Введение
Впервые выявленная послеоперационная фибрилляция предсердий (ПОФП) является частым осложнением коронарного шунтирования (КШ): распространенность ее варьирует от 10 до 35% [1—3]. Пароксизм аритмии обычно развивается на 2—4-е сутки послеоперационного периода [4—7], часто становится причиной гемодинамической нестабильности и тромбоэмболических осложнений, а это утяжеляет течение госпитального послеоперационного периода, удлиняет пребывание в стационаре и вносит вклад в повышение госпитальной летальности [7—9]. Выявление факторов, связанных с развитием ПОФП, улучшит стратификацию риска ее возникновения после КШ и поможет планировать соответствующие профилактические мероприятия.
Многие ранее выполненные исследования выявили немало факторов риска развития ПОФП; среди них пожилой возраст, эпизод мерцательной аритмии в анамнезе, снижение функции левого желудочка, увеличение левого предсердия, сахарный диабет и ожирение [2, 10, 11]. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является независимым фактором риска возникновения фибрилляции предсердий (ФП) [12]. Мы предположили, что развитие аритмии в раннем послеоперационном периоде может реализовываться по-разному у больных, имеющих неодинаковую тяжесть коронарного атеросклероза и что диффузный характер поражения может быть рассмотрен как фактор, влияющий на риск развития ПОФП. Когорта больных с диффузным поражением коронарных артерий (КА) представляет особый интерес ввиду возрастающей доли таких больных среди кандидатов на КШ; причинами этого являются распространение чрескожных коронарных вмешательств и внедрение эффективных протоколов медикаментозной терапии ИБС. Раздельное рассмотрение ПОФП в группах с локальным и диффузным поражением коронарных артерий обосновывается не только потенциальными структурными различиями предсердий на фоне ишемии, но и важными отличительными особенностями вмешательств (время ишемии и искусственного кровообращения (ИК), применение дополнительных хирургических техник, травма сердца).
Цель исследования — оценить частоту развития впервые выявленной ФП у больных с локальным и диффузным типом поражения коронарного русла в госпитальном периоде после изолированного КШ с изучением возможной взаимосвязи развития ПОФП и параметров операции.
Материал и методы
Проспективное исследование. Изучены больные, прооперированные в отделе сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава России в течение календарного года (2020 г.). Критерии включения — изолированное КШ и достижение полной реваскуляризации миокарда. Критерии исключения — ФП в анамнезе, клапанная дисфункция умеренной и тяжелой степени, заболевания щитовидной железы с нарушением гормональной функции, исходная хроническая сердечная недостаточность, развитие периоперационных осложнений (инфаркт миокарда, острая сердечная и дыхательная недостаточность, массивная кровопотеря), умершие в течение первых 3 суток послеоперационного периода без зарегистрированного пароксизма ФП. Таким образом, включено 227 больных.
В зависимости от характера поражения коронарных артерий больные разделены на две группы: с диффузным (группа Д, n=98, средний возраст — 65±8 лет) и локальным (группа Л, n=129, средний возраст 64±9 лет) поражением КА.
Критерием диффузного поражения коронарного русла считали малый (менее 2 мм) диаметр на протяжении 75% сегмента артерии, располагающегося дистальнее стеноза, независимо от наличия или отсутствия на этом участке атеросклеротической бляшки (критерий использовался при разработке шкалы SYNTAX Score).
Показаниями к операции служили: наличие «стволового» и/или многососудистого поражения КА, Syntax-score более 22, стенокардия напряжения или доказанная безболевая ишемия миокарда. Все без исключения КШ выполнялись on pump, в условиях ИК, кардиоплегии и гипотермии, с применением операционного микроскопа и ультратонкого шовного материала. Периоперационное ведение было стандартным в обеих группах; в послеоперационном периоде все больные получали бета-блокатор (бисопролол) 1,25—5 мг в сутки, начиная с 1-х суток после вмешательства.
Послеоперационное наблюдение за ритмом происходило путем непрерывного прикроватного мониторирования электрокардиограммы (ЭКГ) в течение 5 суток, ежедневной плановой регистрации ЭКГ, холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) на 5—7-е сутки после КШ, а также дополнительных регистраций ЭКГ при симптомах аритмии. За критерий ПОФП приняли пароксизм длительностью 30 с и более.
Длительность наблюдения — послеоперационный госпитальный период.
У пациентов групп Д и Л определена частота развития ПОФП. Выполнен раздельный анализ основных операционных характеристик (длительность ИК и ишемии миокарда) и сопоставление их с частотой развития ПОФП. На втором этапе проведено сравнение этих же операционных характеристик у больных с ПОФП и без ПОФП как в общей когорте, так и раздельно в группах Д и Л.
Статистическая обработка данных выполнена с использованием программы Statistica 10. Перед началом анализа количественных данных проведена их проверка на нормальность распределения (визуальный анализ гистограммы, асимметрия, эксцесс, коэффициент вариации, критерий Колмогорова—Смирнова). Количественные переменные представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Частота выявления признака представлена в виде абсолютного (n) и относительного значения (%). При сравнении двух независимых групп по количественным признакам использован параметрический критерий Стьюдента. Анализ сопряженности качественных признаков в группах проведен с помощью критерия χ2. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Исходная клиническая характеристика больных групп Д и Л представлена в табл. 1. Большинство в обеих группах составили мужчины в возрасте старше 60 лет. Общепринятые факторы риска развития ИБС (курение, артериальная гипертензия и сахарный диабет) встречались в группах с сопоставимой частотой; также не отмечены статистически значимые различия по частоте сопутствующих заболеваний.
Таблица 1. Исходная клинико-инструментальная характеристика больных групп диффузного (Д) и локального (Л) поражения коронарных артерий
| Показатель | Группа Д (n=98) | Группа Л (n=129) | p |
| Мужчины | 73 (74) | 98 (76) | >0,05 |
| Возраст, лет | 65±8 | 64±9 | >0,05 |
| Курение | 34 (35) | 44 (34) | >0,05 |
| ИМТ, кг/м2 | 27±6 | 28±5 | >0,05 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 56 (57) | 66 (51) | >0,05 |
| Артериальная гипертензия | 92 (94) | 123 (95) | >0,05 |
| Сахарный диабет | 25 (26) | 27 (21) | >0,05 |
| Скорость клубочковой фильтрации, мл/мин/м2 | 81±7 | 85±11 | >0,05 |
| ОНМК в анамнезе | 9 (9) | 8 (6) | >0,05 |
| ФВ ЛЖ, % | 55±6 | 56±5 | >0,05 |
| Размер левого предсердия, см | 3,7±0,5 | 3,6±0,4 | >0,05 |
| Объем левого предсердия, мл | 58±5 | 57±4 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения M±SD, а также в виде абсолютного и относительного значения n (%). ИМТ — индекс массы тела; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Дооперационная эхокардиография (ЭхоКГ) проводилась с использованием стандартных доступов и режимов, оценка показателей (фракция выброса левого желудочка, размер левого предсердия, объем левого предсердия, площадь правого предсердия) — согласно рекомендациям по количественной оценке структур и функции камер сердца [13]. По дооперационным показателям ЭхоКГ группы диффузного и локального поражения не отличались.
В общей когорте оперированных впервые зарегистрированная ПОФП развилась в 27% случаев (61 из 227). При сравнении частоты развития ПОФП в группах она оказалась статистически значимо более высокой при диффузном поражении: 35% (34 из 98) в группе Д по сравнению с 21% (27 из 129) в группе Л; p<0,05 (табл. 2).
Таблица 2. Частота развития послеоперационной фибрилляции предсердий при диффузном (группа Д) и локальном (группа Л) поражении коронарного русла
| Показатель | Группа Д (n=98) | Группа Л (n=129) | p |
| Послеоперационная фибрилляция предсердий, n (%) | 34 (35) | 27 (21) | 0,021 |
Очевидно, что хирургическая реваскуляризация при диффузном поражении имеет свои особенности: из-за «сложного» дистального русла чаще используются специальные технические приемы (эндартерэктомия из коронарных артерий, пролонгированные анастомозы через атеросклеротическую бляшку, множественное дистальное шунтирование, наложение анастомозов с артериями диаметром менее 1,5 мм и др.), что требует более длительных кардиоплегии, гипотермии и ИК, а это, в свою очередь, может явиться причиной послеоперационных аритмий. Действительно, анализ параметров, характеризующих ход операции, показал статистически значимые различия (табл. 3): при равнозначных индексах реваскуляризации (3,9±0,7 и 3,8±0,5) статистически значимо большими в группе Д оказались и средняя длительность ИК (95±19 мин по сравнению с 80±15 мин, p<0,05), и средняя длительность ишемии (67±17 мин по сравнению с 55±10 мин, p<0,05).
Таблица 3. Параметры операции у больных с диффузным (группа Д) и локальным (группа Л) типом поражения коронарного русла
| Показатель | Группа Д (n=98) | Группа Л (n=129) | p |
| Индекс реваскуляризации | 3,9±0,7 | 3,8±0,5 | >0,05 |
| Длительность ИК, мин | 95±19 | 80±15 | <0,01 |
| Время ишемии, мин | 67±17 | 55±10 | <0,01 |
| Кровопотеря, мл | 600±200 | 550±200 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения M±SD. ИК — искусственное кровообращение.
Чтобы подтвердить возможное влияние технических факторов операции на развитие ПОФП, мы провели второй этап исследования — сравнили длительность ИК и ишемии миокарда у больных с развившейся и неразвившейся ПОФП. Такой анализ проведен и в общей когорте (n=227), и раздельно в группах Д (n=98) и Л (n=129). Однако все три сравнения показали, что длительность ИК и ишемии миокарда у больных с аритмией и без аритмии были идентичными (табл. 4).
Таблица 4. Параметры операции при развившейся и неразвившейся послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов групп диффузного (Д) и локального (Л) поражения коронарных артерий
| Показатель | Группа Д (n=98) | p* | Группа Л (n=129) | p | ||
| ФП (n=34) | без ФП (n=64) | ФП (n=27) | без ФП (n=102) | |||
| Индекс реваскуляризации | 3,9±0,8 | 3,8±0,6 | >0,05 | 3,8±0,4 | 3,8±0,8 | >0,05 |
| Длительность ИК, мин | 96±18 | 93±13 | >0,05 | 82±13 | 79±7 | >0,05 |
| Длительность ишемии, мин | 69±12 | 65±9 | >0,05 | 57±11 | 56±13 | >0,05 |
| Кровопотеря, мл | 650±150 | 600±150 | >0,05 | 550±100 | 550±150 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения M±SD. ИК — искусственное кровообращение.
Дополнительно мы сравнили клинические характеристики больных с диффузным типом поражения КА с развившейся и не развившейся аритмией и также не выявили статистически значимых различий (табл. 5).
Таблица 5. Исходные клинические характеристики больных группы диффузного поражения коронарных артерий (группы Д) с развившейся послеоперационной фибрилляцией предсердий и без нее
| Показатель | Группа Д (n=98) | p | |
| ФП (n=34) | без ФП (n=64) | ||
| Мужчины | 25 (76) | 48 (75) | >0,05 |
| Возраст, лет | 66±5 | 64±7 | >0,05 |
| Курение | 11 (32) | 23 (36) | >0,05 |
| ИМТ, кг/м2 | 27±4 | 27±3 | >0,05 |
| Постинфарктный кардиосклероз | 21 (61) | 35 (55) | >0,05 |
| Артериальная гипертензия | 32 (94) | 60 (94) | >0,05 |
| Сахарный диабет | 10 (29) | 15 (23) | >0,05 |
| СКФ, мл/мин/м2 | 83±9 | 79±7 | >0,05 |
| ОНМК в анамнезе | 4 (12) | 5 (8) | >0,05 |
| ФВ ЛЖ, % | 53±8 | 56±4 | >0,05 |
| Размер левого предсердия, см | 3,8±0,4 | 3,7±0,5 | >0,05 |
| Объем левого предсердия, мл | 59±4 | 57±5 | >0,05 |
Примечание. Данные представлены в виде среднего арифметического и стандартного отклонения M±SD, а также в виде абсолютного и относительного значения n (%). ИМТ — индекс массы тела; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка.
Обсуждение
ФП является наиболее распространенной аритмией послеоперационного периода после открытых вмешательств на сердце, частота которой превышает таковую в общей популяции населения на 40% [12]. В свете имеющихся научных данных в настоящее время ПОФП нельзя считать доброкачественной аритмией. Ее возникновение увеличивает количество периоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре и материальные расходы на госпитализацию, а также значительно ухудшает прогноз после КШ [13].
Точный генез ПОФП остается не совсем понятным; вероятно, он имеет многофакторный характер. Показано, что с ПОФП ассоциированы такие немодифицируемые факторы, как расширение предсердий, возрастной фиброз и структурное повреждение сердца [6, 14, 15]. Сформировалась концепция «уязвимости», предрасположенности некоторых пациентов к ФП. Электрофизиологический субстрат для возникновения и самоподдержания мерцательной аритмии может существовать исходно или может развиться из-за неоднородной рефрактерности тканей предсердий после хирургии сердца [16]. Развивается ли эктопическая активность из легочных вен после операции, как это происходит у нехирургических пациентов, еще предстоит определить.
До недавнего времени не существовало единого критерия продолжительности пароксизма этой аритмии, который позволял бы сформулировать диагноз ПОФП; одни исследователи причисляли к ПОФП пароксизм, длящийся более 30 с [17, 18], другие — пароксизм длительностью более 15 мин [19, 20]. Новые рекомендации по ФП от 2020 г. четко определили понятие ФП с точки зрения длительности времени аритмии: эпизод относят к ПОФП при его длительности более 30 с [21].
Выявление среди кандидатов на КШ пациентов с высоким риском развития ПОФП остается клинически значимой и сложной задачей. Прогностическая значимость большинства общепринятых факторов, таких как возраст, ФП в анамнезе, традиционные ЭхоКГ-предикторы, достаточно низка. Даже попытки построить логистические регрессионные модели на основе до- и интраоперационных переменных не смогли предоставить набор надежных предикторов для прогнозирования развития ПОФП. Нами не найдены исследования, оценивающие диффузное поражение коронарного русла как фактора, возможно ассоциированного с развитием ПОФП.
Диффузный тип атеросклероза КА обусловливает тяжелое течение ИБС. Клиническая практика показывает, что доля больных с таким характером поражения среди кандидатов на КШ год от года растет, и это происходит на фоне тенденции к удлинению продолжительности жизни населения и распространению чрескожных вмешательств. На наш взгляд, эта категория пациентов представляет особый интерес в плане изучения возможностей хирургического лечения, его особенностей и результатов. Идея о различиях в величине риска развития ПОФП при диффузном и локальном поражении имеет как научно-логическую основу, так и практический смысл: при диффузной форме коронарного атеросклероза имеются отличительные особенности хирургической реваскуляризации — частые эндартерэктомии, пролонгированные анастомозы и другие техники, увеличивающие длительность ишемии миокарда и ИК. Не следует игнорировать вклад инволюционных процессов, происходящих в хронически ишемизированном миокарде: показано, что фиброз предсердной ткани как частый спутник течения ИБС увеличивает риск возникновения мерцательной аритмии после КШ [18].
В нашем исследовании частота развития ПОФП в общей когорте больных, подвергнутых изолированному КШ, согласуется с общепринятыми данными.
При рассмотрении групп, разделенных на основании морфологического типа коронарной болезни, мы можем говорить о наличии статистически значимого увеличения частоты встречаемости ФП в послеоперационном периоде у больных с диффузным поражением коронарного русла в отличие от больных, имеющих локальные стенозы. Возникло предположение о влиянии технических факторов, отражающих величину операционной травмы и степень интраоперационной ишемии миокарда, поэтому эти параметры проанализированы у больных с диффузным и локальным поражением КА. Как и предполагалось, у больных с диффузным поражением КА длительность интраоперационной ишемии миокарда и ИК была статистически значимо больше. Но играют ли эти различия ведущую роль в различиях частоты развития послеоперационной аритмии? По всей вероятности нет: это подтверждается данными второй части анализа, в которой проведено сравнение длительности ишемии миокарда и ИК у больных с аритмией и без. Такое сравнение мы провели и в общей когорте, и раздельно в группах пациентов с диффузным и локальным поражением КА. Вывод — во всех трех случаях у больных с развившейся и не развившейся ПОФП длительность ишемии и ИК не различаются. Дополнительным доказательством этого является тот факт, что отсутствие ИК (при операциях off-pump) не снижает частоту развития ПОФП [22].
Результаты анализа свидетельствуют о необходимости поиска более значимых факторов, тесно связанных с дефицитом кровоснабжения. Попытки такого поиска уже описаны. Так, сообщается об изучении взаимосвязи морфологического состояния предсердий с возникновением ФП после планового КШ; в качестве характеристик состояния предсердий рассматривались выраженность фиброза (по данным интраоперационной биопсии миокарда правого предсердия), размеры и параметры деформации предсердий. Анализ показал, что деформация левого предсердия (ЛП) в фазе резервуара, диаметр и индексированный объем ЛП статистически значимо (p<0,05) коррелировали с возникновением ПОФП [18]. Выявлено также, что пациенты с тяжелым фиброзом имеют более выраженное снижение деформации ЛП в фазе резервуара (p<0,05), а ПОФП у них возникала статистически значимо чаще (p<0,05) [18].
Перспективной является дооперационная оценка параметров деформации ЛП путем применения технологии спекл-трекинг эхокардиографии. Такой опыт уже есть: тяжесть поражения коронарного русла имела обратно пропорциональную взаимосвязь с качественными и количественными параметрами деформации наджелудочковых камер сердца (p<0,05) на фоне отсутствия патологических изменений их размеров и объемных параметров [23].
Отразится ли применение технологии спекл-трекинг-эхокардиографии на улучшении прогнозирования послеоперационных аритмий, предстоит еще изучить. Данные дальнейших исследований помогут оценить эффективность этого метода в повседневной клинической практике.
Выводы
При диффузном характере поражения коронарного русла частота впервые выявленной послеоперационной фибрилляции предсердий определенно возрастает. Большая длительность и значительная сложность операции, очевидно, не объясняют высокую частоту развития послеоперационной фибрилляции предсердий у больных с диффузным типом поражения коронарного русла.
Заключение
У больных ишемической болезнью сердца, имеющих тяжелое многососудистое поражение коронарных артерий диффузного типа, по-видимому более выражены структурные изменения в миокарде предсердий. Необходим поиск новых надежных факторов, отражающих эти изменения и позволяющих количественно их оценить; такая оценка внесет вклад в прогнозирование развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.