Введение

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) на протяжении многих лет сохраняют статус одной из наиболее частых и потенциально предотвратимых проблем послеоперационного периода [1, 2]. Несмотря на все усилия, смертность от тромбоэмболии легочной артерии в развитых странах в течение последних 10 лет продолжает увеличиваться [3]. При этом >50% всех эпизодов ВТЭО в популяции ассоциированы с предшествующим стационарным, в том числе оперативным, лечением [4]. Последние данные свидетельствуют о том, что риск развития симптоматической легочной эмболии после хирургического вмешательства, не связанного с онкологическим заболеванием, сохраняется повышенным в течение 12 нед [5]. Приведенные факты подчеркивают важность точного прогнозирования и надежной профилактики ВТЭО в стационаре [2]. Первая задача может быть решена с использованием шкал для индивидуальной оценки риска, среди которых наиболее известной и валидированной является шкала Caprini версии 2005 г. [6]. В 2014 г. была представлена проспективная валидация ее русскоязычной адаптации [7], после чего инструмент был включен в «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений» [8]. К сегодняшнему дню шкала Caprini была изучена с участием более чем 5 млн пациентов хирургического и терапевтического профиля по всему миру [9—12], а также использовалась в рамках рандомизированного клинического исследования для определения оптимального подхода к индивидуальной профилактике ВТЭО [13]. Традиционная версия шкалы представляет собой набор из 38 индивидуальных факторов риска (дополнительно имеются две пустые ячейки, куда можно внести неучтенные факторы, включая различные виды тромбофилических расстройств и гиперкоагуляции [14]), сгруппированные в блоки (1, 2, 3 и 5 баллов), общая сумма которых определяет индивидуальную вероятность развития ВТЭО. В соответствии с оригинальной трактовкой для общехирургической популяции, закрепленной в рекомендациях ACCP (American College of Chest Physicians) 2012 г. [15] и в Российских клинических рекомендациях 2015 г. [8], 0 баллов позволяет отнести пациента к группе очень низкого риска, 1—2 балла — низкого риска, 3—4 балла — умеренного риска, а 5 баллов и более — высокого риска. Между тем группа высокого риска не является однородной и внутри нее возможно дальнейшее разделение больных на подгруппы очень высокого (8—10 баллов) и чрезвычайно высокого (≥11 баллов) риска [9, 16, 17]. Оригинальную версию шкалы Caprini заполняет врач на основании клинико-анамнестических данных. Она требует регулярной переоценки в соответствии с обнаружением дополнительных факторов риска. Сумма баллов при завершении пребывания в стационаре оказывается выше, чем перед поступлением, и в большей степени соответствует прогнозу развития ВТЭО [18]. В качестве альтернативы в 2017 г. был предложен пациент-ориентированный опросник на основе шкалы Caprini, который содержит вопросы о наличии тех же индивидуальных факторов риска, но в адаптированной для пациента форме. Исходно англоязычный документ был переведен на испанский, польский, арабский и китайский языки, продемонстрировав при этом высокую воспроизводимость и корреляцию с результатом оценки по традиционной шкале [19—21]. Опросник позволяет сэкономить время врача, затрачиваемое на заполнение медицинской документации, а также вовлекает пациента в процесс профилактики послеоперационных ВТЭО, что может положительным образом сказаться на приверженности лечению.

Цель настоящего исследования — конкурентная валидация русскоязычной версии пациент-ориентированного опросника на основе шкалы Caprini в отношении оригинальной шкалы 2005 г. у пациентов хирургического профиля.

Материал и методы

Англоязычная версия пациент-ориентированного опросника на основе шкалы Caprini версии 2005 г. была переведена на русский язык (табл. 1) [19]. Опросник содержит 30 утверждений, каждому из которых присваивается от 0 до 5 баллов, объединенных в 8 блоков. От пациента требуется выбрать утверждения, касающиеся его состояния, и определить соответствующее количество баллов в каждом блоке. Разработка первичного документа показала, что расчет индекса массы тела (ИМТ) вызывает у больных наибольшие трудности и сопряжен с высокой вероятностью ошибки, в связи с чем этот показатель был вынесен в самостоятельный раздел для заполнения врачом. Таким образом, пациент подсчитывает предварительное количество баллов по каждому блоку, а финальную сумму определяет врач после расчета ИМТ. В соответствии с оригинальной версией шкалы Caprini значение показателя >25 кг/м² оценивается в 1 балл, который прибавляется к предварительной сумме.

Таблица 1. Пациент-ориентированный опросник, разработанный на основе шкалы Caprini версии 2005 г.

С целью конкурентной валидации опросника и оригинальной шкалы Caprini версии 2005 г. [7], заполненной хирургами, имеющими соответствующий опыт стратификации пациентов по риску развития ВТЭО, было проведено поперечное исследование, в которое включали пациентов старше 18 лет, поступивших в Городскую клиническую больницу №24 Москвы для планового оперативного вмешательства и подписавших информированное согласие. Критериями исключения служили тяжелые нарушения зрения и слуха, врожденные и приобретенные когнитивные расстройства, затрудняющие восприятие и анализ письменного текста. Все пациенты проходили анкетирование в день накануне операции. Средний медицинский персонал хирургического отделения выдавал участникам индивидуальную бумажную версию пациент-ориентированного опросника. По любым вопросам, возникшим в процессе заполнения анкеты, пациент имел возможность получить консультацию у лечащего врача, который не имел прямого отношения к исследованию. После завершения анкетирования хирурги-исследователи, не осведомленные о результатах заполнения опросников пациентами, проводили независимый подсчет баллов по оригинальной шкале Caprini. Сравнительный анализ результатов проводили специалисты, не вовлеченные в процесс сбора информации. Стратификацию пациентов на группы риска развития ВТЭО проводили в соответствии с актуальными рекомендациями и локальными стандартами учреждения: низкий риск — 0—2 балла, умеренный риск — 3—4 балла, высокий риск — 5—8 баллов, очень высокий риск — 9—10 баллов, чрезвычайно высокий риск — 11 баллов и более [8, 15]. Протокол исследования был предварительно одобрен Локальным этическим комитетом ГКБ №24.

Статистический анализ. Основной задачей исследования была оценка согласованности между суммой баллов по пациент-ориентированному опроснику и оригинальной шкале Caprini с помощью коэффициента каппа (κ) Коэна. Дополнительно изучали степень корреляции между баллами по критерию Пирсона (r), распределение на диаграмме Бленда—Альтмана, различия по среднему значению баллов, количество разногласий по количеству баллов и стратификации пациентов на соответствующие группы риска.

Анализ согласованности пациент-ориентированного опросника и оригинальной шкалы Caprini показал высокие результаты для всех языков (κ=0,9—0,97) [19—21]. Для расчета объема выборки был использован ожидаемый показатель κ₁=0,96 и минимально допустимый показатель κ₀=0,7 при двусторонней вероятности ошибки I рода 5% и вероятности ошибки II рода 20%. Объем выборки, рассчитанный с помощью онлайн-калькулятора в свободном доступе (https://wnarifin.github.io/ssc/sskappa.html), составил 60 пациентов. В связи с небольшим объемом выборки пилотное исследование в меньшей группе не планировали, но допускали, что данное исследование может стать пилотным при получении низкой согласованности. В последнем случае предполагали провести анализ причин слабой корреляции, коррекцию формулировок и повторное исследование до достижения удовлетворительного результата.

Абсолютные величины представлены в виде среднего значения со стандартным отклонением (M±σ), относительные — в виде пропорций и процентов. Сравнение абсолютных величин проводили с помощью t-критерия для независимых выборок. Для оценки корреляционных связей рассчитывали каппу Коэна и коэффициент Пирсона. Интерпретацию результатов проводили в соответствии с общепринятыми правилами: каппа Коэна 0—0,20 — отсутствие согласованности, 0,21—0,39 — минимальная согласованность, 0,40—0,59 — слабая согласованность, 0,60—0,79 — умеренная согласованность, 0,80—0,90 — сильная согласованность, >0,90 — прекрасная согласованность [22]; коэффициент корреляции Пирсона 0—0,3 — незначительная корреляция, 0,3—0,5 — слабая корреляция, 0,5—0,7 — умеренной силы корреляция, 0,7—0,9 — сильная корреляция, 0,9—1,0 — очень сильная корреляция [23]. Диаграмму Бленда—Альтмана строили путем откладывания по горизонтальной оси среднего значения между двумя измерениями и по вертикальной оси — разницы между ними. Под хорошей согласованностью и взаимозаменяемостью методов понимали расположение 95% всех расхождений в пределах 95% доверительного интервала (ДИ) различий. Дополнительно оценивали клиническую приемлемость ширины ДИ различий и величину p для нулевой гипотезы равнозначности методов оценки. Все вычисления и построение диаграмм были выполнены с применением статистического пакета MedCalc Statistical Software версия 20.009 («MedCalc Software Ltd», Бельгия; https://www.medcalc.org). Статистически значимым было принято значение p<0,05.

Результаты

Исследование было проведено в период с 17 по 27 мая 2021 г. Участие в исследовании было предложено 62 последовательно поступившим для планового оперативного вмешательства пациентам из трех хирургических отделений (общехирургическое, колопроктологическое и флебологическое). Все больные соответствовали критериям включения в исследование, подписали информированное согласие на участие, успешно заполнили анкеты и прошли оценку по оригинальной шкале Caprini. Непреодолимых трудностей при заполнении пациент-ориентированного опросника не наблюдали. Пропущенных значений, препятствующих анализу результатов, не обнаружено.

Демографические характеристики включенных больных представлены в табл. 2. Возраст пациентов варьировал от 19 до 74 лет (в среднем 46,3±14,2 года), в выборке преобладали женщины (61,3%), имевшие преимущественно высшее (69,4%) образование. По 20 участников были включены из отделений общей хирургии и флебологии, 22 — из отделения колопроктологии. Характер предстоящих операций не нашел отражения в заполняемых анкетах по причине отсутствия соответствующих разделов в оригинальной шкале. Все флебологические больные поступили в стационар для выполнения эндовенозной термической облитерации. Пациентам колопроктологического профиля планировали как малые оперативные вмешательства по поводу геморроя, свищей и эпителиального копчикового хода, так и большие открытые или лапароскопические вмешательства по поводу колоректального рака. Пациенты отделения общей хирургии были госпитализированы по поводу грыж брюшной стенки, желчнокаменной болезни, липом.

Таблица 2. Общая характеристика включенных в исследование пациентов

Сумма баллов по пациент-ориентированному опроснику варьировала от 1 до 12 (в среднем 4,06±2,39) и значимо не отличалась от таковой, оцененной хирургом по классической шкале (разброс: 1—12, среднее — 4,10±2,45, p=0,941). Расхождение результатов оценки на 1 балл и более между пациент-ориентированным опросником и классической шкалой наблюдали в 20 (32,3%) случаях. Различия составляли от 1 (14 (22,6%) пациентов) до 2 (6 (9,7%)) баллов (в среднем 1,3±0,5 балла).

При анализе полученных данных обнаружили сильную согласованность между суммой баллов по пациент-ориентированному опроснику и оригинальной шкале Caprini: κ=0,84 (95% ДИ 0,76—0,91). Также установили сильную корреляцию (r=0,95; 95% ДИ 0,91—0,97; p<0,01) между этими показателями (рис. 1).

Рис. 1. Корреляция между баллами оригинальной шкалы Caprini и разработанного на ее основе пациент-ориентированного опросника.

Выявлена прямая сильная линейная зависимость (r=0,95; 95% ДИ 0,91—0,97; p<0,01).

Диаграмма Бленда—Альтмана изображена на рис. 2. Бо́льшая часть различий оказалась расположена в пределах 95% ДИ, нижний предел которого составил 1,58 балла, а верхний — 1,51 балла. Таким образом, максимальное несоответствие большинства измерений укладывалось в пределы 3-балльного интервала при среднем различии между пациент-ориентированным опросником и оригинальной шкалой на уровне –0,03 (95% ДИ от –0,23 до 0,17) балла. Полученный ДИ различий был расценен как клинически приемлемый при отсутствии значимой разницы между двумя методами оценки риска ВТЭО (p=0,749).

Рис. 2. Диаграмма Бленда—Альтмана, отражающая разброс различий между баллами, полученными с помощью пациент-ориентированного опросника и оригинальной шкалы Caprini.

Большая часть различий располагается в пределах 95% ДИ от –1,58 до 1,51 со средним значением различий на уровне –0,03. Подтверждена высокая согласованность методов измерения риска ВТЭО на фоне клинически приемлемого доверительного интервала.

Результат стратификации пациентов на группы риска приведен в табл. 3. Расхождения были выявлены в 9 (14,5%) случаях. Таким образом, из 20 расхождений по сумме баллов только 9 оказали влияние на определение больного в ту или иную группу. При использовании оригинальной шкалы Caprini 27,4, 37,1, 27,4, 6,5 и 1,6% от общего числа пациентов были определены в группу низкого, умеренного, высокого, очень высокого и чрезвычайно высокого риска соответственно. Оценка на основании пациент-ориентированного опросника привела к занижению угрозы у 1 пациента из группы умеренного риска, у 3 — высокого риска и у 1 — очень высокого риска. Опасность была завышена у 1 и 3 пациентов из групп низкого и умеренного риска соответственно. Таким образом, учет баллов пациент-ориентированного опросника чаще приводил к занижению индивидуального риска развития ВТЭО (5 из 9 случаев, 8% от общей выборки) в сравнении с избыточной оценкой угрозы (4 из 9 случаев, 6,5% от общей выборки).

Таблица 3. Результат стратификации пациентов на группы риска развития ВТЭО

Примечание. Значения представлены в виде абсолютных чисел и процентов (в скобках).

Распространенность выявленных факторов риска на основании анализа данных классической шкалы Caprini представлена на рис. 3. Основными ошибками при указании баллов в опросниках служили неправильная оценка пациентом характера предполагаемого оперативного вмешательства (20 (32,3%) случаев), отека нижних конечностей (5 (8,1%)), постельного режима (4 (6,5%)), хронической сердечной недостаточности (1 (1,6%)) и катетеризации центральных вен (1 (1,6%)). В ряде случаев ошибки компенсировали друг друга (указание малой операции вместо большой одновременно с отметкой постельного режима), что не приводило к возникновению разногласий между методами оценки риска ВТЭО. Таким образом, количество выявленных ошибок превышает количество разногласий по сумме баллов и результатам стратификации.

Рис. 3. Распределение выявленных факторов риска развития ВТЭО в соответствии с оценкой по оригинальной шкале Caprini.

Данные представлены в виде абсолютных величин в отношении 14 выявленных факторов риска из 38 представленных в шкале.

Обсуждение

Современные способы периоперационной профилактики ВТЭО позволяют избежать осложнений у большинства пациентов в том случае, когда их применяют в соответствии с установленным риском в адекватном объеме и на протяжении необходимого промежутка времени [2, 24]. При этом краеугольным камнем успеха является тщательная оценка индивидуальной вероятности развития осложнений, для чего шкала Caprini представляется наиболее доступным и валидным инструментом. Ее интеграция в электронную медицинскую документацию с созданием системы оповещения о необходимости оценки риска и назначения адекватных профилактических мероприятий позволила достоверно снизить частоту развития послеоперационных ВТЭО в одной из университетских клиник США [25]. По данным метаанализа, использование всех электронных систем подобного рода положительным образом влияет на реализацию превентивных протоколов и ассоциируется со снижением опасности ВТЭО в 1,3 раза [26]. С другой стороны, необходимость ручного заполнения шкал и опросников служит дополнительной нагрузкой для хирурга. Это может приводить к погрешностям в процессе выявления факторов риска, что ассоциируется с повышенной частотой развития осложнений [27]. Попытки извлечения данных из электронных медицинских записей также характеризуются недостаточной точностью в сравнении с очным опросом и обследованием пациента, что приводит к занижению истинного риска [28]. Альтернативным вариантом является активное вовлечение самого больного в процесс сбора данных, что может снизить загруженность хирурга и увеличить заинтересованность пациента в профилактике ВТЭО.

Разработанный пациент-ориентированный опросник на основе шкалы Caprini версии 2005 г. оказался простым в эксплуатации инструментом, который удачно смогли использовать все участники исследования. Полученные цифры согласованности соответствуют ранее проведенным работам по валидации опросника на других языках [19—21]. Основные разногласия относились к недостаточному пониманию респондентами объема предстоящего оперативного вмешательства, наличия отека и длительности постельного режима. На этих пунктах следует акцентировать внимание пациента при заполнении анкеты. Полученные результаты касаются только предоперационной оценки вероятности развития ВТЭО в плановой хирургии. Послеоперационный период может ассоциироваться с появлением новых факторов риска, которые требуют отдельного учета и пересчета баллов по оригинальной шкале.

Изучение длительности заполнения опросника не входило в задачи настоящего исследования. Ранее опубликованная работа по валидации оригинальной англоязычной версии документа продемонстрировала, что пациенты тратят в среднем около 5 (от 3 до 7) мин на его заполнение [19].

Следует отметить, что проведенная работа не является полноценной валидацией русскоязычного опросника в отношении англоязычного оригинала. В подобном случае рекомендуются создание специального комитета, прямой и обратный перевод с участием носителей языка, предварительная оценка ясности формулировок и окончательное определение воспроизводимости и валидности [29]. Последняя включает в себя содержательную валидность (степень соответствия компонентов опросника тому вопросу, для изучения которого он разработан), конструктивную валидность (способность опросника измерять именно то, что задумано), а также конкурентную валидность (корреляция показателей опросника с общепринятыми стандартами). Содержательная и конструктивная валидность имеют максимальное значение при разработке опросника de novo, в особенности при отсутствии общепринятых критериев для объективной оценки изучаемого показателя. В настоящем исследовании имелся хорошо изученный и валидный референсный метод для оценки риска развития послеоперационных ВТЭО в виде русскоязычной версии шкалы Caprini. Это позволило ограничиться проведением конкурентной валидации переведенного опросника в отношении оригинальной шкалы. Следует отметить, что русскоязычная адаптация шкалы Caprini 2005 г. также не подвергалась многоступенчатой валидации, а сразу была оценена в отношении частоты развития послеоперационных ВТЭО, продемонстрировав сильную корреляцию [7]. Таким образом, по итогам проведенной работы можно утверждать о валидности русскоязычного пациент-ориентированного опросника в отношении русскоязычной оригинальной шкалы, но нельзя утверждать о валидности адаптированного документа в отношении англоязычного оригинала.

Ограничениями настоящего исследования являлись относительно небольшой объем выборки, малое разнообразие пациентов по возрастному составу, уровню образования, хирургическому профилю, а также идентифицированным факторам риска. Изученная группа характеризовалась относительно молодым возрастом, преобладанием высшего образования, распространенностью малых оперативных вмешательств, плановым характером лечения. Эти факторы могут оказать влияние на воспроизводимость результатов в более сложных и отягощенных популяциях. Информация по характеру планируемых оперативных вмешательств не была включена в первичный опросник и не представлена. В задачи настоящего исследования не входила демонстрация преимуществ пациент-ориентированного опросника над классической версией шкалы Caprini с точки зрения трудозатрат, влияния на комплаентность или каких-либо других показателей. Следует также отметить, что ни один пациент-ориентированный опросник до сих пор не прошел внешнюю проспективную валидацию. На решение этих задач должны быть направлены дальнейшие исследования.

Заключение

Русскоязычная версия пациент-ориентированного опросника на основе шкалы Caprini версии 2005 г. характеризуется высокой степенью согласованности с традиционной оценкой по классической версии шкалы у пациентов хирургического профиля. Требуются дальнейшие исследования с целью валидации адаптированного опросника в рамках оценки риска и профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.В. Лобастов, И.В. Счастливцев, Л.А. Лаберко

Сбор и обработка материала: Е.В. Саутина, А.В. Ковальчук, И.В. Грицкова

Статистическая обработка данных: К.В. Лобастов

Написание текста: К.В. Лобастов

Редактирование текста: Л.А. Лаберко, И.В. Счастливцев, И.В. Грицкова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.