-ЭМ» модулированным импульсным электрическим током низкой частоты и импульсным магнитным полем оказывает отчетливый обезболивающий, противовоспалительный, иммуномодулирующий, седативный эффект и улучшает микроциркуляцию в тканях. Это действие симультанной терапии наглядно продемонстрировано у больных основной группы именно для болевого синдрома, занимающего существенное место в доменах анкеты NIH-CPSI.

Выводы

1. Разработан новый подход к лечению пациентов с ХП, основанный на комплексной терапии с применением СХ и симультанной физиотерапии от аппарата «Тилайн-ЭМ» с базовым медикаментозным лечением. При этом получены убедительные данные о целесообразности занятий СХ не менее 4 нед для достижения более быстрого клинического ответа и выраженного регресса клинической симптоматики у пациентов с ХП.

2. Дополнительное использование аппаратной физиотерапии позволяет достичь более быстрого регресса клинической симптоматики за счет воздействия модулированного импульсного тока низкой частоты и импульсного магнитного поля в первую очередь на болевой синдром, имеющий ведущее значение у пациентов с ХП.

3. Разработанный новый лечебный комплекс позволяет воздействовать не только на этиопатогенетические аспекты заболевания, но и ликвидирует один из основных факторов риска развития и рецидива ХП.

Благодарность. Авторы выражают благодарность главному внештатному специалисту по физиотерапии и реабилитации Министерства здравоохранения Свердловской области В.М. Рыжкину за консультацию по вопросам методики занятий северной ходьбой и правильной техники ходьбы.

Участие авторов: сбор материала, математическая обработка, анализ полученных данных — Алентьев А.М.; дизайн исследования, методология исследования — Борзунов О.И.; формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научная редакция текста рукописи — Федоров А.А.; концепция исследования, редактирование — Пачин С.А.; обзор публикаций по теме статьи, отбор и обследование пациентов, статистический анализ материалов исследования — Пачина К.С.; концепция исследования, редактирование — Маркосян Т.Г.; формирование концепции и разработка дизайна исследования, написание и редактирование текста рукописи — Кайсинова А.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.