Введение

В России, как и во всем мире, несмотря на проводимые лечебно-профилактические мероприятия, заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают вносить существенный вклад в структуру заболеваемости, смертности и инвалидизации населения. Лидирующую позицию среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС), представляющая собой поражение миокарда, обусловленное нарушением коронарного кровотока. ИБС возникает в результате органических (необратимых) и функциональных (переходящих) изменений, основным этиологическим фактором которых является атеросклероз коронарных артерий [1].

Золотым стандартом инвазивной диагностики ИБС остается коронароангиография (КАГ), позволяющая подтвердить диагноз и определить тактику реваскуляризации. Согласно Российским клиническим рекомендациям, КАГ показана пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений при наличии признаков ишемии по данным стресс-тестов и/или выраженной клинической симптоматики (стенокардия напряжения III—IV функционального класса), а также при выявлении необъяснимого нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка [1].

Принятие решения о коронарной реваскуляризации целесообразно при наличии функционально значимого стеноза [2]. При визуальной оценке ангиограмм оператор субъективно определяет степень сужения просвета коронарных артерий, что зависит от его опыта и качества изображения. Для объективной оценки гемодинамической значимости стенозов применяется инвазивное измерение физиологических параметров коронарного кровотока с использованием специализированных проводников с датчиками давления. После установки датчика в аорту он фиксирует уровень давления, с которым затем сравнивается давление дистальнее стеноза. Это позволяет определить индекс Pd/Pa — отношение давления в коронарной артерии за стенозом к давлению в аорте в состоянии покоя за весь сердечный цикл.

Несмотря на то что градиент давления в зоне коронарного стеноза в состоянии покоя и при нагрузке в целом определяется ангиографической степенью сужения, этот показатель так же зависит от целого ряда дополнительных факторов, таких как текущее перфузионное давление, периферическое сосудистое сопротивление, а также отсутствие или наличие коллатерального кровообращения. Таким образом, функциональное значение стеноза может быть оценено только при исключении этих факторов, то есть когда трансстенотический градиент давления измеряется при максимальной вазодилатации [3].

Соотношение Pd/Pa при достижении максимального кровотока в коронарной артерии (гиперемии) носит название фракционный резерв кровотока (ФРК). ФРК является наиболее чувствительным и высокоточным методом оценки функциональной значимости эпикардиальных стенозов.

Крупные рандомизированные исследования показали, что измерение ФРК превосходит ангиографическую оценку для выявления гемодинамически значимых стенозов КА и что его использование для проведения коронарной реваскуляризации улучшает клинические исходы (DEFER [4], FAME [5], FAME 2 [6]). В настоящее время показатель ФРК≤0,80 как критерий гемодинамически значимого стеноза включен в рекомендации Американского колледжа кардиологов, Американской ассоциации сердца, Европейского общества кардиологов [7], национальные клинические рекомендации Российского кардиологического общества «Стабильная ишемическая болезнь сердца» [1].

Для достижения максимальной гиперемии применяются различные фармакологические агенты (папаверин, аденозин, АТФ). В клинической практике наиболее часто используется интракоронарное введение папаверина: 12 мг при исследовании левой коронарной артерии и 8 мг — правой [3, 8]. Максимальная вазодилатация достигается в течение 30—60 с. Противопоказания к применению папаверина включают выраженную артериальную гипотонию, удлиненный интервал QT ≥ 450 мс, внутрисердечные проводниковые нарушения (включая полную блокаду ножек пучка Гиса), глаукому, тяжелые аритмии. Одним из наиболее серьезных осложнений является развитие желудочковой тахикардии типа «пируэт» (Torsades de pointes). С целью минимизации риска рекомендуется тщательная промывка катетеров физраствором до и после введения папаверина (для избегания контакта папаверина с контрастом и гепарином или гепаринизированным физиологическим раствором), а также соблюдение интервала не менее 3 мин между последовательными введениями (двойной период полувыведения).

Другими индексами для оценки функциональной значимости стенозов являются индексы Pd/Pa в покое, моментальный и/или диастолический резерв кровотока и гиперемия, индуцированная контрастом (кФРК).

Исследование Mamas et al. продемонстрировало корреляцию между Pd/Pa в состоянии покоя и фракционным резервом кровотока (ФРК). Исходя из представленных данных, значение ФРК≤0,80 коррелирует с Pd/Pa в покое≤0,87 (94,6%), в то время как соотношение Pd/Pa в покое ≥0,96 со значением ФРК≥0,80 (93%) [9]. Исходя из этого, уже на этапе заведения датчика за стеноз, оператор может предположить гемодинамическую значимость поражения коронарной артерии.

В 2017 году Leone et al. ретроспективно проанализировали частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и реваскуляризацию целевого сосуда у пациентов, которым были выполнены измерения ФРК и индекса контраст-индуцированной гиперемии (кФРК). При выполнении измерения кФРК достигается субмаксимальная гиперемия на фоне сосудорасширяющих свойств контрастных веществ. Через 24 мес наблюдений обнаружена значительная разница в частоте повторных реваскуляризаций целевого сосуда при сравнении групп пациентов с ФРК—/кФРК— (n=17) и ФРК—/кФРК+ (n=5) (5,7 против 16,0%; p=0,027). Автор приходит к выводу, что кФРК точно прогнозирует ФРК и, следовательно, надежен для проведения коронарной реваскуляризации [10].

Следующим индексом покоя является диастолический резерв кровотока (ДРК) — представляет собой соотношение Pd/Pa в диастолический период сердечного цикла, при расчете среднего значения в течение пяти сокращений. Пороговое значение для оценки гемодинамической значимости стеноза составляет ДРК ≤ 0,89. Несмотря на ограниченность клинических данных, существующие исследования демонстрируют близость ДРК к другим негиперемическим индексам [11—13]. Так, в исследовании Ramamurthy et al. (2023), включившем 25 пациентов и 38 пограничных стенозов, установлена положительная корреляция между ДРК ≤0,89 и ФРК ≤0,80 при чувствительности 54%, специфичности 82%, положительной прогностической ценности 60% и отрицательной прогностической ценности 79%. Наивысшая диагностическая точность (83%) достигалась при пороговом значении ДРК ≤0,87 [14].

Ряд публикаций указывает на численное соответствие ДРК и моментального резерва кровотока (МРК), однако сравнительные данные между ФРК и ДРК остаются ограниченными [15]. В связи с этим негиперемические индексы, включая МРК и ДРК, в настоящее время включены в международные клинические рекомендации (ESC 2019 [16], ACC/AHA 2021 [17]) как альтернативные методы оценки функциональной значимости стеноза у стабильных пациентов с отрезным значением функциональной значимости ≤0,89. Их применение позволяет избежать введения гиперемических агентов, снизить риск побочных эффектов, упростить процедуру и сократить ее продолжительность. Тем не менее, несмотря на результаты исследования DEFINE-FLAIR [16, 17], следует учитывать наличие так называемой «серой зоны» для негиперемических индексов (например, для МРК — значения в диапазоне 0,86—0,93), при которых однозначное решение о гемодинамической значимости стеноза может быть затруднено и требует индивидуального подхода. Это связано с особенностями микроциркуляторного ответа у различных групп пациентов и различающимся коронарным резервом кровотока [18]. В подобных случаях выполнение ФРК необходимо для уточнения показаний к реваскуляризации.

Несмотря на уже имеющиеся данные, требуются дальнейшие проспективные исследования с большей выборкой, направленные на оценку клинической прогностической ценности различных негиперемических индексов и уточнение порогов для конкретных клинических сценариев.

Цель исследования — выполнить анализ чувствительности и специфичности негиперемических индексов (Pd/Pa, ДРК), индекса кФРК по сравнению с показателем ФРК у больных ИБС с различными поражениями коронарных артерий.

Материал и методы

В исследование был включен 61 пациент старше 18 лет с диагнозом ИБС и показаниями к проведению КАГ. Критериями исключения стали возраст младше 18 лет; невозможность назначения двойной антиагрегантной терапии; острый коронарный синдром (менее семи дней); жизнеугрожающие аритмии; отказ от подписания информированного согласия на участие в исследовании. В качестве оперативного доступа использовалась лучевая артерия (100%). Ангиограммы левой и правой КА фиксировались в стандартных проекциях. В качестве контрастного вещества использовали йодсодержащие неионные препараты. Выполнена оценка ангиограмм с определением степени стеноза и характеристикой поражения коронарного русла. Два или более локальных стеноза (протяженность менее 20 мм) в одной КА, разделенных ангиографически нормальными участками протяженностью не менее 10 мм, классифицировалось как многоуровневое поражение. Протяженность стеноза исчислялась в мм от неизмененных участков сосуда, а в случае многоуровневого поражения протяженность суммировалась, исходя из длины отдельного стеноза. Тяжесть поражения коронарного русла оценивалась с помощью онлайн-калькулятора SYNTAX Score версия 2.01.

Физиологическая оценка была проведена у пациентов с коронарными поражениями (стеноз >50%) крупных эпикардиальных сосудов диаметром не менее 2,5 мм. Для исследования использовали направляющий катетер 6F без бокового отверстия, который устанавливали в селективную позицию устья целевой КА. Датчик аортального давления размещали на уровне сердца пациента. Проводник ФРК диаметром 0,014 дюйма с датчиком давления (COMET II Pressure Wire (Boston Scientific, США)), не извлекая из чехла, промывали физиологическим раствором. Далее проводник подсоединялся к мультимодальной системе Polaris (Boston Scientific, США). После определения системой подключения проводника выполнялось обнуление аортального давления путем открытия трехходового крана на «атмосферу». Затем датчик давления был выведен на кончик направляющего катетера на 1—2 мм, промыт физиологическим раствором и, при необходимости, отсоединен от устья (например, при устьевом стенозе КА). Тем самым выполнялось выравнивание давления между датчиком давления на проводнике и аортой. После выравнивания давления проводник заводили в целевой сосуд как можно дистальнее всех стенозов (не менее 10 мм от последнего сужения). Всем пациентам внутрикоронарно вводили нитроглицерин (в расчете 150—200 мкг) для снятия спазма сосудов. Затем выполнялась поэтапная оценка индексов покоя и гиперемии с контрастом (Pd/Pa, ДРК, кФРК). Оценка Pd/Pa и ДРК начиналась не менее чем через 2 минуты после последнего введения контраста и промывания катетера физиологическим раствором. Оценка кФРК проводилась с использованием метода тугого контрастирования КА. Наименьшее значение, без учета артефактов, фиксировалось как показатель кФРК. Оценку ФРК проводили при индукции гиперемии путем интракоронарного введения раствора папаверина, в расчете 12 мг для ЛКА и 8 мг для ПКА. Наименьшее зарегистрированное значение принималось за ФРК (без учета артефактов). По окончании измерения проводник отводился, и когда датчик давления достигал направляющего катетера, показания давления проверялись на наличие дрейфа (ожидаемый показатель Pd/Pa=1,0±0,02). Если наблюдался значительный дрейф по Pd/Pa=1,0±0,03, измерения признавали некорректными и все вышеуказанные шаги повторялись. Всего исследовано 108 поражений. Из них в 73,1% поражений (n=79) выполнено измерение ФРК с папаверином. В 26,9% (n=29) случаев оценка гемодинамической значимости стеноза основывалась на исходно низком показателе ДРК <0,80, для проведения ЧКВ, а для отсрочки реваскуляризации принималось значение ДРК>0,96.

Исследования проводились на базе отдела рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Протокол исследования был одобрен независимым этическим комитетом клинических исследований ФГБУ «НМИЦК имени академика Е.И. Чазова» Минздрава России. Все пациенты перед включением в исследование подписывали стандартную форму информированного согласия на проведение КАГ, выполнение дополнительных инвазивных методов исследования и чрескожного коронарного вмешательства.

Статистический анализ. Статистическая обработка и анализ данных выполнены с использованием программы MedCalc Statistical Software version 19.2.6 (MedCalc Software Ltd, Ostend, Belgium) и MS Office Excel 2020. Переменные представлены в виде среднего значения с указанием стандартного отклонения, нормальное распределение подтверждено критерием Шапиро—Уилка. Категориальные переменные определялись как количество наблюдений (в том числе в процентах). Корреляционный анализ проводился по методу Пирсона. Качество прогностической модели при ROC-анализе в зависимости от AUC классифицировалось на 0,9—1,0 — отличное, 0,8—0,9 — очень хорошее. Значения менее 0,8 получены не были. Критерий Краскела—Уоллиса использовали для определения различий функциональных показателей относительно бассейна КА.

Результаты

В исследование был включен 61 пациент, у которых было выявлено 108 поражений. Исходные клинико-анамнестические данные представлены в табл. 1. Средний возраст пациентов, включенных в исследование, составил 65,1±9 лет. Гипертония была наиболее преобладающим фактором риска — 88,5% (n=54), чуть меньшей опасностью в процентном соотношении были отмечены индекс массы тела (ИМТ) ≥25—73,8% (n=45) и курение в анамнезе — 55,9% (n=28). Средний уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) составил 2,1±1,0 ммоль/л. Хроническая ишемическая болезнь сердца была наиболее частой причиной у пациентов, подвергавшихся оценке физиологических показателей, — 100% (n=61). Средняя фракция выброса левого желудочка (метод Симпсона) у пациентов составила 55,7±9,1%. Преобладающая подгруппа пациентов (77%, n=47) имела нормальную функцию левого желудочка. У 40,9% (n=25) пациентов выполнен дополнительный тест для определения ишемии миокарда (стресс-тест/сцинтиграфия миокарда) и большинство из них оказались положительными — 63,6% (n=14). При отрицательном неинвазивном тесте показанием к проведению КАГ с определением гемодинамических показателей являлось наличие рефрактерной стенокардии при оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с отягощенным коронарным анамнезом.

Таблица 1. Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс стенокардии; ХБП — хроническая болезнь почек; ТГ — триглицериды; ИМТ — индекс массы тела; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка; ИМ — инфаркт миокарда; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; ОНМК —острое нарушение мозгового кровообращения.

Объем медикаментозной терапии при поступлении представлен в табл. 2. Большинство пациентов принимали бета-блокаторы (ББ) — 75,4% (n=46), статины — 75,4% (n=46), ацетилсалициловую кислоту (АСК) — 70,5% (n=43); 14,8% (n=9) пациентов находились на терапии эзетимиба, пероральные антикоагулянты (ПОАК) входили в терапию 13,1% (n=8) пациентов.

Таблица 2. Исходный объем медикаментозной терапии пациентов, n (%)

Примечание. АСК — ацетилсалициловая кислота; ББ — бета-блокаторы; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; ПОАК — пероральные антикоагулянты.

Ангиографическая характеристика пациентов по исследуемым поражениям представлена в табл. 3. Правый тип кровоснабжения миокарда выявлен у большинства пациентов (85,2%, n=52). Тяжесть стеноза по ангиографической оценке составляла 71,5±11,7%, протяженность поражения — 25,5±14,5 мм. У большинства пациентов (91,8%, n=56) обнаружено поражение передней нисходящей артерии (ПНА), чуть реже встречаются поражения огибающей артерии (ОА) (26,2%, n=16) и правой коронарной артерии (23,0%, n=14). Ангиографический SYNTAX Score (19,2±7,0) подсчитан, исходя из того, что стенозы больше 50% в артериях диаметром больше 2,5 мм, подходящих для стентирования. Физиологический SYNTAX Score (9,7±7,1) включал в себя поражения с ФРК≤0,08, с исходно низкими значениями Pd/Pa, ДРК, а также включал в себя поражения больше 90% по диаметру сосуда и хронические окклюзии коронарных артерий, подходящих для стентирования диаметром больше 2,5 мм. Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) считалось гемодинамически значимым при исходном ФРК≤0,80 (при отсутствии стенозов дистального русла) или при остаточной ишемии после стентирования ПНА или ОА (показатель ФРК≤0,80). В данной группе пациентов ангиографический SYNTAX Score оказался достоверно выше физиологически оцененного (p=0,01).

Таблица 3. Ангиографическая характеристика пациентов

В рамках исследования проведен статистический анализ с целью оценки взаимосвязи между физиологическими индексами и характеристиками коронарного поражения (рис. 1). Наличие многоуровневого атеросклеротического поражения не оказало достоверного влияния на значения физиологических показателей коронарного кровотока. При этом, как и ожидалось, степень стеноза по ангиографической оценке обратно коррелировала с величинами как негиперемических, так и гиперемических индексов: при более выраженных стенозах показатели Pd/Pa, ДРК и ФРК снижались (p < 0,0001; r=-0,485). Умеренная сила корреляции этих показателей подтверждает субъективность оценки гемодинамической значимости стеноза при интерпретации результатов КАГ. Кроме того, была выявлена статистически значимая отрицательная корреляция между протяженностью поражения и функциональной значимостью стеноза: с увеличением протяженности снижались значения физиологических индексов, что отражает рост гемодинамической значимости поражения (p=0,0025; r=—0,30).

Рис. 1. Корреляционная матрица физиологических и ангиографических показателей.

Все физиологические индексы продемонстрировали между собой выраженную положительную корреляцию. Наиболее сильная взаимосвязь зафиксирована между ФРК и индексом кФРК (p<0,0001; r=0,803), что подтверждает высокую прогностическую ценность оценки, основанной на контраст-индуцированной вазодилатации. В то же время степень корреляции между ФРК и негиперемическими индексами (Pd/Pa, ДРК) оказалась заметно ниже.

Для оценки диагностической ценности негиперемических индексов и показателя контраст-индуцированной гиперемии были построены ROC-кривые. В качестве референсного критерия наличия ишемии использовалось значение ФРК ≤0,80, признанное стандартом в международных рекомендациях (n=79 поражений).

Согласно ROC-анализу, оптимальный порог для Pd/Pa составил ≤0,91 (AUC=0,822; чувствительность — 73,5%; специфичность — 80%; положительная прогностическая ценность — 87,8%; отрицательная — 60,6%, рис. 2). Для ДРК оптимальным оказался порог ≤0,89 (AUC=0,819) с чувствительностью 83,7% и специфичностью 68% (рис. 3). Показатель контраст-индуцированной гиперемии (кФРК) при пороге ≤0,83 продемонстрировал наивысшие значения диагностической точности: AUC=0,955, чувствительность — 84,6%, специфичность — 100%, положительная прогностическая ценность — 100%, отрицательная — 73,3% (n=37 поражений, рис. 4). Эти данные подтверждают высокую согласованность кФРК с ФРК и позволяют рассматривать его как потенциальную альтернативу в условиях, когда применение гиперемических агентов затруднено.

Рис. 2. ROC-кривая по Pd/Pa.

Рис. 3. ROC-кривая по ДРК.

Рис. 4. ROC-кривая по кФРК.

При использовании отрезного значения ДРК ≤0,89 число ложноотрицательных результатов составило 8 случаев (10,8%), аналогичное количество было выявлено и среди ложноположительных результатов — также 8 случаев (10,8%). Углубленный анализ ложноотрицательных заключений показал, что они чаще встречались при поражении правой коронарной артерии (ПКА) — 50,0% (n=4), а также в бассейнах передней нисходящей артерии (ПНА) и огибающей артерии (ОА) — по 25% (n=2) соответственно. Между локализацией поражения и вероятностью ложного заключения по ДРК установлена сильная и статистически значимая корреляция (r=0,828; p=0,011).

Кроме того, в тех же поражениях выявлена значимая положительная корреляция между значениями Pd/Pa и ДРК (r=0,715; p=0,046), что подтверждает взаимосвязь между двумя негиперемическими индексами в контексте потенциальных диагностических ошибок. Ложноположительные заключения по ДРК были зафиксированы преимущественно в передней нисходящей артерии (ПНА) — 6 случаев (75,0%), а также по одному случаю — в бассейнах огибающей артерии (АТК) и ПКА (по 12,5% соответственно). Между анатомической локализацией и значениями ДРК также отмечена сильная корреляция (r=0,731; p=0,04). Аналогично, в этой подгруппе установлена прочная корреляция между Pd/Pa и ДРК (r=0,758; p=0,03).

Несмотря на относительно небольшое число ложноположительных и ложноотрицательных случаев, при анализе всех поражений, оценённых с использованием ФРК, не было выявлено статистически значимых различий между анатомическими бассейнами коронарного кровотока (p=0,168; рис. 5). Однако по значениям ДРК (рис. 6) и Pd/Pa (рис. 7) у определенной группы пациентов, которым был выполнен полный цикл измерений показателей, установлены различия: показатели были занижены в передней нисходящей артерии, и завышены в ПКА и ОА (p<0,001). Это может свидетельствовать о возможной ошибке негиперемических индексов в разных сосудистых бассейнах. При оценке индекса кФРК таких различий обнаружено не было (p=0,2; рис. 8).

Рис. 5. Анализ ФРК и бассейна поражения по Краскелу—Уиллису.

Рис. 6. Анализ ДРК и бассейна поражения по Краскелу—Уиллису.

Рис. 7. Анализ Pd/Pa и бассейна поражения по Краскелу—Уоллиса.

Рис. 8. Анализ кФРК и бассейна поражения по Краскелу—Уоллиса.

Обсуждение

Фракционный резерв кровотока, измеряемый на фоне индуцированной гиперемии, по-прежнему остается признанным референсным методом оценки функциональной значимости коронарных стенозов. Однако использование гиперемических агентов, таких как папаверин, связано с определенными ограничениями: риском развития аритмий, необходимостью соблюдения временного интервала между измерениями, а также противопоказаниями у отдельных категорий пациентов. В этой связи возрастающий интерес вызывают альтернативные методы оценки, в том числе негиперемические индексы (Pd/Pa, ДРК) и показатель контраст-индуцированной гиперемии (кФРК).

В настоящем исследовании выполнено сопоставление трех негиперемических физиологических индексов (Pd/Pa, ДРК, кФРК) с ФРК как стандартом. Все индексы продемонстрировали статистически значимую взаимосвязь между собой. Негиперемические показатели также положительно коррелировали с ФРК, при этом наибольшая сила связи была зафиксирована между кФРК и ФРК (r=0,803), что свидетельствует о высокой степени согласованности между методами.

По данным ROC-анализа, наилучшие диагностические характеристики продемонстрировал кФРК при пороговом значении ≤0,83: чувствительность составила 84,6%, специфичность — 100%. Эти данные подтверждают его высокую прогностическую точность в условиях субмаксимальной гиперемии, индуцированной контрастом. Тем не менее кФРК не заменяет ФРК как золотой стандарт, а скорее рассматривается как ценное дополнение, особенно в ситуациях, когда применение гиперемических препаратов невозможно или нежелательно.

Индексы Pd/Pa и ДРК также продемонстрировали приемлемую диагностическую точность, однако результаты анализа показали анатомическую зависимость их значений. Так, при использовании исключительно негиперемических показателей возрастает риск диагностических ошибок: недооценка ишемии (ложноотрицательные результаты) чаще отмечалась при поражении ПКА, а переоценка гемодинамической значимости (ложноположительные результаты) — в бассейне ПНА.

Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований, в том числе с работой Ramamurthy и соавт. (2023), в которой показано, что ДРК имеет ограниченную чувствительность при использовании в качестве единственного критерия принятия решения о реваскуляризации, особенно в зоне «серых значений» ФРК [14]. Наша выборка подтверждает это, демонстрируя сопоставимую частоту ложных заключений при применении стандартного порога ДРК≤0,89.

Современной тенденцией физиологической оценки становится гибридный подход, предусматривающий использование негиперемических индексов (МРК, ДРК, Pd/Pa) и кФРК в качестве метода первичного скрининга, с последующим выполнением ФРК только при промежуточных значениях или наличии сомнений. Такая стратегия рекомендована в консенсусном документе Европейского общества кардиологов (ESC, 2019) и подтверждена метаанализами, показавшими снижение частоты применения гиперемии без ухудшения клинических исходов [7].

Анализ нашей выборки также показал, что снижение пороговых значений для Pd/Pa (до ≤0,85) и ДРК (до ≤0,74) обеспечивает 100% специфичность и положительную прогностическую ценность, тем самым повышая точность диагностики. Однако подобное ужесточение критериев сопряжено со снижением чувствительности, что потенциально может привести к пропуску клинически значимых стенозов. Это подчеркивает необходимость индивидуализированного и ступенчатого подхода к использованию негиперемических индексов и кФРК в качестве первичной оценки с последующим выполнением ФРК при пограничных или сомнительных результатах.

Заключение

Настоящее исследование показало, что негиперемические индексы (Pd/Pa, диастолический резерв кровотока) и показатель контраст-индуцированной гиперемии (кФРК) демонстрируют приемлемую степень корреляции с фракционным резервом кровотока (ФРК), остающимся референсным методом оценки функциональной значимости коронарных стенозов. Наилучшая согласованность получена между кФРК и ФРК, однако и другие индексы показали высокую чувствительность и потенциальную клиническую применимость.

В настоящее время активно изучается показатель коронарного резерва кровотока, который в большей степени может отражать истинную потребность миокарда в притоке крови. Это подтверждается выявленными различиями в частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов негиперемических индексов в зависимости от анатомической локализации поражения. Этот факт подчеркивает необходимость осторожного и дифференцированного подхода к интерпретации физиологических данных.

Таким образом, использование альтернативных индексов может быть оправдано при невозможности выполнения гиперемических тестов, однако требует учета множества факторов: от анатомии поражения до особенностей коронарного резерва кровотока. Дальнейшие исследования с расширенной выборкой необходимы для уточнения пороговых значений и алгоритмов их применения в клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.