Сочетание варикозной болезни таза (ВБТ) и нижних конечностей (ВБНК) выявляют у 15—30% женщин [1—3]. Это могут быть комбинации тазового венозного полнокровия (ТВП) и варикозной трансформации поверхностных вен нижних конечностей, варикозного расширения вен вульвы или асимптомной формы расширения тазовых вен и клинически манифестировавшей ВБНК и т. д. Недооценка роли тазовой венозной флебогипертензии, пельвио-перинеального венозного рефлюкса как причины возникновения варикозного расширения вен нижних конечностей служит одной из причин развития рецидива ВБНК, неудовлетворенности лечением [1, 4]. По данным M. Perrin и соавт. [4], варикозные вены таза являются причиной рецидива расширения вен нижних конечностей в 16,6% случаев. В исследовании G. Asciutto и соавт. [5] у 62% пациенток с симптомами ТВП выявлен патологический рефлюкс крови из вен малого таза в поверхностные вены нижних конечностей. M. Garcia-Gimeno и соавт. [6] при обследовании больных с ВБНК обнаружили рефлюкс по тазовым венам у 48% больных с клапанной недостаточностью большой подкожной вены (БПВ) и у 26% с рефлюксом по передней добавочной вене БПВ. По мнению O. Hartung [7], наличие варикозно-расширенных вен на латеральной и задней поверхностях бедер служит патогномоничным симптомом ВБТ и требует выполнения тазовой флебографии [7].
Цель настоящего исследования — разработка тактики лечения больных сочетанной ВБТ и ВБНК при различных клинических вариантах течения заболеваний с использованием хирургических и флебосклерозирующих методик.
В проспективное исследование последовательно включены 106 пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова и Республиканской клинической больнице Махачкалы в 2013—2017 гг. Критериями включения больных в исследование служили: наличие сочетанной варикозной трансформации вен таза и нижних конечностей, клапанная недостаточность указанных сосудов по результатам ультразвукового ангиосканирования (УЗАС). Как критерии исключения рассматривали изолированное расширение вен нижних конечностей без вовлечения в патологический процесс внутритазовых вен, наличие беременности, варикотромбофлебита, тромбоза вен таза, глубоких вен нижних конечностей. Средний возраст больных составил 42,8±4,5 года. У всех женщин имела место ВБНK классов С2—С3 по СЕАР, сопровождающаяся болью в нижних конечностях — у 57 (53,7%), тяжестью и утомляемостью ног — у 71 (66,9%), преходящим отеком голеней — у 14 (13,2%). Проявления синдрома ТВП, который трактуют как патологическое состояние, обусловленное варикозной трансформацией тазовых вен и характеризующееся наличием хронической тазовой боли (ХТБ), коитальтными и посткоитальными болями, дискомфортными ощущениями в нижних отделах живота, в ряде случаев — дисменореей и дизурическими расстройствами, обнаружили у 62 (58,4%) пациенток, вульварный варикоз (ВВ) — у 24 (22,6%). Бессимптомное течение ВБТ (отсутствие признаков ТВП, ВВ) диагностировано у 24 (22,6%) больных. Варикозная трансформация тазовых вен у них явилась случайной диагностической находкой при выполнении УЗАС. Выраженность венозной ХТБ определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы боли (ВАШ). ХТБ рассматривали в соответствии с определением Международной ассоциации по хронической тазовой боли как периодическую либо постоянную боль в нижней части живота и в области таза, которая беспокоит женщину более 6 мес, не связаную с беременностью, менструальным циклом или половым актом.
Всем больным выполнили УЗАС вен нижних конечностей и промежности, трансвагинальное и трансабдоминальное УЗАС вен таза (табл. 1).
Селективную оварикографию, тазовую флебографию (СОТФ) либо мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) тазовых вен выполнили 9 пациенткам с клапанной недостаточностью гонадных вен и симптомами ТВП с целью уточнения диагноза, анатомии подвздошных, почечных и яичниковых вен.
Для оценки динамики венозного оттока из малого таза до и после оперативных вмешательств больным выполняли эмиссионную компьютерную томографию (ЭКТ) тазовых вен с меченными in vivo эритроцитами с расчетом коэффициента тазового венозного полнокровия (КТВП) по методике, разработанной в нашей клинике [8]. Методика расчета данного показателя заключалась в следующем. С помощью компьютерной программы фиксировали два стандартных района интереса: первый — вены параметрия, второй — общая подвздошная вена с любой стороны. Отношение счета импульсов (т.е. активность комплексов эритроцит—фосфат—пертехнетат) с первого района интереса ко второму соответствовала показателю КТВП. Активность меченых эритроцитов в общей подвздошной вене — величина наиболее стабильная. Активность же комплексов эритроцит—фосфат—пертехнетат в венозных сплетениях зависит от наличия их варикозной трансформации и депонирования крови в них. В норме КТВП не превышает 0,5. Застой крови в венозных сплетениях малого таза сопровождается увеличением этого параметра, что указывает на наличие ТВП. ЭКТ тазовых вен выполняли через 1 мес, 1 и 3 года.
В соответствии с результатами клинических и инструментальных методов исследования все больные разделены на три группы. Основанием разделения пациенток на группы служило различное клиническое течение ВБТ, распространенность поражения тазовых вен по результатам УЗАС и необходимость выполнения хирургических вмешательств на гонадных венах.
В 1-ю группу вошли 24 больных с асимптомной формой ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНК, расширением и рефлюксом крови по параметральным, левой гонадной и поверхностным венам нижних конечностей. В этой группе у больных отсутствовали какие-либо признаки ВБТ, включая ВВ, расширение вен таза обнаружено только с помощью УЗАС. Основной причиной обращения за медицинской помощью послужило наличие варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Вследствие отсутствия симптомов ВБТ и ТВП показаний для хирургических вмешательств на внутритазовых венах у них не было.
Во 2-й группе (9 пациенток) помимо клинических признаков ТВП и ВБНК, клапанной недостаточности поверхностных вен нижних конечностей и внутритазовых венозных сплетений выявлено расширение и рефлюкс крови по левой гонадной вене. Указанное сочетание (симптомы ТВП и рефлюкс по гонадной вене) служило показанием к операции на внутритазовых венах, а именно резекции либо эмболизации этого сосуда.
В 3-ю группу включены 73 женщины с симптомами ТВП либо без таковых и ВБНК, варикозным расширением вен вульвы, расширением и рефлюксом крови по параметральным венам, маточным, вульварным, поверхностным венам нижних конечностей. В данной группе больных оперативные вмешательства на внутритазовых венах не показаны, так как отсутствовует рефлюкс крови по гонадным венам. Операция была показана только на поверхностных венах нижних конечностей и промежности. Расширением внутритазовых вен считали диаметр более 4 мм, патологический рефлюкс крови по тазовым венам превышал 1 с. В табл. 2 представлено распределение больных по группам в зависимости от клинического течения ВБТ и вовлечения в патологический процесс вен таза и нижних конечностей.
В представленных группах выраженность ХТБ была различной. Согласно ВАШ, у пациенток 1-й группы она отсутствовала, умеренная боль превалировала (3,8±0,7 балла) в 3-й группе, сильная боль (6,8±1,4 балла) выявлена у пациенток 2-й группы. Примечателен факт, что в 3-й группе у 22 больных с ВВ и 8 женщин с варикозом задней поверхности бедра тазовые боли отсутствовали.
В исследовании применены различные способы лечения, включающие хирургические вмешательства на венах таза, промежности и нижних конечностей, флеботропную терапию.
Операции на поверхностных венах нижних конечностей. Использовали кроссэктомию и PIN-стриппинг в бассейне БПВ или малой подкожной вены (МПВ) в сочетании с мини-флебэктомией.
Операции на венах промежности. Флебэктомию на наружных половых органах выполняли через небольшие (до 1 см) разрезы на больших половых губах, мобилизовали и удаляли варикозно-расширенные вены.
Операции на гонадных венах. Открытую внебрюшинную резекцию левой гонадной вены выполняли из доступа в левой подвздошной области. Забрюшинно выделяли левую гонадную вену, мобилизовали ее на протяжении не менее 10 см, резецировали участок вены, пересекая и перевязывая проксимальный и дистальный отрезки сосуда.
Эндоскопическую трансперитонеальную резекцию левой гонадной вены выполняли после наложения карбоксиперитонеума в параумбиликальной области. Устанавливали 12-миллиметровый порт, через который устанавливали лапароскоп 30°, и после ревизии в брюшную полость вводили 10- и 5-миллиметровый троакары в левой и правой подвздошных областях соответственно. В левом латеральном канале рассекали париетальную брюшину, мобилизовали часть левой либо правой половины толстой кишки, выделяли гонадные вены на протяжении не менее 10 см и резецировали, клипируя последовательно дистальный и проксимальный отрезки вены.
Эндоскопическую ретроперитонеальную резекцию левой гонадной вены выполняли в латеропозиции больной на правом боку в условиях эндотрахеальной анестезии. Ретрокарбоксиперитонеум до 16 мм рт.ст. накладывали пункционно с помощью иглы Вериша. Через 2-сантиметровый разрез устанавливали 10-миллиметровый порт в точке доступа между XII ребром и подвздошной костью, с помощью лапароскопа 30° формировали забрюшинный доступ, визуализировали левую/правую гонадную вену. Мобилизовав сосуд не менее чем на 10 см, его клипировали на дистальном и проксимальном отрезках и резецировали.
Эндоваскулярную эмболизацию левой гонадной вены проводили путем пункции и катетеризации правой бедренной вены. Катетер 7 °F устанавливали в левой почечной зоне оварико-ренального соустья. Затем c помощью коаксиального гидрофильного катетера 7 °F канюлировали гонадную вену, по нему проводили катетер и устанавливали его в средней трети вены. Затем по катетеру доставляли в вену спирали Джиантурко.
Склерооблитерацию вульварных вен выполняли с использованием игл 28G и жидкой формы 1% раствора полидоканола. Процедуру выполняли через 3—4 нед после оперативного вмешательства.
Флеботропное лечение включало курсовой прием пациентками микронизированного диосмина в дозе 1000 мг/сут в течение 2 мес.
Наблюдение за больными после оперативных вмешательств осуществляли в течение 3 лет.
Критериями оценки эффективности лечения служили: ликвидация варикозного синдрома наружных половых органов и нижних конечностей, купирование либо уменьшение ХТБ, отсутствие рецидива ХТБ, ВВ и ВБНК, уменьшение либо стабильные значения диаметров тазовых вен, частоты обнаружения их клапанной недостаточности, уменьшение либо неизмененные показатели КТВП.
Распределение больных по группам, этапы инструментального обследования, методы лечения и оценка результатов лечения представлены на рис. 1.
Статистический анализ проводили с помощью программы Graphpad Prism 7 с расчетом средних величин (M±m) и статистической значимости полученных различий диаметров тазовых вен и КТВП до и после оперативного лечения с использованием описательной статистики, расчетом t-теста.
1-я группа. В качестве основного метода лечения в этой группе пациенток использованы кроссэктомия и PIN-стриппинг в сочетании с мини-флебэктомией в бассейне БПВ. Операции на левой нижней конечности выполнены 19 больным, на правой — 5. Коррекция нарушений венозного оттока из малого таза заключалась в назначении курсового флеботропного лечения.
При наблюдении за больными после операции признаков рецидива ВБНК, возникновения симптомов ТВП не выявлено. Результаты повторного УЗАС вен таза свидетельствовали о стабильном течении ВБТ, диаметр параметральных, маточных и гонадных вен и характер кровотока в них не претерпели существенных изменений — сохранялась клапанная недостаточность указанных вен у всех больных. Пельвио-перинеальный венозный рефлюкс не выявлен ни в одном из наблюдений. Значения КТВП были стабильными, что указывало на отсутствие прогрессирования ТВП (табл. 3).
Диаметр внутритазовых вен, клапанная недостаточность вен и КТВП характеризуют их анатомо-патофизиологическое состояние. Их оценка в данной группе больных была необходима для демонстрации стабильного течения заболевания, отсутствия прогрессирования заболевания у всех пациенток, включая 2 женщин с расширением и клапанной недостаточностью левой гонадной вены. Феномен отсутствия ХТБ у пациенток с варикозной трансформацией вен таза до конца неясен и исследования в этом направлении продолжаются. Значения КТВП связаны с наличием и выраженностью ХТБ, и в этой группе больных он был повышен несущественно, что, возможно, и объясняет отсутствие болевого синдрома.
2-я группа. Наличие тазовой боли, расширение и рефлюкс крови по яичниковым и параметральным венам по результатам лучевых методов исследования рассматривали как показание к хирургическому вмешательству на тазовых венах. В этой группе у 9 больных выявлено поражение левой гонадной, параметральных, маточных вен и БПВ. Кроме того, у 2 пациенток отмечены расширение и патологический рефлюкс крови по венам правой половой губы. Операции выполняли одномоментно, но первым этапом проводили вмешательство на гонадной вене, вторым — на большой подкожной и В.В. Открытая внебрюшинная резекция левой гонадной вены выполнена 6 пациенткам, эндоскопическая трансперитонеальная резекция — 1, эндоскопическая ретроперитонеальная резекция — 1, эндоваскулярная эмболизация — 1, PIN-стриппинг и мини-флебэктомия в бассейне БПВ — 9 (слева 6, справа 3), флебэктомия в промежности — 2 больным. Выраженность ХТБ уменьшилась с 6,8±1,4 до 1,2±0,6 балла в течение 1-го месяца после операции.
В течение наблюдения за больными после хирургического лечения рецидив ТВП выявлен в одном случае, рецидивов ВВ и ВБНК не обнаружено. Повторное возникновение венозной тазовой боли у больной, перенесшей открытую внебрюшинную резекцию левой гонадной вены, констатировано через год после вмешательства и было обусловлено наличием крупного притока с патологическим рефлюксом крови в культе левой гонадной вены, не обнаруженного и не резецированного во время первой операции.
В этой группе больных отмечено значимое уменьшение диаметра тазовых вен и снижение выраженности кровенаполнения тазовых органов (КТПВ) в сравнении с исходными параметрами по результатам УЗАС и ЭКТ тазовых вен (табл. 4).
Как следует из табл. 4, хирургическое вмешательство на гонадных венах привело к уменьшению диаметра внутритазовых вен, частоты выявления их клапанной недостаточности, значительному снижению КТВП в течение 3 лет наблюдений.
3-я группа. Среди пациенток этой группы у 43 выявлены симптомы ТВП, у 30 единственным клиническим признаком ВБТ служили варикозно-расширенные вены наружных половых органов (22 женщин) и задней поверхности бедра (8). Кроме того, тазовая боль была связана только с изолированной клапанной недостаточностью параметральных (100%) и маточных (13,3%) вен, что в свою очередь не предполагало выполнения МСКТ либо СОТФ и хирургического вмешательства на внутритазовых венах. Пельвио-перинеальный рефлюкс, выявленный при УЗАС у 30 пациенток (41,1% от количества больных 3-й группы), сопровождался ретроградным кровотоком из вен влагалища — у 16 (53,3%), внутренней срамной вены — у 6 (20%) и нижней ягодичной вены — у 8 (26,7%). У пациенток с варикозным расширением вен на задней поверхности бедра отсутствовала клапанная недостаточность магистральных поверхностных вен.
PIN-стриппинг и мини-флебэктомия в бассейне БПВ выполнены 63 пациенткам (у 54 слева, у 9 справа), из них 10 в сочетании с флебэктомией в промежности (у 6 левая большая половая губа, у 4 правая). Инверсионная флебэктомия МПВ в верхней трети и мини-флебэктомия в этом венозном бассейне проведены 2 больным. Изолированная мини-флебэктомия на задней поверхности бедра без вмешательств на поверхностных венозных магистралях нижних конечностей выполнена 8 больным (у 5 слева, у 3 справа). Склерооблитерация В.В. (у 7 слева, у 3 справа) выполнена 10 пациенткам.
В послеоперационном периоде с целью улучшения венозного оттока из органов малого таза и купирования ХТБ пациенткам рекомендован курсовой прием микронизированного диосмина (1000 мг/сут). В течение наблюдения за 43 пациентками 3-й группы с признаками ТВП после операций на поверхностных венах промежности и нижних конечностей выраженность ХТБ не превышала 1 балла (в среднем 0,86±0,12 балла). Рецидив В.В. отмечен в 2 случаях после склерооблитерации вен больших половых губ через 4 и 6 мес после выполнения процедуры. Рецидив ВБНК диагностирован у 6 (9,2%) пациенток: у 2 женщин он был обусловлен варикозной трансформацией вены, самостоятельно впадавшей в общую бедренную вену, у 2 — рефлюксом по неперевязанному приустьевому притоку БПВ, у 2 больных причиной рецидива послужил не устраненный рефлюкс по перфорантной вене Додда.
Результаты ультрасонографических и радионуклидных исследований внутритазовых вен не имели существенных отличий от исходных данных (табл. 5). Показатели диаметров, частоты выявления клапанной недостаточности вен, значения КТВП не имели достоверных отличий от исходных величин. Кроме того, данные табл. 5 свидетельствуют об отсутствии отрицательного воздействия хирургического удаления варикозных вен промежности на венозный отток из малого таза.
До настоящего времени общепринятой концепции лечения сочетанной ВБТ и ВБНК нет. Одни авторы [7, 9] предлагают в случае варикозной трансформации внутритазовых и поверхностных вен нижних конечностей выполнять комбинированные вмешательства на гонадных венах либо притоках внутренней подвздошной вены и БПВ/МПВ. По мнению других [3, 10], операции на яичниковых венах и системе внутренних подвздошных вен следует выполнять по строгим показаниям, а вульварный либо ягодичный варикоз с успехом можно излечить с помощью флебэктомии или склерооблитерации, не опасаясь развития рецидива заболевания.
Результаты проведенного исследования показали, что у пациенток с бессимптомной ВБТ и клинически манифестировавшей ВБНК вне зависимости от вовлечения в патологический процесс лишь тазовых венозных сплетений или в сочетании с гонадной венозной недостаточностью целесообразно выполнение хирургических вмешательств только на поверхностных венах нижних конечностей. Ни в одном из наших наблюдений не обнаружено рецидива заболевания, обусловленного пельвио-перинеальным рефлюксом. Можно предположить, что у таких пациенток произошла стабилизация тазовой венозной гемодинамики, не предполагающая прогрессирование заболевания.
Напротив, в случае выявления признаков ТВП, патологического рефлюкса крови по гонадным, параметральным и маточным венам необходимо вмешательство на яичниковых венах (резекция либо эмболизация) в сочетании с флебэктомией в промежности, на нижних конечностях. Случаи выявления анатомической связи левой яичниковой и поверхностных вен промежности и нижних конечностей, описанные в литературе [11], следует рассматривать как казуистические. Вульварный либо ягодичный варикоз — это в первую очередь следствие пельвио-перинеального венозного рефлюкса по внутренней срамной, запирательной или нижней ягодичной венам в вены наружных половых органов, ягодичной области [12—14].
A. Lopez [13] выполнял эндоваскулярную окклюзию внутренней срамной и запирательной вен в сочетании с пенной склерооблитерацией ВВ, считая, что эмболизация служит надежным способом профилактики рецидива В.В. Результаты нашего исследования показали, что наличие пельвио-перинеального рефлюкса с формированием ВВ либо варикоза задней поверхности бедра не является обязательным условием для выполнения флебографии и эндовазального вмешательства на притоках внутренней подвздошной вены. Рецидив В.В. отмечен лишь у 2 больных после флебосклерозирующего лечения, что составило 1,9% от всех больных с венозным рефлюксом из малого таза. Этим пациенткам выполняли повторные сеансы склеротерапии, приведшие к ликвидации ВВ без применения эмболизации наружной срамной вены. Аналогичную точку зрения высказывают E. Rabe и F. Pannier [10], относительно того, что наличие ВВ не требует применения эмболизационных методик.
По-видимому, целесообразно выявить пельвио-перинеальный рефлюкс у больных с сочетанной ВБТ и ВБНК без ВВ до операции на венах нижних конечностей, что будет способствовать уменьшению частоты рецидивов ВБНК, обусловленных клапанной недостаточностью притоков внутренней подвздошной вены. Вместе с тем наш опыт показал, что применение УЗАС у пациентов без ВВ требует значительных временны́х затрат на выявление внутритазовых коммуникантов. Метод не позволяет оценить состояние париетальных притоков внутренней подвздошной вены на всем протяжении. С помощью МСКТ данную патологию выявить крайне затруднительно, в нашей серии исследований визуализации притоков внутренней подвздошной вены не получено ни в одном случае. Единственным методом, позволяющим достоверно выявить данную патологию, служит прямая тазовая флебография [1, 2, 7]. Но инвазивность метода, наличие осложнений, свойственных этому исследованию, препятствуют его широкому применению. На наш взгляд, должны быть серьезные основания для применения тазовой флебографии (ХТБ, клапанная недостаточность гонадных либо внутренних подвздошных вен по данным УЗАС, подозрение на наличие синдромов «щелкунчика» и Мея—Тернера). Этот спорный момент требует дальнейшего изучения.
На рис. 2 представлена тактическая схема хирургического лечения больных с сочетанной ВБТ и ВБНК, основанная на клиническом течении ВБТ, вовлеченности в патологический процесс гонадных, параметральных, маточных, вульварных и поверхностных вен нижних конечностей. Она предполагает применение хирургических вмешательств на гонадных венах лишь в случае сочетания их клапанной недостаточности с симптомами ТВП. У пациенток без признаков венозного застоя в органах малого таза вне зависимости от распространенности варикозной трансформации тазовых вен возможно выполнение операций только на вульварных и поверхностных венах нижних конечностей.
Заключение
Тактика лечения больных с сочетанной ВБТ и ВБНК зависит от наличия симптомов ТВП и вовлеченности в патологический процесс гонадных вен. Лишь 8,5% больных необходимо хирургическое вмешательство на этих сосудах, что обусловлено наличием сочетания симптомов ТВП и клапанной недостаточности гонадных вен. Пельвио-перинеальный рефлюкс крови встречается у 30,2% пациенток с сочетанной ВБТ и ВБНК. Изолированные операции на венах промежности и нижних конечностей у пациенток с сочетанной варикозной трансформацией вен таза, промежности и нижних конечностей служат эффективным методом лечения ВВ, ВБНК и не сопровождаются ухудшением венозного оттока из малого таза. Частота рецидивов ВВ и ВБНК не превышает 1,9 и 9,2% соответственно, они не связаны с патологическим рефлюксом крови из тазовых вен.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г.
Написание текста — С.Г., М.Т.
Редактирование — А.С.
Статистический анализ — М.Т.