Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Куликова А.Н.

ГБОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского" Минздрава России

Гафурова Д.Р.

ГУЗ "Областная клиническая больница"

Чаббаров Р.Г.

ООО "Омега клиник", Саратов

Пятницкий А.Г.

ООО "Омега клиник", Саратов

Хворостухин В.С.

ООО «Омега клиник», Саратов

Динамика клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей в отдаленном периоде после склерохирургического вмешательства на фоне приема флеботропных препаратов

Авторы:

Куликова А.Н., Гафурова Д.Р., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2015;8(1): 10‑16

Просмотров: 314

Загрузок: 3

Как цитировать:

Куликова А.Н., Гафурова Д.Р., Чаббаров Р.Г., Пятницкий А.Г., Хворостухин В.С. Динамика клинических проявлений варикозной болезни нижних конечностей в отдаленном периоде после склерохирургического вмешательства на фоне приема флеботропных препаратов. Флебология. 2015;8(1):10‑16.
Kulikova AN, Gafurova DR, Chabbarov RG, Piatnitskiĭ AG, Khvorostukhin VS. Dynamics of clinical manifestations in the  patients presenting with primary varicose veins in the lower extremities after the  sclerosurgical intervention with subsequent phlebotonic pharmacotherapy during the long-term follow-up period. Flebologiya. 2015;8(1):10‑16. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/flebo20159110-14

?>

Актуальность изучения вопросов, касающихся лечения больных с хроническими заболеваниями вен (ХЗВ) и, в частности, с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБ), обусловлена широкой распространенностью и большой социальной значимостью патологии венозного русла нижних конечностей. По оценкам экспертов [1], признаки ХЗВ регистрируются более чем у 25% европейцев. Согласно результатам исследовательской программы СПЕКТР [2], среди нозологий ХЗВ превалирует ВБ. В развитых странах варикозное расширение вен выявляют у 20—50% взрослых [3]. По мнению J. Beebe-Dimmer [4], распространенность ВБ среди женщин — 25—73%, среди мужчин — 12—40% [4].

Не менее 1—3% выделенных на здравоохранение бюджетных средств расходуется на лечение больных с венозной патологией нижних конечностей [5]. Столь высокий уровень экономических затрат обусловлен постоянным увеличением числа заболевших, возникновением ХЗВ у лиц молодого возраста, значительным снижением трудоспособности или ее утратой в случае развития осложнений. У значительного числа пациентов на фоне ВБ развивается хроническая венозная недостаточность нижних конечностей (ХВН). Не являясь самостоятельной нозологической единицей, ХВН регистрируется у 35—38 млн наших соотечественников [6].

В соответствии с современными представлениями, изложенными в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» (2013), «ХВН — это патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока, проявляющееся умеренным или выраженным отеком, изменениями кожи и подкожной клетчатки, трофическими язвами» [7].

Общеизвестно, что фармакотерапия не является средством радикальной коррекции В.Б. Вероятно, именно это объясняет тот факт, что многие врачи незаслуженно пренебрегают ею. Между тем новые данные об этиологии и патогенезе заболеваний вен, успехи, достигнутые в диагностике и лечении ХЗВ, свидетельствуют о значительной эффективности флеботропных препаратов в комплексной коррекции проявлений ВБ и ХВН. Это подкреплено опытом авторитетных флебологов и результатами масштабных исследований — DECISION, ДЕВА [7—9].

Группа флебопротекторов многочисленна и разнообразна. Среди них различают средства растительного происхождения и полученные путем химического синтеза. По мнению И.А. Золотухина [10], выбор конкретных лекарственных препаратов зависит от того, какой синдром превалирует в клинике заболевания. На основании результатов рандомизированных контролируемых исследований, в соответствии с Международными и «Российскими клиническими рекомендациями» по диагностике и лечению ХЗВ, средством первого ряда следует считать микронизированную очищенную флавоноидную фракцию (МОФФ), известную под коммерческим названием Детралекс [7, 11]. Кроме того, в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен» отмечено, что «флеботропные лекарственные препараты целесообразно использовать для ускорения медико-социальной реабилитации и профилактики нежелательных побочных явлений во время флебосклерозирующего и хирургического лечения ХЗВ» [7].

Цель нашей работы — оценка динамики течения ВБ нижних конечностей в отдаленном периоде наблюдения у больных после склерохирургического вмешательства на фоне приема МОФФ.

Осуществлены ретроспективный анализ историй болезни, анкетирование и повторный осмотр пациентов с ВБ, которым в период с 2002 по 2006 г. выполняли интраоперационную стволовую катетерную склерооблитерацию (ИСКС) большой подкожной вены в сочетании с кроссэктомией. В исследование включили 153 больных (189 нижних конечностей), среди которых были 36 (23,5%) мужчин и 117 (76,5%) женщин. Возраст пациентов колебался от 25 до 78 лет, средний возраст — 56±4,8 года. Давность В.Б. к моменту операции составляла от 1 года до 35 лет (в среднем 14±6,7 года), более 10 лет — у 88 (57,5%) респондентов. Срок послеоперационного патронажа (с момента проведения вмешательства до данного повторного динамического исследования) колебался от 5 до 9 лет, в среднем длительность наблюдения была 6,6±1,7 года.

Всем пациентам назначали МОФФ в стандартной суточной дозе 1000 мг за месяц до ИСКС и в течение 2—3 мес после операции, затем курсами 2 раза в год. Анкетированием, проведенным в отдаленном периоде наблюдения после ИСКС, оценивали приверженность больных к фармакотерапии. По результатам анкетирования респондентов разделили на три группы. В 1-ю включили пациентов, осуществлявших систематический курсовой прием МОФФ на протяжении всего срока, прошедшего после вмешательства (57 больных, 66 нижних конечностей), во 2-ю – применявших препарат нерегулярно (51 пациент, 66 нижних конечностей), в 3-ю – не использовавших флеботоник после операции (45 пациентов, 57 нижних конечностей). Данные группы больных ВБ сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05 при сравнении доли мужчин и женщин, χ2; p>0,05 при сравнении среднего возраста, t-тест).

Контрольные осмотры пациентов включали ультразвуковое дуплексное ангиосканирование вен нижних конечностей. Оценку динамики течения ВБ проводили в соответствии с Международной классификацией СЕАР (1994) — снижение клинического класса расценивали как объективный критерий регресса заболевания, проявлением прогрессирования считали повышение класса по СЕАР, показателем отсутствия динамики в отдаленном периоде наблюдения считали возврат к исходному клиническому классу.

Статистический анализ данных проводили в пакете прикладных лицензированных программ Statistica 7.0. Выбор метода статистического анализа полученных параметров проводили после проверки нормальности распределения по критериям Шапиро—Уилка. Данные представлены в виде М±σ. Статистическую значимость оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых и независимых выборок при нормальном распределении с поправкой на множественность сравнений при оценке трех групп. Сравнение относительных частот внутри одной группы и в двух группах выполняли путем проверки нулевой статистической гипотезы о равенстве относительных частот в двух популяциях. Сравнительный анализ качественных признаков в двух независимых группах проводили с использованием точного критерия Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Распределение исследуемых 189 нижних конечностей у 153 больных ВБ до склерохирургического вмешательства по классам в соответствии с клинической классификацией СЕАР представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение нижних конечностей по классам СЕАР до лечения (n=189)

Особый интерес, на наш взгляд, представляет изучение течения ВБ в отдаленном периоде наблюдения после миниинвазивного вмешательства. Динамика выраженности клинических проявлений ХЗВ через 5—9 лет после склерохирургического вмешательства в соответствии с классификацией СЕАР представлена в табл. 2.

Таблица 2. Динамика течения ВБ в соответствии с клиническими классами СЕАР до лечения и после ИСКС в отдаленном периоде (n=189)

Как видно из табл. 2, после ИСКС зарегистрированы три варианта динамики В.Б. Среди наших пациентов регресс заболевания с понижением клинического класса выявлен у 75 (39,7%), прогрессирование — у 12 (6,3%). Возврат к исходному классу в отдаленном послеоперационном периоде зафиксирован в 102 (54%) наблюдениях.

При изучении динамики клинического класса заболевания в группах пациентов, разделенных по признаку приверженности к фармакотерапии, установили, что у комплаентных больных регресс клинического класса произошел на 33 (50%) из 66 нижних конечностей. Возврат к исходному клиническому классу в отдаленном послеоперационном периоде зафиксировали в 33 (50%) случаях. Ни в одном наблюдении у больных, регулярно принимавших МОФФ, не отметили прогрессирования ХЗВ с нарастанием класса (см. рисунок, а).

Динамика объективных клинических проявлений ВБ после склерохирургического лечения в отдаленном периоде наблюдения среди больных 1-й (а), 2-й (б) и 3-й (в) групп.

У пациентов 2-й группы (51 человек, 66 конечностей), нерегулярно принимавших МОФФ, результаты оказались хуже. Регресс ХЗВ произошел в 18 (27,3%) наблюдениях, возврат к исходному клиническому классу — в 45 (68,2%). В 3 (4,5%) случаях зафиксировали прогрессирование симптоматики ВБ в отдаленном периоде после ИСКС (см. рисунок, б).

При отсутствии флеботропной медикаментозной поддержки в 3-й группе наибольшее число случаев отрицательной динамики течения ВБ — нарастание класса произошло на 9 (15,8%) из 57 нижних конечностей. Возврат к исходному клиническому классу в данной группе выявлен в 24 (42,1%) случаях, регресс ХЗВ в отдаленном периоде наблюдения  — в 24 (42,1%) наблюдениях (см. рисунок, в).

Проведенный статистический анализ полученных данных с использованием точного критерия Фишера выявил высокий уровень статистической значимости (р<0,0001) различия между 1-й и 2-й группой пациентов по динамике клинических проявлений ВБ в отдаленном периоде наблюдения с лучшими результатами в 1-й группе (больные, принимавшие МОФФ регулярно), а также продемонстрировал значимость различия (р<0,001) между 2-й и 3-й группой респондентов по тем же критериям (прогрессирование ВБ, регресс заболевания, возврат к исходному клиническому классу).

В ряде исследований зафиксировано снижение клинического класса CEAP или отсутствие нарастания клинической симптоматики ВБ при назначении МОФФ в периоперационном периоде после флебэктомии или эндоваскулярного вмешательства. Так, положительное воздействие от приема показано в мультицентровом исследовании DECISION [9]. Снижение числа послеоперационных осложнений и уменьшение интенсивности боли у больных ВБ доказано при использовании МОФФ А.В. Покровским и соавт. [12] после флебэктомии (исследование ДЕФАНС).

Изученная нами динамика течения ВБ на фоне приема МОФФ в отдаленном периоде (5—9 лет) у больных после склерохирургического вмешательства также отражает положительное воздействие данного препарата на результаты лечения. Это подтверждается отсутствием случаев прогрессирования ВБ у больных 1-й группы (регулярно принимавших МОФФ в течение длительного времени) и наличием максимального числа наблюдений (15,8%) повышения клинического класса CEAP (появление и/или прогрессирование признаков ХВН) у больных 3-й группы, т. е. при отказе от флеботоников.

Следует подчеркнуть, что в ближайшем и раннем послеоперационном периодах ИСКС продемонстрировала высокую эффективность — ликвидация варикозного синдрома в подавляющем большинстве случаев [13]. На наш взгляд, появление новых варикозно-измененных вен через несколько лет после адекватно выполненного вмешательства свидетельствует в пользу прогрессирующего характера В.Б. Наличие значительного числа наблюдений с возвращением к исходному клиническому классу CEAP в отдаленном периоде наблюдения, зафиксированное во всех трех группах (в 1-й группе — 50%, во 2-й группе — 68,2%, в 3-й группе — 42,1%), обусловлено тем, что использование различных методик коррекции варикозного синдрома в ряде случаев не ликвидирует полностью симптоматику ХЗВ. Так, В.Ю. Богачев и соавт. [14] подчеркнули тот факт, что «ни один из современных эндоваскулярных и хирургических методов не гарантирует полного исчезновения хронического венозного отека». «Симптомы ХВН не исчезают полностью» — в своей работе отмечает и С.М. Беленцов [15]. Кроме того, в ряде случаев положительный эффект, достигнутый непосредственно после флебэктомии, склерохирургического или эндоваскулярного вмешательства, может претерпевать в отдаленном периоде наблюдения определенный регресс с возвращением исходного статуса или даже нарастанием проявлений ХВН. Очевидно, что именно прогрессирующий характер данного заболевания не позволяет достигнуть желаемых результатов у значительного числа пациентов. Учитывая изложенные факты, для оптимизации результатов склерохирургического лечения больных с ВБ нижних конечностей целесообразно пролонгированное использование препарата Детралекс.

Выводы

1. У пациентов, регулярно принимавших флеботропные препараты после склерохирургического вмешательства, прогрессирования заболевания через 5—9 лет не зарегистрировано. У больных, пренебрегавших фармакотерапией, результаты оказались хуже — нарастание клинического класса по СЕАР выявили в 15,8% наблюдений.

2. Систематическое курсовое применение МОФФ оказывает положительное влияние на результаты склерохирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и ассоциируется с уменьшением вероятности нарастания проявлений ВБ.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов при определении структуры исследования, сборе, анализе и интерпретации данных, а также при принятии решения опубликовать полученные результаты. Проведенное исследование выполнено ранее написания данной статьи как фрагмент диссертационной работы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.К., Д.Г. 

Сбор и обработка материала — Д.Г. , Р.Ч., А.П., В.Х.

Статистическая обработка данных — Д.Г. 

Написание текста — А.К., Д.Г. 

Редактирование — А.К., Р.Ч.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail