Введение

Хронические заболевания вен (ХЗВ) в последние десятилетия являются предметом широкого обсуждения. Частота регистрации ХЗВ у взрослых достигает 50% и более [1].

Специализированное хирургическое лечение показано большинству пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК), доля которых среди взрослых женщин составляет 25—35%, среди мужчин — 10—30% [2—6]. В общей когорте пациентов с ВБНК можно выделить ряд категорий больных, к лечению которых предъявляются особые требования. В профессиональном сообществе обсуждают тактику ведения беременных, лиц старческого и детского возраста с ВБНК [7, 8]. Одну из особых групп составляют лица с избыточной массой тела. В публикациях не удалось найти исследований, посвященных изучению частоты развития ХЗВ у пациентов с ожирением. Этот показатель можно вычислить только по косвенным данным, воспользовавшись результатами некоторых эпидемиологических исследований, полученными в общей популяции. Так, по данным И.А. Золотухина и соавт. [9], 37% пациентов с ХЗВ и 36,8% — с ВБНК страдают ожирением. И, напротив, ХЗВ можно обнаружить у 77% лиц с избыточной массой тела, а ВБНК — у 32,1% лиц этой группы, согласно результатам, опубликованным этими же исследователями. В 2004 г. P. Carpentier и соавт. [4] отметили в своей работе, что женщины с ХЗВ несколько чаще имеют избыточную массу тела, чем мужчины (45,2 и 38,6% соответственно). J. Seidell и соавт. [10] провели ретроспективное когортное исследование, результаты которого показали, что у пациенток, страдающих ожирением, в 3 раза чаще выявляются признаки ХЗВ, чем у женщин с нормальной массой тела. Согласно данным ряда крупных эпидемиологических исследований [11—15], ожирение связано с повышением риска возникновения ХЗВ в 3,28—3,60 раза, а риск развития тяжелых форм (C4—C6 по CEAP) увеличивается в 2,7 раза.

Вероятный механизм отрицательного воздействия ожирения на венозную гемодинамику нижних конечностей и патогенетический каскад хронической венозной недостаточности (ХВН) у больных с избыточной массой тела представили в научном обзоре А.И. Шевела и соавт. [16]. Ключевым пусковым фактором в этой цепи служит повышенное внутрибрюшное давление (ВБД), обусловленное избыточным отложением висцерального жира в брюшной полости, что в свою очередь приводит к сдавлению подвздошных и бедренных вен и соответственно к развитию прогрессирующего нарушения венозного оттока из нижних конечностей. Отягощающим звеном в этой цепи является несостоятельность мышечной венозной помпы голеней. Интересно, что B. Arfvidsson и соавт. [17] в своем исследовании также показали, что давление в илеофеморальном венозном сегменте у больных с морбидным ожирением существенно выше, чем у пациентов с нормальной массой тела.

H. Davies и соавт., проведя обширный анализ научных данных с 1946 по 2015 г., отметили, что избыточная масса тела является важнейшим фактором риска возникновения и главным предиктором всех типов венозной патологии. Авторы предложили использовать новое понятие: эпидемия «флебоожирения» (phlebesity). В этой работе авторами был сделан однозначный вывод — доля населения, одновременно страдающего ХЗВ и ожирением, неуклонно растет. Ожирение признается многими исследователями отягощающим фактором ХЗВ. Таким образом, у больных ХЗВ и с избыточной массой тела имеется риск более тяжелого течения ХЗВ, чем у пациентов с нормальной массой тела [18].

Помимо очевидной связи избыточной массы тела и ХЗВ, вызывают интерес как с научной, так и с практической точки зрения сложности при проведении хирургических вмешательств, которые, как правило, обусловлены антропометрическими параметрами таких пациентов. Свои особенности имеет и послеоперационная реабилитация этой когорты. Наиболее сложную с практической точки зрения группу составляют лица с морбидным ожирением, к которым относят пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >40 кг/м².

В настоящей статье представлен обзор зарубежной и отечественной литературы по проблеме ХЗВ при морбидном ожирении. Поиск источников проведен в базах данных PubMed, Cochrane за период с 1986 по 2020 г.

Венозный рефлюкс, тяжесть ХЗВ и морбидное ожирение

F. Padberg и соавт. [13] в рамках исследования поставили вопрос: имеют ли ХЗВ у больных с морбидным ожирением иные патогенетические основы, чем у пациентов с нормальным ИМТ? Авторы обследовали 20 больных ХЗВ с классами C4—C6 по CEAP и ожирением III степени (ИМТ >40 кг/м²). Всем больным выполнили ультразвуковое сканирование венозной системы нижних конечностей, в рамках которого были исследованы общая бедренная, поверхностная и глубокая бедренная вены, подколенная вена, большая и малая подкожные вены, перфорантные вены. Авторами были поставлены следующие задачи: оценка состоятельности различных венозных сегментов, их проходимости, ригидности венозной стенки. Всем больным на коже голени для определения порога чувствительности выполнили эстезиометрию. Тяжесть ХЗВ рассчитывали по клинической шкале оценки тяжести венозных заболеваний Venous Clinical Severity Score (VCSS). Авторы пришли к выводу, что повышение класса CEAP с C4 до C5 прямо коррелировало с увеличением среднего ИМТ с 47 до 52 кг/м², а с C5 до C6 — с увеличением среднего ИМТ с 52 до 56 кг/м². Класс CEAP напрямую коррелировал с повышением среднего балла по шкале VCSS на 11 (с C4 до C5) и 15 (с C5 до C6) баллов соответственно. Все тяжелые клинические проявления ХВН усиливались с увеличением ИМТ. Авторы предположили, что морбидное ожирение следует рассматривать как основной фактор, способствующий повышению тяжести клинической симптоматики ХЗВ вне зависимости от этиологической составляющей.

H. Vlajinac и соавт. в 2013 г. на базе Белградского института эпидемиологии, медицинской статистики и информатики провели крупное эпидемиологическое поперечное исследование. Целью работы являлась оценка связи морбидного ожирения с клиническим классом ХЗВ. Авторы провели обследование 1116 пациентов с первичным ХЗВ из 14 городов Сербии. В исследование были включены мужчины и женщины старше 18 лет, систематически обращавшиеся к флебологам. С помощью простого логистического регрессионного анализа авторы пришли к выводу, что у больных с ожирением классы ХЗВ C4—C6 встречались значительно чаще, чем у пациентов с нормальным ИМТ. Класс C5 у больных с ожирением был отмечен в 34,6% случаев, тогда как в группе лиц с нормальным ИМТ — в 19,2%. Также класс C6 у больных, страдающих ожирением, наблюдали в 28,7% случаев, а в когорте пациентов с нормальной массой тела — в 16,1%. Эта взаимосвязь не зависела от возраста, пола и других предполагаемых факторов риска. Более того, было обнаружено, что у больных с ХЗВ и ожирением по сравнению с пациентами, имевшими нормальную массу тела, значительно чаще в анамнезе выявляли тромбозы поверхностных и глубоких вен голени, ТЭЛА ( тромбоэмболия легочной артерии), ХСН (хроническая сердечная недостаточность), а также заболевания периферических артерий [19].

В 2011 г. D. Musil и соавт. [20] провели проспективное перекрестное исследование, целью которого было выяснить, имеется ли значимая корреляция между возрастом, ИМТ, тяжестью первичного ХЗВ и количеством сегментов с подтвержденным рефлюксом по данным ультразвукового сканирования. Была доказана статистически значимая прямая корреляция между увеличением возраста (p<0,0001) и ИМТ (p<0,049) с количеством венозных сегментов с подтвержденным рефлюксом, а также тяжестью ХЗВ (класс CEAP) у всей группы больных (вне зависимости от пола), при этом у женщин эта зависимость была чуть более выраженной. При помощи множественной линейной регрессии было доказано, что ИМТ вместе с возрастом являются независимыми факторами риска и главными предикторами тяжести течения заболевания.

Похожие результаты получили G. Danielsson и соавт. [21], выявившие прямую корреляционную связь между увеличением ИМТ и тяжестью клинического класса по CEAP вне зависимости от наличия и характеристик венозного рефлюкса (p<0,001). В группе больных с избыточной массой тела липодерматосклероз имел место в 51% случаев, зажившая трофическая язва — в 65%, открытая язва — в 58%. Авторы указали на то, что ожирение является независимым фактором риска развития ХЗВ.

В ряде исследований, где изучалась венозная гемодинамика при ожирении, было отмечено, что функциональная недостаточность сафенофеморального соустья в сочетании с большей продолжительностью венозного рефлюкса при ХЗВ гораздо чаще встречается именно у пациентов с морбидным ожирением. Группа авторов из Эдинбурга во главе с L. Robertson [22] провели крупное проспективное популяционное исследование, результаты которого подтвердили, что риск возникновения венозного рефлюкса у больных, страдающих морбидным ожирением, более чем в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ [23].

A. van Rij и соавт. оценили венозную функцию у 934 пациентов с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и воздушной плетизмографии. Авторы измеряли диаметр бедренных вен, определяли индекс и скорость венозного наполнения в бедренных венах в положении стоя, сидя, лежа, а также во время ходьбы. Важнейшим гемодинамическим параметром, на котором акцентировали внимание ученые, была пиковая скорость кровотока. Этот параметр позволял оценить степень общей клапанной недостаточности, выраженность заболевания и являлся одним из главных критериев, который следует применять при выборе того или иного метода лечения ХВН. Насосную функцию икроножных мышц оценивали путем измерения объема и фракции венозного выброса, остаточного объема и остаточной фракции. Давление в венах измеряли с применением прямого метода в поверхностной вене тыла стопы. Все пациенты были разделены на две группы — с ожирением и без ожирения. Диаметр и давление в бедренных венах, а также продолжительность рефлюкса были значительно выше в группе пациентов с ожирением. Классы ХЗВ C5—C6 по CEAP в группе с нормальной массой тела были выявлены в 20,5% случаев, в то время как в группе с ожирением — в 35,4%. Пиковая скорость кровотока по бедренным венам, индекс и скорость венозного наполнения были существенно ниже у пациентов с ожирением вне зависимости от положения тела. Работа мышечно-венозной помпы голени была более эффективной в группе пациентов с ожирением (остаточный объем 50 SD 42 мл) по сравнению с больными группы с нормальным ИМТ (остаточный объем 60 SD 36 мл), однако она не «использовалась» должным образом из-за пониженной физической активности и гиподинамии, вследствие чего не компенсировала больший рефлюкс в этой группе больных [23].

T. Willenberg и соавт. [24] в проспективном когортном исследовании с помощью ультразвукового сканирования сравнивали гемодинамические параметры у лиц с нормальной массой тела и пациентов с ожирением. В исследовании оценивали диаметр бедренных вен, пиковую, среднюю и минимальную скорость кровотока по ним, амплитуду скорости и сдвиговую деформацию венозной стенки. Также авторы рассчитали корреляцию окружности талии и соотношение окружности талии и бедер со всеми гемодинамическими показателями. Результаты оказались вполне предсказуемыми. Диаметр бедренных вен был значительно больше в группе пациентов с ожирением — 8,5±2,2 мм против 7,1±1,6 мм в группе с нормальной массой тела. Пиковая скорость вместе с амплитудой скорости венозного кровотока и сдвиговой деформацией венозной стенки были существенно ниже у больных с ожирением, чем в группе лиц с нормальным ИМТ. У пациентов с нормальной массой тела средняя пиковая скорость кровотока составила 14,8±7,2 см/с, что существенно выше показателей, зарегистрированных в группе лиц с ожирением, — 10,8±4,8 см/с. Средняя сдвиговая деформация венозной стенки у пациентов с ожирением составила 1,2±0,0 дин/см² против 2,13±2,2 дин/см² у больных с нормальным ИМТ. Кроме того, была выявлена сильная обратная связь между окружностью талии и соотношением окружности талии и бедер с максимальной скоростью кровотока, амплитудой и сдвиговой деформацией венозной стенки. Это позволило авторам сделать заключение, что ожирение отрицательно воздействует на венозную гемодинамику нижних конечностей.

Задачей работ S. Mahapatra и соавт. [25] являлась оценка степени влияния ожирения и связанных с ним патологий, таких как сахарный диабет (СД) 2-го типа, артериальная гипертензия (АГ) и гипотиреоз, на прогрессирование ХЗВ. Частота выявления венозного рефлюкса имела прямую зависимость от величины ИМТ. В группе больных с ИМТ 30—35 кг/м² венозный рефлюкс встречался в 84,6% случаев; в группе пациентов с ИМТ 35—40 кг/м² — уже в 86,8%, а в группе с морбидным ожирением (ИМТ >40 кг/м²) — в 97,6%. Возраст и ожирение положительно коррелировали с более высоким классом CEAP. Авторы не обнаружили отрицательного воздействия СД 2-го типа, АГ и гипотиреоза на тяжесть течения ХЗВ, но отметили, что это могло быть связано с небольшим числом пациентов с сопутствующей патологией в их исследовании.

Минимально инвазивное лечение ХЗВ у пациентов, страдающих ожирением

Методы минимально инвазивного лечения ХЗВ на сегодняшний день широко и активно используются в хирургической флебологической практике. Особенно эффективны они в отношении лиц, страдающих тяжелыми формами ХЗВ. Вместе с тем данных об использовании современных хирургических подходов к лечению ХЗВ у пациентов с ожирением недостаточно [26].

В 2020 г. в США Z. Deol и соавт. [27] опубликовали результаты анализа базы данных национального флебологического центра восстановления вен в Калифорнии, включившей 65 239 пациентов. Целью исследования являлась оценка эффективности современных методов минимально инвазивного лечения ХЗВ у пациентов, стратифицированных по ИМТ. Все больные были разделены на группы в зависимости от ИМТ: <25 кг/м², от 25 до 30 кг/м², от 30 до 35 кг/м², от 35 до 40 кг/м², от 40 до 45 кг/м² и >45 кг/м². Всем пациентам был определен класс CEAP, произведен подсчет баллов по опроснику для оценки качества жизни пациента с ХВН ChronIc Venous Insuficiency quality of life Questionnaire (CIVIQ-20), а также по клинической шкале оценки тяжести ХЗВ VCSS. Были выбраны три минимально инвазивных метода лечения ХЗВ: эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО), минифлебэктомия и пенная эхосклеротерапия. Авторы пришли к выводу, что увеличение ИМТ связано с увеличением суммы баллов по шкале VCSS и ухудшением качества жизни, определенного с помощью опросника CIVIQ-20. Добавление минифлебэктомии к ЭВЛО повысило эффективность комбинированного метода, в отличие от изолированной ЭВЛО, на 12%. С увеличением ИМТ в группах эффективность изолированных или комбинированных подходов снижалась в геометрической прогрессии. Самые плохие результаты лечения наблюдали у пациентов с ИМТ >45 кг/м², т.е. у больных с супер-ожирением. В отличие от работы S. Mahapatra и соавт. [25], в этом исследовании СД 2-го типа был подтвержден в качестве независимого фактора риска. Это заболевание было ассоциировано с ухудшением результатов минимально инвазивного лечения ХЗВ. По мнению авторов, ИМТ должен быть добавлен в шкалу VCSS как отдельный критерий тяжести заболевания. Хирургическое лечение ХЗВ у пациентов с ИМТ >45 кг/м² было малоэффективно. Такую степень ожирения авторы рекомендовали расценивать как противопоказание к вмешательству.

Влияние бариатрической хирургии на течение ХЗВ

Обобщая данные исследований по изучению влияния ожирения на течение ХЗВ, можно предположить, что оптимальным подходом будет выполнение бариатрической операции с целью снижения массы тела, а уже затем следует предлагать пациенту вмешательство по поводу ХЗВ.

W. Shaalan и соавт. [28] сравнили проявления ХЗВ и гемодинамические параметры у пациентов после бариатрической операции (1-я группа) или при соблюдении гипокалорийной диеты (2-я группа). В 1-й группе 79% пациентов была выполнена продольная резекция желудка, 21% — классическое гастроеюношунтирование по Ру. Авторы рассчитывали ИМТ, фиксировали класс CEAP, баллы по шкале VCSS, при дуплексном сканировании определяли диаметр бедренной вены, пиковую, среднюю и минимальную скорость кровотока, ее амплитуду, сдвиговую деформацию венозной стенки. Срок наблюдения за больными составил 2 года. Снижение массы тела после бариатрической операции оказалось эффективным в восстановлении нормальных характеристик венозного кровотока. Диаметр бедренных вен был значительно выше у пациентов, находившихся на диете. Пиковая, средняя скорости кровотока и амплитуда скорости были выше у пациентов, перенесших вмешательство. Сдвиговое напряжение венозной стенки бедренной вены оказалось существенно выше через 1 год после операции в 1-й группе больных. У перенесших операцию больных значительно ускорилось заживление трофических язв, снизилась частота венозной хромоты и улучшилось качество жизни. Количество баллов через 1 год по опроснику для изучения влияния трофических язв на качество жизни Charing Cross Venous Ulceration Questionnaire (CXVUQ) в 1-й группе снизилось с 77,5 до 36,8. В свою очередь во 2-й группе уменьшение баллов было гораздо менее существенным (с 77,3 до 75,3). Доля заживших трофических язв через 1 год в 1-й группе составила 82% по сравнению с 18% во 2-й группе. Число больных с венозной хромотой в 1-й группе уменьшилось с 8 до 2. Во 2-й группе изменений не было отмечено. Улучшение клинической симптоматики было вторичным по отношению к улучшению гемодинамических свойств венозного кровотока в нижних конечностях после потери массы тела. Таким образом, для пациентов, страдающих тяжелыми формами ожирения с сопутствующей ХЗВ, бариатрическая хирургия может быть оптимальным решением.

H. Sugarman и соавт. [29] провели ретроспективный анализ рисков и преимуществ бариатрической хирургии при тяжелых формах ХЗВ, изучив сведения о 1976 больных из бариатрического реестра штата Вирджиния, имевших признаки ХЗВ. Средний ИМТ пациентов составил 61 кг/м². Авторы этого исследования считают, что различные проявления ХЗВ являются вторичными по отношению к морбидному ожирению в целом и висцеральному ожирению в частности. Венозный застой является следствием повышенного давления в нижней полой, подвздошных и бедренных венах, что в свою очередь развивается из-за высокого ВБД. Тяжелые проявления ХВН имели сильную корреляционную связь с ожирением, возрастом, мужским полом и коморбидной патологией. Хирургически индуцированная потеря массы тела нивелировала различные проявления ХВН практически у всех испытуемых. Нельзя не отметить, что в течение 1-го года после операции практически у всех пациентов нормализовалось давление в полости мочевого пузыря, а также зажили венозные трофические язвы у 100% больных. У 22 пациентов из 46 через 1 год после операции наступила ремиссия АГ и явлений деформирующего остеоартроза; у 4 из 17 нормализовался уровень глюкозы в крови. Таким образом, следует отметить, что, несмотря на рефрактерность к другим методам лечения венозной патологии, бариатрическая хирургия при морбидном ожирении оказалась чрезвычайно эффективной в борьбе с таким тяжелым сопутствующим заболеванием, как ХВН.

Заключение

Ожирение способствует развитию выраженной тяжелой клинической симптоматики ХЗВ, отрицательно воздействуя на гемодинамические характеристики венозного кровотока нижних конечностей, а также является основной преградой у пациентов с ХВН на пути к исцелению. Хирургическое вмешательство по поводу ХЗВ малоэффективно при сохранении ожирения. Бариатрическое вмешательство должно предшествовать вмешательству на венозной системе нижних конечностей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Г. Хитарьян

Сбор и обработка материала — С.С. Бурцев, А.А. Орехов, К.С. Велиев, А.А. Леденев

Написание текста — С.С. Бурцев

Редактирование — А.А. Орехов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.