Введение

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из наиболее распространенных причин смерти во всем мире [1—3]. В настоящее время активно используют новые терапевтические методы и интервенционные техники (эндоваскулярную экстракцию и лизис тромбоэмболов) в лечении пациентов с ТЭЛА, переосмысливая хирургические подходы [4].

Лечение может включать антикоагуляцию, системный тромболизис, новые методики тромболитической терапии (ТЛТ), катетерной тромбоэмболэктомии или классической хирургической тромбоэмболэктомии (ХТЭ) из легочной артерии (ЛА), а при развитии сердечно-сосудистого коллапса подключают механическую поддержку кровообращения в виде экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Все имеющиеся методы лечения направлены на предотвращение развития тяжелой гипоксемии, профилактику или предотвращение кардиогенного шока, гемодинамического коллапса и остановки сердечной деятельности [5].

Результаты ряда исследований показали, что ХТЭ обеспечивает более эффективную перфузию легких, предотвращает возникновение легочной гипертензии и редко приводит к серьезным кровотечениям [6, 7]. В целом отмечается, что частота использования хирургических методов лечения ТЭЛА неуклонно растет [8]. Однако ХТЭ до сих пор не рассматривается в качестве приоритетного шага в лечении ТЭЛА и остается резервной или спасительной процедурой, когда системный тромболизис терпит неудачу. До сих пор продолжаются дискуссии относительно летальности при хирургическом подходе, которая колеблется от 2,3% до 27,2% [2].

Однако при наличии большого числа руководств, алгоритмов, мнений проведено мало перспективных исследований, посвященных этой теме. Нет рандомизированных исследований, сравнивающих ХТЭ с системным тромболизисом. Это свидетельствует о необходимости дальнейших исследований для оценки роли ХТЭ при ТЭЛА.

Цель исследования — провести ретроспективный анализ краткосрочных и среднесрочных результатов ХТЭ с использованием искусственного кровообращения.

Материал и методы

Проведена ретроспективная оценка результатов лечения 142 пациентов в возрасте от 39 до 76 лет (средний возраст 57,2±8,6 года) с ТЭЛА. В лечении пациентов были использованы ХТЭ (1-я группа, 64 пациента), гепаринотерапия (2-я группа, 63 пациента), ТЛТ (3-я группа, 15 пациентов).

Всем пациентам проводили трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ), компьютерную томографию ЛА с контрастным усилением, электрокардиографию (ЭКГ), выполняли лабораторное обследование (уровни тропонинов, натрийуретического пептида, показатели системы гемостаза, общий и биохимический анализы крови). На основании клинической картины и данных обследования пациентов индексировали по шкале тяжести легочной эмболии (Pulmonary Embolism Severity Index — PESI) с проведением оценки прогноза ранней госпитальной летальности [8].

Выбор тактики лечения основывали на индексе тяжести PESI, прогнозе летальности и анатомо-морфологических характеристиках ТЭЛА. Показанием для ХТЭ в первую очередь считали наличие тромбоэмбола в полости правого желудочка (ПЖ), в стволе ЛА, в левой или правой ветвях ЛА, седловидную конфигурацию эмбола и обязательно возможность для мануального удаления тромбоэмболов из ЛА.

ХТЭ выполняли в условиях искусственного кровообращения с применением электромеханического ареста путем фармакохолодовой кардиоплегии [9]. При выраженной трикуспидальной недостаточности проводили шовную пластику фиброзного кольца трикуспидального клапана [10]. Антикоагулянтную терапию начинали внутривенным капельным введением нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени с целевыми значениями, в 1,5—2,5 раза превышающими первоначальное [1]. С целью тромболизиса внутривенно вводили рекомбинантный человеческий тканевый активатор плазминогена (алтеплазу) с дозированием согласно инструкции по применению [1].

После выписки из стационара пациенты переходили под наблюдение в амбулаторной сети в течение 4,5±0,5 года. У всех пациентов оценивали динамику функциональных изменений сердца при ЭхоКГ в зависимости от использованного метода лечения.

Статистический анализ данных проведен с применением программы StatTech v. 2.8.8 (ООО «Статтех», Россия). Характер распределения количественных показателей оценивали с применением критерия Шапиро—Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова—Смирнова (при числе исследуемых более 50). Количественные данные, имеющие нормальное распределение, представлены в виде среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD). Сравнение трех групп и более по количественному показателю, имеющему нормальное распределение, выполняли с помощью однофакторного дисперсионного анализа, апостериорные сравнения проводили с помощью критерия Тьюки (при условии равенства дисперсий). Для сравнения долей в группах использовали критерий χ² Пирсона. При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух связанных выборок, применяли парный t-критерий Стьюдента.

Исследование одобрено комитетом по этике КГМА — филиала ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России (протокол №2/11 от 26.11.20). Протокол исследования зарегистрирован в Регистре венозных тромбоэмболических осложнений (RRT_VTE 1.006).

Результаты

Сравнительная характеристика исходных показателей пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика групп пациентов при поступлении в стационар

Примечание. ЧДД — частота дыхательных движений; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИБС — ишемическая болезнь сердца; СД — сахарный диабет; АС — атеросклероз разной локализации; ГБ — гипертоническая болезнь; ЗНО — злокачественные новообразования.

При сравнении групп пациентов по возрасту, полу, статусу диагноза и времени госпитализации от наступления симптомов различия выявлены только по возрасту. Установлены различия в группах по частоте развития одышки, болей в грудной клетке, синкопе, по температуре тела и частоте сердечных сокращений, а также по сопутствующим заболеваниям — сахарному диабету, атеросклеротическому поражению сосудов разной локализации, наличию злокачественных новообразований, перенесенным операциям и травмам.

Сравнение групп по индексу PESI продемонстрировано очевидную, хотя и находящуюся на границе уровня значимости, тенденцию к выполнению ХТЭ у пациентов с III классом по этому показателю. Соответственно, ту или иную стратегию лечения принимали по результатам оценки риска ранней госпитальной летальности (табл. 2).

Таблица 2. Оценка риска ранней госпитальной летальности в группах

Примечание. PESI — шкала индекса тяжести легочной эмболии. СЛР — сердечно-легочная реанимация; Тр — тропонин; НУП — натрий-уретический пептид.

В 1-й группе (ХТЭ) летальность составила 12,5% (8 случаев), во 2-й группе (гепаринотерапия) — 6% (4 случая), в 3-й группе (ТЛТ) — 20% (3 случая) (p=0,240).

Причиной смерти 5 пациентов после ХТЭ признана развившаяся перед операцией острая сердечная недостаточность. Это же состояние посчитали причиной всех случаев смерти в двух других группах.

Других осложнений, ассоциированных с выбранном методом лечения (геморрагических, инфекционных и пр.), не выявили.

Проведено сравнение наиболее важных с точки зрения эффективности лечения и дальнейшего прогноза в отношении судьбы пациентов инструментальных показателей. В первую очередь выполнили оценку среднего давления в легочной артерии (СДЛА) в раннем и отдаленном периодах (табл. 3).

Таблица 3. Динамика среднего давления в легочной артерии до лечения, после лечения и в отдаленном периоде (мм рт.ст.)

Существенное снижение СДЛА в раннем периоде наблюдали у пациентов, перенесших ХТЭ и ТЛТ, в то время как при изолированной антикоагулянтной терапии в первые дни лечения динамика отсутствовала. В отдаленном периоде снижение СДЛА зарегистрировали во всех группах.

Размер ПЖ значительно сократился в ближайшем периоде у пациентов, перенесших ХТЭ, а также у больных, которым была назначена только антикоагулянтная терапия (табл. 4).

Таблица 4. Анализ динамики размеров правого желудочка в зависимости от методов лечения (в см)

Степень трикуспидальной недостаточности в отдаленном периоде значимо снизилась только у пациентов, перенесших ХТЭ (табл. 5).

Таблица 5. Анализ динамики степени трикуспидальной недостаточности в зависимости от метода лечения

Значимое увеличение фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) было выявлено только у пациентов, получавших изолированную антикоагулянтную терапию (табл. 6).

Таблица 6. Анализ динамики фракции выброса левого желудочка в зависимости от метода лечения (%)

Сердечный выброс / минутный объем крови (СВ/МОК) значимо вырос в отдаленном периоде только у пациентов после ХТЭ (табл. 7).

Таблица 7. Анализ динамики СВ/МОК в зависимости от метода лечения (л/мин)

Примечание. СВ — сердечный выброс; МОК — минутный объем крови.

Обсуждение

По данным разных регистров, выживаемость пациентов с ТЭЛА значительно увеличилась с началом применения тромболитического и антикоагулянтного медикаментозного лечения [1]. Одним из наиболее значимых аргументов при выборе метода лечения является риск ранней летальности и оценка по шкале PESI, которая считается наиболее универсальным и валидированным методом индексации тяжести острой ТЭЛА [11]. В соответствии с рекомендациями экстренное стационарное лечение должно быть проведено пациентам высокого и промежуточного риска III—V класса по шкале PESI [1]. В настоящем исследовании все пациенты, получившие экстренное хирургическое лечение, гепаринотерапию и ТЛТ, имели высокий и промежуточный риск.

В соответствии с международными рекомендациями для лечения пациентов с ТЭЛА в первую очередь должна рассматриваться ТЛТ [1]. Эти клинические рекомендации были приняты с учетом высокой летальности при хирургической эмболэктомии [12]. В свою очередь, показанием к ХТЭ на сегодняшний день выступает только невозможность выполнения ТЛТ [1]. В последних рекомендациях Американской кардиологической ассоциации и Европейского общества кардиологов изложены показания для ХТЭ, включающие гемодинамическую нестабильность, неэффективность тромболизиса, противопоказания к тромболизису, открытое овальное окно, тромб в правых полостях сердца [5].

В настоящее время техника ХТЭ и технологическое обеспечение операции значительно усовершенствованы, что обеспечивает существенное снижение летальности при хирургическом подходе к лечению ТЭЛА [12]. T. Lee и соавт. [13] по результатам ретроспективного исследования сделали вывод об абсолютной сопоставимости ХТЭ и тромболизиса с точки зрения краткосрочной и долгосрочной выживаемости при лечении ТЭЛА. D. Kay и соавт. [14] в 2018 г. представили отчет о клиническом случае применения ХТЭ после неуспешного использования катетерной тромбоэмболэктомии и тромболизиса у пациента с массивной ТЭЛА. Авторы ставили целью представить сценарий, при котором массивная ТЭЛА не поддавалась лечению с применением малоинвазивных методов. В связи с этим авторы предложили более раннее применение ХТЭ. Это коррелирует с результатами других исследований, в которых подробно описаны сравнительно более высокая эффективность и сравнительно более низкая частота осложнений у пациентов после ХТЭ по сравнению с тромболизисом [6, 15—17].

Результаты большого метаанализа, проведенного J. Choi и соавт. [18], продемонстрировали преимущества ХТЭ, обусловленные совершенствованием техник оперативного вмешательства, что проявляется в снижении послеоперационной внутригоспитальной летальности. В свою очередь, авторы поставили вопрос о преимуществах ХТЭ перед тромболизисом, в частности за счет более быстрой и значительной нормализации давления в ЛА и восстановления функции ПЖ при хирургическом методе лечения. А в небольшом ретроспективном исследовании, проведенном Y. Cho и соавт. [7], риск смерти после ХТЭ у пациентов оказался ниже по сравнению с тромболизисом, что может указывать на целесообразность предпочтения эмболэктомии как метода первого выбора при массивной ТЭЛА у пациентов без сопутствующих заболеваний.

В настоящем исследовании не выявлено существенных различий в летальности в зависимости от проведения лечения гепарином, тромболитическими препаратами или после хирургического вмешательства, что коррелирует с современными представлениями о сопоставимости этих методов с точки зрения выживаемости [19].

Выбор между методами лечениями обосновывался риском смерти и расположением тромбоэмболов. При высоком риске летальности и дистальном расположении тромбоэмболов выбор стоял между гепарином и ТЛТ. Также во внимание принимали давление в ЛА, которое у пациентов группы ХТЭ было в среднем выше. Между тем ни в одних оценочных шкалах этот показатель не задействован, хотя он имеет существенное значение.

На выбор ХТЭ при проксимальном расположении тромбов в системе ЛА указывает долгосрочная выживаемость. Трехлетняя выживаемость после ТЭЛА, по разным литературным источникам, составляет от 80% до 90% [20]. При этом выживаемость пациентов после ХТЭ превышает эти цифры и достигает 95% [9, 21—23]. В целом, по данным ряда авторов, ХТЭ в долгосрочной перспективе даже превосходит тромболизис у гемодинамически сопоставимых пациентов [16, 18, 24, 25].

Одним из наиболее значимых факторов, влияющих на краткосрочную и долгосрочную выживаемость при ТЭЛА, служит немедленное снижение давления в ЛА после проведенного лечения [26]. Несмотря на значительные успехи медикаментозного и немедикаментозного лечения, у части пациентов тем не менее не удается достичь полноценного снижения СДЛА [27]. При этом J. Goldberg и соавт. [28] в своем анализе показали, что давление в ЛА снижается во всех случаях до практически нормального уровня в ближайшее время после проведения ХТЭ у пациентов высокого и промежуточно высокого риска. В настоящем исследовании снижение СДЛА отмечалось во всех группах, однако наиболее значительное снижение, достигнутое в 10-дневный срок, произошло после операции. Это было продемонстрировано при сравнении группы хирургического лечения и групп медикаментозной терапии — наблюдались статистически значимые различия, что может указывать на преимущества ХТЭ.

Долгосрочная выживаемость — это не единственный критерий эффективности лечения в остром периоде. Более чем у половины больных развивается посттромбоэмболический синдром, обусловленный разными патогенетическими механизмами и характеризующийся снижением переносимости физической нагрузки, одышкой и ухудшением качества жизни [29, 30]. Одним из наиболее тяжелых и значительных состояний, вносящих вклад в состояние, служит хроническая легочная гипертензия [31]. Повышение давление в ЛА может наблюдаться в течение длительного времени [27]. Так, J. Kline и соавт. [32] сообщили о том, что у 10% пациентов после гепаринотерапии и ТЛТ сохраняются признаки легочной гипертензии в отдаленном периоде, при этом у некоторых пациентов в группе гепаринотерапии этот показатель в долгосрочном периоде превышал значения, зарегистрированные по окончании острого периода. G. Eid-Lidt и соавт. [22] отметили снижение СДЛА до нормального уровня у большинства своих пациентов в отдаленном периоде после механической тромбэмболэктомии, что значительно превосходило результаты у пациентов после гепаринотерапии или тромболизиса. В настоящем исследовании у пациентов значимое снижение давления в ЛА происходило во всех группах с тенденцией к более заметному снижению после ХТЭ. Рекомендации по ведению пациентов после ТЭЛА указывают на то, что лечение хронической легочной гипертензии предполагает хирургическое удаление тромба [33], обусловливающее значительное снижение давления в ЛА сразу же после тромбоэмболэктомии [34].

К сегодняшнему дню выполнено не много исследований, отражающих динамику показателей функции сердца в зависимости от метода лечения пациентов с ТЭЛА. В настоящем исследовании оценивали размеры ПЖ в ближайшем периоде. Существенную динамику в снижении дилатации ПЖ продемонстрировали пациенты из групп ХТЭ и гепаринотерапии, в то время как в группе ТЛТ не наблюдали значимых изменений. В то же время C. Marti и соавт. [35], проводившие прицельное сравнение размеров ПЖ у пациентов, получавших гепаринотерапию и ТЛТ, выявили превосходство ТЛТ в отношении этого параметра. С другой стороны, результаты исследования W. Keeling и соавт. [36] показали, что у 8% пациентов, перенесших системный тромболизис, не удается достичь восстановления функции ПЖ. A. Ribeiro и соавт. [37] опубликовали сходные данные по итогам 5-летнего наблюдения за пациентами после ТЛТ. При этом ряд других исследователей отмечали снижение размеров ПЖ до практически нормальных размеров в 90% случаев после ХТЭ [38—40]. По данным ретроспективного исследования R. Cires-Drouet и соавт. [19], уменьшение размеров ПЖ и улучшение его функции произошло у всех пациентов после хирургического лечения в отличие от пациентов, получивших гепаринотерапию или тромболизис.

Схожие результаты отмечаются в отношении градации трикуспидальной недостаточности, косвенно отражающей уровень легочной гипертензии и размер ПЖ [41]. Так, W. Keeling и соавт. [42] продемонстрировали полное исчезновение трикуспидальной недостаточности в среднесрочном наблюдении после ХТЭ. А в исследовании K. Ishida и соавт. [43] у всех пациентов наблюдалось уменьшение степени трикуспидальной недостаточности до нормального или умеренного уровня. Результаты настоящего исследования выявили, что существенная динамика этого показателя в сторону резкого уменьшения в долгосрочном периоде произошла только после ХТЭ. Вероятно, это связано с эффективной хирургической коррекцией трикуспидальной недостаточности, чего нельзя достичь при неинвазивных методах лечения, а нескорректированная трикуспидальная недостаточность в долгосрочном периоде может обусловливать сердечную недостаточность и снижение качества жизни.

Недостаточно изучены нарушения функции ЛЖ после ТЭЛА. Очевидно, что они находятся в прямой связи с восстановлением размеров ПЖ [44]. Расширенный ПЖ из-за высокого внутрижелудочкового давления смещает межжелудочковую перегородку в сторону ЛЖ, сдавливая его и уменьшая его объем, что приводит к недостаточному наполнению ЛЖ и недостаточно эффективному сердечному выбросу [41, 45]. Предполагается, что до 10% пациентов могут иметь снижение функции ЛЖ при острой ТЭЛА и у более половины из них сохраняются изменения в течение длительного времени [46]. При этом некоторое статистически значимое увеличение ФВ ЛЖ наблюдали только после изолированной антикоагулянтной терапии. T. Takamura и соавт. по результатам сравнения эхокардиографических параметров также отметили существенное увеличение конечного диастолического и систолического объема ЛЖ у всех выживших пациентов после острой ТЭЛА и незначительные изменения ФВ ЛЖ [47]. При этом показатели сердечного выброса значительно увеличились только в группе хирургического лечения, что согласуется с результатами других исследований, показывающих значительное увеличение сердечного индекса после ХТЭ [48].

Ограничение исследования. Результаты исследования получены на основании ретроспективных данных и требуют проверки в рандомизированном проспективном исследовании.

Заключение

ХТЛ в условиях искусственного кровообращения у пациентов с ТЭЛА потенциально может служить методом выбора, обеспечивающим сопоставимый или превосходящий гемодинамический эффект в краткосрочном и долгосрочном периодах.

Исследование зарегистрировано в Регистре венозных тромбоэмболических осложнений (RRT_VTE 1.006).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.В. Абдульянов

Сбор и обработка материала — М.Р. Зайнетдинов

Статистическая обработка данных — А.Н. Галиуллин

Написание текста — И.В. Абдульянов, С.А. Федоров

Редактирование — И.В. Абдульянов, Л.А. Гараева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.