Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Цуканов Ю.Т.

кафедра хирургических болезней и урологии ПДО Омского государственного медицинского университета, Омск, Россия

Кропмаер К.П.

Кафедра акушерства и гинекологии факультета последипломного образования

Цуканов А.Ю.

Кафедра хирургических болезней Центра последипломного образования Омской медицинской академии

Безнощенко Г.Б.

Кафедра акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной подготовки специалистов Омской государственной медицинской академии

Хронические заболевания вен нижних конечностей, малого таза при беременности и кровоток в системе мать-плацента-плод

Авторы:

Цуканов Ю.Т., Кропмаер К.П., Цуканов А.Ю., Безнощенко Г.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Флебология. 2012;6(1): 20‑27

Просмотров: 388

Загрузок: 10

Как цитировать:

Цуканов Ю.Т., Кропмаер К.П., Цуканов А.Ю., Безнощенко Г.Б. Хронические заболевания вен нижних конечностей, малого таза при беременности и кровоток в системе мать-плацента-плод. Флебология. 2012;6(1):20‑27.
Tsukanov YuТ, Kropmaer KP, Tsukanov AIu, Beznoshchenko GB. Chronic venous diseases of the lower extremities and small pelvis in pregnant women and blood flow in the maternal-fetoplacental system. Flebologiya. 2012;6(1):20‑27. (In Russ.).

?>

Первичные хронические заболевания вен (ХЗВ, Eр, по CEAP) являются распространенной патологией с соотношением заболевших мужчин и женщин 1:4-1:5 [1]. Последнее обусловлено в первую очередь фактором беременности и родов [2]. При этом речь идет обо всех формах венозных заболеваний: от телеангиэктазий и ретикулярного варикоза (РВ) до выраженного варикозного поражения вен, включая варикоз вен малого таза [3, 4].

Традиционно актуальны исследования, посвященные детализации патогенеза ХЗВ, позволяющие реализовать их эффективное лечение и профилактику во время беременности. Вместе с тем у беременных ХЗВ ассоциируются с такими осложнениями, как ранний токсикоз и гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология пуповины, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовой эндометрит и др. [5]. К серьезным последствиям ХЗВ относят тромбоэмболические осложнения [6].

Однако не менее важно изучение влияния уже сформировавшегося варикозного расширения вен различной локализации на особенности развития плода, в частности на кровоток в системе «мать-плацента-плод». При том, что плацентарные вены и вены пуповины имеют собственную сократительную способность («периферическое сердце плода»), играющую важную роль в доставке оксигенированной крови [7], венозный застой в маточно-плацентарных сосудах, проявляющийся, в частности, расширением межворсинчатого пространства плаценты, может сопровождаться хронической угрозой прерывания беременности и гипертензией. Известны данные, что патология маточно-плацентарного кровообращения при ХЗВ может нарушать приток крови в межворсинчатое пространство, затруднять отток крови из него, изменять реологические и коагуляционные свойства крови матери [8].

Поскольку вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена интегрально участвуют в транспортировке и распределении оксигенированной крови плода, исследование венозного возврата крови у плода может иметь значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом. Вместе с тем исследования, посвященные оценке кровотока у плода при различных вариантах ХЗВ у матери, в литературе отсутствуют.

Цель исследования - изучение особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с различными вариантами ХЗВ нижних конечностей и таза.

Материал и методы

Проведено проспективное исследование особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод и течения беременности у 148 женщин (основная группа) в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 27,5±0,4 года) с различными вариантами ХЗВ и у 30 беременных (средний возраст 25,5±0,3 года), не имеющих венозных заболеваний (группа сравнения). Из 148 беременных основной группы у 71 (48,0%) была выявлена плацентарная недостаточность (ПН), эти беременные были разделены на три подгруппы, согласно степени ПН: с компенсированной формой (40 человек) - подгруппа А, субкомпенсированной формой (25) - подгруппа В и декомпенсированной формой (6) - подгруппа С.

Критериями включения в основную группу были: беременность II-III триместра, наличие ХЗВ, согласие на исследование. Критерии исключения: острые заболевания вен, патология сердца, дыхательной системы, инфекционные процессы, болезни артериальной и лимфатической систем.

В основной группе первородящих было 88 (59,5%), повторнородящих - 60 (40,5%), в группе сравнения - 18 (60%) и 12 (40%) соответственно.

Симптомы ХЗВ до настоящей беременности в основной группе возникли у 60 (40,5%) женщин, в I триместре - у 22 (22,9%) пациенток, во II - у 18 (18,7%), в III - у 48 (7,8%). В соответствии с международной классификацией болезней вен СЕАР у 50 (33,8%) женщин был С1 класс заболевания, у 79 (53,4%) женщин - С2 класс и у 19 (12,8%) женщин - С3.

Пациентки основной и группы сравнения были в целом сопоставимы по показателям экстрагенитальной патологии (табл. 1).

Всем женщинам выполнено дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей, промежности и малого таза. Оценивали состояние паравагинальных вен мочеполового венозного сплетения и внутренних подвздошных вен с определением их диаметра и скорости кровотока. Дуплексное сканирование нижних конечностей, промежности и малого таза выполняли в медицинских клиниках «Ангио центр» (А.Ю. Цуканов) и «Ультрамед» (А.Г. Назаров). Исследование фетоплацентарного комплекса (биофизический профиль плода, допплерография) проведено в отделении функциональной диагностики 1-го родильного дома Омска (С.С. Синицына).

Исследование кровотока в системе мать-плацента-плод выполняли в семи точках: А) нижняя полая вена матери; Б) внутренняя подвздошная вена матери; В) маточная вена; Г) венозное сплетение широких связок; Д) пупочная вена; Е) венозный проток; Ж) нижняя полая вена плода (рис. 1).

Рисунок 1. Точки исследования кровотока в венозной системе матери и плода. А - нижняя полая вена матери; Б - внутренняя подвздошная вена матери; В - маточная вена; Г - венозное сплетение широких связок; Д - пупочная вена; Е - венозный проток; Ж - нижняя полая вена плода. 1 - нижняя полая вена; 2 - общая подвздошная вена; 3 - наружная подвздошная вена; 4 - внутренняя подвздошная вена; 5 - маточная вена; 6 - плацента; 7 - пупочная вена; 8 - венозный проток; 9 - воротная вена плода; 10 - нижняя полая вена плода; 11 - венозные сплетения широких связок.
Изучали состояние фетоплацентарного комплекса: биофизический профиль плода, допплерография, кардиотокограмма.

Комплексное ультразвуковое исследование проводили на аппарате Sonoscape S6 линейным датчиком 5 МГц с функцией цветового допплеровского кодирования и спектральной допплерометрии. Качественные и количественные параметры венозного кровотока оценивали в интраабдоминальной части вены пуповины, венозном протоке и нижней полой вене плода. Оценивали форму допплерометрической кривой в венозных сосудах. В венозном протоке плода оценивали среднюю скорость кровотока, максимальную систолическую скорость, максимальную диастолическую скорость, скорость кровотока в период сокращения предсердий.

При статистическом анализе применяли программу Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для сравнения между группами. χ2 использовали при оценке однородности групп.

Результаты исследования

Появление симптомов ХЗВ 60 (40,5%) пациенток основной группы отметили до настоящей беременности, 22 (22,9%) женщины - в I триместре, 18 (18,7%) - во II и 48 (7,8%) - в III.

Проведено сравнительное исследование осложнений беременности в подгруппах основной группы (табл. 2).

При изучении клинического течения беременности у женщин с С2 и С3 классами (98 человек) выявлено значимое увеличение частоты осложнений относительно группы сравнения: гестоз - 28,6%, в группе сравнения 6,2%; аномалии плаценты - 17,3 и 6,2% соответственно; многоводие - 9,2 и 3,1%; задержка внутриутробного развития (ЗВУР) плода - 14,3 и 0%; угроза прерывания беременности - 19,4 и 6,2%; угроза преждевременных родов - 24,5 и 3,1%. Отмечено, что с увеличением класса ХЗВ прогрессивно нарастали количество и выраженность осложнений.

При исследовании состояния новорожденных от беременных основной группы (96 новорожденных) установлено, что гипоксия имела место у 24 (24,5%) новорожденных, асфиксия - у 15 (15,6%; р<0,001) плодов, ЗВУР плода - у 22 (22,9%; р<0,01). У новорожденных от женщин группы сравнения (n=20) гипоксия имелась у 3 (15%), ЗВУР плода - у 1 (5%). При этом асфиксии новорожденных не выявлено.

При исследовании гемодинамики у беременных группы сравнения при качественном анализе венозного кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины были получены монофазные спектры, в венозном протоке и нижней полой вене - трехфазные, описываемые в литературе как норма [8].

При количественном анализе в группе сравнения установлено, что максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 13,8 см/с; средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 23,1 см/с, максимальная систолическая скорость - 24,4 см/с; максимальная диастолическая скорость - 13,3 см/с (табл. 3 и 4).

В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 42,7 см/с, максимальная систолическая скорость - 60,0 см/с, максимальная диастолическая скорость - 48,0 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 32,7 см/с.

У беременных с С1 классом при наличии отрицательных тенденций существенных различий в качественных и количественных параметрах кровотока не выявлено. Так, максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 12,7 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 29,8 см/с, максимальная систолическая скорость - 27,6 см/с; максимальная диастолическая скорость - 18,4 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 45,7 см/с, максимальная систолическая скорость - 60,5 см/с, максимальная диастолическая скорость - 52,8 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 32,7 см/с.

Значимые изменения большинства параметров выявлены у беременных с С2 классом. В этой клинической группе монофазный характер спектра в интраабдоминальном отделе вены пуповины был выявлен у значительного числа (90,2%) беременных. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 10,5 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 23,4 см/с, максимальная систолическая скорость - 27,2 см/с; максимальная диастолическая скорость - 18,2 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 29,8 см/с, максимальная систолическая скорость - 38,2 см/с, максимальная диастолическая скорость - 34,4 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 14,8 см/с (χ2=12,22; р=0,0004).

Условия кровотока у беременных с С3 классом были существенно более ухудшены относительно нормально развивающихся плодов группы сравнения и женщин с менее тяжелыми формами ХЗВ. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 9,6 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 21,3 см/с, максимальная систолическая скорость - 22,1 см/с; максимальная диастолическая скорость - 12,1 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 22,3 см/с, максимальная систолическая скорость - 31,2 см/с, максимальная диастолическая скорость - 27,4 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 10,5 см/с (χ2=16,28; р=0,0002).

Еще более выраженные изменения обнаружены у женщин с варикозом вен малого таза (cм. табл. 3 и табл. 4).

Отдельно изучили распределение классов ХВЗ в зависимости от степени ПН (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение классов ХЗВ (по СЕАР) в зависимости от степени ПН у пациенток основной группы (n=71).
Как видно на рис. 2, при субкомпенсации и декомпенсации ПН преобладали классы С2 и С3. В группе беременных с классом С1 в основном имела место компенсированная форма ПН (18,9±3,8%); в группе беременных с классом С2 (по СЕАР) преобладала субкомпенсированная форма ПН. В группе наблюдаемых с декомпенсированной формой ПН ведущую роль играли тяжелые формы ХВЗ (C3), превышая этот показатель при наличии С2.

Проведен анализ допплерограмм в маточных сосудах, пуповинной артерии и аорте плода после 24 нед гестации отдельно в трех подгруппах женщин с ПН (n=71) из основной группы: с компенсированной (группа А), субкомпенсированной (группа В) и декомпенсированной (группа С) формами.

Установлено, что ПН при ХЗВ, по данным допплерометрии, сопровождается нарушениями кровотока в маточной артерии и артерии пуповины. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются снижением диастолического компонента. Обнаружена прямая зависимость между степенью тяжести ХЗВ и нарушениями кровотока в артерии пуповины. По результатам допплерометрии, снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока выявлено у 27% беременных основной группы (подгруппа А, n=40). В 4,6% случаях отмечалось снижение фетоплацентарного кровотока, в 17,6% - маточно-плацентарного кровотока, в 4,8% - одновременное снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока. У 16,9% беременных основной группы (подгруппа В, n=25) снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока сочеталось с начальными признаками внутриутробного страдания плода (по данным кардиотокографии) или с задержкой развития внутриутробного плода (по результатам сонографии). У 4,0% пациенток основной группы (подгруппа C, n=6) наблюдалось значительное снижение показателей кровотока в пуповинной артерии и аорте плода, что сочеталось с признаками внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии и явилось показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения.

Отдельно изучено состояние венозного кровотока у 71 беременной основной группы, у которых выявлена ПН (табл. 5).

Можно видеть, что нарушения обнаружены во всех исследованных сосудах: венозном сплетении широких связок, маточной вене и даже во внутренней подвздошной вене, пропорциональные степени ПН. При этом в венозном сплетении широких связок, маточной вене при декомпенсированной и субкомпенсированной формах, а во внутренней подвзошной вене - при декомпенсированной ПН регистрируются венозные рефлюксы. Обнаружено замедление максимальной скорости венозного кровотока в систолу, пропорциональное степени тяжести ПН. Во всех случаях выявлено увеличение диаметра этих сосудов, свидетельствующее о венозном полнокровии малого таза и коррелирующее со степенью ПН.

Обсуждение

Патогенез развития варикозного поражения вен во время беременности сложен и носит многокомпонентный характер, включающий воздействие как механического, так и гормонального факторов [2, 10]. С увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает (в 250 раз) продукция прогестерона, что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышению ее растяжимости до 150% [6]. В последнем триместре беременности матка, увеличиваясь, вызывает компрессию подвздошной и нижней полой вен со снижением кровотока по бедренным венам до 50% [5]. Это создает условия для венозного застоя в нижних конечностях и органах малого таза, способствуя гипоксии тканей. В связи с этим у беременных с ХЗВ можно предполагать наличие изменений и сосудистой системы плаценты, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровообращения в системе мать-плацента-плод, и, как следствие, - к отягощению беременности и гестационного периода [9], что и было выявлено в настоящем исследовании.

Увеличивающийся объем циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза, наиболее выраженный при варикозе вен малого таза, сопровождается снижением скорости кровотока в маточных венах. Наряду с замедлением кровотока это создает условия для гипоксии тканей. В наибольшей степени указанные изменения плодо-плацентарного кровотока и тяжелое внутриутробное состояние плода были отмечены у женщин с варикозом вен малого таза.

Монофазный спектр кровотока в пупочной вене у беременных группы сравнения и с ХЗВ класса С1 признается нормой и связан с некоторой автономностью гемодинамической системы доставки оксигенированной крови плоду при нормальных показателях у них центрального венозного давления.

У плодов матерей с ХЗВ классов С2 и С3 нами отмечено появление пульсирующего характера спектра в вене пуповины. Появление пульсирующего спектра в вене пуповины у плодов матерей с ХЗВ класса С3 свидетельствует о влиянии высокого центрального венозного давления на циркуляцию крови в пупочной вене и является отражением изменения сосудистых механизмов при данной патологии. Подобные изменения гемодинамики могут быть обусловлены повышением преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления. В то же время изменения в венозном кровотоке не всегда сочетаются с данными артериального кровотока. Считается, что показатели кровотока в артериальном отделе фетоплацентарного комплекса в значительной степени зависят от состояния сосудистого бассейна плаценты, а изменения показателей кровотока в венозном протоке и нижней полой вене более информативны в интерпретации гемодинамики плода [11]. Таким образом, для оценки состояния фетоплацентарного комплекса в целом необходимо одновременно учитывать изменения кровотока в артериальном и венозном отделах.

Важно отметить также, что допплерометрическое исследование венозного кровотока матери и плода при ХЗВ уже в 26-28 нед гестации позволяет достаточно полно оценить состояние системной гемодинамики. При этом отмеченные изменения кровотока, свидетельствующие о венозном полнокровии малого таза, полностью коррелируют со степенью ПН, так что можно говорить об устойчивых причинно-следственных отношениях.

Достоверное увеличение скорости ретроградного кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в период сокращения предсердий плодов у беременных с ХЗВ может объясняться прежде всего значительным возрастанием постнагрузки на правый желудочек, а при централизации кровообращения - снижением постнагрузки на левый желудочек, что далее ведет к изменению внутрисердечной гемодинамики у плода и нарушению сократительной способности миокарда [7].

Заключение

У беременных с ХЗВ классов С2-С3 возникают изменения маточно-плацентарного кровотока и нарушения оттока венозной крови плода, которые проявляются клиническими признаками нарастающей ПН и увеличением перинатальной заболеваемости. Наибольшие изменения в системе мать-плацента-плод отмечаются у беременных с варикозом вен малого таза. Выявленные изменения кровотока, свидетельствующие о венозном полнокровии малого таза, коррелируют со степенью плацентарной недостаточности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Т.Ц., Г.Б.Б.

Сбор и обработка материала: К.П.К, А.Ю.Ц.

Статистическая обработка данных: К.П.К.

Написание текста: А.Ю.Ц, К.П.К.

Редактирование: Ю.Т.Ц., А.Ю.Ц.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail