Введение

Тяжелый симптомный стеноз устья аорты является наиболее частым клапанным пороком сердца у пожилых людей. Традиционным методом лечения этой патологии является хирургическая замена аортального клапана (АК), однако значительное число пациентов (30—40%) имеет высокий операционный риск, в связи с чем проведение им открытой операции связано с определенными ограничениями [1, 2]. Шкала EuroSCORE, используемая для оценки операционного риска кардиохирургических операций, включает в себя следующие параметры: возраст, пол, значимые сердечно-сосудистые факторы (атеросклеротическое поражение магистральных артерий, ишемическую болезнь сердца, хроническую сердечную недостаточность (ХСН), а также такие коморбидные состояния, как хроническая болезнь почек, хронические заболевания легких, тяжелые неврологические нарушения в анамнезе. Транскатетерная имплантация АК (ТИАК) изначально разработана для пациентов очень высокого кардиохирургического риска, которым отказано в традиционном оперативном лечении. Большое количество баллов по шкале EuroSCORE, указывающее на крайне высокий операционный риск при открытой операции, не является противопоказанием к проведению ТИАК. Так, по данным исследований Sapien и CoreValve, заложивших доказательную базу эффективности и безопасности эндоваскулярной операции, в среднем оценка по шкале кардиохирургического риска EuroSCORE у больных с тяжелым стенозом устья аорты составила 23 балла и выше (Sapien) и более 16 баллов (CoreValve) [3—6].

В последние годы показания к операции ТИАК расширяются, и в настоящее время получены результаты исследований, свидетельствующие об эффективности и безопасности данной методики у пациентов не только высокого, но умеренного и низкого хирургического риска [7, 8]. В обновленных рекомендациях европейского общества кардиологов (ЕОК) 2021 г. отмечено, что решение о способе коррекции тяжелого аортального стеноза должно быть принято на коллегиальной основе врачами, имеющими высокий профессиональный опыт и тщательно оценивающими все клинические, анатомические и хирургические аспекты. ТИАК с самым высоким классом и уровнем доказанности рекомендована больным в возрасте 75 лет и старше, пациентам с высоким риском (STS PROM/EuroSCORE II >8%) или тем, кому не может быть выполнена открытая операция на сердце. Больным моложе 75 лет с низким операционным риском эксперты рекомендуют проводить открытую операцию. Для всех остальных больных выбор между открытой операцией на сердце и транскатетерным вмешательством должен осуществляться коллегиально командой кардиологов и кардиохирургов на основании комплексной оценки больного (рис. 1, 2).

Рис. 1. Визуализация стеноза устья аорты с помощью трансторакальной эхокардиографии у больного Н., 80 лет, перед операцией транскатетерной имплантации аортального клапана.

Признаки стеноза аортального клапана тяжелой степени: V макс 4,6 м/с; максимальный градиент=125 мм рт.ст.; средний градиент =75 мм рт.ст.; площадь отверстия (по уравнению непрерывности) =0,5—0,6 см².

Из личного архива М.И. Макеева.

Рис. 2. Контрольная трансторакальная эхокардиография у больного Н., 80 лет, на 2-е сутки после транскатетерной имплантации аортального клапана.

В проекции аортального клапана визуализируется биологический протез Edwards SAPIEN XT 26 мм, амплитуда раскрытия створок в полном объеме. Функциональные показатели протеза удовлетворительные.

Из личного архива М.И. Макеева.

ТИАК характеризуется такими очевидными преимуществами, как малоинвазивный доступ, сокращенное время подготовки и самой операции, а также отсутствие потребности в длительном наркозе, что способствует уменьшению сроков госпитализации и более быстрой реабилитации. Для проведения ТИАК используются самораскрывающиеся биологические протезы, которые в сложенном виде доставляются через бедренный артериальный либо верхушечный доступ к стенозированному клапанному отверстию. Собственные створки АК не удаляются, а отодвигаются и прижимаются протезом к аортальным синусам.

К сожалению, малая инвазивность ТИАК не смогла полностью исключить развитие как тромбоэмболических, так и геморрагических осложнений. Развитие кровотечений связано и с использованием бедренного доступа, особенностями анатомии АК, аорты и ее ветвей, и с так называемой «хрупкостью» пациента и необходимостью применения антитромботической терапии. По данным многоцентровых исследований, у 15—32% больных в процессе и после проведения ТИАК возникают большие кровотечения [3], причем в 5—16% они являются опасными для жизни, служат показанием к переливанию крови [4], что обусловливает актуальность поиска оптимального состава антитромботической терапии у больных с показаниями ТИАК.

Аспекты хирургической коррекции аортального стеноза

Хирургическая замена АК сердца на механический протез, будучи одной из самых распространенных операций, является показанием к обязательному пожизненному приему антагонистов витамина K (АВК), обладающих узким терапевтическим окном и большим количеством лекарственных и пищевых взаимодействий, а также требующих постоянного контроля международного нормализованного отношения (МНО). В свою очередь имплантация биологического клапана при проведении открытой операции на сердце позволяет отказаться от варфарина через 3 мес после вмешательства [9, 10]. В большинстве случаев материалом для створок биологического протеза, используемого при ТИАК, является химически обработанный перикард крупного рогатого скота или АК свиньи, который фиксируется на кобальт-хромовый каркас с полиэфирным покрытием, что позволяет полностью отказаться от назначения антикоагулянтной терапии (АКТ).

Несмотря на заведомо меньшую тромбогенность биологических протезов, нежели механических, операция ТИАК связана с относительно высоким риском развития тромботических осложнений. По данным исследований [11, 12], частота субклинического тромбоза биологического протеза, верифицированного данными мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), составляет 7—13%. При этом клиническое значение такого тромбоза не совсем очевидно: достоверного влияния на развитие инсульта он не оказывает, статистически значимая связь верифицированых данными МСКТ тромботических наложений на АК обнаруживается лишь с развитием транзиторных ишемических атак (ТИА) (рис. 3, 4).

Рис. 3. Признаки тромбоза протеза аортального клапана у больного А. через 9 мес после транскатетерной имплантации аортального клапана, по данным трансторакальной эхокардиографии.

Из личного архива М.И. Макеева.

Рис. 4. Динамика лизиса тромбоза протеза аортального клапана у больного А., перенесшего транскатетерную имплантацию аортального клапана, на фоне антикоагулянтной терапии эноксапарином натрия в дозе 70 мг × 2 раза/сут, по данным трансторакальной эхокардиографии.

Из личного архива М.И. Макеева.

Факторы, связанные с риском развития инсульта у больных, подвергаемых операции транскатетерной имплантации аортального клапана

Частота развития ишемического инсульта в раннем послеоперационном периоде и в первый месяц после операции составляет 2—5% и остается высокой (8,7%) в течение первого года после операции [3, 13—15]. Риск развития инсульта у больных, подвергаемых ТИАК, связан не только с развитием тромбоза клапана, но и с сердечно-сосудистыми факторами риска: возрастом, мультифокальным атеросклерозом, фибрилляцией предсердий (ФП).

В многоцентровом рандомизированном исследовании CoreValve сравнивались эффективность и безопасность ТИАК и хирургической замены АК. В исследование включено 795 больных с тяжелым стенозом устья аорты высокого хирургического риска (EuroSCORE более 16), средний возраст больных составил 83,2 года, среди пациентов мужчин было 52,7%, большинство пациентов имели высокую оценку (5 баллов и более) по индексу коморбидности Charlson. Первичной конечной точкой являлась смерть от всех причин в течение первого года. Вторичные конечные точки включали развитие любых неблагоприятных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий (инфаркт миокарда, любой инсульт, необходимость в повторном вмешательстве), также оценивались класс ХСН и эхокардиографические характеристики протеза клапана.

По результатам данного исследования, проведение операции ТИАК связано со значительно более высоким уровнем выживаемости в течение первого года, чем проведение кардиохирургической операции. Предикторы инсульта у больных, подвергнутых ТИАК, можно условно разделить на причины, связанные с пациентом, и причины, связанные с процедурой. В исследовании CoreValve по данным многофакторного анализа предикторами раннего (в первые 10 дней) инсульта, связанными с пациентом, являлись оценка по шкале NIHSS больше 0 баллов, инсульт или ТИА в анамнезе, заболевание периферических сосудов, отсутствие предшествующей операции коронарного шунтирования, клиника стенокардии, низкий индекс массы тела и падения в анамнезе в течение последних 6 месяцев. Выявлены предикторы раннего постоперационного инсульта, связанные с процедурой: общее время пребывания в операционной, длительность нахождения катетера в теле пациента, быстрая электрокардиостимуляция в процессе вальвулопластики и репозиция клапана с помощью ловушки. Предикторами инсульта в отсроченном постоперационном периоде (от 11 дней до года) явились сниженный индекс массы тела, тяжелый кальциноз аорты, а наиболее прогностически значимым оказалось падение пациента в анамнезе в течение последних 6 месяцев [16].

В многоцентровое рандомизированное клиническое исследование PARTNER, протокол которого разработан для сравнения традиционной хирургической замены АК и ТИАК, включено 358 пациентов высокого хирургического риска с тяжелым аортальным стенозом, средний возраст больных составил 83,2 года. Первичными конечными точками являлись смерть от всех причин и повторная госпитализация, связанная с дисфункцией протеза. Вторичные конечные точки включали развитие сердечно-сосудистой смерти, тромботических и геморрагических осложнений, острой почечной недостаточности, декомпенсации ХСН, а также эхокардиографические характеристики клапанного протеза. Это исследование также подтвердило возможность проведения эндоваскулярной имплантации АК пациентам высокого кардиохирургического риска как альтернативы традиционному методу лечения. В данном исследовании предикторами инсульта, связанными с процедурой, при проведении ТИАК трансфеморальным доступом являлись более высокий пиковый градиент на АК до вмешательства, а также большая продолжительность постдилатации, тогда как длительность процедуры не влияла на частоту развития инсульта. Отсроченный инсульт наблюдался статистически значимо чаще у пациентов с анамнезом инсульта или ТИА, периферическим атеросклерозом, наличием ФП и деменции. Хирургическим предиктором инсульта в отдаленном периоде оказался меньший размер клапанного протеза [17].

Выполненный в 2016 г. метаанализ 64 исследований с участием 72 318 пациентов показал, что женский пол, хроническая болезнь почек и постпроцедурное возникновение ФП являются предикторами повышенного риска развития раннего инсульта после ТИАК [18]. Значимость ФП как предиктора инсульта общеизвестна. При этом следует отметить, что впервые возникшая ФП в раннем постоперационном периоде развивалась в среднем у каждого третьего больного, перенесшего ТИАК [18].

Антитромботическая терапия после операции транскатетерной имплантации аортального клапана у больных с синусовым ритмом

В соответствии с современными представлениями биологический клапан, используемый при ТИАК у больных с синусовым ритмом, не требует постоянной АКТ, которую назначают только больным ФП. Обновленные рекомендации ЕОК 2021 г. выступают за длительную мототерапию Аспирином больных, перенесших ТИАК и не имеющих иных показаний к антикоагулянтной терапии, подчеркивая, что назначение антикоагулянтов таким пациентам не рекомендовано [19].

Сравнение монотерапии и двойной антиагрегантной терапии после транскатетерной имплантации аортального клапана у больных с синусовым ритмом

До 2014 г. рутинным подходом к антитромботической терапии после ТИАК было назначение двойной антиагрегантной терапии. С 2014 г. публикуются результаты исследований, демонстрирующие лучший профиль безопасности при использовании монотерапии Аспирином по сравнению с двойной антиагрегантной терапией.

Так, в опубликованном в 2014 г. небольшом исследовании SAT-TAVI, включившем 120 больных, показано, что геморрагические осложнения развивались чаще среди пациентов, у которых применялась двойная антитромботическая терапия (ДАТТ), состоявшая из Аспирина и клопидогрела, в сравнении с монотерапией Аспирином (ДАТТ — 13,3% по сравнению с Аспирином — 5%; p=0,03), при сопоставимой частоте конечных точек эффективности (ДАТТ — 1,7% по сравнению с Аспирином — 1,7%; p>0,05). Несмотря на малочисленность групп, сами пациенты, включенные в исследование, были типичными для больных с критическим аортальным стенозом: средний возраст составил 81 год, больше 50% имели тяжелую ХСН, каждый пятый подвергался чрескожному коронарному вмешательству [20].

В исследовании ARTE (2017) сравнивали эффективность и безопасность ДАТТ Аспирином (80—100 мг/день) и клопидогрелом (75 мг/день) с монотерапией Аспирином (80—100 мг/день) в течение 3 мес после операции. Средний возраст больных составлял 79±9 лет, большинство имели промежуточный и высокий риск в баллах по шкале стратификации кардиохирургического риска STS (в среднем 6,3±4,5%), более 80% больных страдали артериальной гипертензией, около 70% имели клинические признаки хронической болезни почек, около 25% имели ишемическую болезнь сердца в анамнезе. Частота больших и клинически значимых кровотечений была статистически значимо выше в группе ДАТТ по сравнению с группой монотерапии Аспирином (ДАТТ — 10,8% по сравнению с Аспирином — 3,6%; OR: 3,22; p=0,038) при сопоставимой частоте ишемических событий: ишемический инсульт +ТИА (ДААТ — 2,7% по сравнению с Аспирином — 0,9%; p=0,313), инфаркт миокарда (ДАТТ — 3,6% по сравнению с Аспирином — 0,9%; p=0,175) и смерти (ДАТТ — 6,3% по сравнению с Аспирином — 3,6%; p=0,370) [21].

В японском исследовании 144 пациента, подвергнутых ТИАК, разделены на 2 подгруппы: монотерапия Аспирином (n=78) по сравнению с двойной антиагрегантной терапией Аспирином и клопидогрелом (n=66). Средний возраст больных составлял 83 года, риск развития осложнений по шкалам оценки риска кардиохирургических операций EuroSCORE и STS был высоким и очень высоким и составлял 24,8±16,9% и 11,4±10,2% соответственно. Через 1 год наблюдения после ТИАК «комбинированная» конечная точка, включающая смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт и развитие больших/клинически значимых кровотечений, встречалась значительно реже у пациентов группы монотерапии Аспирином, чем группы ДАТТ (Аспирин — 15,4% по сравнению с ДАТТ — 30,3%; p=0,031) [22].

Итальянский регистр (F. D’Ascenzo и соавт.) включал в себя 1210 больных с тяжелым стенозом устья аорты среднего хирургического риска. Больные разделены на 2 равные группы, монотерапии Аспирином и ДАТТ, состоящую из клопидогрела и Аспирина. После 30-дневного наблюдения показатели смертности от сердечно-сосудистых причин были ниже у пациентов, принимавших только Аспирин (ДАТТ — 4,1% по сравнению с Аспирином — 1,5%; p=0,003), в основном за счет уменьшения числа крупных кровотечений (ДАТТ — 11,5% по сравнению с Аспирином — 6,6%; p<0,001) и тяжелых сосудистых осложнений (ДАТТ — 10,7% по сравнению с Аспирином — 5,3%; p<0,001) [23].

Эффективность и безопасность прямых оральных антикоагулянтов у больных с синусовым ритмом, перенесших операцию транскатетерной имплантации аортального клапана

Наряду с двойной антиагрегантной терапией с целью уменьшения риска развития тромботических осложнений у больных, не имеющих иных показаний к антикоагулянтной терапии, оценивалась эффективность прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК). В настоящее время доступны первые результаты исследований GALILEO [24] и ATLANTIS [25], наблюдение в рамках которых продолжается.

В исследование GALILEO включены 1 644 пациента среднего кардиохирургического риска без установленных показаний к пероральной антикоагуляционной терапии, медиана возраста составляла 80,6 года. После проведения успешной ТИАК комбинированная терапия ривароксабаном 10 мг в сутки и Аспирином 75—100 мг/сут сравнивается с традиционной ДАТТ, состоящей из клопидогрела 75 мг/сут и Аспирина 75—100 мг/сут. Комбинированную терапию назначали на 90 дней, по истечении которых продолжали монотерапию ривароксабаном 10 мг или Аспирином 75—100 мг. По предварительным результатам исследования, назначение ривароксабана, без показаний к приему АКТ, ассоциировано с более высоким риском смерти (ривароксабан — 5,8 посравнению с ДАТТ — 3,4 на 100 пациенто-лет, p=0,03), тромбоэмболических осложнений (ривароксабан — 9,8 посравнению с ДАТТ — 7,2 на 100 пациенто-лет, p=0,04), а также кровотечений (ривароксабан — 4,3 по сравнению с ДАТТ — 2,8 на 100 пациенто-лет, p=0,08), чем ДАТТ [24].

В исследование ATLANTIS на данный момент включено 1 510 пациентов, в основном с синусовым ритмом, среднего хирургического риска, средний возраст составляет 82 года, 53% включенных больных — женщины. В данном исследовании проводится сравнение эффективности апиксабана 10 мг/сут с ДАТТ, состоящей из Аспирина 75 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут в отсутствие четких показаний к пероральной антикоагулянтной терапии. Первичные результаты показали более высокую частоту смерти от всех причин в группе апиксабана по сравнению с ДАТТ (апиксабан — 7,2% по сравнению с ДАТТ — 5,5%), более частое достижение комбинированной конечной точки эффективности, включающей развитие сердечно-сосудистой смерти/инфаркта миокарда/инсульта: 10,5% по сравнению с 8,3%, однако частота развития больших и клинически значимых кровотечений сопоставима в сравниваемых группах (апиксабан — 6,7% по сравнению с ДАТТ — 6,4%, p=0,61). Частота тромбоза клапана была ниже у больных, принимавших апиксабан, однако это не повлияло на клинические исходы [25].

В исследование, выполненное E.W. Holy и соавт., включено 514 больных, средний возраст которых составил 80,4 года, медиана баллов по шкале EuroSCORE — 18,49. В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность ДАТТ Аспирином и клопидогрелом с комбинированной терапией антикоагулянтом (в большинстве случаев фенпрокумоном) и клопидогрелом в течение минимум 3 мес с последующей монотеропией Аспирином и АКТ. Существенных различий в конечных точках эффективности (ДАТТ — 21,5% по сравнению с АКТ+ клопидогрел — 19,7%, p=0,61) и безопасности (ДАТТ — 25,1% по сравнению с АКТ+клопидогрел — 27,8%, p=0,53) в исследуемых подгруппах не наблюдалось, однако в группе ПОАК наблюдалось снижение частоты тромбоза клапана (ДАТТ — 2,5% по сравнению с АКТ+клопидогрел — 0%, p=0,02), клиническая значимость которого не совсем ясна [26].

На данный момент продолжаются несколько крупных рандомизированных исследований, также посвященных оценке эффективности и безопасности использования пероральных антикоагулянтов у больных с синусовым ритмом после ТИАК. В исследовании AVATAR сравнивается эффективность и безопасность монотерапии Аспирином с антикоагулянтной терапией АВК или ПОАК (при назначении АВК рекомендовано поддержание МНО в диапазоне 2—3, среди ПОАК назначаются апиксабан и эдоксабана тозилата моногидрат) [27]. Продолжается исследование POPular-TAVI, в котором сравнивается монотерапия антикоагулянтами с терапией, состоящей из антикоагулянта и клопидогрела [28].

Тем не менее опубликованные к настоящему времени исследования позволили экспертам ЕОК высказаться против использования пероральных антикоагулянтов после ТИАК у больных, не имеющих иных показаний к длительной антикоагулянтной терапии. Таким больным назначают двойную антитромбоцитарную терапию, состоящую из Аспирина 75—100 мг/сут и клопидогрела 75 мг/сут сроком на 3—6 мес, по истечении которого продолжается монотерапия Аспирином. Следует иметь в виду возможность назначения монотерапии Аспирином больным, не имеющим показаний (острый коронарный синдром/чрескожное коронарное вмешательство).

Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий, подвергаемых операции транскатетерной имплантации аортального клапана

ФП является независимым фактором риска развития инсульта, в том числе инвалидизирующего и фатального [29, 30]. Наличие у пациента мужского пола с ФП оценки по шкале CHA₂DS₂-VASc 2 балла, а у женщины — 3 балла является строгим показанием к приему пероральных антикоагулянтов, при этом предпочтение следует отдавать ПОАК.

ФП регистрируется в среднем у каждого третьего пациента среди больных, подвергаемых ТИАК. Следует учитывать, что больные со стенозом устья аорты характеризуются старческим возрастом и имеют высокую оценку в баллах по шкале CHA₂DS₂-VASc, а проведение операции протезирования АК у больного ФП связано с более высокой частотой развития инсульта как в раннем, так и в отдаленном периоде. Получены данные о том, что у 14% больных в течение первого месяца после ТИАК впервые возникают эпизоды ФП, которые также ассоциированы с высоким риском развития инсульта.

Долгое время вопрос о возможности применения монотерапии антикоагулянтами после ТИАК у таких больных оставался предметом дискуссии.

В исследовании PARTNER выполнено сравнение эффективности и безопасности монотерапии антикоагулянтом (АВК с поддержанием МНО в диапазоне 2—3) с комбинированной антитромботической терапией (АВК+клопидогрел) в течение 3 мес [31]. Средний возраст исследуемых больных составил 82,9±6,7 года, большинство (96,7%) пациентов имело оценку по шкале CHA₂DS₂-VASc 4 балла и более. Результаты исследования подтвердили возможность назначения монотерапии антикоагулянтами — частота ишемических событий была сопоставима в сравниваемых группах (АВК+ клопидогрел — 6,6% по сравнению с АВК — 5,6%, p=0,53), тогда как частота кровотечений была значительно выше у пациентов, получающих комбинированную антитромботическую терапию (АВК + клопидогрел — 36% по сравнению с АВК — 18%, p=0,02).

В недавнем исследовании, выполненном Abdul-Jawad Altisent и соавт., в которое включен 621 больной после ТИАК, также показано, что добавление антиагрегантной терапии (Аспирина или клопидогрела) к варфарину по сравнению с монотерапией варфарином не привело к снижению частоты инсульта (5%, по сравнению с 5,2%; 95% ДИ: 0,45—3,48; p=0,67), тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (13,9% по сравнению с 16,3%; 95% ДИ: 0,75—2,36; p=0,33) или смерти (22,8% по сравнению с 19,2%; 95% ДИ: 0,58—1,50; p=0,76) у пациентов, в то же время риск больших и клинически значимых кровотечений статистически значимо увеличивался (14,9% по сравнению с 24,4%; 95% ДИ: 1,05—3,28; p=0,04) [32].

Несмотря на полученные результаты, свидетельствующие о повышении риска развития кровотечений при комбинированной терапии у больных ФП, перенесших ТИАК, учитывая пожилой и старческий возраст больных, а соответственно, и высокую частоту коронарного атеросклероза, у подобных больных при наличии показаний перед ТИАК проводят предварительную реваскуляризацию миокарда, которая требует назначения многокомпонентной антитромботической терапии (в подавляющем большинстве случаев состоящая из перорального антикоагулянта и клопидогрела).

Следует отметить, что в соответствии с рекомендациями 2021 г. для пациентов ФП, подвергаемых ТИАК, в отсутствие строгих показаний к назначению антиагрегантной терапии рекомендована монотерапия пероральным антикоагулянтом.

Антитромботическая терапия в процессе операции транскатетерной имплантации аортального клапана

С целью уменьшения риска развития интраоперационных и послеоперационных кровотечений у больных ФП в процессе ТИАК важно одновременно оценить риск развития кровотечений, связанный как с наличием сопутствующих заболеваний, так и вмешательством, а также риск развития тромбоэмболических осложнений.

Операция ТИАК относится к вмешательствам, связанным с высоким риском развития кровотечений [33]. С целью снижения риска развития интраоперационных и послеоперационных кровотечений ПОАК должны быть отменены за 48 часов до операции (с возможным удлинением времени отмены для больного со сниженной функцией почек, что особенно важно при терапии дабигатрана этексилатом) [34]. При этом рутинное использование «терапии моста» (назначение низкомолекулярного гепарина на время отмены перорального антикоагулянта) не рекомендовано [35].

«Терапия моста» показана больным, получающим варфарин, при высоком риске развития тромбоэмболических осложнений (протез митрального клапана, ревматическое поражение клапанов, недавний инсульт/ТИА в анамнезе). Переход на парентеральное введение низкомолекулярного гепарина также следует рассмотреть у больных с крайне высоким риском по шкале CHA₂DS₂-VASc (7 баллов и более) [36]. Во всех остальных случаях показана временная отмена варфарина на 3—5 дней без использования «терапии моста».

В случае проведения операции на фоне антиагрегантной терапии ее отмена перед вмешательством не требуется (таблица).

Тактика периоперационного ведения больных, подвергаемых транскатетерной имплантации аортального клапана, в зависимости от антитромботической терапии

Примечание. * — крайне высокий расчетный риск развития инсульта, CHA₂DS₂-VASc 7 и более баллов; МНО — международное нормализованное отношение; ТИА — транзиторная ишемическая атака; КлКр — клиренс креатинина.

Заключение

Транскатетерная имплантация аортального клапана, будучи вмешательством, разработанным для больных высокого операционного риска, в настоящее время используется все чаще, расширяя показания за счет больных умеренного и низкого риска. Накопленные данные позволяют персонифицировать подходы к антитромботической терапии. Современные рекомендации допускают назначение монотерапии ацетилсалициловой кислотой после операции транскатетерной имплантации аортального клапана у больных с синусовым ритмом, не имеющих показаний к двойной антиагрегантной терапии. Больным с фибрилляцией предсердий рекомендована монотерапия пероральным антикоагулянтом. При сочетании ишемической болезни сердца, требующей реваскуляризации с установкой стентов, проводится многокомпонентная антитромботическая терапия, в подавляющем большинстве случаев состоящая из перорального антикоагулянта и клопидогрела.

Безопасность раннего и отдаленного послеоперационного периода, во многом определяемая адекватной антитромботической терапией, остается предметом активного изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.