Факторы, влияющие на регресс субъективных симптомов при компрессионном лечении пациентов с хроническим заболеванием вен

Хронические заболевания вен (ХЗВ) являются одной из наиболее распространенных патологий среди трудоспособного населения во всем мире. Частота ХЗВ, по данным эпидемиологических исследований, варьирует от 69 до 84% [1, 2]. На сегодняшний день известно множество подходов к лечению ХЗВ. Компрессионная терапия является одним из основных методов консервативного лечения [3]. В соответствии с отечественными и зарубежными рекомендациями, использование компрессионного трикотажа позволяет снизить выраженность субъективных симптомов у пациентов с ХЗВ [4—7]. Это также подтверждают результаты многочисленных исследований [8—12]. Тем не менее в некоторых работах отмечается отсутствие убедительных доказательств эффективности компрессионной терапии при ХЗВ [13, 14].

Одной из известных проблем, влияющих на эффективность компрессионной терапии, служит низкая приверженность пациентов лечению [15—18[. Нельзя отрицать роль и других факторов, таких как тяжесть заболевания, пол, возраст и индекс массы тела (ИМТ). Не менее важным может являться и продолжительность использования компрессионного изделия, что также напрямую зависит от пациента.

Цель исследования — поиск факторов, которые влияют на регресс субъективных симптомов ХЗВ во время компрессионной терапии.

В работе использовали данные о ходе лечения пациентов с ХЗВ, обратившихся за помощью в консультативно-диагностический центр ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ для лечения.

В исследование включили пациентов с ХЗВ, соответствующих следующим критериям: возраст 18 лет и более; классы по CEAP C0S—C4S. Критериями исключения были: наличие классов C5—C6 по CEAP; невозможность использования компрессионного трикотажа; отказ от подписания информированного согласия.

Всем пациентам выдавали индивидуально подобранные компрессионные гольфы 1-го класса компрессии, произведенные с соблюдением требований стандарта RAL. Пациентам рекомендовали носить компрессионный трикотаж 8 ч в сутки 7 дней в неделю либо 12 ч в сутки 7 дней в неделю. Срок компрессионного лечения составил 4 нед.

Регистрировали пол, возраст, рост, массу тела, анамнез заболевания, клинический класс по CEAP, рассчитывали ИМТ. Пациент отмечал интенсивность болевого синдрома и дискомфорта в нижних конечностях по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) до и через 4 нед после начала лечения.

Основными критериями оценки являлись изменения уровня болевого синдрома и дискомфорта в нижних конечностях, измеренного с помощью ВАШ.

В качестве потенциальных факторов, влияющих на динамику субъективной симптоматики, были выбраны возраст, пол, ИМТ, клинический класс по CEAP, внутридневной режим ношения компрессионного трикотажа. В качестве зависимой переменной приняли значения разности выраженности болевого синдрома или дискомфорта в нижних конечностях по ВАШ до и через 4 нед после начала компрессионной терапии.

Исследование было одобрено Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (протокол №226 от 20.02.2023). Исследование зарегистрировано в Реестре клинических исследований Ассоциации флебологов России (CVD.033.01.03092025) и на сайте clinicaltrials.gov (NCT06175546).

Все расчеты проводили в программе Jamovi (The Jamovi project 2024; version 2.6.2.0) и с помощью общедоступного статистического онлайн-калькулятора statskingdom.com. На первом этапе выполняли корреляционный анализ между потенциальными предикторами и изменением болевого синдрома и дискомфорта в нижних конечностях по ВАШ. Так как распределение данных было нормальным, использовали коэффициент корреляции Пирсона (r). На следующем этапе строили модели линейной регрессии изменения зависимых переменных, а именно болевого синдрома и дискомфорта в ногах по ВАШ. В качестве порогового уровня значимости для показателей использовали значение p<0,05.

Основные характеристики пациентов с ХЗВ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациентов с хроническими заболеваниями вен (n=49)

Примечание. Здесь и в табл. 2—4: ИМТ — индекс массы тела; ВАШ — визуальная аналоговая шкала.

Результаты корреляционного анализа показаны в табл. 2. Ни один из предикторов не продемонстрировал значимой корреляции с изменением болевого синдрома и дискомфорта по ВАШ. Тем не менее обратила на себя внимание тенденция к взаимосвязи внутридневного режима ношения с дискомфортом в нижних конечностях, поскольку величина значимости p находилась вблизи значения 0,1.

Таблица 2. Результаты анализа потенциальных предикторов с зависимыми переменными

Из всех предикторов заметно выделялись пол (b= −1,7018, t= −2,106, p=0,041) и внутридневной режим ношения трикотажа (b=1,3610, t=1,889, p=0,066) как влияющие на изменение болевого синдрома по ВАШ. Следует принимать во внимание, что оба этих предиктора являются качественными переменными. Была обнаружена отрицательная взаимосвязь между мужским полом и уменьшением боевого синдрома в нижних конечностях. У мужчин выраженность болевого синдрома снижалась менее заметно, чем у женщин. При оценке влияния режима ношения связь оказалась положительной, т.е. при более длительном ношении (12 ч в сутки) уменьшение венозной боли было более выраженным (табл. 3).

Таблица 3. Регрессионная модель изменения болевого синдрома в нижних конечностях по ВАШ

Примечание. b — коэффициент регрессии; SE — стандартная ошибка; t — t-критерий Стьюдента.

Из всех предикторов на изменение выраженности дискомфорта в нижних конечностях значимо влиял внутридневной режим ношения компрессионного трикотажа (b=1,7374, t=2,165, p=0,036). Более продолжительное ношение (12 ч в сутки) вызывало более заметную положительную динамику (табл. 4).

Таблица 4. Регрессионная модель изменения дискомфорта в нижних конечностях по ВАШ

Примечание. b — коэффициент регрессии; SE — стандартная ошибка; t — t-критерий Стьюдента.

В настоящем исследовании было изучено влияние таких факторов, как возраст, пол, ИМТ, клинический класс по CEAP и внутридневной режим ношения компрессионного трикотажа, на регресс выраженности венозной боли и дискомфорта в нижних конечностях, измеренных по ВАШ, через 4 нед компрессионной терапии. После построения модели линейной регрессии изменения болевого синдрома по ВАШ было выявлено, что у женщин болевой синдром снижается с большей интенсивностью, чем у мужчин. Также обнаружили более заметное уменьшение выраженности венозной боли при длительном ношении (12 ч в сутки) трикотажа. В отношении динамики дискомфорта в нижних конечностях по ВАШ было установлено, что ношение компрессионного трикотажа в течение 12 ч в сутки вызывает более заметное снижение его выраженности.

Исследования, которые посвящены эффективности эластичной компрессии, достаточно многочисленны. В литературе при обсуждении эффективности терапии авторы обычно указывают на соблюдение регламента ношения пациентами как на важную причину неудач компрессии [15—18]. При этом упускаются из виду другие факторы, которые также могут влиять на результаты компрессионной терапии.

На сегодняшний день нет данных, подтверждающих прямое влияние возраста на эффективность компрессионного лечения. В исследовании, проведенном Е.П. Бурлевой и соавт., была доказана эффективность амбулаторного применения компрессии у пациенток в возрасте от 30 до 72 лет [19]. Исследование C. Carvalho и соавт. также показало положительное влияние компрессионных чулок на регресс венозной боли и отека нижних конечностей (возраст пациентов от 32 до 72 лет) [20]. Систематический обзор 5 рандомизированных клинических исследований, проведенный K. Dahm и соавт., показал, что трикотаж эффективен в отношении субъективных симптомов, венозного отека и трофических язв у пациентов старше 70 лет [21]. Тем не менее приверженность лечению этой когорты пациентов может снижаться по причине ограничений в самообслуживании и снижении когнитивных функций [22]. В настоящем исследовании также не была обнаружена связь возраста и динамики регресса венозной боли и дискомфорта в нижних конечностях.

На сегодняшний день в литературе нет указаний на то, что компрессионная терапия сама по себе менее эффективна у представителей одного пола по сравнению с другим. Вместе с тем M. Aschwanden и соавт. показали, что мужчины примерно в 4 раза чаще, чем женщины, отказываются от ношения компрессионного трикотажа [23], что может оказать влияние на получаемые в различных исследованиях данных относительно эффективности компрессии. В настоящем исследовании в условиях хорошего соблюдения пациентами обеих полов регламента компрессии было выявлено более заметное снижение венозной боли у женщин.

Авторы ряда исследований указывают на имеющуюся взаимосвязь между ИМТ и тяжестью ХЗВ [24, 25]. K. Baranski и соавт. сообщили о том, что ожирение может быть основной причиной отказа от компрессионного лечения. Страдающие ожирением пациенты реже использовали компрессионные чулки по сравнению с участниками с нормальной массой тела. Авторы предположили, что причиной могут быть чрезмерное сдавливание и возникновение боли при использовании неподходящих компрессионных средств. Однако на ощущение сдавливания жаловались испытуемые с разной массой тела с одинаковой частотой [26]. Полученные в настоящем исследовании результаты не показали зависимости регресса симптомов от ИМТ пациента. Следует отметить, что в исследовании не оценивали приверженность терапии конкретно у этой когорты пациентов. Тем не менее правильно подобранный трикотаж может облегчить его использование и, как следствие, повысить соблюдение пациентами рекомендаций по ношению.

Доказано, что эффективность компрессионной терапии ниже у пациентов, страдающих более тяжелыми формами ХЗВ [25]. Так, компрессионная терапия наиболее эффективна для снижения выраженности симптомов у пациентов с классами C1—C4 и способствует улучшению общего качества жизни на всех стадиях заболевания. Вместе с тем ее роль в предотвращении прогрессирования и улучшении состояния кожи при венозных трофических изменениях менее выражена [27—29]. В настоящем исследовании не выявили взаимосвязи между классом CEAP и уменьшением выраженности субъективных симптомов ХЗВ в результате компрессионного лечения. Можно предположить, что это связано с тем, что в исследование были включены пациенты с неосложненной ХЗВ (C1—C3).

Учитывая вышеизложенное, очевидно, что продолжительность использования компрессионных изделий пациентами напрямую влияет на эффективность лечения. На сегодняшний день не установлена оптимальная внутридневная длительность ношения компрессионных средств. В действующих отечественных и зарубежных рекомендациях отсутствуют указания по внутридневному режиму компрессии [4—7]. Ранее выполненный систематический обзор подтвердил, что оптимальный режим ношения компрессионного трикотажа не установлен. Единственное исследование, сравнивающее эффекты различных внутридневных режимов, было проведено C. Belczak и соавт. [13]. Авторы показали, что ношение компрессионного трикотажа в течение 10 ч в день было более эффективным, чем 6 ч, что в определенной мере совпадает с полученными в настоящем исследовании результатами.

Основным ограничением исследования служил небольшой объем выборки, который не позволяет провести более точный и детальный анализ с включением других факторов, таких как сопутствующие заболевания с развитием схожей субъективной симптоматики, особенности поражения венозной системы и др.

Эффективность компрессионного трикотажа в отношении субъективной симптоматики ХЗВ зависит от длительности его ношения в течение дня. Факторами, определяющими более заметное снижение выраженности венозной боли, служат женский пол и более длительное (12-часовое в сравнении с 8-часовым) ношение трикотажа в течение дня, которое также значимо влияет на уменьшение дискомфорта в нижних конечностях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Золотухин И.А., Мирахмедова С.А.

Сбор и обработка материала — Мирахмедова С.А., Селиверстов Е.И., Голованова О.В., Золотухин И.А.

Статистическая обработка и анализ данных — Мирахмедова С.А., Золотухин И.А.

Написание текста — Мирахмедова С.А.

Редактирование — Золотухин И.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.