Актуальность проблемы

Кариес зубов — широко распространенное заболевание, имеющее как социальное, так и экономическое значение. Ранее главным условием эффективности лечения кариеса было полное удаление кариозных тканей до здорового дентина, но в настоящее время, благодаря развитию методов дезинфекции дентина и биоактивных материалов стало возможным частичное сохранение кариозного дентина с последующей его дезинфекцией и реминерализацией. Поэтому сейчас в стоматологии принята концепция минимально инвазивного вмешательства, подразумевающая сохранение как можно большего объема тканей зуба и обеспечение жизнеспособности пульпы [1].

Патоморфологически выделяют несколько зон кариозного дентина в зависимости от уровня пенетрации микроорганизмов и гистологической картины: зону распада, зону бактериальной инвазии, зону деминерализации и зону склерозированного дентина. Однако для клиницистов большую значимость имеет разделение кариозного дентина на 2 зоны — инфицированный (infected) и поврежденный (affected): в первой зоне наблюдается бактериальная инвазия и разрушение коллагеновой матрицы дентина, а во второй — деминерализация дентина с сохранением целостности коллагеновой матрицы и, соответственно, с потенциалом реминерализации [2]. Микротвердость дентина в разных зонах также значительно отличается.

Согласно принципам минимально инвазивного лечения допустимо сохранение поврежденного дентина на дне полости. Классическими методами клинической дифференциации инфицированного и поврежденного дентина являются окрашивание кариес-маркером [2] и зондирование [3].

Международная консенсусная группа по кариесологии (International caries consensus collaboration) разработала клиническую классификацию слоев кариозного дентина, основанную на его плотности при зондировании [3] (рисунок). Мягкий дентин (soft dentin) деформируется при нажатии на него твердым инструментом и легко может быть снят ручным экскаватором. Слегка размягченный дентин (leathery dentin) является переходной зоной между мягким и плотным, он не деформируется при нажатии на него инструментом, но может быть удален без приложения излишних усилий. Плотный дентин (firm dentin) с трудом удаляется при препарировании ручным экскаватором. Твердый дентин (hard dentin) может быть снят бором или острым экскаватором с сильным нажатием, при зондировании слышится царапающий звук. При этом цвет тканей в данной классификации не имеет принципиального значения, т.к. вне зависимости от плотности при зондировании дентин может быть как светлым, так и пигментированным.

Поэтапное удаление кариозного дентина (автор А.Ю. Туркина).

а — до препарирования, б — мягкий дентин, в — слегка размягченный дентин, г — плотный дентин, д — твердый дентин.

Согласно рекомендациям консенсусной группы, уровень экскавации кариозного дентина зависит от глубины полости: в неглубоких препарировать необходимо до твердого дентина, в полостях средней глубины — до слегка размягченного, и в глубоких полостях возможно сохранение даже мягкого дентина [3].

Однако следует учитывать, что этот подход основан на субъективных ощущениях и требует от врача определенного клинического опыта.

Несмотря на общепринятую в настоящее время концепцию минимально инвазивного лечения кариеса зубов, проблема определения конечной точки препарирования остается актуальной, т.к. в профессиональном сообществе нет единого мнения по этому вопросу. Социологические исследования показывают, что многие стоматологи предпочитают удалять кариозные ткани до твердого дентина, даже если существует риск вскрытия полости зуба. С другой стороны, результаты ряда опросов демонстрируют постепенный сдвиг общественного мнения в сторону селективного удаления кариозных тканей в зависимости от глубины поражения [4].

Цель исследования состояла в том, чтобы оценить уровень согласованности мнений врачей-стоматологов при определении конечной точки препарирования кариозных полостей разной глубины.

Материал и методы

Перед проведением исследования всем участникам был задан вопрос, как они определяют конечную точку препарирования в глубоких кариозных полостях и в полостях средней глубины. Все участники ответили, что они ориентируются на цвет и плотность тканей при зондировании.

Исследование проводилось с использованием зубов, удаленных по ортодонтическим или ортопедическим показаниям. У всех зубов визуализировались кариозные полости на окклюзионной поверхности, в ряде случаев с переходом на контактную поверхность. Зубы были очищены от периодонтальной связки и налета кюретами и обработаны физраствором. Подготовленные образцы хранились не более 24 ч при температуре 37 ˚C в растворе Фузаяма—Мейра, воспроизводящем pH и электролитный состав натуральной слюны.

Предварительно глубину кариозного поражения оценивали с помощью цифровой рентгенографии по рентгенологической классификации кариеса (табл. 1). Зубы с кариозными полостями, сообщающимися с полостью зуба, из исследования исключались. В результате было отобрано 15 зубов, которые были разделены на 2 группы: D2 (n=5) и D3 (n=10).

Таблица 1. Рентгенологическая классификация кариеса зубов

Для проведения исследования зубы были зафиксированы в силиконовый блок и пронумерованы. Далее было выполнено препарирование кариозных полостей с помощью алмазного бора и турбинного наконечника (эмаль) и твердосплавного бора и микромоторного наконечника (дентин). Для оценки качества препарирования использовались острый зонд и экскаватор.

Препарирование полостей проводили в несколько этапов: 1) раскрытие кариозной полости — мягкий дентин, 2) удаление инфицированного дентина (критерий — плотный дентин, пигментированный или светлый), 3) удаление поврежденного дентина до уровня склерозированного дентина (критерий — пигментированный твердый дентин), 4) полное удаление пигментированного дентина до здоровых тканей (критерий — светлый твердый дентин). Качество дентина на дне кариозной полости на каждом этапе оценивали 2 врача, предварительно прошедшие тренировку и калибровку согласно рекомендациям международной консенсусной группы по кариесологии (International caries consensus collaboration).

В качестве респондентов в исследовании участвовали 5 врачей с разным клиническим опытом. На каждом этапе участникам исследования предлагали осмотреть кариозную полость и дать ответ на вопрос, закончено ли препарирование или необходимо дальнейшее удаление дентина со дна полости.

В ходе исследования зубы, в которых произошло вскрытие пульпарной камеры в процессе препарирования (5 зубов), были удалены из дальнейших этапов. Таким образом, в каждой группе оказалось по 5 зубов.

Статистическая обработка данных. Для анализа совпадения/несовпадения результатов зондирования между разными исследователями был использован коэффициент каппа Флейса, который рассчитывали с помощью онлайн-программы Datatab (https://datatab.net/). Каппа Флейса оценивает соответствие при качественном назначении объектов по категориям для ряда наблюдателей. Этот показатель достаточно часто используется в медицинской литературе при оценке межэкспертной согласованности.

Результаты и обсуждение

Данные по экспертной оценке качества препарирования полостей, располагающихся в пределах средней трети дентина, представлены в табл. 2. Обращает на себя внимание тот факт, что некоторые участники исследования даже на одном этапе по-разному оценивали состояние дентина у разных зубов, что свидетельствует о низком уровне внутриэкспертной согласованности при оценке тканей методом зондирования.

Таблица 2. Матрица для расчета уровня межэкспертной согласованности при определении конечной точки препарирования кариозных полостей в пределах средней трети дентина (D2)

Примечание. 1 — исследователь считает, что удаление дентина необходимо продолжить, 2 — исследователь считает, что препарирование полости закончено.

При оценке согласованности между участниками исследования было выявлено, что при препарировании полостей средней глубины на этапе мягкого дентина каппа Флейса составила -0,13, что соответствует полному отсутствию согласованности, на этапе плотного дентина — 0,26, что означает низкий уровень согласованности. 100%-я межэкспертная согласованность была достигнута на уровне пигментированного твердого дентина (табл. 3). То есть все участники исследования согласились с возможностью сохранения твердого пигментированного дентина на дне кариозной полости. Интересно, что некоторые участники допускали возможность сохранения мягкого и плотного дентина, что выразилось в низком уровне межэкспертной согласованности на этих этапах.

Таблица 3. Уровень межэкспертной согласованности при определении конечной точки препарирования кариозных полостей в пределах средней трети дентина (D2)

Данные по экспертной оценке глубоких кариозных полостей отражены в табл. 4. Как и в предыдущем эксперименте, выявляется внутриэкспертная несогласованность практически на каждом этапе.

Таблица 4. Матрица для расчета уровня межэкспертной согласованности при определении конечной точки препарирования кариозных полостей в пределах околопульпарной трети дентина (D3)

Примечание. 1 — исследователь считает, что удаление дентина необходимо продолжить, 2 — исследователь считает, что препарирование полости закончено.

При оценке глубоких кариозных полостей уровень 100% согласия всех участников был достигнут только при удалении тканей до твердого светлого дентина (табл. 5). При препарировании глубоких полостей на этапе мягкого дентина каппа Флейса составила 0,05, что означает незначительный уровень согласованности, на этапе плотного дентина — 0,25, соответствующее низкому уровню согласованности, на этапе пигментированного твердого дентина — 0,11, что также соответствует незначительному уровню согласованности.

Таблица 5. Уровень межэкспертной согласованности при определении конечной точки препарирования кариозных полостей в пределах околопульпарной трети дентина (D3)

Интересно, что при опросе все 5 участников ответили, что считают необходимым удалять кариозные ткани до твердого пигментированного дентина в полостях средней глубины. Что касается глубоких полостей, то 4 респондента из 5 допустили сохранение пигментированного плотного дентина на дне полости.

Согласно позиции Европейского эндодонтического общества, при определении конечной точки препарирования полости следует минимизировать риск вскрытия полости зуба, поэтому рекомендуется селективное препарирование с сохранением плотного дентина вблизи рога пульпы [5]. Однако клиническая идентификация плотного дентина представляет определенные трудности.

В нашем исследовании была выявлена низкая межэкспертная согласованность врачей при определении конечной точки препарирования глубоких кариозных полостей, при этом в рамках опроса практически все врачи декларировали свою приверженность минимально инвазивному подходу в стоматологии.

Несоответствие результатов опроса и данных, полученных в ходе исследования, свидетельствует о том, что низкий уровень межэкспертной согласованности врачей связан не столько с принципиальной позицией, сколько с трудностями клинической дифференциации мягкого, плотного и твердого дентина. Подтверждением этой гипотезы также является тот факт, что один и тот же участник мог по-разному оценивать зубы в пределах одного этапа препарирования. Кроме того, следует учитывать, что многие врачи говорят о минимально инвазивном лечении кариеса, не применяя этот подход в реальной клинической практике [6].

В рамках проведенного нами эксперимента участники исследования отмечали, что при оценке качества удаления кариозных тканей принимают во внимание цвет дентина и его плотность при зондировании.

Однако, по данным исследований, интенсивность пигментации дентина не является значимым диагностическим критерием при определении конечной точки препарирования. Склерозированный дентин может быть значительно изменен в цвете, но при этом бактериальной инвазии не будет, тогда как при активном кариесе дентина бактериальная инвазия может наблюдаться без изменения цвета тканей (светлый мягкий дентин) [7].

Плотность тканей при зондировании является основным критерием, однако ранее проведенные исследования показали, что уровень тактильного восприятия сильно зависит от индивидуальных особенностей человека [8], а также от используемых инструментов. Поэтому диагностическая точность метода зондирования для определения инфицированного дентина на дне полости достаточно низкая [9].

Для объективной оценки дна кариозной полости рекомендуется использовать дополнительные методы, такие как окрашивание кариес-маркером или флуоресцентная диагностика [1, 9, 10]. Тем не менее следует учитывать, что использование кариес-маркера может привести к чрезмерному удалению тканей. Ранее проведенные исследования показали, что лазерная флуоресценция в большей степени согласуется с результатами тактильной оценки, чем окрашивание тканей кариес-маркером [10].

Заключение

В ходе исследования было выявлено, что врачи имеют тенденцию препарировать кариозную полость до твердого дентина. Но данные показали отсутствие согласованности в критериях определения конечной точки удаления кариозного дентина независимо от глубины полостей, что доказывает необходимость использования объективного метода для определения конечной точки препарирования кариозной полости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.