Термин «варикозный синдром» появился сравнительно недавно, тем не менее он очень емко отражает суть морфологических и визуальных изменений, происходящих в притоках основных стволов подкожных вен при варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК). Однако варикозно трансформированные вены нельзя отождествлять с варикозной болезнью, поскольку они являются только внешним проявлением заболевания. Варикозная болезнь — это сложный комплекс патоморфологических и патофизиологических процессов, основанных на специфическом воспалении стенки и клапанной недостаточности вен, приводящих к развитию патологического рефлюкса и формирующих клиническую симптоматику заболевания. Следовательно, лечение должно быть комплексным, так как невозможно добиться хорошего клинического результата лечения больных, устраняя только внешние проявления ВБНК. Вместе с тем именно коррекция варикозного синдрома является важным этапом комплексного лечения ВБНК, тем более что большинство пациентов хирургических клиник составляют женщины, в том числе трудоспособного возраста, и именно косметические проблемы мотивируют их к лечению.

Исторически вместо хирургического удаления варикозно измененных притоков (при комбинированной флебэктомии) применяли так называемые «лигатурные» методики, при которых подкожные вены чрескожно прошивали или лигировали различными способами [1—4]. Несмотря на достаточную простоту выполнения, в отдаленном периоде эти методы давали большое количество рецидивов, оставляя послеоперационные рубцы на коже конечностей, в связи с чем со временем их практически перестали применять на практике. Другие способы удаления притоков хирургическим путем, даже из небольших разрезов, оказались одновременно достаточно травматичными, трудоемкими и за счет большого количества послеоперационных рубцов давали низкий косметический результат. Попытки удалять притоки, используя различные модификации флебэкстракторов и зондов, также не привели к желаемому результату. Проведение зонда по расширенным, но тонкостенным и резко извитым поверхностным сосудам оказалось технически невозможным и часто приводило к перфорации вены, кровотечению и, следовательно, к большому количеству послеоперационных гематом и развитию фиброза подкожной клетчатки [5—7].

Позднее как альтернативу хирургическому методу устранения варикозного синдрома стали применять пред- или послеоперационную компрессионную склеротерапию (КСТ). Достаточно эффективная малоинвазивная методика позволяла избавиться от множества дополнительных кожных разрезов, что значительно повышало косметичность проводимого лечения. Преимуществами дооперационного проведения КСТ, как было показано ранее [8—10], являются уменьшение объема предстоящего хирургического вмешательства, снижение интраоперационной кровопотери и полная «законченность» лечения на момент выписки больного из стационара. Однако организационные особенности хирургической помощи привели к полному вытеснению КСТ из предоперационного арсенала. Метод применяли после операции, что было не менее эффективным, однако удлиняло процесс лечения пациента, разбивая его на несколько этапов.

В конце 60-х годов для интраоперационного удаления варикозных притоков была предложена минифлебэктомия (МФЭ) [11]. Она была достаточно трудоемкой, удлиняла время операции, но при этом позволяла выполнять удаление варикозно расширенных притоков при помощи специальных инструментов через проколы кожи без разрезов в любом объеме. Многочисленные места проколов заживали, практически не оставляя следов, что полностью соответствует требованиям высокой радикальности и косметичности процедуры.

Цель настоящего исследования — анализ эффективности различных методов устранения варикозного синдрома в комплексном лечении пациентов с ВБНК.

Материал и методы

Проведено проспективное когортное исследование результатов хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью за период с 2014 по 2018 г. в клинике факультетской хирургии №2 Института клинической медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Критерием включения в исследование было наличие варикозного синдрома на бедре и/или голени у больного, готовящегося к радикальному хирургическому лечению, независимо от возраста, пола и сопутствующих заболеваний.

Критериями исключения из исследования были: наличие тромботического поражения поверхностной или глубокой венозной систем на момент исследования или в прошлом, наличие открытой венозной трофической язвы, а также наличие варикозного синдрома без стволового венозного рефлюкса.

Всех больных обследовали с использованием общепринятых клинических и инструментальных методов диагностики.

Пациентам выполняли различные варианты хирургических вмешательств. Комбинированная флебэктомия (КФЭ) включала кроссэктомию, стриппинг большой (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ), эпифасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен и устранение варикозного синдрома. Для ликвидации стволового рефлюкса по БПВ применяли короткий стриппинг (удаляли варикозно расширенный ствол БПВ на бедре по показаниям до верхней трети голени). Удаление ствола БПВ на голени не проводили. У ряда пациентов вмешательство ограничивали только кроссэктомией со стриппингом. Этим больным выполняли КСТ до или после вмешательства.

Эндовазальную лазерную облитерацию (ЭВЛО) осуществляли при помощи аппарата с длиной волны 1470 нм. Применяли радиальные световоды с мощностью излучения от 6 до 8 Вт (не более 80 Дж/см) в постоянном режиме и с автоматической тракцией световода. В качестве местного обезболивания использовали тумесцентную анестезию. Все манипуляции выполняли под эхоконтролем. У ряда пациентов вмешательство дополняли МФЭ. У части больных проводили пункционную КСТ в до- или послеоперационном периоде.

Необходимость спинномозговой анестезии для проведения КФЭ со стволовым стриппингом требовала госпитализации пациента (2—3 сут). Комбинированное лечение с применением ЭВЛО осуществляли амбулаторно в режиме стационара «одного дня».

Техника проведения пункционной КСТ и режим компрессии не отличались на до- и послеоперационном этапе. Для проведения КСТ применяли полидоканол и натрия тетрадецилсульфат. В предоперационном периоде всем больным процедуру выполняли за 1—2 сут до операции и использовали преимущественно высококонцентрированные 2 и 3% склерозанты, в послеоперационном периоде — чаще пенные формы 1% растворов. Процедуру заканчивали наложением на конечность эластичного бандажа (применяли бинты высокой и средней степени растяжимости) либо использовали компрессионный трикотаж 2-го класса и предлагали больному ходить в течение 1,5—2 ч. Компрессию осуществляли круглосуточно, вплоть до операции. После операции компрессию назначали круглосуточно еще на 7 сут с последующим переходом на дневной режим в течение 1 мес. В послеоперационном периоде КСТ выполняли на 7-е сутки.

Для выполнения МФЭ под местной анестезией применяли локальную инфильтрацию места операции анестетиком. Варикозно измененный приток извлекали через прокол кожи, который выполняли острым скальпелем или иглой калибром 13—16 G.

Всем больным в соответствии со степенью риска развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в послеоперационном периоде в течение 5 сут назначали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в профилактических дозировках.

Больных осматривали на 2-е, 7-е сутки и через 1 мес после операции (ближайшие результаты), а также через 6, 12 и 18 мес после операции (среднесрочные результаты). Ближайшие результаты лечения оценивали у всех 147 оперированных пациентов, среднесрочные результаты — у 86 больных.

Критериями оценки проведенного лечения в ближайшем послеоперационном периоде являлись осложнения и побочные эффекты (гематомы, инфильтраты, воспаление паравазальной подкожной клетчатки, лимфорея из послеоперационных ран, постинъекционные флебиты и гиперпигментация кожи).

Критериями оценки проведенного лечения в среднесрочном периоде служили:

— отсутствие или наличие варикозного синдрома на оперированной конечности;

— отсутствие или наличие неврологических нарушений в оперируемой конечности;

— качество жизни (КЖ), оцениваемое с помощью опросника CIVIQ-20;

— степень косметического эффекта лечения (динамика послеоперационных гематом и гиперпигментации кожи конечности, наличие вторичных телеангиэктазий, воспаления паравазальной клетчатки и постинъекционных флебитов, состояние послеоперационных рубцов);

— регресс или прогрессирование симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН) (отечность, тяжесть в ногах).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программ IBM SPSS Statistics for Windows 16.0 и WinPEPI 10.0. Расчет размеров выборок осуществлялся при помощи программы COMPARE2. Сравнение количественных переменных (средних значений) между группами производилось с помощью теста Манна—Уитни. Для категориальных переменных были использованы точный тест Фишера, критерий χ² Пирсона. Средние значения количественных переменных между всеми парами подгрупп сравнивали с помощью теста Манна—Уитни, категориальные — с помощью теста χ², полученные уровни значимости корректировали с помощью метода Холма. При сравнении более двух подгрупп использовали критерий Краскела—Уоллиса для независимых выборок, а также дисперсионный анализ (ANOVA). Различия признавали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Провели хирургическое лечение 147 пациентов (98 женщин и 49 мужчин) с ВБНК. Возраст пациентов колебался от 18 до 67 лет (средний возраст 49,7±15,5 года). Варикозно расширенные притоки у 78 (52,9%) больных были локализованы на голени, у 22 (14,9%) — на бедре, у 47 (32,2%) — одновременно на бедре и голени. Согласно клиническому разделу классификации СЕАР, 115 (78,2%) пациентов отнесли к классу С2; 27 (18,4%) пациентов — к классу С2—3; 5 (3,4%) пациентов — к классу С2—4. Виды вмешательств, выполненных больным, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Виды выполненных вмешательств у пациентов с ВБНК

Варикозный синдром на момент выписки из стационара был устранен у 116 больных путем выполнения предоперационного компрессионного склерозирования или МФЭ. КСТ варикозно измененных притоков 31 больному провели через 1 нед после операции (на амбулаторном этапе лечения).

Было осуществлено сравнение полученных результатов в 3 группах пациентов в зависимости от того, какой метод ликвидации варикозного синдрома был использован (табл. 2).

Таблица 2. Некоторые характеристики групп сравнения пациентов с ВБНК (n=147)

Примечание. Здесь и в табл. 4: * — сравнение между группами МФЭ и КСТ до операции; ** — сравнение между группами МФЭ и КСТ после операции; *** — сравнение между группами КСТ до операции и КСТ после операции.

Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и клиническим проявлениям заболевания. Вместе с тем были отмечены различия, связанные с тем, что МФЭ чаще выполняли пациентам с варикозным расширением притоков на бедре, а также чаще сочетали со стриппингом.

Характер и количество осложнений, связанных с методом устранения варикозного синдрома, существенно различались в ближайшем и среднесрочном периоде. Послеоперационные осложнения в среднесрочном периоде были более существенными и могли сохраняться от нескольких месяцев до года (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения в группах пациентов с разными методами ликвидации варикозного синдрома в ближайший и среднесрочный периоды после лечения

Примечание. П/o — послеоперационный; п/и — постинъекционный.

Наибольшее количество осложнений в ближайшем периоде отметили в группе больных после МФЭ, в основном за счет различных по размерам послеоперационных гематом в подкожной клетчатке, которые выявили абсолютно у всех больных после МФЭ в раннем послеоперационном периоде (рис. 1а, 1б). Это было обусловлено особенностями техники выполнения МФЭ, не предусматривавшей перевязку вены в ране.

Рис. 1. Нижняя конечность пациентки с ВБНК до (а) и после (б) минифлебэктомии.

У пациентов во всех группах сравнения наблюдались разные по объему послеоперационные гематомы после стриппинга. Их топографической особенностью являлась локализация в проекции удаленного ствола БПВ или МПВ. В группе больных с ЭВЛО все гематомы возникали в местах вкола игл при проведении тумесцентной анестезии. При этом было отмечено статистически значимое снижение размеров и количества гематом после устранения стволового венозного рефлюкса в группе больных с предоперационным склерозированием, что полностью согласуется с результатами ранее проведенных исследований [8—10] (рис. 2).

Рис. 2. Вид конечности пациентки с ВБНК на 1-е сутки после комбинированной флебэктомии с предоперационным склерозированием.

Отмечено практически полное отсутствие гематом после стволового стриппинга.

Лимфорея из послеоперационных ран и парестезии не совсем типичны для малоинвазивных вмешательств, и у пациентов в исследовании они по большей части явились следствием повышенного травматизма при выполнении стриппинга. Однако у 1 (1,1%) пациента послеоперационную лимфорею выявили после МФЭ из небольшой кожной раны голени. Развившаяся умеренная лимфорея из послеоперационной раны на голени была успешно ликвидирована консервативными мероприятиями в течение 14 сут. В среднесрочном периоде лимфорею не выявили ни у одного пациента.

Воспаление паравазальной клетчатки в раннем послеоперационном периоде связывали у подавляющего числа пациентов либо с реакцией паравазальных тканей на воздействие склерозанта, либо с длительными травматичными манипуляциями в ране при извлечении притока. Реакция паравазальной клетчатки снижала косметический эффект лечения и влияла на психоэмоциональное состояние пациента, однако длилась недолго и исчезала индивидуально в течение 10—14 сут, следовательно, в отдаленном периоде этого осложнения не встречали.

Постинъекционный флебит не встречался в группе больных после МФЭ. Он был выявлен только после КСТ у 10 (32,9%) из 59 больных. Его появление связали с воспалением стенки вены на фоне воздействия на нее высокой концентрацией склерозанта и неадекватной компрессией после КСТ. Преимущества предоперационного склерозирования проявлялись в возможности коррекции неадекватно склерозированных сегментов варикозных притоков во время операции путем прокола-пункции этого участка вены либо его удаления через небольшой разрез кожи. Это обеспечивало быструю ликвидацию воспаления и улучшение косметических результатов в этой группе больных. Проведение КСТ в послеоперационном периоде исключало такую возможность, и, следовательно, неадекватно склерозированные участки вен подвергались воздействию исключительно противовоспалительной терапии, которая также способствовала регрессу воспаления, но в более длительный период. Количество выявленных постинъекционных флебитов в среднесрочном периоде значительно снизилось по сравнению с ближайшим периодом (у 6 (15,8%) больных из 38), в основном за счет группы с послеоперационным склерозированием. Длительный воспалительный процесс в вене способствовал формированию большего количества гиперпигментаций, что подтверждают результаты исследования (см. табл. 3).

Вторичные телеангиэктазии (ТАЭ) на коже нижних конечностей как результат местной реакции кожи на воспаление или механическую травму наблюдались как после КСТ, так и после МФЭ, но только в среднесрочном периоде (у 12 (13,9%) пациентов). Результаты исследования показали преобладание вторичных ТАЭ в группе больных после КСТ (42,1% против 10,2% в группе с МФЭ), особенно если ее выполняли в послеоперационном периоде. Это осложнение расценивали как косметический дефект, несколько ухудшающий КЖ пациента, особенно женщин. Для его устранения применяли микросклеротерапию с хорошим результатом и использовали фактор времени. У всех больных вторичные ТАЭ исчезли к концу 1-го года после операции.

Гиперпигментация после КСТ в раннем периоде отмечалась чаще (28,8%), чем после МФЭ (6,8%), что было связано с реакцией подкожной клетчатки на длительное воспаление, вызванное воздействием склерозанта. В раннем послеоперационном периоде количество гиперпигментаций после КСТ, выполненной после операции, было почти в 2 раза больше, чем у больных, которым КСТ выполнили на дооперационном этапе (11 больных против 6). В среднесрочном периоде общее количество случаев гиперпигментации в группах сравнения было меньше, чем в 1-ю неделю после операции, однако в группе с послеоперационной КСТ их было заметно больше, чем в остальных группах. Таким образом, продолжительность гиперпигментации зависела от выбранной методики лечения. При выполнении КСТ на дооперационном этапе гиперпигментацию выявили через 1 мес после операции у 5 (26,3%) пациентов из 19 осмотренных. К 6 мес после операции она самостоятельно исчезла у всех больных. У пациентов, которым КСТ выполняли в послеоперационном периоде, гиперпигментацию через 1 мес выявляли чаще (42,1%), преимущественно после выполнения пенной КСТ. У этих пациентов гиперпигментация сохранялась более длительно, уменьшалась через 6 мес и полностью исчезала у всех больных к концу 1-го года после операции.

Гиперпигментация после МФЭ встречалась реже, но при этом были зафиксированы локальные уплотнения подкожной клетчатки у 15 больных. Появление уплотнений было обусловлено травматичными манипуляциями инструментами в подкожной клетчатке и заполнением кровью туннелей после удаления вен. Гиперпигментация после МФЭ сохранялась у пациентов в течение 1—2 мес, после чего исчезала практически бесследно. В среднесрочном периоде ее выявили у 3 (6,3%) больных после МФЭ (у 2 больных после стриппинга и у 1 больного после ЭВЛО). При контрольном осмотре через 6 мес гиперпигментация отсутствовала у всех осмотренных 48 больных.

Нагноение послеоперационных ран не является частым осложнением, это скорее исключение при малотравматичных хирургических вмешательствах. У пациентов в настоящем исследовании нагноение послеоперационной гематомы на голени отметили после выполнения МФЭ у 2 (4,2%) больных. У 1 (2,1%) больного возникло нагноение гематомы на бедре после МФЭ, сопряженной с ЭВЛО. Осложнения были выявлены уже после выписки пациентов из стационара (7-е сутки и более) и потребовали вскрытия гнойника с последующим очищением и заживлением ран вторичным натяжением в течение месяца. Контрольный осмотр через 6 мес показал полное заживление ран с формированием гиперпигментированных рубцов. Тем не менее через 18 мес косметический результат лечения у всех больных был расценен как хороший.

Важными критериями оценки результатов лечения являлось наличие или отсутствие в среднесрочном периоде рецидива варикозного синдрома и динамика показателей КЖ пациентов в разные сроки после операции. Динамика показателей КЖ и выявленные рецидивы варикозного синдрома в среднесрочном периоде отражены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика показателей КЖ и частота рецидива варикозной болезни в группах сравнения

Во всех группах больных показатели КЖ до лечения и в течение времени после операции имели положительную динамику без статистически значимой разницы между группами.

После проведения МФЭ рецидив был зарегистрирован у 2 (4,2%) пациентов, в группе больных с дооперационной КСТ — у 1 (5,3%) пациента, с послеоперационной КСТ — у 3 (15,8%) пациентов. Все случаи были связаны с техническими интраоперационными ошибками либо с преждевременным прекращением пациентом компрессионной терапии, что особенно влияло на результаты КСТ.

Неврологические нарушения у большинства больных были ассоциированы со стриппингом. Через 1 мес парестезии в области стриппинга на бедре выявили у 3 больных. В одном случае наблюдали парестезии после ЭВЛО.

Обсуждение

Несмотря на тенденцию к популяризации применения на практике термических методов устранения стволового венозного рефлюкса, в масштабах нашей страны комбинированная флебэктомия остается самым распространенным хирургическим вмешательством по поводу ВБНК. Согласно отчетам членов Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, в России в 2017 г. на 42 663 флебэктомий было выполнено 4914 ЭВЛО [11]. Следовательно, рассмотрение эффективности применения малоинвазивных технологий для устранения варикозного синдрома в сочетании с хирургическим стриппингом стволов БПВ или МПВ не потеряло актуальности. Одновременно с этим необходимо отметить, что все большее число пациентов привлекает возможность полноценного амбулаторного лечения и быстрая социальная реабилитация.

В последние годы отношение к устранению варикозного синдрома как к важному этапу комплексного лечения пациентов с ВБНК меняется, стали появляться методики изолированного удаления варикозно расширенных притоков основных стволов подкожных вен с сохранением самих стволов, даже при несостоятельности их клапанов. Наиболее известной из них является методика CHIVA, рекомендующая так называемую «фрагментацию рефлюкса» по основному стволу БПВ путем его частичного лигирования. При этом варикозные притоки могли удаляться или оставаться интактными. Методика ASVAL предусматривает удаление варикозно измененных притоков при сохранении несостоятельного основного ствола БПВ, диаметр которого, по данным ряда исследований, после операции во многих случаях существенно уменьшается, а рефлюкс по нему исчезает [12—14].

В настоящей работе было проведено сравнение результатов применения наиболее распространенных методик устранения варикозного синдрома (МФЭ и КСТ), независимо от метода устранения стволового венозного рефлюкса.

Длительный период в нашей практической деятельности в комплексном лечении пациентов с БНК мы применяли предоперационную КСТ. По этой методике были оперированы несколько тысяч пациентов. Склерозированные на дооперационном этапе варикозно расширенные притоки значительно снижали время операции, сводя ее объем до выполнения стволового стриппинга и перевязки несостоятельных перфорантных вен. После КСТ нижняя конечность выглядит внешне «здоровой», т.е. лишенной варикозно расширенных вен, еще до операции.

Неадекватно склерозированные участки варикозных притоков большинству больным ликвидировали интраоперационно чрескожной пункцией этих участков. В некоторых случаях их удаляли практически бескровно из небольших, длиной до 1,0 см, поперечных разрезов.

Качество предоперационной КСТ зависело от соблюдения техники ее проведения, а также квалификации врача. Наш многолетний опыт проведения предоперационной КСТ показывает, что существенных трудностей при выполнении впоследствии операции не возникает. Они появляются только при нарушении методики КСТ и несоблюдении режима компрессии после склеротерапии. Сочетание хирургического этапа операции с предоперационной КСТ обеспечивало законченность лечения, т.е. после выписки из стационара пациент не нуждался в каком-либо амбулаторном долечивании.

К сожалению, внедрение малотравматичных альтернативных методик в хирургическую практику, а также структурная перестройка здравоохранения (исчезновение предоперационного периода нахождения больного в стационаре) исключили возможность выполнения такого вида лечения. Попытки выполнить предоперационную КСТ с альтернативными малоинвазивными методиками устранения стволового венозного рефлюкса (ЭВЛО) оказались менее удобными и эффективными. Постоянная компрессия конечности на дооперационном этапе, постинъекционные гематомы и воспаление паравазальной клетчатки после КСТ, а также возможность попадания склерозанта в ствол подлежащей термическому воздействию вены привели к практически полному отказу от комбинации этих методик. Мы применяем ЭВЛО в сочетании с послеоперационной КСТ, чаще с использованием пенной формы препарата.

Как показали результаты исследования, в группе больных с послеоперационной КСТ дольше сохранялись паравазальные реакции и воспаление, что приводило хоть и к небольшому, но увеличению количества случаев гиперпигментаций, постинъекционных флебитов и развитию вторичных ТАЭ в среднесрочном и отдаленных периодах. Все негативные результаты КСТ, на наш взгляд, являлись следствием избыточной концентрации склерозанта или неадекватной компрессии склерозированных притоков в различных отделах конечности.

Послеоперационные гематомы разного размера фиксировали абсолютно у всех пациентов после МФЭ, тем не менее регрессировали они достаточно быстро.

Как было показано выше, для успешного устранения варикозного синдрома возможно применение различных методик. Однако, по нашему мнению, выбор того или иного метода должен осуществляться на дооперационном этапе. При выборе МФЭ КСТ в дооперационном периоде проводить не целесообразно. Воспалительные изменения, развивающиеся в просвете и в стенке склерозированных на дооперационном этапе вен, не позволяют удалить эти сосуды из проколов кожи. Окончательное решение о способе устранения притоков в конечном итоге предстоит принимать лечащему врачу.

В целом полученные результаты применения различных вариантов устранения варикозного синдрома, несмотря на положительные и отрицательные стороны каждого их них, не показали статистически значимой разницы между ними как по количеству и качеству послеоперационных осложнений, так и по динамике показателей КЖ в различные сроки после вмешательства.

Ограничения

Неравнозначность групп сравнения в настоящем исследовании объяснялась приоритетом выполняемых в клинике на момент исследования методик, что не могло не сказаться на результатах лечения и количестве осложнений в раннем и среднесрочном периодах. Для оценки отдаленных результатов исследования в каждой из групп требуются дополнительные исследования в сроки от 3 до 5 лет.

Заключение

Различий в частоте рецидивов в среднесрочном периоде при использовании разных способов ликвидации варикозного синдрома не было выявлено. КЖ пациентов улучшается одинаково, вне зависимости от того, какой способ используется. Послеоперационные осложнения чаще возникают после МФЭ, реже — после КСТ в дооперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., С.Х.

Сбор и обработка материала — А.К., С.Х., Т.Г., А.П.

Статистическая обработка — А.К., А.П.

Написание текста — А.К., С.Х.

Редактирование — А.К., С.Х., А.Ш., Э.О.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.