Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Санников А.Б.

Кафедра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Емельяненко В.М.

Кафедра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия

Цианакрилатные клеевые композиции и их применение во флебологии

Авторы:

Санников А.Б., Емельяненко В.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2019;13(1): 36‑41

Просмотров: 817

Загрузок: 27

Как цитировать:

Санников А.Б., Емельяненко В.М. Цианакрилатные клеевые композиции и их применение во флебологии. Флебология. 2019;13(1):36‑41.
Sannikov AB, Emelianenko VM. Cyanoacrylate Glue Compositions in Phlebology. Flebologiya. 2019;13(1):36‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20191301136

?>

История использования различных быстротвердеющих и других синтетических материалов в хирургии насчитывает около ста лет. С этой целью было предложено большое количество веществ с различной химической и биологической структурой. Первые попытки использования цианакрилатных клеевых соединений в качестве альтернативы наложения швов при первичной хирургической обработке ран относятся к периоду Первой мировой войны (1914—1918). В 1942 г. Д. Истмен берет на работу в компанию «Eestman Kodak Co» молодого химика Гарри Уэлси Кувера, где к этому моменту его отец уже возглавляет химическую лабораторию и занимается исследованием цианакрилатных соединений. Во время работы над проектом Гарри Кувер сообщает, что ему удалось синтезировать уникальный клей, позволяющий за несколько десятков секунд осуществлять надежную фиксацию пластмассовых материалов, в том числе и фотопленку при ее обрывах, на производство которой у «Kodak» уже была мировая монополия [1].

Исследования продолжились после Второй мировой войны, в результате чего в 1958 г. в США Гарри Кувер синтезировал клей Eastman 910, более известный в мире как SuperGlue [2].

Клинические испытания тканевого варианта цианакрилатного клея SuperGlue, запатентованного Гарри Кувером в 1968 г., прошли на арене военных действий во время Вьетнамской войны (1964—1975) для пломбировки костных полостей, ран мягких тканей, поврежденных паренхиматозных органов и укрепления швов артерий [3—5].

В Советском Союзе разработкой медицинских клеевых соединений на основе альфа-цианакриловой кислоты первыми активно начинают заниматься с начала 60-х годов XX века в Московском химико-технологическом институте им. Д.И. Менделеева и Институте элементоорганических соединений Российской академии наук им. А.Н. Несмеянова, в которых за коротокое время синтезируется большое количество быстротвердеющих соединений [6].

Наибольшее распространение среди новых химических цианакрилатных соединений в СССР получили: МК-6 (ТУ 64−3-138−77), МК-2 (ТУ 64−7-66−80), КЛ-3, МК-8, МК-7, МК-14И, Циакрин СО-4, Циакрин Э.О. (ТУ 6−09−30−76), акриловый и коллагеновый гель, проламин и всевозможные силиконовые композиции. Об успешном использовании перечисленных соединений в хирургии сообщали многие специалисты [7—20].

С начала 90-х годов в Институте хирургии им. А.В. Вишневского начинаются клинические испытания новых высокомолекулярных соединений СиЭЛ–МИ и Эластосил М.И. Основу этих синтетических материалов составлял низкомолекулярный силоксановый каучук марки СКТН-1, который при добавлении отвердителя переходил из жидкого состояния в гелевое. Об удачном использовании данного соединения в хирургии поджелудочной железы сообщили М.В. Данилов, В.Д. Федоров [21].

Однако, несмотря на положительные результаты, полученные при первых клинических испытаниях, более активное использование данных химических соединений в различных отраслях хирургии выявило ряд присущих им недостатков, среди которых наиболее значимыми были высокая скорость отвердения клеевой основы, недостаточная механическая прочность, низкая устойчивость к биологическим средам и часто встречающаяся острая воспалительная реакция контактирующих тканей, что свидетельствовало об отсутствии универсальности используемых цианакрилатных соединений в различных клинических ситуациях [22].

Устранить указанные недостатки и улучшить свойства синтезированных веществ пытались путем введения в их химическую структуру дополнительных молекул и активных радикалов. Так, с целью придания клеевому составу дополнительных антибактериальных свойств в его состав был введен 1,1-диоксотетрагидро-1-тиофен-3-иловый эфир метакриловой кислоты, который, как и многие производные сульфалона, является антифлогистиком. Введение в состав этилового эфира (гексилового эфира) акриловой кислоты, являющегося прекрасным пластификатором, позволило в ряде конкретных случаев клинического применения достигнуть после полимеризации эластичности клеевой пленки и избежать хрупкости и растрескивания в момент ее образования [23].

В 1993 г. в России в Институте резиновых и латексных изделий (Москва) был разработан полиакриламидный гидрогель, получивший впоследствии название Формакрил. Проведенные экспериментальные исследования по изучению тканевой реакции на подкожную имплантацию гидрогеля у 160 крыс и 10 собак в различные сроки позволили заключить, что Формакрил является биологически инертным веществом, не вызывающим воспалительной реакции, заметной пролиферации клеток и фиброза. В 2000 г. в Институте катализа им. Г.К. Борескова С.О. РАН (Новосибирск) синтезирован и запатентован медицинский клей Сульфакрил, клиническую апробацию который прошел в следующих ситуациях: склеивание кишечных петель без их пересечения; наложение межкишечных анастомозов при помощи клея с подкреплением лигатурными швами; заклеивание раневых поверхностей и более глубоких мягких тканей; герметизация однорядного анастомоза пищевода и при ушивании инфильтративно измененных краев перфоративных язв желудка, причем на фоне перитонита, фиксации плевры, пластики диафрагмы при грыжах; для герметизации и гемостаза у больных с апоплексией и кистами яичника, при резекции маточных труб, с целью перитонизации наложенных швов на матку; на основных этапах операции при выполнении резекции доли и сегмента легкого, обработки шва бронха и ран легкого [22]. Проведенные бактериологические исследования цианакрилатного клея Сульфакрил с культурами бактерий Staphylococcus aureus и Escherichia сoli показали, что присутствие клеевой композиции подавляло рост микробных штаммов. Это позволило авторам сделать вывод о возможности использования данного химического вещества для укрепления кишечных анастомозов и швов даже при распространенных гнойно-фиброзных и каловых перитонитах [22, 23].

Учитывая сложность производства и относительно высокую стоимость существующих цианакрилатных клеевых составов, в России предпринимаются попытки создания клеевых медицинских составов на основе латекса. Первым запатентованным решением данной задачи в мире является изобретение Н.В. Сиротинкина и соавт. [24]. Основа этого клея была выполнена из бутилакрилатного акрило-нитрильного латекса, единственного из группы латексов пригодного для создания медицинского клея. Проведенные авторами исследования показали высокую гидрофильность и адгезивность вещества при хорошей биосовместимости к различным тканям человека. Известно, что клинические испытания данного клеевого адгезива проходили в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург), однако результаты этих исследований до сих пор не опубликованы.

Отсутствует на сегодня информация и о результатах клинических испытаний другого цианакрилатного соединения, синтезированного в России в 2014 г., получившего название Гемоакрилат [25].

Из зарубежных цианакрилатных соединений, используемых в медицине, наибольшее распространение, наряду с уже указанным Истмен-адгезив-910 производства США, получили следующие клеевые композиции: Гистокол Т-110 (Германия), Акутон (Польша), Афон-2 и Цианобод (Япония), а также разработанные в последние годы DermaBond, CoSeal, DuraSeal, Evicel, Progel, химическая структура которых по сути повторяет уже хорошо известные химические комбинации эфиров цианакриловой кислоты, отличаясь друг от друга лишь процентным их соотношением и изменением одного или нескольких радикалов в цепи, что в итоге нашло отражение в различии коэффициентов их эластичности, прочности, адгезивности и биодеградации [22].

Таким образом, в мире на протяжении нескольких десятилетий было синтезировано большое число цианакрилатных клеевых соединений, однако основная цель — замена традиционно используемых в хирургии для сшивания и надежной фиксации различных тканей (швы и скобы) — на сегодняшний день не достигнута. Еще бóльшую проблему представляет использование клеевых составов на поверхности нестабильных и эластических тканей, которые в физиологических условиях непрерывно расширяются, сжимаются и расслабляются. В первую очередь это касается работающего сердца, находящихся в постоянном движении легких и пульсирующих артерий. Исходя из этого следует признать, что все попытки использования предложенных на протяжении десятилетий цианакрилатных соединений в сердечно-сосудистой хирургии не дали желанных результатов.

Цианакрилатная облитерация поверхностных вен

История использования цианакрилатных композитов во флебологии берет свое начало с 1995 г., когда один из авторов этой статьи решил оценить степень возможной окклюзии варикозно-измененных вен, взяв в качестве облитерирующего вещества одно из известных клеевых соединений.

Изучение причин ранних рецидивов после инъекционного и катетерного склерозирования вен с очевидностью показало, что одной из возможных причин отсутствия полной облитерации склерозированной магистральной вены служит недостаточность дозы и объема вводимого склерозанта для полного и равномерного контакта вещества со стенкой вены. Представлялось, что гидрогелевая консистенция цианакрилатного соединения позволит использовать больший объем облитерирующего вещества, необходимый для равномерной и полной облитерации всей варикозно-измененной венозной магистрали. Следует отметить, что технология увеличения объема вводимого вещества путем создания пенной фракции на тот период времени еще не была известна. Не были еще внедрены во флебологическую практику и распространенные сейчас повсеместно методы термооблитерации (радиочастотная и эндовазальная лазерная облитерация).

В качестве облитерирующего просвет варикозной вены вещества был взят цианакрилатный гидрогель Формакрил. Данное средство состояло на 95% из воды и только на 5% из полиакриламидного сетчатого полимера, т. е. из всех существующих клеевых композиций являлось наиболее биологически инертным.

Экспериментальные исследования по морфологическому обоснованию использования данного цианакрилатного соединения с целью облитерации вен были проведены на 6 собаках, которые показали, что при умеренной степени выраженности асептического воспаления, в срок до 3 мес происходила постепенная полная облитерация просвета вен.

Через год после проведения экспериментальной части работы на животных, в 1996 г. мы приступили к клинической части исследования, закрепив за собой приоритетное право в использовании цианакрилатных соединений для химической облитерации варикозных вен с получением патента на изобретение [26].

Впервые о непосредственных результатах нового способа лечения варикозной болезни было доложено в 1996 г. на конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов в Петрозаводске. В 1997 г. мы опубликовали годичные результаты облитерации варикозных вен полиакриламидным гидрогелем у 48 пациентов [27, 28]. К 2002 г. мы накопили отдаленные результаты, о которых сообщили на сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева. Использование цианакрилатной облитерации варикозно-измененных вен и сам препарат не получили широкого распространения в клинической практике в то время.

В 2011 г. J. Almeida и соавт. [29] сообщили о проведении «впервые в мире» пока лишь экспериментальных исследований на животных облитерации магистральных вен с помощью цианакрилатного соединения. Авторы использовали соединение на основе N-бутил-2-цианакрилата. В 2012 г. этот же коллектив опубликовал результаты гистологических исследований, показав морфологические изменения в венозном сосуде свиней при контакте стенки с цианакрилатным соединением спустя 30 дней с момента облитерации [30]. В 2013 г. J. Almeida и соавт. [31] сообщили о первом использовании цианакрилатного соединения с целью облитерации варикозно-измененных вен у человека. В 2015 г. T. Proebstle и соавт. [32] акцентируют внимание на том, что в течение года после выполнения процедуры полностью облитерированными оставались 93% облитерированных цианакрилатом вен, при этом тяжесть заболевания, оцененная по VCSS, снизилась, а качество жизни, определенное с помощью AVVQ, улучшилось. В этом же году J. Almeida [33], основываясь на высокой частоте окклюзии магистральных вен в сроки наблюдения до 2 лет, которая, по его данным, составила 92%, делает вывод о высокой эффективности облитерации магистральных вен клеем и о перспективности его внедрения в широкую клиническую практику. Аналогичные технические результаты при наблюдении до 12 мес представлены и в работе N. Morrisonи и соавт. [34].

В 2015 г. N. Morrison и соавт. [35] публикуют результаты первого и на сегодняшний день единственного рандомизированного исследования по сравнению цианакрилатной облитерации с другим способом ликвидации стволового рефлюкса (радиочастотной облитерации). В исследование включили 242 пациентов, которых осматривали на 3-й день после манипуляции, а затем через 1, 3, 6 и 12 мес. Из анализа полученных данных следует, что в срок наблюдения до 12 мес цианакрилатный метод облитерации не только не уступал по своей эффективности радиочастотной облитерации, но и превосходил ее. Так, полную облитерацию вен спустя 3 мес наблюдали у 98,9% пациентов и 95,4%, через 6 мес — у 98,9 и 94,3% соответственно. Спустя 12 мес показатели технической эффективности сравнялись в обеих группах и составили 96,8%. При оценке ближайшего послеоперационного периода было показано, что флебит в окклюзированных стволах и их притоках развивался гораздо чаще после цианакрилатной, чем после радиочастотной, облитерации — в 21,3 и 13,2% случаев соответственно [35].

Разработку собственной методики клеевой облитерации проводят турецкие исследователи [36—39], сообщившие, что их система доставки цианакрилата также позволяет получать отличные технические результаты с полной облитерацией вен в 97,2% случаев.

С 2017 г. в Российской Федерации прошла регистрацию и разрешена к применению первая система для цианакрилатной облитерации магистральных поверхностных вен. Российские специалисты стали накапливать собственный практический опыт применения этой перспективной методики. Вместе с тем позитивные ожидания не должны позволять нам закрывать глаза на некоторые аспекты, требующие детальной и долгосрочной оценки. Так, представляется необходимым иметь больше информации о том, что представляет данное цианакрилатное соединение с химической точки зрения. Сообщение производителя о том, что клей для облитерации просвета сосудов изготовлен на оcнове бутил-2-цианакрилата, не может служить доказательством долгосрочной и полной безопасности данного химического соединения, так как любой клеевой композит, используемый в быту, в своем составе имеет метил-2-цианакрилат, этил-2-цианакрилат или бутил-2-цианакрилат. Кроме того, следует получить информацию о том, что происходит с полимеризованным в просвете сосуда химическим соединением в сроки более 2 лет. Если биодеградации клея не будет происходить, то следует внимательно оценить возможную судьбу достаточно протяженного инородного тела и связанные с этим неблагоприятные последствия для пациента. Представляется также весьма интересным проведение исследований с примененим и различных других клеевых композиций в облитерации вен.

В заключение хотелось бы отметить, что в последние 10 лет только в России было синтезировано более 30 новых цианакрилатных соединений, следовательно, необходимы дальнейшие исследования цианакрилатных соединений как западного, так и отечественного производства с целью определения всех преимуществ и недостатков этой группы химических веществ для дальнейшего более успешного и широкого их внедрения в клиническую практику с целью облитерации варикозно-измененных вен.

Участие авторов:

Поиск источников — С.А.

Написание текста — С.А.

Редактирование — Е.В.

Конфликт интересов:

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов.

Nothing to declare.

Сведения об авторах

Санников А.Б. — e-mail: aliplast@mail.ru; https:/orcid.org/0000-0003-1792-2434

Емельяненко В.М.https://orcid.org/0000-0003-0909-1693

Автор, ответственный за переписку: Санников А.Б. —
e-mail: aliplast@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail