В настоящее время широкого развития достигли хирургические и интервенционные методы лечения фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП). Вместе с тем по-прежнему актуально купирование пароксизмов аритмии посредством медикаментозной и электрической кардиоверсии с последующим назначением поддерживающей фармакотерапии, особенно у пожилых пациентов, составляющих большинство. Принятие решения о целесообразности восстановления и сохранения синусового ритма в лечебной практике основывается преимущественно на ряде клинико-функциональных показателей, характеризующих течение заболевания, тяжесть органического поражения сердца и степень риска тромбоэмболических осложнений. Частые рецидивы ФП и недостаточный контроль частоты желудочковых сокращений в свою очередь вызывают развитие аритмогенной кардиомиопатии и прогрессирование явлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), при которой смертность пациентов возрастает в несколько раз. Таким образом, учитывая высокий риск развития рецидивов ФП после восстановления синусового ритма, которые во многих случаях приводят к повторным госпитализациям, представляется важным определение факторов, предрасполагающих к развитию рецидива ФП после кардиоверсии у больных с нормальной сократительной способностью миокарда без выраженной дилатации левого предсердия (ЛП).

Необходимо отметить, что до сих пор не определен четкий ряд прогностических факторов сохранения синусового ритма [12]. В немногочисленных зарубежных работах доказана роль определенных клинических и инструментальных показателей, причем некоторые из них взаимосвязаны (например, длительность ФП и размеры предсердий) [4, 16]. В то же время мнения разных авторов по данному вопросу противоречивы. Существуют работы, в которых доказано влияние некоторых клинических и эхокардиографических параметров на восстановление и сохранение синусового ритма у пациентов с персистирующей формой ФП после электрической кардиоверсии. В частности, представлены результаты более частого рецидивирования ФП у пациентов старше 60 лет [15]. В других работах у пациентов с рецидивами ФП или без таковых не найдено статистически значимых различий по возрасту и полу [9—11]. В то же время имеются доказательства, подтверждающие более частое рецидивирование ФП у женщин [2].

Независимыми клиническими факторами риска (ФР) неэффективной кардиоверсии признаны пожилой возраст, длительность ФП более 12 мес, органическая патология сердца, ХСН высокого функционального класса, неконтролируемая артериальная гипертензия [1, 6]. Среди эхокардиографических параметров в ряде работ доказано влияние дилатации ЛП и тяжелой систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) на отрицательный результат кардиоверсии и рецидивирование ФП [7, 18]. При этом зависимости эффективности кардиоверсии от патологии клапанного аппарата сердца (исключая гемодинамически значимые пороки) не найдено. В свою очередь ожирение, женский пол и пожилой возраст способствуют увеличению вероятности развития рецидивов ФП [3], однако ряд исследователей [9, 10] опровергают данное мнение. Кроме того, в современных отечественных и зарубежных публикациях представлены неоднозначные данные о влиянии характера ФП (давности заболевания, длительности настоящего и частоте предыдущих пароксизмов) на возможность развития повторных пароксизмов после эффективной кардиоверсии [9, 17]. Некоторые авторы признают давность последнего пароксизма ФП более 5 дней и длительность заболевания более 3 мес в качестве независимых прогностических факторов рецидивов ФП. Имеется также работа, в которой прогностически значимая длительность пароксизма составила >8 нед [19]. В то же время зарубежные исследования исключают роль этиологии, длительности настоящего пароксизма и заболевания в целом [9]. В отечественных работах описаны прогностические факторы развития рецидивов ФП, однако данные исследования акцентируют внимание на отдельных клинических, электро- и эхокардиографических ФР рецидивов аритмии [2].

Таким образом, с одной стороны, существуют явные ФР рецидива аритмии, такие как дилатация ЛП и дисфункция ЛЖ. С другой стороны, имеется категория больных без видимых прогностических факторов безуспешного лечения, но с частыми рецидивами ФП. Именно у этой группы больных результаты, отражающие влияние различных клинических и эхокардиографических показателей на сохранение синусового ритма, оказались весьма разноречивыми.

Цель настоящего исследования — определение клинических и эхокардиографических прогностических факторов эффективности электрической кардиоверсии и сохранение синусового ритма при персистирующей форме ФП у пациентов с нормальной сократимостью ЛЖ без выраженной дилатации ЛП.

В клиническое проспективное исследование включен 121 пациент, страдающий персистирующей или впервые выявленной ФП неклапанного генеза без выраженных нарушений функции ЛЖ и ЛП, с запланированной электроимпульсной терапией (ЭИТ). У 5 из них зарегистрировано ТП, переходящее в ФП. Исследование состояло из двух этапов: определение прогностических факторов эффективности ЭИТ, а также выявление ФР развития клинически проявляющихся рецидивов ФП.

Показаниями к электрической кардиоверсии через 48 ч и более после начала пароксизма, согласно существующим рекомендациям ВОЗ, являлись плохая переносимость ФП, неэффективность медикаментозной кардиоверсии, фракция выброса ЛЖ >35%, нормальные объемы или незначительная дилатация ЛП.

Критериями включения в исследование служили ФП неклапанной этиологии, длительность пароксизма >48 ч, запланированная ЭИТ, подготовка антикоагулянтами.

Критериями исключения из исследования являлись противопоказания к чреспищеводной эхокардиографии (ЧП-ЭхоКГ) — дисфагия, опухоли, стриктуры и варикозное расширение вен пищевода; неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление более 180 мм рт.ст. или диастолическое более 100 мм рт.ст.); острый коронарный синдром в течение предшествующих 3 мес, острый венозный тромбоз или тромбоэмболия в течение предшествующих 3 мес; любая тяжелая патология, препятствующая участию в исследовании; невозможность контроля состояния пациента после выписки из стационара; отказ от подписания согласия на участие в исследовании.

Всем пациентам проводили стандартное обследование с изучением анамнеза жизни и заболевания, «аритмического» анамнеза, сопутствующих заболеваний; физикальное обследование с определением индекса массы тела (ИМТ), гемодинамических показателей; оценку проводимой терапии; регистрацию ЭКГ микропроцессорным 3/6/12-канальным кардиографом MAC 3500. Перед электрической кардиоверсией всем больным выполняли ЧП-ЭхоКГ на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension с целью оценки структурно-анатомических особенностей ушка ЛП и сократительной функции ЛП; трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ) на ультразвуковой системе Vivid 7 Dimension для исключения клапанных пороков сердца, оценки функции ЛП, систолической функции ЛЖ и структурно-функционального состояния других камер сердца по стандартной методике (Н.Б. Шиллер, М.А. Осипов, 2005). Синусовый ритм восстанавливали только в отсутствие тромба или выраженного спонтанного эхоконтрастирования в ЛП и его ушке (III—IV степени по Fatkin). Перед проведением плановой кардиоверсии обязательным условием было получение согласия пациента на анестезию и процедуру. Обязательно регистрировали ЭКГ. Подготовка к ЭИТ проводилась согласно общим рекомендациям.

За время подготовки к электроимпульсной терапии у 14 (11,6%) пациентов отмечена спонтанная кардиоверсия (данный факт в дальнейшем учитывали как эффективную кардиоверсию).

Из 116 больных у 103 (85,1%) кардиоверсия оказалась эффективной. Осложнения ЭИТ не отмечены. У 9 пациентов выявлены ранние, т.е. в течение первых 5 дней (согласно Рекомендациям ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП от 2011 г.) рецидивы ФП, что потребовало проведения повторной процедуры ЭИТ.

После ЭИТ пациентам проводили индивидуальный подбор антиаритмической терапии препаратами I, II и III классов согласно существующим рекомендациям.

Через 7 сут после восстановления синусового ритма оставшимся пациентам с сохраняющимся синусовым ритмом выполняли повторную ЧП-ЭхоКГ. При этом 10 человек отказались от повторного исследования. У 4 пациентов в анамнезе выполнялась резекция ушка с линейной пластикой ЛП, что также исключало информативность ультразвукового исследования. Помимо этого через неделю после ЭИТ осуществляли контроль показателей, полученных при трансторакальной ЭхоКГ.

Дальнейшее обследование пациентов проводили в амбулаторных условиях через 6 мес после кардиоверсии. Оно состояло из опроса, осмотра, регистрации ЭКГ, заполнения опросников качества жизни — КЖ (SF-36, шкалы тревоги и депрессии HADS2).

Основным оцениваемым исходом в исследовании являлось развитие рецидивов ФП.

Статистическую обработку данных проводили с применением программ SPSS 11.5. Использованы критерий χ², U-критерий Манна—Уитни. Проводили одномерный дисперсионный (общий многофакторный) либо ковариационный анализ по методу обобщенной линейной модели. Средние показатели в таблицах представлены в виде медианы (25-й процентиль; 75-й перцентиль). Различия считали статистически значимыми при р≤0,05.

Кардиоверсия оказалась эффективной у 103 (85,1%) пациентов из 121. Эффективной кардиоверсией считали восстановление и сохранение синусового ритма в течение часа после нанесения электрического разряда.

Пациенты были разделены на две группы: с эффективной (1-я группа, n=103) и неэффективной ЭИТ (2-я группа, n=18). Полученные результаты представлены в табл. 1.

При рассмотрении данных «аритмического» анамнеза обнаружено, что у ¹/₃ больных в анамнезе имелись эпизоды ФП, устраненные с помощью ЭИТ. Эффективность кардиоверсии ассоциировалась в 2 раза чаще (65,2%) с впервые зарегистрированным эпизодом ФП, однако различия не достигали статистической значимости. Частота приступов по нашим данным не зависела от этиологии заболевания. Длительность последнего эпизода ФП у большинства пациентов колебалась от 1 нед до 1 мес. В ходе исследования мы не выявили связи между длительностью последнего пароксизма ФП и результатом ЭИТ. Наличие эпизодов ФП и ЭИТ в анамнезе также не влияло на прогноз кардиоверсии.

При анализе эхокардиографических параметров не было установлено их влияние на прогноз ЭИТ. Отмечена тенденция к снижению глобальной сократимости ЛЖ в группе с неэффективной кардиоверсией.

Таким образом, среди клинических показателей не установлена статистическая значимость пола, возраста, ИМТ, а также наличия сопутствующих заболеваний (гипертонической болезни, хронической обструктивной болезни легких и ХСН), влияющих на исход ЭИТ. Неэффективная кардиоверсия ассоциировалась с сахарным диабетом (СД) и повторными эпизодами аритмии, однако различия не достигали статистической значимости. Основные эхокардиографические параметры, отражающие объем ЛП и общую сократительную способность ЛЖ, не различались в обеих группах, однако глобальная сократимость ЛЖ чаще была снижена у пациентов с неэффективной кардиоверсией.

Отдаленные результаты оценены у 103 больных. В течение 6 мес наблюдения после проведения кардиоверсии у 21 (20,4%) пациента отмечен рецидив ФП, подтвержденный документально. В свою очередь у 82 (79,6%) пациентов сохранялся синусовый ритм. Таким образом, через 6 мес наблюдения пациенты были разделены также на две группы: 1-я группа — пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, 2-я группа — с рецидивами ФП (табл. 2).

При оценке значимости пола отмечена следующая тенденция: женщины в 2 раза чаще встречались в группе с рецидивами ФП (38,1% против 19,5%), однако данные различия статистически незначимы (p=0,08).

По нашим данным, впервые возникший пароксизм зарегистрирован у 34 пациентов, у 63 — 2 эпизода ФП и более. Частота приступов ФП не зависела от этиологии основного заболевания. У некоторых больных мы не смогли получить четкие ответы на вопросы, касающиеся кратности и обстоятельств возникновения аритмии. Однако по возможности подробно проанализировав анамнестические и клинические особенности настоящего пароксизма ФП, выяснили следующее: ФП без видимой причины возникала у 34 (33%) пациентов, вследствие предшествующих физических и психоэмоциональных нагрузок — у 49 (46,6%).

В дальнейшем через 6 мес обстоятельства возникновения очередного эпизода были аналогичными. Так, у 12 (57,1%) пациентов отмечено снижение КЖ после стрессовых ситуаций, 4 (19%), несмотря на рекомендованную поддерживающую антиаритмическую терапию, забывали о регулярном приеме либо самостоятельно снижали дозу лекарственных препаратов в связи с нормальным самочувствием. Помимо этого, 2 (9,5%) пациента признались в том, что пусковым моментом появления аритмии было злоупотребление алкоголем (у 1 из них употребление алкогольных напитков сопровождалось интенсивной физической нагрузкой — игра в футбол). Оставшиеся 3 человека затруднялись ответить на поставленный вопрос.

Из приведенных данных видно, что давность настоящего пароксизма ФП не является прогностическим фактором неблагоприятного исхода (т.е. развития рецидивов ФП).

При оценке влияния сопутствующих заболеваний выявлена прямая зависимость между наличием СД 2-го типа и развитием повторных пароксизмов: 8 пациентов с СД в группе с синусовым ритмом и 6 — в группе с рецидивами ФП (9,8% против 28,6% соответственно; p=0,03). Относительный риск развития рецидивов ФП у пациентов с СД составил 2,9 при 95% доверительном интервале от 1,14 до 7,53.

При анализе эхокардиографических показателей в качестве ФР рецидивов ФП наиболее значимым является оценка сократительной функции ЛП и ЛЖ. У 74,8% пациентов в нашем исследовании имелась сохранная фракция выброса ЛЖ. Распределение больных со сниженной глобальной сократительной способностью ЛЖ в 1-й и 2-й группах было практически равномерным (26,8 и 28,5% соответственно; p=0,4). Отмечено, что легочная гипертензия выявляется в 2 раза чаще у пациентов с повторными пароксизмами ФП.

Кроме того, в исследовании выделена отдельная группа пациентов — 56 человек после эффективной ЭИТ, которым проведена ЧП-ЭхоКГ до кардиоверсии. В данной группе выделено также две подгруппы: A — пациенты с сохраняющимся синусовым ритмом, Б — с зарегистрированными рецидивами ФП. Кроме того, оценены данные, полученные при повторной ЧП-ЭхоКГ через 1 нед после эффективной кардиоверсии с целью оценки динамики сократительной способности ЛП (при синусовом ритме). В то же время отдельно рассматривались параметры, отражающие сократительную способность ЛП и ЛЖ, полученные при трансторакальной ЭхоКГ (табл. 3).

Как видно из табл. 3, параметры сократимости ЛЖ не играли значимой роли в развитии рецидивов ФП.

Среди параметров сократимости ЛП статистически значимой оказалась скорость изгнания крови из ушка ЛП через 7 дней после восстановления синусового ритма (данный скоростной показатель снижен <40 см/с в группе пациентов с рецидивами ФП). В связи с этим мы проанализировали данные скоростные показатели в динамике до и после кардиоверсии. Выявлена следующая закономерность: через 1 нед после ЭИТ значимо увеличивается скорость изгнания крови из ушка ЛП на фоне слабой тенденции к нарастанию указанного скоростного показателя в группе с рецидивами ФП (35,0—42,0 см/с в подгруппе с синусовым ритмом и 30,0—33,5 см/с в подгруппе с рецидивами ФП соответственно).

Влияние различных клинических и эхокардиографических параметров на развитие повторных рецидивов ФП и ТП мы оценивали также при помощи одномерного дисперсионного (общего многофакторного) либо ковариационного анализа по методу обобщенной линейной модели. Обнаружено статистически значимое взаимодействие между такими независимыми переменными, как гипертоническая болезнь и ХСН (F=3,733; p=0,05), а также влияние переменной «Гипертоническая болезнь» на рецидивирование ФП (F=7,996; p=0,006). Среди показателей ЭхоКГ в наибольшей степени отмечено влияние на рецидивирование ФП объема ЛП (F=4,895; p=0,03). При этом показатели сократимости ЛЖ и ушка ЛП в данном случае не имели прогностической ценности.

Учитывая данные литературы о влиянии психоэмоционального состояния на течение ФП, мы проанализировали показатели тревоги и депрессии по шкале HADS2 и показатели КЖ по шкале SF-36 у 52 пациентов: 33 пациентов 1-й группы, 19 — 2-й. Полученные данные приведены в табл. 4.

В нашем исследовании пациентам была назначена различная антиаритмическая терапия, которая осуществлялась в течение 6 мес после ЭИТ: большинство (43 человека) находились на терапии антиаритмическими препаратами (ААП) III класса; 16 пациентам назначены ААП I C класса; монотерапия β-блокаторами (ББ) проводилась у 13 человек. Выделены также группы пациентов, которым назначено сочетание ААП I C класса и ББ (n=8), а также ААП III класса и ББ (n=20). Помимо этого, у 3 пациентов без сопутствующей патологии в анамнезе, с нормальными размерами ЛП и однократным эпизодом ФП воздержались от назначения постоянной антиаритмической терапии. Ввиду многогранности терапии сравнительная характеристика эффективности внутри групп не представлялась возможной. Данные представлены в табл. 5.

Полученные результаты показали, что длительный прием ААП III класса (амиодарона) в поддерживающей дозе 200 мг/сут способствует длительному сохранению синусового ритма в течение последующих 6 мес после ЭИТ. Кроме того, повторные пароксизмы ФП чаще регистрировались в отсутствие профилактической антиаритмической терапии.

Представленный клинический материал включает данные о 121 пациенте с ФП без видимых ФР неэффективной кардиоверсии.

Исследование не является рандомизированным: пациенты с указанной нозологией подвергались плановой электрической кардиоверсии. С помощью ЭИТ синусовый ритм восстановлен у 103 пациентов, у 18 кардиоверсия была неэффективной. Пациенты были разделены на две группы согласно результату кардиоверсии.

При оценке роли клинических факторов как прогностических факторов неэффективной кардиоверсии отмечена тенденция в увеличении числа неэффективных процедур у пациентов с СД и наличием более одного эпизода ФП в анамнезе (рецидивирующая форма). Эффективность кардиоверсии не зависела от эхокардиографических показателей, отражающих структурно-функциональное состояние клапанного аппарата сердца и миокарда в целом, объема ЛП и сократимости ЛЖ. Полученные результаты можно объяснить особенностями выборки: преимущественное включение пациентов с незначительной дилатацией ЛП, сохранной систолической функцией ЛЖ и исключением тех пациентов, у которых изначально вероятность восстановления синусового ритма была низкой.

Отдаленные результаты оценивались у 103 пациентов через 6 мес после устранения ФП. Так, на фоне профилактической антиаритмической терапии у 21 больного отмечены рецидивы ФП, в том числе ранние (в течение первых 5 сут после кардиоверсии). Статистически значимо у большего числа пациентов (n=82) в группе сохранялся синусовый ритм в течение 6 мес после кардиоверсии. В нашем исследовании не выявлена прогностическая значимость основных клинических показателей, таких как пол, возраст, ИМТ, курение и злоупотребление алкоголем, а также длительность настоящего пароксизма и наличие хронической обструктивной болезни легких для сохранения синусового ритма после ЭИТ. ФР клинически проявляющихся рецидивов ФП признано сочетание гипертонической болезни и ХСН, а также наличие СД 2-го типа, механизм влияния которого в литературе не освещен и его еще предстоит установить.

В последнее время накапливается все больше доказательств отрицательного влияния депрессии, тревожности и некоторых других психологических факторов на КЖ, которые являются также независимыми ФР развития коронарных осложнений и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в целом. Согласно данным, представленным зарубежными авторами, у женщин более высока склонность к депрессии и тревоге, что отражается в виде более низкого КЖ по сравнению с таковыми у мужчин [8, 13, 14]. В нашей работе выявлена статистически значимая взаимосвязь рецидивов ФП и наличия тревоги и депрессии, КЖ (показатели психического здоровья), особенно у женщин и пожилых людей. Несомненно, это обусловливает необходимость более избирательного подхода к лечению аритмии (возможность сочетания с психофармакотерапией и сеансами психотерапии).

Среди эхокардиографических параметров подтверждена роль дилатации ЛП и снижения скоростных потоков крови в ушке ЛП в качестве ФР рецидивов ФП, что не противоречит многочисленным опубликованным данным о влиянии дилатации ЛП на отрицательный прогноз сохранения синусового ритма [10, 11]. В то же время сократимость ЛЖ не влияет на сохранение синусового ритма. Подтверждением тому служит то, что у 74,8% пациентов была сохранена фракция выброса ЛЖ, при этом отсутствовали больные с грубой клапанной патологией сердца.

1. Частота неэффективной кардиоверсии при персистирующей ФП выше у пациентов, страдающих СД, а также с наличием рецидивирующей ФП в анамнезе.

2. Клиническими ФР развития клинически проявляющихся рецидивов ФП неклапанной этиологии после ЭИТ являются СД, а также сочетание гипертонической болезни и ХСН. При наличии СД риск рецидивов возрастает в 2,9 раза.

3. Эхокардиографическим прогностическим фактором развития рецидивов ФП после электрической кардиоверсии является нарушение сократительной функции ЛП (снижение скорости изгнания крови из ушка ЛП менее 40 см/с через 7 дней после кардиоверсии). Дилатация ЛП более выражена у пациентов с повторными рецидивами ФП.

4. Частота клинически проявляющихся рецидивов ФП выше у пациентов с тревожно-депрессивными расстройствами и сниженным КЖ (показатели психического здоровья), особенно у женщин и пожилых людей старше 70 лет.