Введение
Сердечно-сосудистые и онкологические заболевания на протяжении многих лет занимают первую и вторую позиции в структуре заболеваемости и смертности соответственно, а также лидируют по частоте инвалидизации населения планеты [1]. Наличие у одного человека злокачественных и сердечно-сосудистых патологий является часто встречающимся сочетанием болезней, что можно объяснить их лидирующими позициями по распространенности. Ожидается, что частота встречаемости подобных заболеваний будет расти в связи с тенденцией к росту продолжительности жизни населения, улучшением диагностики заболеваний и повышением ее доступности.
Согласно литературным данным, частота сочетания онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, по поводу которых необходимо хирургическое лечение, варьирует от 0,2% до 28% [2]. Подобные сочетания представляют большую сложность в подборе оптимальной и эффективной тактики лечения, в которой должны быть учтены все возможные риски, связанные с осложнениями и прогрессированием обоих заболеваний.
Трудоемким предстает выбор тактики лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в виде тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС) и/или аневризмы аорты, одновременно нуждающихся в хирургическом лечении по поводу злокачественных болезней [3]. К подобному варианту относятся пациенты со злокачественными новообразованиями желудка и конкурирующими заболеваниями сердца и/или аорты, и складывается тенденция к росту случаев симультанного подхода в хирургическом лечении таких пациентов.
Кроме места симультанной хирургии в современном мире важным остается вопрос реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии. За весь период развития хирургии желудка было предложено множество способов реконструкции. В настоящее время хирурги чаще всего делают выбор в пользу реконструкции по Ру из-за ее преимуществ в виде минимизации рисков развития рефлюкс-эзофагита. Однако, проанализировав мировую литературу, можно говорить о том, что способ реконструкции double-tract не уступает Ру-методике по ряду показателей, таким как: частота развития ранних и поздних послеоперационных осложнений (рефлюкс-эзофагит, несостоятельность швов анастомоза, демпинг-синдром), время операции и кровопотеря, влияние на заболеваемость и смертность. А по показателю качества жизни способ реконструкции double-tract сопоставим с классическим Ру-методом либо превосходит его, что выражается в лучшем потреблении пищи и восстановлении/поддержании массы тела. Это можно связать с сохранением пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, который исключается при способе реконструкции по Ру [4—6].
В клинике факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России мы оперируем пациентов с конкурирующими онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями как поэтапно, так и одномоментно [7, 8]. К настоящему времени нами накоплен опыт 8 случаев двухэтапных операций и 13 случаев симультанных операций при сочетании сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Из них по поводу сочетания рака желудка с ИБС — 5 случаев симультанных и 5 случаев двухэтапных операций, а по поводу сочетания рака желудка с аневризмой аорты — 3 случая симультанных операций, а случаев двухэтапных операций нет. И 4 пациентам после гастрэктомии выполнена double-tract-реконструкция, из которых 2 пациентам — в рамках симультанных операций по поводу конкурирующих онкологического и сердечно-сосудистого заболеваний.
Выбор между этапным и одномоментным лечением индивидуален и определяется рядом факторов, о чем мы рассказывали в нашей более ранней статье [9].
Представляем два клинических случая пациентов (62 лет и 61 года), которым выполнены симультанные операции: одному — расширенно-комбинированная гастрэктомия с double-tract-реконструкцией пищеварительного тракта (впервые выполнена в России) + аорто-бедренное протезирование справа и аорто-общеподвздошное протезирование слева, а другому — маммарокоронарное и аортокоронарное шунтирование + экстирпация культи желудка с эзофагогастроанастомозом, double-tract-реконструкция пищеварительного тракта.
Клинический случай 1
Пациент Р., 62 года, поступил в стационар с жалобами на тяжесть в эпигастрии и периодическую отрыжку после еды, потерю массы тела на 20 кг за последние 3 мес.
По данным обследований
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки от 22.09.22. В теле желудка, от границы его верхней трети до антрального отдела, отмечается циркулярный дефект наполнения протяженностью до 10 см, желудок в этой области представлен ригидной трубкой с максимальной шириной просвета до 10 мм, рельеф в этой области не прослеживается. Газовый пузырь желудка прозрачный, угол укорочен. В антральном отделе перистальтика сохранена, привратник проходим. Эвакуация из желудка своевременная. Двенадцатиперстная кишка без изменений.
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) от 21.07.22. Просвет желудка в дистальной трети тела полуциркулярно деформирован от большой кривизны с инфильтративным распространением на переднюю и заднюю стенки. Слизистая оболочка ярко гиперемирована, выраженно отечна, инфильтрирована, с язвенными дефектами на поверхности образования размерами до 20×10 мм, дно покрыто фибрином. Проксимальный край образования определяется на уровне проксимальной трети тела желудка, дистальный край — на уровне дистальной трети тела желудка. При контакте с эндоскопом отмечается кровоточивость. При выполнении инструментальной пальпации наблюдается ригидность стенки. Гистологическое исследование опухоли: низкодифференцированная аденокарцинома желудка диффузного типа.
Компьютерная томография (КТ) органов грудной, брюшной полости и малого таза от 26.07.22. Очаговых и инфильтративных изменений легких не выявлено. Стенки желудка диффузно неравномерно утолщены до 14 мм, имеют нечеткие внешние края, повышенную васкуляризацию и гомогенность структуры; окружающая клетчатка уплотнена, содержит немногочисленные лимфатические узлы 3—6 мм. Лимфаденопатии (медиастинально, внутрибрюшинно, забрюшинно) не обнаружено. Надпочечники типичной формы и размеров, без патологических изменений. Почки расположены на обычном уровне, с равномерным развитием паренхимы. Собирательная и выделительная системы не расширены. Сосудистые ножки почек дифференцированны. Функция почек сохранена. Мочевой пузырь без особенностей. Признаков карциноматоза брюшины и асцита нет. Костных травматических и деструктивных изменений нет.
Определяется веретенообразное расширение правой общей подвздошной артерии до 45 мм на протяжении до 65 мм, просвет заполнен гиподенсными тромбомассами (диаметр по кровотоку составляет до 17 мм).
Триплексное сканирование брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей от 27.09.22. Брюшной отдел аорты атеросклеротически изменен, инфраренальный отдел аневризматически расширен с переходом на подвздошные артерии. Слева общей подвздошной артерии (ОПА) 16 мм, кровоток магистральный. Подвздошные артерии справа представлены в виде мешотчатой аневризмы размером 72×43 мм с наличием пристеночных тромбомасс толщиной до 27 мм, истинный просвет извитого хода 17 мм. Заключение: ультразвуковые признаки аневризматического расширения брюшного отдела аорты с распространением на подвздошные артерии, аневризмы подвздошной артерии справа.
Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) вен нижних конечностей от 11.08.22. Варикозная трансформация поверхностных вен нижних конечностей без нарушения проходимости.
УЗДС брахиоцефальных артерий от 22.08.22. Патологических изменений брахиоцефальных артерий на экстракраниальном уровне не выявлено.
Коронароангиография от 27.09.22. Коронарные артерии без гемодинамически значимых стенозов.
Консультация кардиолога от 31.08.22. По данным эхокардиографии, холтеровского мониторирования и электрокардиографии диагностически значимых изменений не выявлено. Риск периоперационного инфаркта миокарда средний (1—5%).
Клинический диагноз
Конкурирующие заболевания:
1) рак тела желудка IIA стадии, cT3N0M0 G3 (HER2-негативный); компенсированный опухолевый стеноз;
2) аневризма брюшной аорты и правой общей подвздошной артерии на фоне атеросклероза аорты и артерий нижних конечностей.
Сопутствующие заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей; нарушения ритма сердца: суправентрикулярная тахикардия; хроническая сердечная недостаточность (ХСН) 0—I стадии.
Проведен онкологический консилиум: учитывая наличие у пациента сочетанных заболеваний, высокий риск кровотечения из опухоли на фоне антикоагулянтной терапии по поводу аневризмы, целесообразно воздержаться от неоадъювантной полихимиотерапии; лекарственную противоопухолевую терапию при необходимости провести в адъювантном режиме. Принято решение о необходимости одномоментной операции по поводу рака желудка и заболевания магистральных артерий.
28 сентября 2022 г. выполнено оперативное вмешательство: расширенно-комбинированная гастрэктомия с резекцией брыжейки ободочной кишки, плоскостной резекцией левого надпочечника и лимфаденэктомией D2+, double-tract-реконструкция пищеварительного тракта, холецистэктомия; аорто-бедренное протезирование справа и аорто-общеподвздошное протезирование слева синтетическим протезом Polythese 18/9/9 мм, реимплантация нижней брыжеечной артерии в протез (оперирующий хирург Р.Н. Комаров).
Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости данных за наличие отдаленных метастазов не получено. В теле желудка определяется инфильтративно-язвенная опухоль протяженностью около 10 см (с прорастанием серозной оболочки и врастанием в брыжейку ободочной кишки на участке 2×3 см). Некоторые регионарные лимфоузлы вдоль большой и малой кривизны желудка увеличены до 8 мм.
Мобилизация желудка и сальников. Двенадцатиперстная кишка пересечена при помощи линейного аппарата Endo-GIA 40 на 1,0 см дистальнее сфинктера привратника. Выполнена лимфаденэктомия D2+ верхнего этажа брюшной полости (включая 1-11, 12а и 14v группы лимфоузлов, лимфоузлы аортокавального промежутка), удален увеличенный до 8 мм в диаметре лимфоузел брыжейки тонкой кишки. Произведена резекция участка брыжейки ободочной кишки в месте врастания опухоли желудка и плоскостная резекция левого надпочечника в месте, подозрительном на врастание. Мобилизован абдоминальный отдел пищевода, который пересечен в 1,0 см от кардии, препарат удален. По принципиальным соображениям (дискинезия желчного пузыря в связи с объемом лимфодиссекции) выполнена холецистэктомия с клипированием пузырного протока и пузырной артерии.
Тонкая кишка, отступив 20 см от связки Трейца (с учетом особенностей кровоснабжения), пересечена при помощи аппарата Endo-GIA 40, аппаратные швы погружены в кисетные швы. Отводящая петля тощей кишки позадиободочно анастомозирована с пищеводом «конец в бок» с использованием нити PDS 4-0 на внутренний ряд непрерывным швом, Vicryl 3-0 на наружний ряд отдельными узловыми швами. В 15 см от эзофагоеюноанастомоза сформирован дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» (двухрядными непрерывными швами нитью Vicryl 3-0) (рис. 1). На 15 см дистальнее дуоденоеюноанастомоза с приводящей частью тощей кишки сформирован межкишечный анастомоз по Брауну «бок в бок» (при помощи аппарата Endo-GIA 40 с ушиванием технического отверстия непрерывными швами нитью Vicryl 3-0) (рис. 2). Назоэнтеральный зонд по отводящей петле заведен на 10 см за брауновский анастомоз для возможности энтерального питания. Окна брыжейки ободочной кишки ушиты.
Рис. 1. Вид операционного поля после реконструкции double-tract (видны эзофагоеюноанастомоз и дуоденоеюноанастомоз).
Рис. 2. Вид операционного поля после реконструкции double-tract (видны эзофагоеюноанастомоз и еюноеюноанастомоз).
Вскрыт задний листок брюшины. Выделены инфраренальный отдел аорты, общая печеночная артерия с обеих сторон. При ревизии отмечается аневризма инфраренального отдела аорты и аневризма ОПА справа (рис. 3). Принято решение о проведении аорто-бедренного протезирования (АБП) справа и аорто-общеподвздошного протезирования (АОПП) слева. Выполнен разрез в области скарповского треугольника верхней трети правого бедра. Выделены общая бедренная артерия (ОБА), поверхностная бедренная артерия (ПБА) и глубокая бедренная артерия (ГБА). Инфузия гепарина. Наложены зажимы на аорту, общие подвздошные артерии с обеих сторон. Вскрыт просвет аорты. Поясничные артерии прошиты нитью Ethibond 2-0. Сформирован проксимальный анастомоз аорты с синтетическим протезом Polythese 18/9/9 мм по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью Prolene 5-0. Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Сформирован дистальный анастомоз бранши протеза с левой ОПА по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью Prolene 5-0. Пуск кровотока левой нижней конечности. При ревизии анастомоз состоятелен. Левая ОПА ушита и перевязана тесьмой. Правая бранша протеза выведена на бедро. ОБА перевязана выше места дистального анастомоза. Пережаты ПБА и ГБА. Продольная артериотомия. Сформирован дистальный анастомоз бранши протеза с ОБА с переходом на ПБА по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью Prolene 6-0. Пуск кровотока правой нижней конечности. При ревизии анастомоз герметичен. При ревизии кровоток по нижней брыжеечной артерии (НБА) неудовлетворительный. Принято решение выполнить ее реимплантацию. Пережата левая бранша протеза. Сформировано отверстие в левой бранше сосудистого протеза. Наложен анастомоз НБА с левой браншей протеза по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью Prolene 6-0. Пуск кровотока по НБА. Анастомоз состоятелен. При ревизии все артерии пульсируют отчетливо (рис. 4). В аневризме ОПА пульсация не определяется. Зона реконструкции укрыта задним листком брюшины. При контроле ободочной кишки цвет физиологический, тонус адекватный, признаков нарушения кровоснабжения не отмечается. В зоне левого надпочечника отмечается кровотечение — выполнено прошивание нитью Prolene 3-0 с укладкой Surgi-Cell. Через контрапертуры установлены трубчатые дренажи №3: в поддиафрагмальное пространство и в малый таз слева, под печень справа (по одному). После контроля гемостаза лапаротомная рана послойно ушита. Время операции составило 470 мин, кровопотеря около 400 мл.
Рис. 3. Вид аневризмы аорты и аневризмы правой подвздошной артерии.
Рис. 4. Вид операционного поля после сосудистого этапа (видны три сосудистых анастомоза).
Гистологическое исследование операционного материала. Низкодифференцированная карцинома желудка, представленная преимущественно перстневидными клетками (G3), тотально распространяющаяся на всю толщу стенки желудка, с врастанием в капсулу надпочечника. В жировой клетчатке определяются множественные опухолевые депозиты, фокусы инвазии в лимфатические и кровеносные сосуды, а также периневральная инвазия. В 16 лимфатических узлах (из 30 исследованных) обнаружены метастазы перстневидноклеточной карциномы с признаками экстракапсулярного распространения. В краях резекции без опухолевого роста. рТ4bN3bM0 L1V1Pn1 G3R0, IIIC стадия.
Больной переведен из отделения реанимации на 1-е сутки послеоперационного периода. На 5-е сутки выполнено контрольное рентгенологическое исследование грудной полости и эзофагоеюноанастомоза с контрастом (рис. 5): в связи с отсутствием затека контраста и свободным прохождением анастомоза начато сипинговое питание. Послеоперационный период протекал с умеренной лимфореей, последний дренаж удален на 12-е сутки. На 20-е сутки течение послеоперационного периода осложнилось субкомпенсированным стенозом правого мочеточника, обусловленным гематомой в зоне аневризмы общей подвздошной артерии справа, по поводу чего на 22-е сутки после операции пациенту было выполнено эндоскопическое стентирование правого мочеточника.
Рис. 5. Рентгенологическая картина после реконструкции double-tract (направление пассажа пищи двумя путями — через и минуя двенадцатиперстную кишку).
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 23-и сутки после первой операции с заключением консилиума о необходимости проведения адъювантной полихимиотерапии.
Клинический случай 2
Пациент М., 61 год, поступил в стационар с жалобами на давящую боль за грудиной при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в 2018 г. по поводу аденокарциномы кардиального отдела желудка выполнена проксимальная резекция желудка. В 2022 г. диагностирован рецидив высоко- и умеренно дифференцированной аденокарциномы в зоне эзофагогастроанастомоза.
По данным обследований
ЭГДС с эндосонографией от 05.10.22. На уровне 35—36 см от резцов — эзофагогастроанастомоз. На линии анастомоза линейный след эпителизированной эрозии (гистологическое исследование — высоко- и умеренно дифференцированная аденокарцинома желудка). На уровне пищеводного отверстия диафрагмы — единичный лимфоузел до 7×6 мм.
Рентгеноскопия желудка и двенадцатиперстной кишки от 10.10.22. Состояние после проксимальной резекции желудка.
КТ грудной, брюшной полости и малого таза от 06.10.22. В области эзофагогастроанастомоза отмечается неравномерное утолщение стенки до 7 мм, которое более активно накапливает контрастный препарат. Данных за другую очаговую и инфильтративную патологию не получено.
Позитронно-эмиссионная КТ тела от 07.11.22. Гиперметаболизм фтордезоксиглюкозы в зоне эзофагогастроанастомоза.
УЗДС вен нижних конечностей от 18.10.22. Неокклюзивный тромбоз подколенной вены левой нижней конечности в стадии реканализации.
Коронароангиография от 11.11.22. Стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖА) до 50% в проксимальной трети, протяженный стеноз в средней трети с максимальным сужением просвета более 90%. Стеноз огибающей артерии (ОА) 70—75% в средней трети. Стеноз задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) 60%.
Клинический диагноз
Конкурирующие заболевания:
1) рак кардиального отдела желудка IIA стадии, pT3N0M0 (TNM 8-й редакции); состояние после проксимальной резекции желудка от 2018 г.; рецидив высоко- и умеренно диференцированной аденокарциномы в зоне эзофагогастроанастомоза;
2) ИБС: постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда нижней, боковой стенок левого желудочка с подъемом сегмента ST от 13.09.18); состояние после баллонной ангиопластики (БАП) со стентированием правой коронарной артерии (ПКА) от 13.09.18; острый тромбоз стента, БАП места окклюзии от 13.09.18 баллонным катетером Treck; стеноз ПМЖА 50% в проксимальной трети, субокклюзия дистальных отделов; стеноз ОА 70—75% в средней трети, стеноз ЗМЖВ 60%.
Сопутствующие заболевания. Эпилепсия — приступы 1993 г., 2013 г. Состояние после трепанации черепа от 1976 г. по поводу метастатического абсцесса головного мозга (пансинусит); эмфизема легких; неокклюзивный тромбоз подколенной вены левой нижней конечности в стадии реканализации от 18.10.22. Состояние после тромбоэмболии легочной артерии от 2016 г., 2017 г. ПТФС от 2016 г., 2017 г. Хроническая венозная недостаточность. ХСН I ФК по NYHA.
Проведен онкологический консилиум: учитывая наличие у пациента сочетанных заболеваний, высокие риски кровотечения из опухоли на фоне антикоагулянтной терапии и развития инфаркта миокарда, принято решение о необходимости одномоментной операции по поводу рака желудка и ИБС.
6 декабря 2022 г. выполнено оперативное вмешательство: маммарокоронарное шунтирование ПМЖА и аортокоронарное шунтирование ОА на работающем сердце; экстирпация культи желудка с эзофагогастроанастомозом, double-tract-реконструкция пищеварительного тракта (оперирующий хирург Р.Н. Комаров).
После продольной стернотомии с одномоментным забором большой подкожной вены с правой нижней конечности, введения расчетной дозы гепарина выполнено маммарокоронарное шунтирование ПМЖА и аортокоронарное аутовенозное шунтирование ОА на работающем сердце.
Далее в продолжение стернотомии произведена верхняя срединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Адгезиолизис в связи со спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости. При ревизии брюшной полости данных за наличие отдаленных и регионарных метастазов не получено. Рецидивная опухоль визуально и пальпаторно не определяется.
Выполнена экстирпация культи желудка с эзофагогастроанастомозом, лимфаденэктомия регионарных лимфоузлов культи желудка и нижнего средостения на уровне нижнегрудной части пищевода. Осуществлена методика реконструкции пищеварительного тракта по типу double-tract аналогично предыдущему описанию. После подшивания электродов, установки дренажей в полость перикарда и брюшную полость выполнено послойное ушивание стерно-лапаротомной раны. Пациент гемодинамически стабилен, переведен в отделение реанимации. Время симультанной операции составило 360 мин, кровопотеря около 250 мл.
Гистологическое исследование операционного материала. Умеренно дифференцированная аденокарцинома (G2) пищеводно-желудочного анастомоза с инвазией в слизистую и подслизистую оболочку (без врастания в мышечный слой). Признаки лимфоваскулярной инвазии. В 12 лимфатических узлах и краях резекции — без опухолевого роста.
Больной переведен из отделения реанимации на 2-е сутки послеоперационного периода. На 3-и сутки выполнено контрольное рентгенологическое исследование грудной полости и эзофагоеюноанастомоза с контрастом: в связи с отсутствием затека контраста и свободным прохождением анастомоза начато сипинговое питание. Послеоперационный период протекал без осложнений, последний дренаж удален на 6-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е сутки после операции.
Спустя 6 мес после операции оба пациента комплексно обследованы и осмотрены, данных за рецидив нет.
Обсуждение
Нами описаны клинические случаи пациентов с первой в России double-tract-реконструкцией пищеварительного тракта после гастрэктомии. Большое значение имеет метод выбора реконструкции пищеварительного тракта после удаления желудка. С тех пор как Шлаттер выполнил первую успешную гастрэктомию в 1897 г., было описано более 70 различных методов реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии, и их число постоянно увеличивается [10].
За последнее время наблюдается тенденция к улучшению результатов лечения пациентов с раком желудка. Актуальные данные из Японии показывают, что 3-летняя общая выживаемость больных с II или III стадией составляет 80,1% в группе комбинированного лечения (операция + адъювантная химиотерапия) и 70,1% в группе только хирургического лечения [11]. В ряде исследований было показано, что адъювантная химиотерапия после гастрэктомии у пациентов с карциномой желудка значительно увеличивает выживаемость [12]. Поэтому метод реконструкции после гастрэктомии особенно важен с точки зрения перспектив качества жизни. Идеальная реконструкция после гастрэктомии должна обладать следующими качествами: предупреждать рефлюкс-эзофагит; обеспечивать наличие у пациента достаточно большого кишечного резервуара для нормального приема пищи; обеспечивать постепенное опорожнение резервуара; этап реконструкции не должен занимать много времени и не должен быть сложным [6].
В основном реконструкцию пищеварительного тракта после гастрэктомии можно разделить на два типа в зависимости от того, сохраняется или исключается двенадцатиперстная кишка из пассажа. Достоинства и недостатки этих вариантов продолжают обсуждаться на протяжении многих лет, поскольку результаты различных исследований противоречивы [4, 13]. Реконструкция пищеварительного тракта после гастрэктомии должна обеспечить быстрое возвращение больного к нормальной повседневной деятельности, максимальное уменьшение симптомов, возникающих в результате отсутствия желудка. При этом метод должен быть технически простым в исполнении, сводящим к минимуму возможные послеоперационные осложнения. Исходя из данных ряда исследований, метод double-tract-реконструкции (ДТР) соответствует вышеизложенному. Продолжительность процедуры и процент осложнений аналогичны таковым при реконструкции по Ру [4, 5].
Пациенты с ДТР теряли вес в течение первых 3 мес после операции, но через 12 мес после операции масса тела восстанавливалась примерно до 90% относительно предоперационного веса. Это демонстрирует, что пациенты, перенесшие ДТР, восстанавливаются после гастрэктомии лучше, чем пациенты, перенесшие операцию по другому реконструктивному методу [6]. Это можно связать с тем, что ДТР является более физиологичным методом реконструкции за счет включения в пассаж двенадцатиперстной кишки и начального участка тощей кишки, что составляет примерно 0,5 м тонкой кишки.
В двенадцатиперстной кишке и начальном отделе тощей кишки происходит переваривание и всасывание многих веществ, таких как белки, жиры, жирорастворимые витамины, большинство водорастворимых витаминов (кроме витамина В12) и отдельных микроэлементов (железо, калий). Поддержание частичного прохода через двенадцатиперстную кишку теоретически должно улучшить всасывание даже в других сегментах кишечника [14—16]. Вышеупомянутая теория была подтверждена большинством авторов. Дополнительный дуоденоеюноанастомоз приводит к послеоперационному улучшению пищеварения и всасывания пищи (особенно жира), увеличению массы тела и возвращению к повседневной деятельности [17—19]. Аналогичные результаты были получены и при других хирургических методах. Однако некоторые авторы не обнаружили преимуществ в раннем послеоперационном периоде у пациентов после ДТР и других способов, при которых дуоденальный проход сохраняется, перед способом реконструкции по Ру [20, 21].
K. Ogoshi и соавт. проанализировали данные 1061 пациента с раком желудка после гастрэктомии и выявили значительно большую выживаемость у пациентов, подвергшихся ДТР или другим методам с сохранением дуоденального прохода [21].
В немногочисленных сообщениях, сравнивающих уровни глюкозы, соматостатина, холецистокинина и инсулина у пациентов после реконструкций по типу double-tract и по Ру, первая методика показала уровни вышеперечисленных веществ, наименее отличающиеся от физиологических [22].
Еще одна проблема — резервуарная функция желудка. При ДТР двенадцатиперстная кишка служит пищевым резервуаром, хотя бы частично компенсирующим отсутствие желудка. Возможность прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку при ДТР предотвращает рефлюкс желчного содержимого в пищевод [5].
Имеются данные о том, что процедуры ДТР не обеспечивают преимущества прохождения пищи через двенадцатиперстную кишку. Сцинтиграфическая оценка ДТР после гастрэктомии, выполненной Y. Fujiwara и соавт., показала наличие дуоденального прохода, хотя иногда и минимального. Ни у одного из больных авторы не наблюдали повышенного количества пищи в двенадцатиперстной кишке по сравнению с тощей кишкой. Вышеупомянутое может зависеть от анатомических условий и технического метода выполнения анастомозов [23].
Дополнительным преимуществом метода ДТР является возможность эндоскопического доступа к двенадцатиперстной кишке, что актуально при желчнокаменной болезни, наличии полипов в двенадцатиперстной кишке, болезни Крона, опухоли головки поджелудочной железы, стенозирующей общий желчный проток [24, 25].
ДТР так же проста, как реконструкция по Ру, и ее можно безопасно выполнять даже после гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией. При проведении анализа ряда проспективных рандомизированных контролируемых исследований ожидалось, что метод ДТР может иметь некоторые потенциальные преимущества перед реконструкцией по Ру, поскольку он сохраняет дуоденальный проход. Кроме того, в отличие от интерпозиции тощей кишки у ДТР есть два маршрута, которые, возможно, будут играть роль резервуара. Однако, вопреки ожиданиям, не было выявлено существенных различий в отношении массы тела, качества жизни или условий питания между методом ДТР и реконструкцией по Ру [26].
Есть две основные причины, по которым метод ДТР может не давать существенных преимуществ по сравнению с реконструкцией по Ру.
Во-первых, преимущество прохода через двенадцатиперстную кишку будет признано только тогда, когда время опорожнения будет медленным, как у здоровых людей. В 1996 г. A. Schwarz и соавт. было проведено проспективное исследование, в котором подтверждалась польза сохранения дуоденального прохода [27], но в нем изучались процедуры сохранения дуоденального прохода с использованием мешка-резервуара. Постепенное попадание твердой пищи из мешка в двенадцатиперстную кишку может иметь решающее значение. Сохранение дуоденального прохода с помощью мешка помогает смягчить постпрандиальное повышение холецистокинина и приводит к менее крутой постпрандиальной кривой соматостатина в плазме, но уровень инсулина увеличивается до аномально высокого, что сходно с таковым при реконструкции по Ру [22]. В то же время возможно, что мешок не способствует медленному поступлению пищи в двенадцатиперстную кишку и поэтому он показывает диабетический профиль глюкозы в крови и аномально высокий уровень инсулина в сыворотке крови сразу после еды. Преимущество прохода через двенадцатиперстную кишку может стать значительным, если пища будет поступать в двенадцатиперстную кишку медленнее.
Во-вторых, два проходных пути при ДТР могут не работать как резервуар. В исследовании M. Iwahashi и соавт. всем пациентам после операции была выполнена рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта и у большинства из них было обнаружено одинаковое прохождение через двенадцатиперстную кишку и тощую кишку. Y. Fujiwara и соавт. в своих исследованиях сообщили, что при дополнительном формировании тощекишечного мешка способ ДТР демонстирирует время опорожнения при равном проходе длительнее, чем при других типах с включением в пассаж двенадцатиперстной кишки [26].
На основании вышеизложенного можно заключить, что метод ДТР сравним с методом реконструкции по Ру по безопасности, хирургическим результатам, включая симптомы рефлюкса и послеоперационное восстановление, и демонстрирует преимущества перед реконструкцией по Ру с точки зрения потребления пищи и поддержания массы тела.
В настоящее время проводятся исследования, определяющие отдаленные преимущества, связанные с процедурами ДТР после гастрэктомии. Должны быть проведены дальнейшие исследования с большим количеством пациентов, более длительными периодами наблюдения и универсальными методами оценки, чтобы лучше оценить способ реконструкции по типу double-tract.
Помимо вышеизложенного оба клинических случая показывают, что в современной хирургии допустимо одномоментное лечение группы пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистыми и опухолевыми заболеваниями, а в ряде ситуаций оно является безальтернативным. У представленных пациентов реализован такой подход к хирургическому лечению, что позволило не откладывать лечение одной из болезней и не подвергать дополнительному риску развития осложнений (желудочное кровотечение, разрыв аневризмы аорты, инфаркт миокарда). Также считаем важным подчеркнуть техническое удобство формирования эзофагоэнтероанастомоза при выполнении симультанной операции в виде коронарного шунтирования и экстирпации культи желудка с эзофагогастроанастомозом. Ранее мы опубликовали сообщение с описанием двух пациентов с конкурирующими сердечно-сосудистым заболеванием и раком желудка, в котором сравнивали одномоментный и двухэтапный подход к хирургическому лечению [9].
До определенного времени наличие у больного онкологическим заболеванием тяжелой сопутствующей/конкурирующей сердечно-сосудистой болезни было противопоказанием к выполнению радикального оперативного вмешательства, а ведение таких пациентов ограничивалось паллиативным лечением либо симптоматической терапией. Однако, как показывает мировой опыт, в ряде таких случаев возможно выполнение радикальных вмешательств [3].
В 1960 г. J.L. Ochsner и соавт. опубликовали опыт симультанных операций, произведенных по поводу аневризмы брюшной аорты и других хирургических заболеваний, включающих рак желудка или толстой кишки. А D.E. Szilagyi в 1967 г. сформулировал клинические рекомендации по хирургической тактике при сочетании аневризмы брюшной аорты со злокачественными опухолями различных локализаций [1]. Если две процедуры выполняются раздельно, то это может ускорить либо периоперационный разрыв аневризмы, либо прогрессирование опухолевого процесса. Если процедуры выполняются одновременно, то увеличиваются риски инфицирования трансплантата и большей кровопотери, учитывая продолжительность и объем операции. Эти общие принципы могут варьировать в зависимости от различных характеристик и локализации злокачественного новообразования [28—29].
Из-за риска разрыва аневризмы большинство хирургов предпочитают сначала оперировать аневризму, а операцию по поводу злокачественного новообразования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) выполнять позже. Интервал в этом случае должен быть достаточно длинным, чтобы образовалась защитная капсула из соединительной ткани вокруг трансплантата. Двухэтапная процедура имеет несколько недостатков: было показано, что лапаротомия может быть предрасполагающим фактором к разрыву аневризмы брюшной аорты. Теоретическое объяснение заключается в том, что в ближайшем послеоперационном периоде, когда существует отрицательный баланс синтеза коллагена, продукция коллагена в аневризматическом мешке уменьшается, что делает его более рыхлым и может привести к его разрыву в ближайшем послеоперационном периоде. В некоторых случаях, однако, последовательность лечения должна быть обратной. Осложнения злокачественного новообразования, такие как перфорация, обструкция или кровотечение, должны быть устранены в первую очередь. Кроме того, если аневризма небольшая, 4 см или меньше в диаметре, операцию по поводу аневризмы можно безопасно отложить до лечения злокачественного новообразования. Аневризма и злокачественное новообразование ЖКТ могут быть безопасно вылечены в ходе одной операции, хотя результаты последовательного подхода с аневризмэктомией с последующей повторной операцией по поводу злокачественного новообразования ЖКТ через 4—6 нед кажутся сопоставимыми. При тщательном отборе пациентов одноэтапная процедура может быть выполнена с хорошими результатами [2, 3, 30].
Еще в XX в. одномоментное хирургическое лечение начали применять для выполнения различных операций при сердечных и экстракардиальных заболеваниях, таких как злокачественная опухоль легкого, пищевода, желудка и толстой кишки. В основном этот подход использовали у пациентов с раком органов грудной полости, что позволяло решить две проблемы с помощью одного разреза [3]. M.L. Dalton в 1978 г. сообщил об успешном одномоментном выполнении коронарного шунтирования и резекции легкого по поводу рака [1]. Первое сообщение об одномоментном коронарном шунтировании с гастрэктомией по поводу ИБС и рака желудка было опубликовано в 1994 г. в виде серии случаев, в которых сравнивали две стратегии хирургического лечения и показали, что одномоментные и двухэтапные операции одинаково безопасны [31].
Наличие злокачественных новообразований у пациентов, перенесших операцию по поводу ишемической болезни сердца или порока сердца, требует тщательного анализа рисков и пользы. Поэтапная процедура аортокоронарного шунтирования (АКШ) до или после радикальной операции по поводу рака связана с преимуществами и недостатками, частично определяемыми органом, пораженным раком, и неотложностью потребности в хирургической реваскуляризации. В целом АКШ перед операцией по поводу рака защищает пациента от риска периоперационного инфаркта во время операции по поводу рака и обеспечивает определенную степень гемодинамической стабильности. Откладывание лечения рака может привести к прогрессированию. Также дополнительные антитромбоцитарные препараты и антикоагулянты, необходимые после операции на сердце, могут привести к кровотечению из опухоли желудочно-кишечного тракта. А если АКШ выполняют после хирургического вмешательства по поводу рака, пациенты подвергаются повышенному риску периоперационного инфаркта миокарда и сердечной смерти.
На сегодняшний день острый инфаркт миокарда является наиболее частой причиной летальности после радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, достигающей 16%. Конкурирующая ИБС ухудшает и отдаленные результаты радикального хирургического лечения за счет высокой смертности. Еще в 70-х годах прошлого столетия было отмечено, что снижение риска периоперационных коронарных осложнений возможно путем предварительной реваскуляризации миокарда. Возможность выполнения реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелой ИБС подчеркивается увеличением количества публикаций по этой проблеме. При этом, по суммарным данным литературы, оказалось, что фатальные кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда) возникли лишь у 2 (0,8%) из 264 пациентов, которым была выполнена реваскуляризация миокарда и операция по поводу онкологического заболевания [32, 33].
Симультанные оперативные вмешательства отличаются высокой травматичностью, особенно при выполнении операций в различных анатомических областях с применением двух и более раздельных хирургических доступов [1]. Тем не менее одномоментное лечение конкурирующих заболеваний имеет ряд неоспоримых преимуществ: одновременно излечиваются два или более хирургических заболевания, предупреждается их прогрессирование или тяжелое осложнение, оперативное лечение которого откладывалось бы на более поздний срок, устраняется риск повторного оперативного вмешательства, а также повторной общей анестезии и их осложнений. Кроме того, предотвращается как прогрессирование опухолевого заболевания, так и риск инфаркта миокарда; снижается риск посткардиохирургических желудочных кровотечений после интраоперационной антикоагулянтной терапии за счет раннего удаления изъязвленного очага и снижается двухэтапный операционный стресс пациента. Отмечаются не только хорошие отдаленные результаты, но и экономическая целесообразность, наблюдается сокращение сроков госпитализации [30, 34].
В последние годы с улучшением хирургической и анестезиологической техники рекомендуется одномоментное выполнение АКШ и гастрэктомии. Это имеет преимущество, поскольку не задерживает лечение ни одного из конкурирующих заболеваний [31].
Заключение
Таким образом, в настоящее время проблема выбора способа реконструкции пищеварительного тракта после гастрэктомии остается актуальной и требует дальнейшего изучения преимуществ и недостатков. Отмечается тенденция в сторону увеличения доли симультанных операций в хирургическом лечении пациентов с конкурирующими онкологической и сердечно-сосудистой патологиями. Для объективизации наших суждений необходим дальнейший набор материала.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.