Введение

Высокоэнергетические аппаратные косметологические процедуры представляют собой современные методы воздействия на кожу лица и шеи, оказывающие выраженное многофакторное влияние на функциональное состояние микроциркуляторного русла. Воздействие лазерного излучения, радиочастотной энергии, ультразвуковых волн высокой интенсивности и других физических факторов направлено на стимуляцию неоколлагенеза, ремоделирование внеклеточного матрикса, повышение плотности дермы и улучшение эластичности кожи [1, 2]. При этом кратковременная активация процессов микроциркуляторной адаптации сопровождается увеличением локального кровотока, улучшением трофики тканей и усилением окислительного метаболизма, что способствует достижению клинически выраженных эстетических результатов.

Однако при избыточном или некорректно подобранном воздействии наблюдаются отрицательные эффекты: повреждение эндотелиального слоя сосудов, дисфункция регуляторных механизмов тонуса (в частности, нейрогенного и миогенного компонентов) и формирование феномена патологического артериоловенулярного шунтирования [3]. Эти процессы приводят к снижению нутритивной перфузии, нарушению газообмена, локальной гипоксии тканей и формированию зон с высокой вероятностью развития трофических нарушений [4].

Следует отметить, что особенности воздействия зависят от типа аппаратной методики. Так, при проведении ультразвукового лифтинга высокой интенсивности (HIFU) создается сфокусированное тепловое повреждение в выбранных слоях кожи и подкожной клетчатки, что инициирует контролируемый воспалительный процесс и последующую стимуляцию синтеза коллагена. При этом в зонах термического воздействия возможно развитие локального сосудистого спазма и нарушения микроциркуляции [5, 6].

Радиочастотный (RF) лифтинг основан на нагреве дермы за счет сопротивления тканей переменному электрическому току высокой частоты, что приводит к ремоделированию коллагеновых волокон и усилению неоколлагенеза. Однако избыточный нагрев может индуцировать микрососудистое повреждение и персистирующую дисфункцию эндотелиальной регуляции [7].

Воздействие сосудистыми лазерами (например, с длиной волны 532 нм, 585 нм и 1064 нм) направлено на коагуляцию гемоглобина в расширенных сосудах, что приводит к их избирательному разрушению без повреждения окружающих тканей. Несмотря на высокую избирательность, в случае неправильного подбора параметров возможно развитие микроангиопатии и нарушение локальной гемодинамики [8].

Особую опасность данное состояние представляет в условиях последующего оперативного вмешательства: нарушение микроциркуляции усугубляет травматическое повреждение тканей, снижает эффективность репаративных процессов и увеличивает риск осложненного течения послеоперационного периода [9]. Тщательная оценка состояния микроциркуляторного русла после высокоэнергетических процедур является обязательным этапом стратификации риска, планирования хирургических вмешательств и подбора безопасной индивидуальной лечебной тактики.

Цель исследования — изучить состояние микроциркуляторного русла кожи у пациентов, которым выполнены высокоэнергетические аппаратные косметологические процедуры, и с помощью лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) оценить риск возникновения трофических нарушений в кожно-жировых лоскутах боковых отделов лица и шеи при омолаживающих операциях у пациентов данной группы.

Материал и методы

На базе АО «Институт пластической хирургии и косметологии» (Москва) проведена научно-исследовательская работа с использованием анализатора периферического кровотока и лимфотока «Лазма ПФ» (ООО Научно-производственное предприятие «Лазма», Россия). Измерения с помощью оборудования осуществлялись в соответствии с рекомендациями изготовителей (ООО НПП «Лазма», Россия).

Регистрация параметров осуществлялась в положении пациента на спине в условиях функционального покоя. Для достижения стабильного состояния перед началом исследования предусматривался этап адаптации, продолжавшийся около 5 мин. Измерительный сенсорный модуль прочно закрепляли в заданных анатомических точках и сохраняли его стабильное положение на протяжении всего периода сбора данных [10, 11]. Для исследования выбраны 7 точек в области лица и шеи (рис. 1). Из них 6 расположены попарно по обеим сторонам лица: 1, 2 — на 1 см вниз от точки нахождения скуловой связки, 3, 4 — над углом нижней челюсти, 5, 6 — на 5 см вертикально вниз от наружного слухового прохода (точка Маккини), 7 — по центру подподбородочной области [12]. Выбор исследуемых точек обусловлен рядом факторов и носил целенаправленный характер. Прежде всего, данные зоны соответствуют областям воздействия при выполнении высокоэнергетических аппаратных косметологических процедур. Кроме того, каждая из выбранных точек расположена на достаточном удалении от перфорантных сосудов, что позволяет минимизировать влияние осевых магистральных сосудов на результаты и обеспечить высокую точность оценки параметров микроциркуляции кожного кровотока. Дополнительно следует отметить, что именно в указанных областях наиболее часто фиксируются трофические нарушения в послеоперационном периоде, что обусловливает актуальность их исследования.

Рис. 1. Точки для исследования микроциркуляторного русла анализаторами «Лазма».

1, 2 — на 1 см вниз от точки нахождения скуловой связки; 3, 4 — над углом нижней челюсти; 5, 6 — на 5 см вертикально вниз от наружного слухового прохода (точка Маккини); точки 4—6 соответствуют точкам 1—3 с контралатеральной стороны; 7— по центру подподбородочной области.

Всего обследованы 220 пациенток в возрасте от 25 до 65 лет (42,7±8,3 года). Контрольную группу составили 100 пациенток, не имеющих в анамнезе данных о каких-либо аппаратных косметологических процедурах. В группу исследования вошли 120 пациенток, получивших одну из наиболее распространенных процедур: ультразвуковой SMAS-лифтинг (n=42), микроигольчатый RF-лифтинг (n=51), лазерное удаление капилляров на коже лица и шеи (n=27).

С целью всестороннего анализа проблемы в исследование включены ключевые параметры микрогемодинамики в кожно-жировых лоскутах боковых отделов лица и шеи. В рамках данного подхода проведены вейвлет-преобразования амплитудно-частотного анализа осцилляций микрокровотока, что позволило оценить влияние на него различных механизмов регуляции. Выполнена оценка окислительного метаболизма в тканях, что способствовало более глубокому пониманию процессов, происходящих в исследуемых зонах. Из широкого спектра параметров, подлежащих анализу, отобраны параметры, показательным и информативным образом отражающие процессы регуляции микрососудистого тонуса и функционирования нутритивного звена микроциркуляторного русла. В первую очередь внимание сосредоточено на показателе микроциркуляции, который характеризует среднее значение кровотока в микроциркуляторном русле за фиксированный временной интервал. Важным аспектом является эффективность функционирования капиллярных сетей, в которых осуществляется газообмен, что, в свою очередь, требует понимания того, какой объем крови поступает в нутритивное звено микроциркуляции и в какой степени кровь совершает обход тканей через артериоловенулярные шунты, минуя капиллярные сети. Для решения этой задачи проведена оценка шунтового и нутритивного показателей микроциркуляции, которые в совокупности дают общее значение микроциркуляции. Вдобавок для детального изучения шунтирования кровотока использован специфический показатель шунтирования.

Для более глубокого понимания механизмов, регулирующих функционирование микроциркуляторного русла, проведен вейвлет-анализ результатов ЛДФ с последующей оценкой доминирующих амплитуд осцилляций в различных частотных диапазонах колебаний микрокровотока в динамике. Оценка амплитуд осцилляций проведена по пяти частотным диапазонам. Показатели в первых трех диапазонах отражают функционирование пассивных факторов, регулирующих микроциркуляцию. К ним относятся эндотелиальные механизмы, при которых оксид азота является ключевым вазодилататором, расслабляющим гладкую мускулатуру сосудистой стенки и способствующим увеличению кровотока. Наряду с этим важную роль играют нейрогенные факторы, включающие иннервацию сосудов симпатическими нервными волокнами, которые регулируют тонус артериол, отвечающих за изменение сосудистого сопротивления и кровоснабжения в зависимости от внешних и внутренних факторов. Миогенная регуляция, в свою очередь, обеспечивает сосудистый ответ на растяжение сосудов и регулирует их тонус, влияя на перфузию тканей. В дополнение к этим пассивным механизмам измерены активные регуляторные факторы. Дыхательные волны оказывают влияние на микроциркуляцию путем изменения уровня внутригрудного давления и венозного возврата крови, что способствует адаптации кровотока в фазах дыхания. Сердечные факторы, связанные с пульсовыми волнами, влияют на наполнение сосудов и капилляров, изменяя динамику кровотока в микроциркуляторном русле, что напрямую зависит от частоты и силы сердечных сокращений, а также от эластичности сосудистой стенки. Взаимодействие этих факторов позволяет микроциркуляции адаптироваться к изменяющимся условиям и обеспечивать необходимый уровень кровоснабжения тканей в различных физиологических состояниях [13—17].

Окислительный метаболизм в коже лица и шеи является также важным компонентом клеточного энергетического обмена, при котором кофермент никотинамидадениндинуклеотид (НАДН) играет центральную роль в процессе переноса электронов и в окислительном фосфорилировании, обеспечивая клетки энергией для нормального функционирования. Измеренная нами динамика амплитуды флуоресценции НАДН (АНАДН) позволяет оценить интенсивность клеточного метаболизма, что имеет большое значение для понимания состояния регенерации тканей, так как изменения в уровне окисления и восстановления клеток могут быть индикатором нарушений метаболической активности и замедления восстановительных процессов, особенно в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования пациенток контрольной группы получены данные, соответствующие нормальным значениям показателя микроциркуляции — в диапазоне от 6 до 15 перфузионных единиц (перф. ед.). Все пациентки стандартно распределены в 3 группы в соответствии с их типом микрогемодинамики: спастическим, застойным и спастически-застойным.

В зависимости от типа микрогемодинамики преобладание амплитуды осцилляций при вейвлет-анализе ЛДФ-граммы коррелировало с определенными частотными диапазонами, отражающими доминирующие механизмы регуляции микроциркуляции. У пациенток с преобладанием спастического типа микрогемодинамики наблюдалось доминирование нейрогенного компонента, что проявлялось в спазме приводящих артериол и усилении сброса крови через артериоло-венулярные шунты. Это соответствовало снижению нутритивного кровотока, о чем свидетельствовал показатель объема микроциркуляции в диапазоне от 6 до 10 перф. ед. Нейрогенные колебания, связанные с импульсацией симпатических нервных волокон, иннервирующих микроциркуляторное русло, проявлялись в частотном диапазоне 0,02—0,06 Гц, что характерно для спастического типа микрогемодинамики. При застойном типе микрогемодинамики преобладали миогенные и дыхательные механизмы регуляции, что приводило к усилению нутритивного кровотока и увеличению значения показателя микроциркуляции до 11—15 перф. ед.

Миогенные колебания, отражающие активность миоцитов, в том числе с участием нейропептидов, проявлялись в диапазоне 0,06—0,2 Гц, в то время как дыхательные колебания, связанные с влиянием дыхательных волн на отток крови, регистрировались в диапазоне 0,1—0,3 Гц. У пациенток со спастически-застойным типом микрогемодинамики в некоторых исследуемых точках регистрировались показатели, характерные для спастического типа, в других — для застойного. Это свидетельствует о комбинированной активации нейрогенных и миогенных механизмов. В ходе вейвлет-анализа всех полученных ЛДФ-грамм не выявлены аномалии или признаки патологических компенсаторных механизмов регуляции, что подтверждает отсутствие выраженной дисфункции микроциркуляторного русла в исследуемых зонах. У пациенток с различными типами микрогемодинамики, несмотря на наличие разных механизмов регуляции микроциркуляции, не выявлены нарушения в процессах окислительного метаболизма в тканях. Динамика АНАДН в исследуемых зонах оставалась в пределах нормы, что свидетельствует о стабильности окислительного процесса и отсутствии признаков метаболической дисфункции. Эти данные подтверждают нормальное функционирование митохондриальных систем клеток, обеспечивающих энергетическую активность тканей лица и шеи, независимо от типа микроциркуляторной реакции.

У пациенток группы исследования наблюдались те же 3 типа микрогемодинамики, что и у пациенток контрольной группы. При этом по сравнению с пациентками контрольной группы (рис. 2) у пациенток группы исследования значение показателя микроциркуляции находилось в диапазоне до 10 перф. ед., в редких случаях (8,7%) приближаясь к этой цифре, в большинстве же своем (76,3%) оно приходилось на интервал от 2 до 6 перф. ед. (рис. 3). Такое различие в значениях показателя связано с несколькими факторами.

Рис. 2. Нормальные показатели лазерной доплеровской флоуметрии у пациентки с застойным типом микрогемодинамики, не имеющей в анамнезе аппаратных косметологических процедур: показатель микроциркуляции в диапазоне от 6 до 15 перф. ед.

Рис. 3. Результат лазерной доплеровской флоуметрии. Патологические изменения у пациентки с застойным типом микрогемодинамики, в анамнезе три сеанса микроигольчатого RF-лифтинга: показатель микроциркуляции ниже нормального значения от 6 до 15 перф. ед.

В первую очередь, нами выявлено снижение влияния эндотелиального фактора регуляции микрокровотока при вейвлет-анализе ЛДФ-грамм. Амплитуды осцилляций в частотном диапазоне 0,0095—0,02 Гц имели значение ниже 0,2 у 71,4% пациенток группы «ультразвуковой SMAS-лифтинг», у 90,2% пациенток группы «микроигольчатый RF-лифтинг» и у 81,5% пациенток группы «лазерное удаление капилляров», что говорит о нарушении работы эндотелиальных клеток из-за высокоэнергетического воздействия (рис. 4). Это приводит к дисфункции сосудистого эндотелия, который играет ключевую роль в поддержании сосудистого тонуса и барьерной функции сосудов. В условиях повреждения эндотелия нарушается регуляция микроциркуляции, что способствует развитию воспалительных процессов и повышению проницаемости сосудистых стенок. Они же, в свою очередь, могут оказывать негативное влияние на процесс регенерации тканей, замедляя восстановление после хирургических вмешательств.

Рис. 4. Амплитудно-частотный анализ осцилляций микрокровотока после вейвлет-преобразования у пациентки группы исследования, в анамнезе одна процедура ультразвукового SMAS-лифтинга.

Амплитуда эндотелиального фактора достигает максимального значения 0,06 при норме от 0,2.

У значительного количества пациенток (группа «ультразвуковой SMAS-лифтинг» — 57,1%, группа «микроигольчатый RF-лифтинг» — 74,5%, группа «лазерное удаление капилляров» — 59,3%) отмечена патологическая гиперактивность нейрогенного и миогенного факторов регуляции. Их амплитуда осцилляций превышала значение 1,0 в случае нейрогенного фактора и значение 1,5 в случае миогенного фактора (рис. 5). Высокоэнергетические аппаратные процедуры активировали эти механизмы регуляции, что вызвало стойкий спазм гладкой мускулатуры сосудов и привело к хроническим изменениям в микроциркуляции, усиливая застойные явления за счет шунтирования крови и нарушая питание тканей. Такие изменения микроциркуляции приводят к несоответствию между потребностями тканей в питательных веществах и кислороде и их фактическим поступлением, что может повлиять на эффективность процессов жизнедеятельности в тканях.

Рис. 5. Амплитудно-частотный анализ осцилляций микрокровотока после вейвлет-преобразования у пациентки группы исследования, в анамнезе одна процедура удаления капилляров с помощью лазера, две процедуры микроигольчатого RF-лифтинга.

Амплитуда нейрогенного фактора составляет 2,4 при норме 0,5—0,9, миогенного фактора — 1,65 при норме от 0,8 до 1,2.

Еще одна особенность отмечена при анализе уровня окислительного метаболизма. У пациенток группы исследования показатель А365, отражающий количество восстановленного НАДН, находился в диспропорции по отношению к показателю А460, отвечающему за баланс между окисленным НАДН и восстановленным (НАДН/НАД⁺), а также значительно превышал нормальные значения (выше 4,5) показатель АНАДН. Значительно сокращен показатель окислительного метаболизма (ПОМ): у 61,9% пациенток группы «ультразвуковой SMAS-лифтинг», у 80,4% пациенток группы «микроигольчатый RF-лифтинг», у 74,1% пациенток группы «лазерное удаление капилляров». Все это демонстрирует накопление клетками восстановленной формы нуклеотида и серьезную гипоксию тканей (рис. 6). Избыточная энергия, поглощенная в процессе применения аппаратов, вызвала накопление продуктов окислительного стресса, таких как активные формы кислорода, что привело к повреждению мембран, снижая способность клеток к восстановлению и усиливая воспалительные реакции. В результате, как отмечено при измерениях, это привело к снижению эффективности клеточного метаболизма и нарушению локальных обменных процессов, что особенно важно в контексте процессов заживления и восстановления кожи, особенно в раннем послеоперационном периоде, когда процессы неоангиогенеза еще не завершились и ткани заведомо находятся в состоянии гипоксии.

Рис. 6. Результаты лазерной доплеровской флоуметрии у пациенток группы исследования, у всех троих в анамнезе по две процедуры ультразвукового SMAS-лифтинга.

Значительное превышение уровня показателя амплитуды флуоресценции кофермента никотинамидадениндинуклеотида при норме 2,5—4,5, снижение показателя окислительного метаболизма при норме от 0,5.

Таким образом, высокоэнергетические воздействия нарушают баланс между пассивными и активными факторами, регулирующими кровообращение. Несмотря на положительные косметические эффекты, их воздействие на микроциркуляцию и окислительный метаболизм может оказать стойкое отрицательное влияние на тканевое восстановление, повышая риск развития трофических нарушений и других патологических изменений в тканях у пациентов в послеоперационном периоде (рис. 7).

Рис. 7. Клиническая картина раннего реабилитационного периода после хирургической коррекции атрофии мягких тканей лица и шеи у пациенток, имеющих в анамнезе высокоэнергетические аппаратные косметологические процедуры.

Заключение

В послеоперационном периоде негативное влияние наличия в анамнезе высокоэнергетических аппаратных косметологических процедур может быть настолько значительным, что неминуемо приводит к развитию трофических нарушений в отслоенных кожно-жировых лоскутах лица и шеи. В связи с этим задачей хирурга на дооперационном этапе становится обязательное исследование состояния микроциркуляторного русла кожи лица и шеи у такого пациента с целью своевременного принятия превентивных мер и возможной коррекции плана оперативного вмешательства для предотвращения подобных серьезных осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.