Введение
Самой распространенной нозологической формой хронических заболеваний вен (ХЗВ) является варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК), которая значительно влияет на качество жизни больных, создавая косметические проблемы в начале заболевания, а в последующем, при декомпенсированных формах с трофическими нарушениями, часто приводя к инвалидизации. В России разными формами ВБНК страдает более 35 млн человек [1, 2]. Несмотря на значительные успехи современной флебологии в лечении больных ВБНК, ни один из применяемых на сегодняшний день хирургических методов не может претендовать на исключительную роль золотого стандарта. В связи с этим продолжается постоянная оптимизация хирургических методов и подходов.
На сегодняшний день одним из ведущих методов ликвидации вертикального рефлюкса в комплексном хирургическом лечении больных ВБНК является эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО). Но и ЭВЛО не является универсальным методом, т.к. в ряде случаев может приводить к неудовлетворительным клиническим результатам и вызывать осложнения [3—6]. Поиск оптимальных параметров лазерного воздействия, совершенствование техники ЭВЛО направлено на достижение тотального повреждения венозной стенки при максимальной безопасности вмешательства. В последнее время в хирургическом лечении ВБНК для облитерации ствола большой подкожной вены (БПВ) стали использовать лазеры с длиной волны 1940 нм [7—12], хотя на сегодняшний день вопрос об их преимуществе перед другими водными лазерами остается открытым.
Цель исследования — сравнение результатов лазерной облитерации на аппаратах с длинами волн лазера 1940 и 1560 нм (ЭВЛО 1940 нм и ЭВЛО 1560 нм).
Материал и методы
Было проведено ретроспективное сравнительное исследование, в которое включили 140 пациентов, прошедших оперативное лечение ВБНК в период с 2020 по 2023 г.
Критериями включения в исследование являлись: наличие ВБНК с клиническими классами ХЗВ C2—C4 по CEAP; диаметр БПВ не более 15 мм в области сафено-феморального соустья (СФС).
Критериями исключения служили: клинические классы ХЗВ C5—C6 по CEAP; венозный тромбоз любой локализации в анамнезе и подтвержденная тромбофилия; диаметр БПВ более 15 мм в области СФС.
Группы исследования
В 1-ю группу включили 70 пациентов, в которым была проведена ЭВЛО 1560 нм на базе ФКУЗ «ГКГ МВД России» и на базе ООО «Медицинский инновационный флебологический центр». Во 2-ю группу вошли 70 пациентов, которым была проведена ЭВЛО 1940 нм на базе ООО «Медицинский инновационный флебологический центр».
Всем пациентам, помимо ЭВЛО ствола БПВ, была одномоментно выполнена минифлебэктомия на голени.
Методика выполнения ЭВЛО
Все этапы вмешательства проводили под постоянным ультразвуковым контролем. Ствол БПВ пунктировали в верхней или средней трети голени. Колбу световода позиционировали на расстоянии не более 0,5 см от терминального остиального клапана, сразу дистальнее впадения v. epigastrica superficialis.
При проведении ЭВЛО 1560 нм (пациенты 1-й группы) использовали световоды 600 мкм с радиальной эмиссией энергии, при этом мощность излучения составляла 8—10 Вт с ручной тракцией световода со скоростью 0,1 см/с (линейная плотность энергии 80—100 Дж/см). При проведении ЭВЛО 1940 нм (пациенты 2-й группы) использовали световоды 600 мкм с радиальной эмиссией энергии, при этом мощность излучения составляла 5—6 Вт с ручной тракцией световода со скоростью 0,1 см/с (линейная плотность энергии 50—60 Дж/см).
Оптимальные параметры мощности излучения при ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм были получены и подтверждены ранее в экспериментально- морфологической работе [13].
Вопрос о назначении антикоагулянтных препаратов решали индивидуально, в зависимости от суммы баллов по шкале Каприни. В раннем послеоперационном периоде назначали пероральные нестероидные противовоспалительные препараты (кеторолак 30 мг 2 раза в день). За 2 нед до оперативного вмешательства применяли микронизированную очищенную флавоноидную фракцию 1000 мг 1 раз в день, общий курс приема составлял 8 нед.
Сразу после операции пациенты начинали использовать медицинский трикотаж 2-го класса компрессии.
Методы оценки
В послеоперационном периоде у всех пациентов оценивали интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), общее состояние, данные физикального осмотра, тяжесть заболевания по шкале оценки тяжести ХЗВ (Venous Clinical Severity Score, VCSS), качество жизни по опроснику хронической венозной недостаточности (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire, CIVIQ-20).
Критерии оценки
Результаты лечения оценивали по следующим критериям:
1) выраженность послеоперационной боли по шкале ВАШ с 1-х по 7-е сутки;
2) наличие парестезий в области оперативного вмешательства (опрос пациентов);
3) наличие и размер экхимозов в зоне оперативного вмешательства (фотофиксация);
4) наличие гиперпигментации в зоне вмешательства (фотофиксация);
5) наличие симптома «струны» (опрос пациентов);
6) реканализация ствола БПВ через 1, 6 и 12 мес после операции (ультразвуковое исследование);
7) качество жизни по CIVIQ-20 и оценка тяжести заболевания по VCSS через 1, 6 и 12 мес.
Для регистрации результатов использовали анкету, состоящую из трех частей [11, 12]. Первая часть анкеты включала паспортные данные, индекс массы тела, сведения о локализации поражения, диагноз по CEAP, исходные показатели по VCSS и CIVIQ, а также полную информацию о выполненной операции. Вторая часть была посвящена данным об оперативном вмешательстве и последующем ведении пациентов. В заключительной части анкеты фиксировали осложнения, разделяющиеся по характеру и тяжести проявлений, а также достижение облитерации сосуда или наличие реканализации.
Статистический анализ
Для анализа и обработки данных использовали программу Statistica 10.0 (Statsoft) и статистические онлайн-калькуляторы. Результаты были представлены в виде абсолютных и относительных величин. Проводили проверку на нормальность распределения при помощи критерия Колмогорова—Смирнова. При анализе применяли t-критерий Стьюдента при нормальном распределении, критерий χ2 Пирсона для качественных показателей и U-критерий Манна—Уитни для количественных показателей при отличном от нормального распределении показателей.
Результаты
Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов
| Показатель | ЭВЛО 1560 нм | ЭВЛО 1940 нм | p |
| Пол (м/ж) | 32/38 | 31/39 | 0,693 |
| Возраст, годы | 37,3±5,1 | 38,4±5,8 | 0,865 |
| Длительность заболевания, годы | 11,6±4,3 | 12,3±4,4 | 0,342 |
| Диаметр СФС, мм | 10,2±2,1 | 9,3±2,6 | 0,023 |
| Клинический класс | |||
| C2 | 40 | 41 | 0,725 |
| C3 | 28 | 28 | 0,681 |
| C4 | 2 | 1 | 0,613 |
| Индекс качества жизни (GIS) CIVIQ-20 | 82,5±6,4 | 84,3±6,2 | 0,089 |
| Средний балл по VCSS | 3,7±1,3 | 3,8±1,1 | 0,400 |
Ближайшие результаты
В обеих группах в раннем послеоперационном периоде не было зарегистрировано ни одного осложнения. У всех 140 (100%) пациентов была зафиксирована полная облитерация ствола БПВ. Частота побочных эффектов и осложнений в группах представлена в табл. 2.
Таблица 2. Частота побочных эффектов и осложнений у пациентов после после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм
| Побочные эффекты и осложнения | ЭВЛО 1560 нм, абс. (%) | ЭВЛО 1940 нм, абс. (%) | p |
| Парестезии | 4 (5,71) | 3 (4,28) | 0,699 |
| Экхимозы | 3 (4,28) | 2 (2,86) | 0,649 |
| Гиперпигментация | 3 (4,28) | 2 (2,86) | 0,649 |
| Симптом «струны» | 1 (1,43) | 1 (1,43) | 1,000 |
| Гематомы | 0 | 0 | |
| Флебит | 0 | 0 | |
| Втяжение кожи в проекции облитерированной вены | 0 | 0 | |
| Ожоги | 0 | 0 | |
| Тромбоз глубоких вен | 0 | 0 | |
| Тромбоэмболия легочной артерии | 0 | 0 |
Болевые ощущения по ВАШ в среднем после ЭВЛО 1560 нм составили 2,5 балла, после ЭВЛО 1940 нм — 2 балла на 1-е сутки после оперативного вмешательства. В течение 7 сут наблюдали снижение болевого синдрома (в среднем на 0,5 балла в сутки) и полное его исчезновение к 7-м суткам (рис. 1, табл. 3).
Рис. 1. Выраженность боли у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм по ВАШ (баллы).
Таблица 3. Выраженность боли у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм по ВАШ (баллы)
| Динамика выраженности боли по ВАШ (средний балл) | ЭВЛО 1560 нм | ЭВЛО 1940 нм | p |
| 1-е сутки | 2,5±0,8 | 2,0±0,9 | 0,141 |
| 2-е сутки | 2,0±0,9 | 1,5±0,8 | 0,893 |
| 3-и сутки | 1,8±0,9 | 1,3±0,5 | 0,274 |
| 4-е сутки | 1,5±0,6 | 1,0±0,4 | 0,136 |
| 5-е сутки | 1,2±0,5 | 0,8±0,4 | 0,382 |
| 6-е сутки | 0,8±0,4 | 0,5±0,5 | 0,414 |
| 7-е сутки | 0 | 0 |
Через 14 сут после перенесенной операции у пациентов обеих групп отсутствовала какая-либо субъективная симптоматика заболевания.
Через 1 мес все пациенты, вне зависимости от вида деятельности, занимались своим привычным трудом в полном объеме. По данным анкетирования, все пациенты отметили положительные результаты после проведенного вмешательства.
Среднесрочные результаты
При осмотре пациентов клинических признаков рецидива варикозной болезни не было выявлено.
Оценка качества жизни по CIVIQ-20 в обеих группах показала положительную динамику (рис. 2, табл. 4).
Рис. 2. Динамика показателей качества жизни — индекс качества жизни (GIS) CIVIQ-20 у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм.
Таблица 4. Динамика показателей качества жизни — индекс качества жизни (GIS) CIVIQ-20 у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм
| Динамика показателей качества жизни — индекс качества жизни (GIS) CIVIQ-20 | ЭВЛО 1560 нм | ЭВЛО 1940 нм | p |
| Исходно | 82,5±6,4 | 84,3±6,2 | 0,089 |
| Через 1 мес | 88,5±4,5 | 89,8±4 | 0,228 |
| Через 6 мес | 91,7±4,0 | 93±3,1 | 0,176 |
| Через 12 мес | 95,3±2,7 | 97±1,9 | 0,648 |
По шкале VCSS была отмечена аналогичная ситуация — снижение тяжести симптоматики заболевания на протяжении всего периода наблюдения (рис. 3, табл. 5).
Рис. 3. Динамика тяжести заболевания по VCSS у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм (баллы).
Таблица 5. Динамика тяжести заболевания по VCSS у пациентов после ЭВЛО 1560 нм и ЭВЛО 1940 нм (баллы)
| Динамика тяжести заболевания по VCSS (средний балл) | ЭВЛО 1560 нм | ЭВЛО 1940 нм | p |
| Исходно | 3,7±1,3 | 3,8±1,1 | 0,313 |
| Через 1 мес | 2,8±0,6 | 2,6±0,7 | 0,058 |
| Через 6 мес | 1,8±0,5 | 1,8±0,4 | 0,599 |
Обсуждение
В настоящее время в хирургическом лечении пациентов с ВБНК при лазерной облитерации ствола БПВ все чаще используют аппараты с длиной волны лазера 1940 нм, излучение которых поглощается в водной среде в 15—20 раз в большей степени, чем волн с длиной 1470 и 1560 нм, которые в настоящее время многими хирургами рассматриваются как эталонные при проведении ЭВЛО.
На данный момент опубликовано небольшое число клинических исследований, в которых проведен анализ эффективности и безопасности использования лазера с длиной волны 1940 нм, а также его сравнение с аппаратами, генерирующими другие волны «водного» спектра.
A. Setia и соавт. [7] в многоцентровом исследовании сравнили результаты применения аппаратов с длиной волны 1940 и 1470 нм. Авторы отметили, что при использовании более низкой линейной плотности энергии при использовании длины волны 1940 нм наблюдается 100% облитерация вены через 6 мес после операции, а через 24 мес облитерация сохраняется в 96,5% случаев. Также было отмечено, что при использовании более низкой мощности лазерного излучения (1940 нм) уменьшается частота побочных эффектов и осложнений в сравнении с вмешательством с помощью аппарата 1470 нм (экхимозы 2,2% против 3,2%, уплотнения 1,1% против 1,8%, парестезии 2,2% против 2,9%, ожоги кожи 0% против 0,45%, термоиндуцированные тромбозы 1,8% против 2,3%).
L. Viarengo и соавт. [8] сообщили о безопасности и эффективности ЭВЛО 1940 нм. При диаметре сосуда до 1 см облитерацию ствола БПВ наблюдали непосредственно после операции в 100% случаев, а через 12 мес после операции облитерация сохранялась в 95,1% случаев. Из побочных эффектов были зарегистрированы гиперпигментация (в 9,75% случаев), парастезия (7,3%), уплотнения по ходу вены (4,87%). Из осложнений выявлено по одному случаю термоиндуцированного тромбоза (II класс по Kabnick).
I. Park, S.-C. Park [9] и H. Hong Keo и соавт. [10] сообщили о собственных результатах использования ЭВЛО 1940 нм, отметив высокую частоту облитерации при низкой частоте побочных эффектов и осложнений.
В настоящей работе в обеих группах была зафиксирована облитерация ствола БПВ во всех случаях при наблюдении в течение 12 мес.
Высокая степень поглощения лазерной энергии венозной стенкой с длиной волны 1940 нм позволяет проводить процедуру, используя низкую мощность энергии и тем самым минимизируя вероятность возникновения побочных эффектов и осложнений [9—13].
Осложнения в виде термоиндуцированных тромбозов в настоящем исследовании не наблюдали, по всей вероятности, в связи со строгим отбором пациентов (диаметр БПВ не более 15 мм).
В настоящем исследовании не установили статистически значимой разницы между группами пациентов по качеству жизни и тяжести заболевания в течение 12 мес наблюдений после проведенного оперативного вмешательства. Осложнений не было зафиксировано ни в одной из групп пациентов.
Ограничения исследования
К числу ограничений исследования относится его ретроспективный характер. Еще одним недостатком работы мог являться относительно короткий срок наблюдения за пациентами — всего 12 мес.
Заключение
Лазерная облитерация БПВ с использованием длин волн лазера 1940 и 1560 нм является высокоэффективным и безопасным способом ликвидации магистрального стволового рефлюкса у больных ВБНК.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — А.И. Шиманко, А.Ю. Семенов
Сбор и обработка материала — А.Ю. Семенов, Д.С. Тюрин, А.С. Волков, Э.А. Парфентьев, Р.У. Гаджимурадов, В.С. Швыдко, С.В. Цуранов, Д.А. Федоров, А.А. Баянов
Написание текста — А.И. Шиманко, А.С. Волков, Д.С. Тюрин, Э.А. Парфентьев
Редактирование — М.Д. Дибиров
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.