Введение

Трофические язвы (ТЯ) нижних конечностей являются одной из сложных проблем современного здравоохранения, связанной в том числе со значительными расходами на лечение пациентов, большинство из которых составляют люди пожилого возраста [1, 2]. Так, в Великобритании ежегодные затраты на медицинское обслуживание указанной категории лиц достигают £600 млн, в Австралии — $400 млн. Распространенность длительно незаживающих ран в западноевропейских странах составляет 3—4 случая на 1000 населения, при этом удельный вес ТЯ венозной этиологии достигает 60—80% [3, 4]. По данным Регистра пациентов с хроническими заболеваниями вен (СПЕКТР), частота выявления венозных ТЯ среди пациентов с венозной патологией в Российской Федерации достигает 3,4% [5]. Другие российские исследователи указывают на меньшую (1,1%) распространенность ТЯ (C5—C6 по классификации CEAP) венозной этиологии в общей популяции [6], в то время как прямые затраты на лечение одного случая венозной ТЯ в поликлинике достигают 10 000—15 000 руб., в стационаре — более 20 000 руб., а по данным других авторов — на порядок больше (до 113 000 руб.) [7, 8].

Последние руководства Международного союза флебологов (UIP), Ассоциации флебологов России, Американского и Европейского обществ сосудистых хирургов рассматривают инвазивное вмешательство как наиболее предпочтительный вариант лечения варикозной болезни (ВБ), стволового рефлюкса и открытой венозной язвы (C6) [9—12]. Значительно раньше целесообразность применения хирургической стратегии для профилактики рецидива венозных ТЯ была продемонстрирована в многоцентровом исследовании ESCHAR [13]. Вместе с тем традиционная комбинированная флебэктомия, как правило, требует более длительного периода реабилитации, поэтому ее применение ограниченно у пожилых пациентов с отягощенным коморбидным фоном. С другой стороны, известные трудности, возникающие в процессе использования компрессионного трикотажа в старшей возрастной группе, объясняют низкую приверженность пациентов консервативному лечению [14].

Последнее десятилетие ознаменовалось поистине революционными изменениями в хирургии хронической венозной недостаточности и ВБ: эндовенозная термальная облитерация практически вытеснила «золотой стандарт» лечения — высокое приустьевое лигирование и стриппинг большой или малой подкожных вен (БПВ/МПВ) [15, 16]. При этом известные методики — радиочастотная и эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО), связанные с выделением тепловой энергии, — требуют проведения тумесценции, сопряжены с риском повреждения кожи и нервов и могут вызывать чувство определенного дискомфорта как во время, так и после выполнения вмешательства [17]. Напротив, нетермическая, нетумесцентная эндовенозная механохимическая облитерация (ЭМХО) исключает потребность в тумесцентной анестезии, облегчает переносимость вмешательства и связана с малым количеством осложнений (в том числе экхимозов и гематом в местах пункции и по ходу паравазальной инфильтрации вен) [18]. В Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен для нетермических, нетумесцентных методов (в том числе для ЭМХО) с целью устранения патологического вертикального рефлюкса указан уровень рекомендаций IIaB, в то время как эксперты UIP присвоили механохимической облитерации класс рекомендаций 1B [10, 19].

Указанные выше обстоятельства позволяют рассматривать ЭМХО в качестве метода первого выбора для устранения стволового венозного рефлюкса у пожилых пациентов с ВБ с классом C6 и сопутствующей патологией, включая заболевания или состояния, требующие постоянного приема антагонистов витамина К (АВК), например после имплантации механических клапанов сердца. Подобный подход имеет также экономическое обоснование, поскольку не предполагает изменения режима антикоагулянтной терапии (bridging therapy) в периоперационном периоде. Вместе с тем одними из ключевых компонентов ЭМХО являются повреждение стенки вены склерозирующим агентом и формирование плотного сгустка крови. В связи с этим вполне логично предположить, что у пациентов с ВБ на фоне терапевтической антикоагуляции с диапазоном международного нормализованного отношения (МНО) 2,0—3,0 ЭМХО может оказаться менее эффективной, чем ЭВЛО. Однако в доступных литературных источниках каких-либо сведений по этому вопросу обнаружить не удалось.

В настоящем сообщении представлено описание клинического случая лечения пациентки с ТЯ правой голени путем ЭМХО БПВ на фоне постоянного приема АВК.

Клиническое наблюдение

Пациентка 67 лет обратилась в хирургическую клинику Белорусского государственного медицинского университета по поводу ВБ правой нижней конечности (C6, Ep, As, Pr) с жалобами на наличие варикозно расширенных вен, отек, кожный зуд, чувство тяжести и язву в области правой голени (рис. 1).

Рис. 1. Фотография. Внешний вид правой нижней конечности пациентки 67 лет во время первичного осмотра.

Анамнез. Страдает ВБ в течение 20 лет, длительность существования венозной язвы около 5 мес. Медицинский анамнез включает ишемическую болезнь и комбинированный порок сердца, фибрилляцию предсердий, протезирование аортального и пластику трикуспидального клапанов (3 года назад), артериальную гипертензию. Ежедневно принимает АВК (МНО 2,08), β-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов.

Данные осмотра. Дуплексное ангиосканирование в вертикальном положении выявило несостоятельность сафенофеморального соустья (СФС), стволовой рефлюкс III степени по классификации W. Hach с максимальным диаметром вены 10 мм в проекции СФС, варикозную трансформацию медиальных притоков на голени. По клинической шкале оценки тяжести венозных заболеваний (Venous Clinical Severity Score — VCSS) количество баллов составило 15, по опроснику для оценки качества жизни пациентов с хронической венозной недостаточностью (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire — CIVIQ-20) и визуально-аналоговой шкале EQ VAS (EQ Visual Analogue Scale) — 55 и 38 баллов соответственно [9].

Пациентка была информирована о возможных вариантах инвазивного лечения ВБ и предпочла ЭМХО БПВ при помощи специального катетера.

Устройство сконструировано на основе одноканального диагностического сосудистого катетера 6F длиной 60 или 90 см (с градуировкой по 1 см), в просвете которого размещен выдвижной металлический стержень с закрепленными на его конце пятью острыми проволочными элементами. При высвобождении «коготков» и последующем извлечении катетера из сосуда происходит повреждение эндотелиального слоя стенки вены, при этом расстояние между полностью раскрытыми режущими элементами составляет около 29 мм, чего вполне достаточно для обработки несостоятельных вен диаметром до 17—20 мм [20].

Протокол операции. С целью периоперационной антибиотикопрофилактики за 60 мин до вмешательства пациентке вводили внутривенно 2,0 г цефазолина. Для облитерации БПВ пациентку укладывали на спину. В условиях операционной под местной анестезией (1% раствор лидокаина гидрохлорида) и ультразвуковым контролем осуществляли пункцию БПВ прямой иглой 18G в дистальной точке рефлюкса, после чего по проводнику J-типа 0,035" вводили интродьюсер 6F с расширителем. После извлечения последнего в просвет целевой вены доставляли катетер, концевую часть которого позиционировали ниже 3 см от СФС. Удалив проводник, высвобождали режущие элементы катетера, сдвигая его наружную «оболочку» относительно неподвижного внутреннего стержня, затем к гнезду центрального канала подключали шприц с подготовленной по методу L. Tessari [21] дозой вспененного 3% раствора полидоканола. Равномерным движением извлекали катетер из вены в дистальном направлении вплоть до интродьюсера, повреждая режущими элементами эндотелий, и одновременно вводили пену из расчета 0,1—0,2 мл на 1 см. Процедуру дополнили стандартной пенной склеротерапией видимых варикозно расширенных вен на голени. На оперированную нижнюю конечность надели компрессионный чулок 2-го класса и рекомендовали пациентке пешую 30-минутную прогулку. Эластическая компрессия в первые 24 ч была непрерывной — с последующим переходом на дневное ношение в течение 4 нед. Выписку пациентки из стационара осуществили в тот же день.

Послеоперационное наблюдение. Со слов пациентки, небольшой кровоподтек, возникший в месте пункции БПВ, разрешился самостоятельно в течение 10 сут. Полное заживление язвенного дефекта было зафиксировано во время первого визита — через 4 нед после операции (рис. 2). Прежних жалоб пациентка не высказывала, при визуальном осмотре отметили резидуальную низкоинтенсивную гиперпигментацию кожи правой голени в проекции зажившей язвы и склерозированных притоков. Оценка по шкалам VCSS, EQ VAS и опроснику CIVIQ-20 составила 4, 80 и 28 баллов соответственно. Данные ультрасонографии подтвердили закрытие просвета БПВ (при показателе МНО 2,58) и исключили осложнения тромботического характера.

Рис. 2. Фотография. Внешний вид правой нижней конечности пациентки 67 лет через 4 нед после ЭМХО.

Отсутствуют видимые варикозно расширенные вены, язва зажила.

Через 12 мес БПВ была окклюзирована (при уровне МНО 2,46), отсутствовал рецидив трофической язвы, сохранялась локальная гиперпигментация кожи светло-коричневого оттенка (рис. 3, 4). Оценка по шкалам VCSS, EQ VAS и опроснику CIVIQ-20 составила 2, 80 и 25 баллов соответственно.

Рис. 3. Ультразвуковая сканограмма. БПВ через 12 мес после ЭМХО (обозначена стрелкой).

Кровоток не определяется, при компрессии датчиком вена не сжимается.

Lood flow is not detected, the vein is non-compressible.

Рис. 4. Фотография. Внешний вид правой нижней конечности пациентки 67 лет через 12 мес после ЭМХО.

Информированное согласие пациентки на публикацию данных было получено.

Обсуждение

Недавнее проспективное когортное исследование продемонстрировало возможность эффективной ЭВЛО у 14 (93%) из 15 пациентов с венозной ТЯ (C5—C6) на фоне непрерывного приема АВК и при уровнях МНО от 1,8 до 2,5 [22]. В работе использовали радиальный лазерный световод с длиной волны 1470 нм при мощности 6 Вт с энергией импульса 30 Дж/см. По мнению авторов, более высокий показатель МНО (2,5) не являлся единственной причиной реканализации, поскольку в 2 остальных случаях анатомический успех термооблитерации БПВ был достигнут на фоне аналогичных значений МНО.

Важнейшими факторами, влияющими на эффективность ЭВЛО, являются линейная плотность энергии излучения, длина волны лазерного волокна и вид световода [23]. Так, после применения лазерного световода с торцевой эмиссией и длиной волны 810 нм у 24 пациентов, получавших АВК, количество успешных облитераций БПВ составило 83% (20/24) [24]. Вероятным триггером неудовлетворительных результатов в ³/₄ случаев рецидива могла быть субоптимальная плотность энергии лазерного излучения.

Единственное доступное наблюдение клеевой облитерации БПВ на фоне терапевтической антикоагуляции АВК свидетельствует о неудовлетворительных результатах вмешательства — протяженной реканализации просвета вены и возобновлении симптомов ВБ и отека нижней конечности через 6 мес [25]. По мнению авторов публикации, возникший рецидив заболевания был связан с большим диаметром вены (15 мм) и этапом освоения новой технологии специалистами клиники. С другой стороны, причины реканализации после ЭМХО доподлинно неизвестны. На сегодняшний день представленное сообщение является первым опытом успешного применения ЭМХО для устранения вертикального рефлюкса в подкожных венах и заживления ТЯ у пациента с терапевтическим уровнем антикоагуляции.

По мнению большинства экспертов, применение стволовой механохимической облитерации допустимо при максимальном диаметре вены не более 12 мм [26]. Наши собственные наблюдения не обнаружили взаимосвязи между первоначальным диаметром вен и частотой реканализации после ЭМХО [27]. В своем сообщении польские авторы продемонстрировали возможность успешной облитерации вен более 20 мм в диаметре, однако указанное одноцентровое исследование было ограничено сравнительно малым сроком наблюдения [28]. Как показало другое обсервационное исследование, в котором принимали участие 24 пациента, концентрация склерозанта (3% против 1,5% полидоканола) также существенным образом не влияла на показатель реканализации через 3 мес после механохимической облитерации БПВ (0% против 14,3%, p>0,05) [29].

Несмотря на принципиальные отличия механизмов стволовой облитерации при ЭВЛО и ЭМХО, результаты собственного 12-месячного наблюдения в целом соответствуют данным австралийских исследователей [22]. В то же время авторы публикации сообщали о двух ожидаемых осложнениях (подкожная гематома и транзиторная невралгия n. saphenous), которых удалось избежать в случае применения ЭМХО. Кровоподтеки в месте пункции БПВ наблюдались у всех пациентов.

Периоперационное ведение пожилых пациентов, получающих длительную терапию АВК, может быть проблематичным, поскольку требует продолжительной госпитализации, временной отмены АВК и применения переходной антикоагуляции гепарином. Избежать указанных проблем, минимизировать риск осложнений, а также улучшить показатели качества жизни и быстро купировать симптомы и признаки ВБ можно при помощи ЭМХО.

Заключение

Представленное клиническое наблюдение указывает на возможность успешного и безопасного применения ЭМХО у пациентов с ВБ, стволовым рефлюксом и открытой венозной язвой (C6) на фоне терапии АВК.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.