Хирургическое лечение варикозной болезни вен нижних конечностей при помощи эндовенозных методов в настоящее время приобретает все большую популярность. Преимущества данных вмешательств очевидны — малая травматичность, возможность выполнения амбулаторно, под местной анестезией. Тем не менее с повсеместным распространением термооблитерации и внедрением ее в рутинную практику в современной литературе появляются сообщения о достаточно серьезных осложнениях при использовании этих способов.
Обычно описываемыми в литературе осложнениями служат подкожные кровоизлияния, парестезии, поверхностный тромбофлебит, термоиндуцированный тромбоз приустьевого отдела подкожной магистрали, тромбоз глубоких вен [1, 2]. В то же время осложнения эндовенозных методов облитерации могут носить и технический характер. В основном они связаны с фрагментацией аксессуаров для катетеризации вен или световодов. Эти случаи зачастую остаются не диагностированными в ближайшем послеоперационном периоде, и лишь спустя несколько месяцев или даже лет после вмешательства становятся случайными находками при инструментальном обследовании пациента. В литературе описана миграция фрагментов в легочное русло, перегородку правого желудочка [3—6]. Это требовало дополнительного медицинского вмешательства, что снижало качество жизни пациента, требовало его госпитализации в стационар.
Представляем собственное наблюдение подобного осложнения.
Больная К., 52 лет, страдающая варикозной болезнью нижних конечностей, обратилась в частный медицинский центр. После консультации флеболога и дополнительного обследования пациентке была выполнена эндовенозная лазерная облитерация большой подкожной вены на левой нижней конечности, минифлебэктомия. Со слов оперировавшего флеболога во время выполнения процедуры было отмечено изменение характера свечения световода у коленного сустава, что позволило заподозрить его фрагментацию. Пациентке выполнено ультразвуковое ангиосканирование, в приустьевом отделе было обнаружено инородное тело. Бригадой скорой медицинской помощи пациентка переведена в Городскую клиническую больнцу № 1 им. Н.И. Пирогова. При повторном ультразвуковом ангиосканировании диагноз подтвержден.
В приустьевом отделе большой подкожной вены на расстоянии на 2,5 см от сафенофеморального соустья обнаружена эхопозитивная линейная структура, которая расценена как фрагмент лазерного световода (рис. 1).
Пациентке выполнили экстренное оперативное вмешательство под местной анестезией. Из пахового доступа обнажен приустьевой отдел большой подкожной вены, произведена флеботомия и извлечен фрагмент лазерного световода длиной 23 мм (рис. 2). После этого произвели приустьевое лигирование большой подкожной вены. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии.
Обсуждая данное наблюдение, следует прежде всего подчеркнуть, что частота таких осложнений, к сожалению, неизвестна. Можно предполагать, что она крайне невелика, поскольку в литературе опубликованы лишь несколько описаний подобных случаев. В то же время нужно отдавать отчет в том, что большинство подобных случаев попросту не становятся поводами для научных публикаций. В этом нас убеждает личное общение с коллегами по всему миру, из которого мы узнаем не только о подобных, но и о вообще никем ни разу не описанных в литературе осложнениях, таких как гигантские серомы, массивные нагноения в проекции облитерированной вены.
Между тем выяснение истинной частоты таких осложнений необходимо, поскольку их недооценка и сокрытие как от профессионального сообщества, так и от пациентов рождают ложное ощущение абсолютной безопасности термооблитерации.
Другим вопросом для обсуждения должно быть оснащение, технические возможности небольших, по преимуществу частных центров, где активно проводятся такие манипуляции, а также навыки работающих в них врачей. В данном случае отказ от выполнения хирургического вмешательства на месте и перевод пациента в стационар оперировавший врач объяснил отсутствием технических возможностей для проведения кроссэктомии. Между тем для такой операции не требуется особого дополнительного оборудования – нужны условия операционной, далеко не самый дорогостоящий набор инструментов и, желательно, наличие анестезиологического сопровождения в виде седации. Стремление получить максимальную прибыль минимальными средствами приводит к тому, что подобные клиники отказываются от не самого дорогостоящего дополнительного оснащения и становятся не в состоянии самостоятельно разрешать возникающие, хотя и не часто, опасные ситуации. Кроме того, далеко не всегда врачи таких клиник имеют достаточную квалификацию для обеспечения безопасности пациента во время выполнения эндовазальных методов лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. Безусловно, специалист должен владеть навыками работы на ультразвуковой аппаратуре, но этого мало. Необходимо владеть техникой и иметь опыт стандартных вмешательств, которые не менее эффективны и, как показывает данное наблюдение, по-видимому, ненамного более опасны для пациентов.
Представленный нами случай ясно показывает, что в хирургии (а термооблитерация, без сомнения, является хирургическим вмешательством) нет и не может быть простых, абсолютно безопасных операций. Легкомысленное отношение к хирургии варикозной болезни, создание такого же впечатления у пациентов рано или поздно приведет к тяжелым осложнениям, далеко не все из которых найдут свое благополучное завершение.