Первичные хронические заболевания вен (ХЗВ, E_р, по CEAP) являются распространенной патологией с соотношением заболевших мужчин и женщин 1:4-1:5 [1]. Последнее обусловлено в первую очередь фактором беременности и родов [2]. При этом речь идет обо всех формах венозных заболеваний: от телеангиэктазий и ретикулярного варикоза (РВ) до выраженного варикозного поражения вен, включая варикоз вен малого таза [3, 4].

Традиционно актуальны исследования, посвященные детализации патогенеза ХЗВ, позволяющие реализовать их эффективное лечение и профилактику во время беременности. Вместе с тем у беременных ХЗВ ассоциируются с такими осложнениями, как ранний токсикоз и гестоз, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология пуповины, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовой эндометрит и др. [5]. К серьезным последствиям ХЗВ относят тромбоэмболические осложнения [6].

Однако не менее важно изучение влияния уже сформировавшегося варикозного расширения вен различной локализации на особенности развития плода, в частности на кровоток в системе «мать-плацента-плод». При том, что плацентарные вены и вены пуповины имеют собственную сократительную способность («периферическое сердце плода»), играющую важную роль в доставке оксигенированной крови [7], венозный застой в маточно-плацентарных сосудах, проявляющийся, в частности, расширением межворсинчатого пространства плаценты, может сопровождаться хронической угрозой прерывания беременности и гипертензией. Известны данные, что патология маточно-плацентарного кровообращения при ХЗВ может нарушать приток крови в межворсинчатое пространство, затруднять отток крови из него, изменять реологические и коагуляционные свойства крови матери [8].

Поскольку вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена интегрально участвуют в транспортировке и распределении оксигенированной крови плода, исследование венозного возврата крови у плода может иметь значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом. Вместе с тем исследования, посвященные оценке кровотока у плода при различных вариантах ХЗВ у матери, в литературе отсутствуют.

Цель исследования - изучение особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод у беременных с различными вариантами ХЗВ нижних конечностей и таза.

Проведено проспективное исследование особенностей кровотока в системе мать-плацента-плод и течения беременности у 148 женщин (основная группа) в возрасте от 22 до 37 лет (средний возраст 27,5±0,4 года) с различными вариантами ХЗВ и у 30 беременных (средний возраст 25,5±0,3 года), не имеющих венозных заболеваний (группа сравнения). Из 148 беременных основной группы у 71 (48,0%) была выявлена плацентарная недостаточность (ПН), эти беременные были разделены на три подгруппы, согласно степени ПН: с компенсированной формой (40 человек) - подгруппа А, субкомпенсированной формой (25) - подгруппа В и декомпенсированной формой (6) - подгруппа С.

Критериями включения в основную группу были: беременность II-III триместра, наличие ХЗВ, согласие на исследование. Критерии исключения: острые заболевания вен, патология сердца, дыхательной системы, инфекционные процессы, болезни артериальной и лимфатической систем.

В основной группе первородящих было 88 (59,5%), повторнородящих - 60 (40,5%), в группе сравнения - 18 (60%) и 12 (40%) соответственно.

Симптомы ХЗВ до настоящей беременности в основной группе возникли у 60 (40,5%) женщин, в I триместре - у 22 (22,9%) пациенток, во II - у 18 (18,7%), в III - у 48 (7,8%). В соответствии с международной классификацией болезней вен СЕАР у 50 (33,8%) женщин был С1 класс заболевания, у 79 (53,4%) женщин - С2 класс и у 19 (12,8%) женщин - С3.

Пациентки основной и группы сравнения были в целом сопоставимы по показателям экстрагенитальной патологии (табл. 1).

Всем женщинам выполнено дуплексное сканирование венозной системы нижних конечностей, промежности и малого таза. Оценивали состояние паравагинальных вен мочеполового венозного сплетения и внутренних подвздошных вен с определением их диаметра и скорости кровотока. Дуплексное сканирование нижних конечностей, промежности и малого таза выполняли в медицинских клиниках «Ангио центр» (А.Ю. Цуканов) и «Ультрамед» (А.Г. Назаров). Исследование фетоплацентарного комплекса (биофизический профиль плода, допплерография) проведено в отделении функциональной диагностики 1-го родильного дома Омска (С.С. Синицына).

Исследование кровотока в системе мать-плацента-плод выполняли в семи точках: А) нижняя полая вена матери; Б) внутренняя подвздошная вена матери; В) маточная вена; Г) венозное сплетение широких связок; Д) пупочная вена; Е) венозный проток; Ж) нижняя полая вена плода (рис. 1).

Комплексное ультразвуковое исследование проводили на аппарате Sonoscape S6 линейным датчиком 5 МГц с функцией цветового допплеровского кодирования и спектральной допплерометрии. Качественные и количественные параметры венозного кровотока оценивали в интраабдоминальной части вены пуповины, венозном протоке и нижней полой вене плода. Оценивали форму допплерометрической кривой в венозных сосудах. В венозном протоке плода оценивали среднюю скорость кровотока, максимальную систолическую скорость, максимальную диастолическую скорость, скорость кровотока в период сокращения предсердий.

При статистическом анализе применяли программу Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для сравнения между группами. χ² использовали при оценке однородности групп.

Появление симптомов ХЗВ 60 (40,5%) пациенток основной группы отметили до настоящей беременности, 22 (22,9%) женщины - в I триместре, 18 (18,7%) - во II и 48 (7,8%) - в III.

Проведено сравнительное исследование осложнений беременности в подгруппах основной группы (табл. 2).

При исследовании состояния новорожденных от беременных основной группы (96 новорожденных) установлено, что гипоксия имела место у 24 (24,5%) новорожденных, асфиксия - у 15 (15,6%; р<0,001) плодов, ЗВУР плода - у 22 (22,9%; р<0,01). У новорожденных от женщин группы сравнения (n=20) гипоксия имелась у 3 (15%), ЗВУР плода - у 1 (5%). При этом асфиксии новорожденных не выявлено.

При исследовании гемодинамики у беременных группы сравнения при качественном анализе венозного кровотока в интраабдоминальном отделе вены пуповины были получены монофазные спектры, в венозном протоке и нижней полой вене - трехфазные, описываемые в литературе как норма [8].

При количественном анализе в группе сравнения установлено, что максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 13,8 см/с; средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 23,1 см/с, максимальная систолическая скорость - 24,4 см/с; максимальная диастолическая скорость - 13,3 см/с (табл. 3 и 4).

У беременных с С1 классом при наличии отрицательных тенденций существенных различий в качественных и количественных параметрах кровотока не выявлено. Так, максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 12,7 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 29,8 см/с, максимальная систолическая скорость - 27,6 см/с; максимальная диастолическая скорость - 18,4 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 45,7 см/с, максимальная систолическая скорость - 60,5 см/с, максимальная диастолическая скорость - 52,8 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 32,7 см/с.

Значимые изменения большинства параметров выявлены у беременных с С2 классом. В этой клинической группе монофазный характер спектра в интраабдоминальном отделе вены пуповины был выявлен у значительного числа (90,2%) беременных. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 10,5 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 23,4 см/с, максимальная систолическая скорость - 27,2 см/с; максимальная диастолическая скорость - 18,2 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 29,8 см/с, максимальная систолическая скорость - 38,2 см/с, максимальная диастолическая скорость - 34,4 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 14,8 см/с (χ²=12,22; р=0,0004).

Условия кровотока у беременных с С3 классом были существенно более ухудшены относительно нормально развивающихся плодов группы сравнения и женщин с менее тяжелыми формами ХЗВ. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 9,6 см/с, средняя скорость кровотока в нижней полой вене матери - 21,3 см/с, максимальная систолическая скорость - 22,1 см/с; максимальная диастолическая скорость - 12,1 см/с. В венозном протоке плода средняя скорость кровотока составила 22,3 см/с, максимальная систолическая скорость - 31,2 см/с, максимальная диастолическая скорость - 27,4 см/с. Скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке составила 10,5 см/с (χ²=16,28; р=0,0002).

Еще более выраженные изменения обнаружены у женщин с варикозом вен малого таза (cм. табл. 3 и табл. 4).

Отдельно изучили распределение классов ХВЗ в зависимости от степени ПН (рис. 2).

Проведен анализ допплерограмм в маточных сосудах, пуповинной артерии и аорте плода после 24 нед гестации отдельно в трех подгруппах женщин с ПН (n=71) из основной группы: с компенсированной (группа А), субкомпенсированной (группа В) и декомпенсированной (группа С) формами.

Установлено, что ПН при ХЗВ, по данным допплерометрии, сопровождается нарушениями кровотока в маточной артерии и артерии пуповины. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются снижением диастолического компонента. Обнаружена прямая зависимость между степенью тяжести ХЗВ и нарушениями кровотока в артерии пуповины. По результатам допплерометрии, снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока выявлено у 27% беременных основной группы (подгруппа А, n=40). В 4,6% случаях отмечалось снижение фетоплацентарного кровотока, в 17,6% - маточно-плацентарного кровотока, в 4,8% - одновременное снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока. У 16,9% беременных основной группы (подгруппа В, n=25) снижение фето- и маточно-плацентарного кровотока сочеталось с начальными признаками внутриутробного страдания плода (по данным кардиотокографии) или с задержкой развития внутриутробного плода (по результатам сонографии). У 4,0% пациенток основной группы (подгруппа C, n=6) наблюдалось значительное снижение показателей кровотока в пуповинной артерии и аорте плода, что сочеталось с признаками внутриутробного страдания плода по данным кардиотокографии и явилось показанием к экстренному родоразрешению путем кесарева сечения.

Отдельно изучено состояние венозного кровотока у 71 беременной основной группы, у которых выявлена ПН (табл. 5).

Патогенез развития варикозного поражения вен во время беременности сложен и носит многокомпонентный характер, включающий воздействие как механического, так и гормонального факторов [2, 10]. С увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает (в 250 раз) продукция прогестерона, что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышению ее растяжимости до 150% [6]. В последнем триместре беременности матка, увеличиваясь, вызывает компрессию подвздошной и нижней полой вен со снижением кровотока по бедренным венам до 50% [5]. Это создает условия для венозного застоя в нижних конечностях и органах малого таза, способствуя гипоксии тканей. В связи с этим у беременных с ХЗВ можно предполагать наличие изменений и сосудистой системы плаценты, приводящих к нарушению маточно-плацентарного кровообращения в системе мать-плацента-плод, и, как следствие, - к отягощению беременности и гестационного периода [9], что и было выявлено в настоящем исследовании.

Увеличивающийся объем циркулирующей крови в венозном бассейне органов малого таза, наиболее выраженный при варикозе вен малого таза, сопровождается снижением скорости кровотока в маточных венах. Наряду с замедлением кровотока это создает условия для гипоксии тканей. В наибольшей степени указанные изменения плодо-плацентарного кровотока и тяжелое внутриутробное состояние плода были отмечены у женщин с варикозом вен малого таза.

Монофазный спектр кровотока в пупочной вене у беременных группы сравнения и с ХЗВ класса С1 признается нормой и связан с некоторой автономностью гемодинамической системы доставки оксигенированной крови плоду при нормальных показателях у них центрального венозного давления.

У плодов матерей с ХЗВ классов С2 и С3 нами отмечено появление пульсирующего характера спектра в вене пуповины. Появление пульсирующего спектра в вене пуповины у плодов матерей с ХЗВ класса С3 свидетельствует о влиянии высокого центрального венозного давления на циркуляцию крови в пупочной вене и является отражением изменения сосудистых механизмов при данной патологии. Подобные изменения гемодинамики могут быть обусловлены повышением преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления. В то же время изменения в венозном кровотоке не всегда сочетаются с данными артериального кровотока. Считается, что показатели кровотока в артериальном отделе фетоплацентарного комплекса в значительной степени зависят от состояния сосудистого бассейна плаценты, а изменения показателей кровотока в венозном протоке и нижней полой вене более информативны в интерпретации гемодинамики плода [11]. Таким образом, для оценки состояния фетоплацентарного комплекса в целом необходимо одновременно учитывать изменения кровотока в артериальном и венозном отделах.

Важно отметить также, что допплерометрическое исследование венозного кровотока матери и плода при ХЗВ уже в 26-28 нед гестации позволяет достаточно полно оценить состояние системной гемодинамики. При этом отмеченные изменения кровотока, свидетельствующие о венозном полнокровии малого таза, полностью коррелируют со степенью ПН, так что можно говорить об устойчивых причинно-следственных отношениях.

Достоверное увеличение скорости ретроградного кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в период сокращения предсердий плодов у беременных с ХЗВ может объясняться прежде всего значительным возрастанием постнагрузки на правый желудочек, а при централизации кровообращения - снижением постнагрузки на левый желудочек, что далее ведет к изменению внутрисердечной гемодинамики у плода и нарушению сократительной способности миокарда [7].

У беременных с ХЗВ классов С2-С3 возникают изменения маточно-плацентарного кровотока и нарушения оттока венозной крови плода, которые проявляются клиническими признаками нарастающей ПН и увеличением перинатальной заболеваемости. Наибольшие изменения в системе мать-плацента-плод отмечаются у беременных с варикозом вен малого таза. Выявленные изменения кровотока, свидетельствующие о венозном полнокровии малого таза, коррелируют со степенью плацентарной недостаточности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Т.Ц., Г.Б.Б.

Сбор и обработка материала: К.П.К, А.Ю.Ц.

Статистическая обработка данных: К.П.К.

Написание текста: А.Ю.Ц, К.П.К.

Редактирование: Ю.Т.Ц., А.Ю.Ц.