Влияние универсальных компрессионных гольфов с давлением 18—21 мм рт.ст. на динамику симптомов у пациентов с хроническими заболеваниями вен: рандомизированное контролируемое исследование ГОЛИАФ

Хронические заболевания вен (ХЗВ) могут сопровождаться субъективными симптомами, способными снизить качество жизни пациента. В российском популяционном исследовании ¹/₃ (33,1%) исследуемых имела хотя бы один венозный симптом [1]. Распространенность венозных симптомов у пациентов с варикозной болезнью, по некоторым данным, достигает 54% [2]. Хирургическое лечение не всегда возможно, может откладываться, а при проведении не всегда приводит к устранению венозных симптомов [3]. Вместе с тем зачастую именно этого ждет пациент, обратившийся за медицинской помощью. Эластичная компрессия обладает доказанной эффективностью в устранении или уменьшении венозных симптомов [4, 5]. В утвержденных Минздравом России Клинических рекомендациях «Варикозное расширение вен нижних конечностей» эластичная компрессия рекомендуется для уменьшения симптомов у пациентов с ХЗВ классов C2—C6 по классификации CEAP [6]. Одной из проблем компрессионной терапии является необходимость корректного подбора изделия по размерам нижней конечности пациента. На практике часто допускаются ошибки в определении размеров изделия, что дискредитирует как компрессионную терапию, так и врача, ее назначившего.

Компанией ООО «ИНТЕРТЕКСТИЛЬ корп.» разработаны компрессионные гольфы универсального размера с давлением на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. Мы предположили, что такие гольфы эффективны в уменьшении или устранении венозных симптомов у пациентов с ХЗВ.

Цель исследования — оценить влияние компрессионных гольфов универсального размера с давлением на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. на динамику субъективных симптомов у пациентов с ХЗВ.

Проведено многоцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование. В исследовании принимали участие врачи филиалов сети клиник «Варикоза Нет». В основную группу (группа лечения) вошли пациенты, которым была назначена компрессионная терапия, в контрольную — пациенты, которым лечение на период проведения исследования не назначено. До включения в исследование пациенты были информированы о возможностях воздействия на венозные симптомы с помощью фармакологических средств и эластичной компрессии. Сокрытие (ослепление) при назначении, проведении лечения и оценке исходов не проводили.

Исследование спланировано и проведено в соответствии со стандартами представления результатов рандомизированных испытаний CONSORT. Проведение исследования соответствовало принципам Хельсинкской декларации и было одобрено независимым этическим комитетом (выписка из протокола заседания Независимого Этического комитета ФГБУ «НМИЦ ТПМ» МЗ РФ). Исследование зарегистрировано в Регистре лечения методов лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей Ассоциации флебологов России (ID RRT_CVD 1.017) [7]. Протокол исследования предварительно опубликован [8].

Критерии включения: возраст 18 лет и старше, ХЗВ нижних конечностей C2S—C3S, Ep или Es по CEAP с инструментально подтвержденным патологическим рефлюксом по поверхностным венам или посттромботической обструкцией глубоких вен; невозможность хирургического лечения диагностированной патологии или отсутствие у пациента возможности/желания пройти хирургическое лечение в период 30 сут после консультации.

Критерии исключения: противопоказания к применению эластичной компрессии; беременность или грудное вскармливание; использование веноактивных препаратов в течение 6 мес до включения в исследование; использование нестероидных противовоспалительных препаратов в период 10 сут до включения в исследование.

Противопоказания к применению эластичной компрессии определены в соответствии с международным согласительным документом 2020 г. [9]. К ним отнесены: тяжелая форма хронического облитерирующего заболевания артерий нижних конечностей (лодыжечно-плечевой индекс менее 0,6; систолическое давление на лодыжке менее 60 мм рт.ст.); критическая ишемия конечности; тяжелая форма периферической нейропатии или диабетической микроангиопатии; выраженная сердечная недостаточность (функциональный класс III—IV по NYHA); подтвержденная аллергия на материал.

Всем пациентам, соответствующим критериям включения и не подпадающим под критерии исключения, было предложено участвовать в исследовании. После получения от пациента письменного согласия участвовать в исследовании его случайным образом распределяли в основную или контрольную группу. Пациентам основной группы была назначена компрессионная терапия: компрессионные гольфы универсального размера с давлением на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. (изделия медицинские эластичные компрессионные «ИНТЕКС» «УНИВЕРСАЛ», регистрационное удостоверение на медицинское изделие №РЗН 2019/8298) с рекомендацией максимально длительного ношения трикотажа в течение дня. Пациентам контрольной группы лечение не назначали.

Для рандомизации использовали систему рандомизации сайта «Регистр методов лечения ХЗВ» Ассоциации флебологов России. Была проведена простая фиксированная рандомизация на основе встроенного в PHP генератора псевдослучайных чисел на алгоритме «Вихрь Мерсенна» (Mersenne twister, MT).

Различия между 1-м и 2-м визитами оценивали по следующим критериям: среднее значение динамики суммы выраженности симптомов (основной исход), среднее значение изменения выраженности отдельных симптомов, число симптомов ХЗВ у одного пациента. Выраженность симптомов определяли по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Перечень оцениваемых симптомов соответствовал консенсусному документу, разработанному под эгидой Европейского венозного форума [10], где указано 11 венозных симптомов: боль (ноющая, тупая, мозжащая); ощущение пульсации (пульсирующей боли); ощущение стеснения, сдавления; тяжесть; быстрая утомляемость ног; ощущение отека; судороги; кожный зуд; «беспокойство» в ногах» (синдром беспокойных ног); ощущение покалывания; ощущение жара (или жжения).

Дополнительно была проанализирована приверженность пациентов назначенной компрессионной терапии (продолжительность ношения гольфов в течение суток) и простота надевания трикотажа с дихотомической оценкой (гольфы легко надевать: да/нет). Фиксировали нежелательные эффекты ношения компрессионных гольфов (аллергия, зуд, ощущение сдавления, общий дискомфорт от ношения и т.п.) с возможностью их описания пациентами в произвольной форме.

При 1-м визите у всех включенных в исследование пациентов проводили оценку выраженности симптомов ХЗВ. Пациентам основной группы были назначены компрессионные гольфы, проведен инструктаж по надеванию трикотажа и выдан дневник учета его ношения. При 2-м визите, который проводили в интервале с 20-х по 30-е сутки после визита 1, повторно оценивали выраженность симптомов ХЗВ, проведен.

Расчет объема выборки проводили по следующим параметрам: мощность исследования — 80%, ошибка первого рода — 5%, клинически значимым эффектом (различие между изменением среднего значения выраженности симптомов между 1-м и 2-м визитами) было принято значение 10 мм по ВАШ. Значения стандартных отклонений были установлены по данным литературы [11—13]. Расчетный объем составил 64 пациента в группе (общая выборка 128 пациентов). С учетом возможного выбывания пациентов из исследования объем выборки увеличили на 10%, в исследование было запланировано включение 140 пациентов.

Статистический анализ проводили при помощи специализированного программного обеспечения StatTech v. 4.1.5 (ООО «Статтех», Россия). Количественные данные представлены в виде медианы (Me) и 1-го и 3-го квартилей [Q₁; Q₃]. Категориальные данные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей. Сравнение двух групп по количественному показателю выполняли с помощью U-критерия Манна—Уитни. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности осуществляли с помощью критерия χ² Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10). Для сравнения количественных показателей двух связанных групп (показатели в группе до и после лечения) применяли критерий Вилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

В период набора было проконсультировано 1395 пациента, из них 698 не соответствовали критериям включения, 399 отказались от участия в исследовании, 158 не были включены по иным причинам. Всего исследование было включено 140 пациентов, которых рандомизировали в равные по численности основную и контрольную группы. Из наблюдения выбыл 1 пациент группы лечения, в анализ включены данные 69 пациентов группы. Блок-схема исследования представлена на рис. 1.

Рис. 1. Блок-схема исследования.

Группы не имели различий по половому составу, возрасту, росту, массе тела и индексу массы тела. Были установлены различия по соотношению пациентов с классами ХЗВ C2 и C3, в связи с чем проведен дополнительный анализ эффективности компрессионных гольфов с учетом класса заболевания по CEAP. Основные демографические и клинические характеристики пациентов представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные демографические и клинические характеристики пациентов обеих групп

Примечание. Сопоставление по полу и классу CEAP: χ² Пирсона, сопоставление по возрасту, росту, массе тела и ИМТ: U-критерий Манна—Уитни.

Медианы (Me) и интерквартильный размах [Q₁; Q₃] суммы выраженности всех симптомов и выраженности отдельных симптомов ХЗВ в группах лечения и контроля при 1-м и 2-м визитах, а также медиана и интерквартильный размах динамики суммы выраженности симптомов и отдельных симптомов представлены в табл. 2. Приведены уровни значимости изменений выраженности между визитами внутри групп («до—после лечения»), а также уровни значимости межгрупповых различий для значений уменьшения выраженности (сравнение средних значений уменьшения выраженности симптомов между визитами).

Таблица 2. Динамика симптомов ХЗВ

Примечание. здесь и в табл. 4: К — група контроля; О — основная группа. * — уровень значимости различий выраженности симптомов при 1-м и 2-м визите внутри групп («до—после лечения»), используемый метод: критерий Вилкоксона; ** — уровень значимости различий динамики выраженности симптомов между группами лечения и контроля, используемый метод: U-критерий Манна—Уитни.

В группе лечения значимое уменьшение выраженности получено по всем симптомам и их сумме. В группе контроля значимое уменьшение выраженности получено только по симптому «зуд» при крайне низких абсолютных знаяениях показателя (медиана исходной выраженности Me [Q₁; Q₃] = 0 [0,0; 0,0]. Значимые различия между группами выявлены в отношении снижения боли, ощущения сдавления, тяжести, утомляемости, ощущении отека и суммы всех симптомов ХЗВ. Значимые межгрупповые различия в динамике выраженности получены для всех симптомов, кроме зуда и ощущения покалывания. Динамика изменения выраженности симптомов в группах представлена на рис. 2—4.

Рис. 2. Диаграммы размаха суммы выраженности симптомов и выраженности симптомов «боль», «пульсация», «сдавление» в группах лечения и контроля при 1-м и 2-м визитах.

Рис. 3. Диаграммы размаха выраженности симптомов «тяжесть», «утомляемость», «ощущение отека», «судороги» в группах лечения и контроля при 1-м и 2-м визитах.

Рис. 4. Диаграммы размаха выраженности симптомов «зуд», «беспокойство в ногах», «покалывание», «жжение» в группах лечения и контроля при 1-м и 2-м визитах.

Снижение выраженности и значения остаточной выраженности суммы всех симптомов ХЗВ в основной и контрольной группах представлены на рис. 5.

Рис. 5. Динамика суммы выраженности и остаточное значение суммы выраженности симптомов ХЗВ в основной и контрольной группах (медианы).

Накопление и нормированная гистограмма с накоплением снижения выраженности отдельных симптомов ХЗВ в основной и контрольных группах приведены на рис. 6, 7.

Рис. 6. Гистограмма динамики выраженности отдельных симптомов ХЗВ в основной и контрольных группах.

Рис. 7. Нормированная гистограмма с накоплением снижения выраженности отдельных симптомов ХЗВ в основной и контрольных группах.

В связи с выявлением различий по соотношению пациентов с классами ХЗВ C2 и C3 в группах лечения и контроля проведен дополнительный анализ эффективности компрессионных гольфов в группе лечения с учетом класса заболевания по CEAP. Результаты анализа представлены в табл. 3.

Таблица 3. Эффективность компрессионных гольфов в группе лечения с учетом класса заболевания по CEAP (n=69)

Примечание. * —для класса C2 n=47 (для всей таблицы); ** — для класса C3 n=22 (для всей таблицы). p₁ — уровень значимости различий выраженности симптомов при 1-м и 2-м визите внутри групп («до—после лечения») с учетом класса ХЗВ, используемый метод: критерий Вилкоксона; p₂ — уровень значимости различий выраженности симптомов при 1-м и 2-м визите между пациентами с разным классом ХЗВ, используемый метод: U-критерий Манна—Уитни.

Изменение количества симптомов ХЗВ у одного пациента между 1-м и 2-м визитами представлено в табл. 4 и на диаграмме размаха на рис. 8. Медиана числа симптомов в группе контроля не изменилась, в группе применения компрессионных гольфов снизилась с 6,5 до 4,5.

Таблица 4. Динамика числа симптомов ХЗВ у одного пациента между 1-м и 2-м визитами в группах лечения и контроля (Me [Q₁; Q₃])

Рис. 8. Диаграмма размаха изменения количества симптомов ХЗВ у одного пациента между 1-м и 2-м визитами в группах лечения и контроля.

Была проанализирована продолжительность ношения компрессионных гольфов в течение суток. В дни использования трикотажа среднее время его ношения составило (Me [Q₁; Q₃]) 11 [11; 12] ч. Время ношения трикотажа представлено на диаграмме размаха на рис. 9.

Рис. 9. Диаграмма размаха времени ношения компрессионных гольфов.

Все пациенты носили трикотаж практически без пропусков в течение 3 нед (до 20-х суток включительно, был только 1 день пропуска у 1 пациента), после чего отмечали прогрессивное увеличение числа пациентов, не использующих гольфы. Число пациентов, не носивших компрессионные гольфы, по дням наблюдения представлено на рис. 10.

Рис. 10. Гистограмма числа пациентов, не носивших компрессионные гольфы, по дням наблюдения.

При 2-м визите все пациенты группы лечения в пункте опросника «гольфы легко надевать: да/нет» проставили отметку «да». Получено 3 отметки о нежелательном эффекте применения компрессионных гольфов «шелушение кожи». Другие нежелательные явления отсутствовали.

Несмотря на то что компрессионная терапия занимает одну из ключевых позиций в комплексном лечении пациентов с ХЗВ, ее проведение сопряжено с рядом проблем. Не всегда определенно формулируется цель применения компрессии, ограничены данные о достаточности использования компрессии ниже колена и минимальном давлении для решения ряда клинических задач, на практике нередко происходят ошибки в подборе трикотажа по размерам конечности пациента. Все это приводит к некорректному проведению компрессионной терапии и дискредитации не только ее как метода лечения, но и врача, ее назначившего. Кроме того, в отношении компрессионной терапии существует ряд устойчивых и необоснованных стереотипов. Например, широко распространено представление о том, что при наличии варикозного расширения вен необходимо использовать трикотаж с уровнем давления 20—30 мм рт.ст., вне зависимости от целей применения. Кроме того, достаточно стереотипно назначают компрессионные чулки, а не гольфы. Трикотаж столь высокого давления может создавать пациенту проблемы при надевании и длительном ношении, а акцент на применение чулок может существенно повлиять на приверженность к назначению у мужчин. Вместе с тем имеются данные, что трикотаж с давлением на лодыжке 15—20 мм рт.ст. эффективен в устранении и ослаблении венозных симптомов [14—16].

Также имеются данные, показывающие, что компрессия до уровня коленного сустава может быть достаточна для борьбы с венозными симптомами, а компрессионные гольфы могут иметь преимущества перед компрессионными чулками [17].

Дополнительной проблемой для эффективного применения компрессионной терапии является дефицит качественной научной информации по ее возможностям. Несмотря на значительное число исследований в этой области флебологии, они зачастую направлены на изучение очень узких вопросов [14, 18]. Экстраполировать данные таких исследований на иные клинические условия и когорты пациентов следует с большой осторожностью. В выводах систематического обзора 2021 г. исследований по применению компрессионной терапии у пациентов с варикозным расширением вен без венозных язв отмечается низкое качество отобранных исследований и декларируется необходимость проведения рандомизированных исследований со сравнением групп с ношением компрессионного трикотажа и без ношения [5].

Разработанные компанией ООО «ИНТЕРТЕКСТИЛЬ корп.» компрессионные гольфы универсального размера с давлением на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. по своим характеристикам отвечают требованиям, которые к компрессионному трикотажу может предъявить клиницист: степень компрессии, которая может быть достаточна для решения ряда клинических задач (устранение венозных симптомов, профилактика и лечение отеков) и при этом не обременительна для пациента; равная применимость трикотажа для женщин и мужчин; универсальный размер, позволяющий избежать ошибок в подборе трикотажа по размеру конечности.

В проведенном рандомизированном исследовании доказана эффективность таких гольфов в уменьшении или устранении венозных симптомов у пациентов с ХЗВ. В группе лечения значимое уменьшение выраженности получено по всем венозным симптомам и по сумме их выраженности. Однако следует иметь в виду, что для некоторых симптомов получены нулевые и околонулевые исходные значения медианы, 1-го и 3-го квартилей выраженности. Для корректной оценки динамики столь низких значений требуется выборка очень большого размера. При этом динамика исходно крайне низких значений выраженности симптомов не имеет существенного клинического значения. По результатам настоящего исследования можно с уверенностью говорить об эффективности универсальных компрессионных гольфов с давлением 18—21 мм рт.ст. в отношении основных венозных. Эффективность в отношении судорог, зуда, ощущения покалываний, жара (жжения) можно считать показанной с существенными ограничениями, связанными с исходно низкой выраженностью этих симптомов в обследованной когорте пациентов. При этом обращает на себя внимание тот факт, что в группе лечения положительная динамика получена по всем «слабым» симптомам и наиболее вероятной причиной такой динамики является действие компрессии.

В группе контроля значимое уменьшение выраженности получено только по симптому «зуд» при крайне низких исходных значениях показателя (медиана исходной выраженности Me [Q₁; Q₃] = 0 [0,0; 0,0]). Ввиду одиночности такого результата невозможно обоснованно предположить, что привело к уменьшению выраженности при 2-м визите — статистические отклонения или неустановленные обстоятельства жизни пациентов. Крайне низкие значения выраженности ряда симптомов при 1-м и 2-м визитах объясняют также почему при отсутствии динамики в группе контроля и значимой динамике в группе лечения для некоторых симптомов не выявлены межгрупповые различия динамики (например, для покалывания и жжения).

Для венозных симптомов не характерна высокая интенсивность. Средние значения их выраженности в разных исследованиях не превышают 4 баллов по 10-балльной ВАШ. В настоящем исследовании максимальное значение медианы выраженности составило 2,5. Поэтому важным и наглядным показателем эффективности лечения является изменение суммы выраженности всех симптомов. В группе контроля медиана суммы выраженности симптомов значимо не изменилась. В группе лечения общая интенсивность снизилась в 4 раза (с 13,2 до 3,3 балла), остаточная выраженность отдельных симптомов не превышала 1 балла. Такой результат, по нашему мнению, имеет существенное клиническое значение. Эффективность компрессии также иллюстрирует сокращение числа симптомов у пациентов. В группе контроля закономерно такого сокращения не произошло, в группе лечения среднее число симптомов уменьшилось с 6,5 до 4,5. Сокращение числа симптомов говорит о том, что у некоторых пациентов отдельные симптомы прошли полностью.

Как показано в систематическом обзоре 2023 г., на сегодняшний день нет научных данных, позволяющих определить оптимальную длительность ношения компрессионного трикотажа пациентами с ХЗВ [19]. В настоящем исследовании фиксировали время ношения пациентами компрессионных гольфов при рекомендации максимально длительного ношения трикотажа в течение дня. Анализ этих данных мог дать дополнительную информацию по зависимости эффективности компрессии от времени ношения трикотажа в течение дня и помочь определить минимальное время ношения трикотажа, достаточное для получения клинического результата. Однако провести такой анализ не удалось, т.к. практически все пациенты в дни использования трикотажа носили его примерно одинаковое время. Среднее время ношения гольфов составило (Me [Q₁; Q₃]) 11 [11; 12] ч. Вместе с тем отмечено, что все пациенты носили трикотаж практически без пропусков в течение 3 нед (1 день пропуска у 1 пациента), после чего постепенно все большее число пациентов переставали пользоваться трикотажем. В последние 3 сут не носили гольфы более 60 пациентов из 70 членов когорты. Возможно, такое резкое и массовое прекращение пациентами компрессионной терапии связано с тем, что к данному сроку она выполнила свое назначение (симптомы прошли или существенно уменьшились) и пациенты сочли не важным соблюдение назначения врача до последнего дня исследования. С учетом сугубо положительных отметок по удобству применения гольфов (все пациенты группы лечения в пункте опросника «гольфы легко надевать: да/нет» проставили отметку «да») и отсутствия побочных эффектов их ношения (только 3 сообщения о «шелушении кожи») сомнительно, что на отказ от компрессии в финальной части исследования повлияли характеристики изделия.

Несмотря на рандомизацию, при анализе собранных данных были установлены различия в соотношении пациентов с классами ХЗВ C2 и C3 между группами: в группе лечения оказалось достоверно больше пациентов с классом C3 в сравнении с группой контроля: 30 и 14% соответственно. Пациенты с разными классами ХЗВ даже при одинаковой выраженности одних и тех же симптомов могут по-разному реагировать на одинаковую компрессию. Можно предположить, что при эффективности для пациентов одного класса ХЗВ компрессия будет неэффективна для пациентов с другим классом. В таком случае обобщенный анализ может привести к ошибке в выводах. Предположим, что компрессия эффективна в отношении симптомов при C3 и неэффективна при C2. Тогда если в группе лечения оказалось много пациентов с C3, а в группе контроля — с C2, различия в эффективности будут определены не наличием/отсутствием лечения, а разным соотношением пациентов C2 и C3 внутри групп. Для исключения описанной ошибки был проведен дополнительный (незапланированный) анализ эффективности компрессионных гольфов в группе лечения с учетом класса заболевания по CEAP. Установлена значимая положительная динамика выраженности всех симптомов ХЗВ вне зависимости от класса ХЗВ. Не найдены межгрупповые различия по эффективности трикотажа для пациентов с классами C2 и C3. Показательно, что сумма выраженности симптомов на 1 визите была достоверно больше у пациентов с C3 (C3 — Me=15,7; C2 — Me=12,7; p=0,023), однако на фоне лечения и существенного ослабления симптомов эта разница нивелировалась (C3 — Me=3,7; C2 — Me=3,2; p=0,096).

Следует отметить, что существенная доля «тяжелых» пациентов в группе лечения (класс C3 ХЗВ) не стала препятствием к эффективному устранению симптомов с помощью компрессии с малой величиной давления.

Ограничения исследования. В настоящем исследовании был испытан компрессионный трикотаж оригинальных характеристик (универсального размера). Экстраполировать полученные данные на компрессионные изделия другого типа с тем же уровнем давления следует с осторожностью. Качество доказательств эффективности изучаемого трикотажа в отношении судорог, зуда, ощущения покалываний, жара (жжения) ограничено в связи с исходно низкой выраженностью этих симптомов в обследованной когорте пациентов. Также ограничением исследования являются выявленные различия между группами лечения и контроля в соотношении пациентов с классами ХЗВ C2 и C3. Для уменьшения вероятности ошибки в выводах, обусловленной указанными различиями, проведен незапланированный анализ эффективности компрессионных гольфов в группе лечения с учетом класса заболевания по CEAP.

Компрессионные гольфы универсального размера с давлением на уровне лодыжки 18—21 мм рт.ст. эффективны в устранении венозных симптомов у пациентов с симптоматическим ХЗВ.

Участие авторов:

Концепция исследования — Х.М. Кургинян, Е.А. Илюхин

Планирование, дизайн исследования — Е.А. Илюхин

Сбор данных — А.С. Абухамдан, А.Д. Долганова, К.Э. Коваленко

Статистический анализ — Е.А. Илюхин

Написание текста — Е.А. Илюхин

Редактирование — Е.А. Илюхин

Конфликт интересов:

Исследование проведено при поддержке компании ООО «ИНТЕРТЕКСТИЛЬ корп.». Представители компании никаким образом не влияли на разработку концепции исследования, определение его целей и задач, сбор и анализ данных и формулировку выводов.

Conflict of interest:

The study was supported by the INTERTEXTIL Corp. LLC. Company representatives did not influence the concept of the study, goals and objectives, collection and analysis of data, as well as conclusions.