Введение
В последние 10 лет катетерная аблация занимает существенное место в лечении пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП). Самыми распространенными методами катетерной процедуры являются радиочастотная аблация (РЧА) и криоаблация. В Европе выполняется в среднем около 100 процедур на 1 млн населения. В России количество процедур составляет около 50 на 1 млн населения [1]. По различным данным, повторные процедуры из-за рецидивирования ФП приходится выполнять в 15—45% случаев, в зависимости от длительности наблюдения и характеристик оперированных пациентов [2]. В ретроспективном анализе предикторов повторной аблации было выявлено, что каждый 8 пациент в течение года после вмешательства нуждается в повторной аблации [3]. В другом небольшом метаанализе ежегодная потребность в повторных вмешательствах составила 15—17% случаев [4]. Учитывая высокую ресурсоемкость современных катетерных методов лечения аритмий, экономическое бремя повторных вмешательств оказывается весьма существенным. Одним из способов его снижения является обоснованный отбор пациентов с комбинацией предикторов максимально высокой ожидаемой пользы и минимального риска рецидивирования заболевания в послеоперационном периоде.
Клинические рекомендации пытаются объединить актуальную информацию об эффективных методах лечения и помочь врачу выбрать терапию для пациента, однако информация по отбору кандидатов на катетерную аблацию для устранения ФП представлена в них очень обобщенно, а показания для повторной процедуры отсутствуют [5, 6].
В настоящий момент не существует удобных алгоритмов для отбора пациентов на процедуру катетерной аблации для устранения ФП. В качестве инструментов по диагностике, подбору терапии и оценке рисков в клиническую практику активно внедряются цифровые сервисы поддержки принятия врачебных решений (СППВР) [7—10]. Алгоритмизированный подход на основе базовых клинических характеристик позволяет принимать решение обоснованно, с учетом данных доказательной медицины и клинических рекомендаций.
Цель исследования — оценка возможности проведения автоматизированного анализа критериев отбора пациентов для катетерной аблации по поводу ФП при помощи СППВР в электронных медицинских картах (ЭМК) с оценкой количества повторных и первичных процедур в реальной клинической практике крупных медицинских центров.
Материал и методы
СЕЛЕКТ-ФП является ретроспективным исследованием данных ЭМК после процедуры катетерной аблации по поводу ФП. В ходе исследования выполнен автоматизированный анализ обезличенных данных из медицинских информационных систем (МИС) в 2 клинических центрах: ФГБУ «НМИЦК им. акад. Е.И. Чазова» Минздрава России г. Москва (центр 1), и ФГБУ «НИИ КПССЗ» Минобрнауки России г. Кемерово (центр 2) за период 2019—2021 гг. Критериями включения оригинальной выборки ЭМК были наличие в диагнозе ФП (код МКБ I48) и выполненная катетерная аблация по поводу этого заболевания в период госпитализации. Из анализа исключались: пациенты с наличием клапанной причины фибрилляции предсердий, пациенты, перенесшие РЧА во время открытого оперативного вмешательства на сердце (коррекция клапанных пороков, аортокоронарное шунтирование), перенесшие РЧА торакоскопическим способом, перенесшие катетерные процедуры по поводу изолированной РЧА каво-трикуспидального перешейка, перенесшие катетерные процедуры после коррекции врожденных и приобретенных пороков сердца (ППС и ВПС). Анализ ЭМК проводился автоматическим образом с созданием цифрового профиля пациента при помощи СППВР (MedicBK) и последующим анализом на соответствие полученных данных характеристикам клинических исследований. СППВР — это программное обеспечение, которое оценивает соответствие назначенного лечения текущим клиническим рекомендациям, учитывая цифровой профиль пациента и данные опубликованных клинических исследований. Анализ ЭМК заключался в выявлении предупреждений в сервисе о критериях риска рецидива ФП после катетерной аблации на основании возраста пациентов ≥75 лет, индекса массы тела (ИМТ) ≥35 кг/м2 и размеров ЛП ≥55 мм [11—16], пример сервисного сообщения о прогнозируемом риске рецидива ФП представлен на рис. 1. При наличии одного из признаков несоответствия пациент попадал в группу потенциального риска рецидива ФП. Дополнительно был проведен анализ количества первичных и повторных процедур в клинической практике центров. Дизайн исследования представлен на рис. 2.
Рис. 1. Пример сервисного сообщения о прогнозируемом высоком риске рецидива фибрилляции предсердий после аблации.
Рис. 2. Дизайн исследования.
РЧА — радиочастотная аблация; ФП — фибрилляция.
Статистика
Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета программ Stata 14.0 (США). Данные о пациентах представлены как среднее ± стандартное отклонение (количественные характеристики) или как количество пациентов и процент от общего числа. Для проверки статистических гипотез о виде распределения был применен критерий Шапиро—Уилка. Данные из совокупностей с нормальным распределением между двумя независимыми группами сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента, а в случае распределения, отличного от нормального, с помощью U-критерия Манна—Уитни. Категориальные переменные сравнивались с помощью χ2-критерия. Критический уровень значимости принимался равным 5%.
Результаты
Анализ основных характеристик ЭМК
В анализ было включено 232 ЭМК, которые соответствовали критериям включения: 134 из центра 1 и 106 из центра 2. После внесения данных всех ЭМК была проведена оценка повторных процедур, количество которых составило 141 (60% от общего числа ЭМК). Основные характеристики пациентов, включенных в анализ, представлены в табл. 1. Проведен сравнительный анализ характеристик пациентов с первичной (n=91) и повторной (n=141) процедурой. Отмечалось значимое различие количества пациентов пожилого возраста старше 75 лет в группе с первичными показаниями к аблации — 13 (14,2%) человек, по сравнению с группой повторных процедур — 8 (5,6%) человек, p=0,046. Также пациенты в группе повторной аблации значимо отличались по ФВ ЛЖ (57,0±7,4% против 59,8±6,8% соответственно, p=0,003), наличию сахарного диабета (18 (12,7%) против 14 (15,4%) соответственно, p=0,01) и высокого риска тромбоэмболических осложнений CHA2DS2-VASc ≥2 (104 (71,7%) против 74 (81,3%) соответственно, p=0,041). Полный сравнительный анализ характеристик представлен в табл. 2.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов
| Всего пациентов, n | 232 |
| Возраст, годы | 62,4±10,2 |
| Мужчины, n (%) | 121 (52,2) |
| Рост (см) | 171±10,6 |
| Вес, кг | 88±16,2 |
| Индекс массы тела | 30±5,02 |
| Катетерная аблация в анамнезе, n (%) | 141 (60,8) |
| Продольный размер левого предсердия, мм | 49,3±5,99 |
| Фракция выброса, % | 59±7,2 |
| Сахарный диабет, n (%) | 32 (13,8) |
| Артериальная гипертензия, n (%) | 198 (85,3) |
| Фибрилляция предсердий: | |
| Пароксизмальная, n (%) | 154 (66,1) |
| Персистирующая, n (%) | 68 (29,2) |
| Длительно-персистирующая, n (%) | 11 (4,8) |
| CHA2DS2-VASc ≥2 | 178 (76,7) |
| HAS-BLED ≥3 | 6 (2,6) |
Таблица 2. Сравнение характеристик в группе первичной и повторной процедуры радиочастотной аблации
| Катетерная аблация ФП в анамнезе | Пациенты с первичной аблацией (n=91) | Пациенты с повторной аблацией (n=141) | p |
| Возраст ≥75 лет, n (%) | 13 (14,2) | 8 (5,6) | 0,046 |
| Размер левого предсердия >=55 мм, n (%) | 24 (26,4) | 26 (18,4) | 0,203 |
| ИМТ >=35, n (%) | 16 (17,5) | 25 (17,7) | 0,882 |
| Фракция выброса, % | 57,0±7,4 | 59,8±6,8 | 0,003 |
| АГ, n (%) | 78 (85,7) | 120 (85,1) | 0,951 |
| Систолическое давление, мм рт ст. | 125,5±13,7 | 125,4±11,2 | 0,934 |
| Диастолическое давление, мм рт.ст. | 77,26±7,34 | 77,39±7,74 | 0,902 |
| Очень высокий 10-летний риск АГ, n (%) | 57 (62,6) | 71 (50,3) | 0,089 |
| АГ III степени, n (%) | 37 (40,6) | 26 (18,4) | <0,001 |
| Сахарный диабет, n (%) | 14 (15,4) | 18 (12,7) | 0,01 |
| CHA2DS2VASc ≥2, n (%) | 74 (81,3) | 104 (71,7) | 0,041 |
Примечание. ФП — фибрилляция предсердий; ИМТ — индекс массы тела; АГ — артериальная гипертензия.
Анализ прогнозируемого риска рецидива ФП при помощи СППВР
После сравнительного анализа цифровые профили пациентов были оценены на предмет прогнозируемого риска рецидива ФП на основе данных клинических исследований, включенных в алгоритм СППВР [13—21]. Таким образом, общее количество ЭМК с риском рецидива ФП составило 41,4% при наличии одного и более критерия риска. На рис. 3 отображено сравнение количества комбинаций факторов риска рецидива фибрилляции предсердий после радиочастотной аблации в группах первичной и повторной процедуры.
Рис. 3. Сравнение количества комбинаций факторов рецидива фибрилляции предсердий после процедуры радиочастотной аблации.
ФП — фибрилляция предсердий; РЧА — радиочастотная аблация.
Так, в группе повторных процедур количество ЭМК с критериями риска рецидива было меньше на 13,3% (36,2 против 49,5% соответственно, p=0,045). Один предиктор рецидива встречался в 43 картах в группе повторной аблации и в 37 случаях в группе первичной РЧА, комбинация из 2 предикторов была выявлена в 8 картах из группы повторной и первичной аблации.
Анализ наличия критериев риска рецидива ФП в группах первичной и повторной процедуры
После разделения ЭМК на группы первичной и повторной процедуры был проведен сравнительный субанализ по отдельным критериям риска рецидива ФП. Доли ЭМК с прогнозируемым риском рецидива ФП по возрастному критерию старше 75 лет составили 14,3% в группе первичной аблации и 5,7% в группе повторной аблации (p=0,026). Встречаемость ЭМК с прогнозируемым риском рецидива ФП по показателю ИМТ более 35 кг/м2 составила 17,6 и 17,7% в вышеуказанных группах соответственно (p=0,977), достоверных различий между группами по данному критерию не выявлено. В отношении размеров ЛП более 55 мм было выявлено 26,4% ЭМК в группе первичной аблации и 18,4% ЭМК в группе повторной аблации (p=0,152) с прогнозируемым риском рецидива ФП, что говорит об отсутствии достоверных различий между группами по данному критерию.
Обсуждение
Более чем в 60% ЭМК пациентов, включенных в исследование, процедура РЧА по поводу ФП была повторной. Оценка потенциального риска рецидива ФП показала, что у 41,4% пациентов до выполнения катетерной процедуры присутствовал один и более критериев риска рецидива аритмии. При сравнительном анализе ЭМК пациентов с показаниями для первичной и повторной катетерной аблации отмечена тенденция к более селективному отбору для повторных вмешательств: в подгруппе повторных вмешательств пациентов с потенциальным риском рецидива ФП было достоверно меньше, чем в подгруппе направленных на РЧА впервые.
В крупном проспективном исследовании, сравнивавшем эффективность катетерной аблации путем РЧА и криоаблации, одной из конечных точек была потребность в повторной процедуре в течение года после вмешательства. В данном исследовании было зарегистрировано 17% повторных процедур в связи с рецидивом в первый год [22]. При этом одним из предикторов рецидива был длительный анамнез аритмии. Данный анализ показывает, что при ежегодном количестве повторных процедур до 17%, их доля в общем количестве может увеличиваться. Также это связано с возвращением пациентов при рецидиве обратно в центр, где выполнялась процедура, и врач быстрее принимал решение в пользу повторной аблации в отличие от консервативного подхода без учета характера аритмии и оценки динамики коррекции модифицируемых факторов.
У больных с фибрилляцией предсердий и хронической сердечной недостаточностью также существенно снижается эффективность большинства доступных на сегодняшний день методов патогенетического лечения, имеются значительные ограничения в использовании медикаментозной антиаритмической терапии и пациенты с ХСН так же требуют персонального подхода в выборе интервенционного метода лечения [23].
В других крупных международных клинических исследованиях: CASTLE-AF и CABANA, где проводилось сравнение эффективности катетерной аблации и антиаритмической терапии, было продемонстрировано, что возраст старше 75 лет, наличие персистирующей формы ФП, ожирение — снижают эффективность катетерной аблации [11, 12]. В задачи нашего исследования не входила оценка эффекта от катетерной процедуры, но при анализе ЭМК выявлено, что в центрах присутствуют пациенты с вышеуказанными признаками. Это может быть одной из причин большого процента повторных процедур, так как исходно у пациентов есть риски рецидива ФП. Для отбора пациентов на катетерные методы лечения необходимы инструменты, которые позволят быстро анализировать характеристики цифрового профиля и частично исключать человеческий фактор при выборе метода лечения.
Настоящее исследование представляет собой первый шаг по автоматизации оценки факторов риска рецидива фибрилляции предсердий перед выполнением катетерной РЧА. В исследовании в качестве такого инструмента использован СППВР, в котором оценивались объективные критерии риска рецидива ФП: возраст, размер ЛП и ИМТ.
Известно, что избыточная масса тела обусловливает дополнительную нагрузку на сердце. Это приводит к его адаптационному ремоделированию с гипертрофией миокарда и расширением полостей. При оценке эффективности катетерного лечения ФП в зависимости от ИМТ B.M. Glover и соавт. показали, что у больных с ИМТ >30 кг/м2 в течение 12-месячного послеоперационного наблюдения риск рецидива ФП в 1,2 раза выше, чем у больных нормальной весовой категории [24]. В исследовании R.A. Winkle и соавт. показано, что ИМТ >35 кг/м2 является независимым предиктором неэффективности оперативного лечения ФП со снижением пятилетней эффективности катетерной изоляции устьев ЛВ с 67—72% до 57% у пациентов с пароксизмальной/персистирующей ФП [14]. В метаанализе C.X. Wong и соавт. приходят к выводу об увеличении послеоперационного риска рецидива ФП на 13% на каждые 5 единиц ИМТ свыше нормы [21]. Таким образом, применение ИМТ в качестве предиктора послеоперационного рецидива ФП может улучшить отбор пациентов на оперативное лечение этой аритмии.
Значимость возраста при катетерном лечении ФП, помимо исследования CABANA, детально изучена в работе T.J. Bunch [13]. Исследователи показали, что пятилетний риск рецидива пароксизмальной ФП в группе больных до 70 лет составляет 55,2%, в то время как в группе больных 70—80 лет этот показатель равен 63,8%, а в группе больных старше 80 лет — 75%. С возрастом не только снижается эффективность вмешательства, но также чаще развиваются операционные осложнения. При анализе трех возрастных групп (до 70 лет, 70—80 лет, старше 80 лет) пятилетняя смертность составляет 7, 14,4 и 32,6% соответственно. Также растет частота развития угрожающих сердечно-сосудистых осложнений: с 58,2 до 75,6%. Таким образом, использование возрастного критерия как риска рецидива ФП в послеоперационном периоде весьма актуально.
Наиболее сложен вопрос с точным определением верхней границы продольного размера левого предсердия в качестве критерия неуспеха катетерной аблации по поводу ФП. Известно, что увеличение диаметра левого предсердия, также как и его объема, являются предикторами рецидива ФП в послеоперационном периоде [25, 26]. В большинстве клинических исследований размер ЛП >55 мм являлся критерием исключения. Но даже при анализе меньших объемов ЛП в ряде работ было продемонстрировано, что рецидивы ФП после катетерной изоляции легочных вен чаще встречались в группе пациентов, у которых регистрировалось увеличение диаметра ЛП на 3—4 мм. [16, 19, 27]. Тем не менее в качестве пограничного значения продольного размера ЛП в настоящем исследовании применялось значение диаметра ЛП 55 мм. Однако в нашем исследовании статистически достоверных различий размеров ЛП между подгруппами больных в первичной и повторной РЧА не обнаружено, что может быть обусловлено недостаточно большой выборкой пациентов.
В крупных рандомизированных исследованиях огромное значение придается критериям отбора пациентов для вмешательств, при этом в реальной клинической практике на эти критерии врач обращает меньше внимания, что продемонстрировано в нашем исследовании. В последние годы для диагностики и лечения пациентов с ФП активно применяются цифровые инструменты [7—10]. Инструмент для отбора пациентов для катетерной аблации может улучшить показатели эффективности лечения пациентов с ФП и позволит структурировано и объективно подходить к каждому пациенту, которому показан катетерный метод лечения.
Автоматизированный анализ электронных медицинских карт с целью оценки цифрового профиля пациента и выявления рисков низкой эффективности РЧА является перспективным направлением в клинической практике. Дальнейшее развитие этого подхода, расширение и учет дополнительных факторов риска, а также оценка характеристик при помощи алгоритмов искусственного интеллекта позволит врачам структурировано и объективно подходить к отбору пациентов, которым показана процедура РЧА что, повысит эффективность лечения ФП.
Необходимо выполнение проспективного исследования для оценки данного подхода с увеличением объема выборки и расширением факторов риска для оценки эффективности как первичной, так и повторной процедуры.
Таким образом, можно подвести итог и сделать следующие выводы:
1. Автоматизированный анализ ЭМК при помощи СППВР с целью оценки цифрового профиля пациента возможен в клинической практике.
2. СППВР может применяться для выявления рисков низкой эффективности катетерной аблации при анализе ЭМК.
3. В современной практике у существенной доли пациентов, направляемых на катетерные аблации по поводу ФП, имеются риски рецидива нарушений ритма в послеоперационном периоде.
4. Необходимо проспективное наблюдательное исследование с применением новых цифровых технологий для отбора пациентов на катетерные аблации и оценки эффективности этих вмешательств в среднесрочном и долгосрочном периодах с расширением факторов риска для объективной оценки пользы СППВР.
Заключение
Процент повторных процедур составляет существенную долю в популяции пациентов с показаниями для катетерной аблации ФП. Существенная доля пациентов с показаниями к катетерной аблации исходно имеет высокий риск рецидива ФП. Практикующим врачам необходимы современные цифровые инструменты для тщательного отбора пациентов на катетерные методы лечения, что может снизить количество повторных процедур и увеличить их эффективность. Для создания более точной модели прогнозирования рецидивов ФП необходимо учитывать больше факторов риска на большом объеме выборки пациентов.
Ограничения исследования
Данное исследование носило ретроспективный характер и не учитывало истинное количество пациентов с рецидивами ФП. На основании данного анализа сделаны предположения о рисках рецидива ФП. Необходимо проспективное наблюдательное исследование с применением новых цифровых технологий для отбора пациентов и оценки их влияния на эффективность катетерной аблации. В данном исследовании были учтены только три значимые характеристики (возраст, ИМТ, размер ЛП). Для создания полноценной модели прогнозирования рецидивов ФП необходимо учитывать большее количество характеристик на адекватном объеме пациентов для применения инструментов искусственного интеллекта.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.