Введение

Мукоцеле червеобразного отростка (МЧО) — относительно редкое заболевание, которое занимает не более 8% случаев новообразований червеобразного отростка (ЧО). Представляет собой псевдоопухоль, развивающуюся в результате растяжения просвета ЧО, в котором накапливается большое количество слизистого содержимого (муцина). МЧО впервые описано в 1842 г. Carl Freiherr von Rokitanský, выявляется в 0,2—0,3% от всего количества аппендэктомий [1].

Заболевание обычно протекает бессимптомно или с неспецифическими проявлениями. Клиническая картина характеризуется эпизодической хронической или острой болью в правой подвздошной области.

В большинстве случаев МЧО — случайная интраоперационная находка. В практической хирургии применяется классификация Всемирной организации здравоохранения, которая включает 4 гистологические формы: 1) муцинозная цистаденома (52%) — наиболее распространенная, которая возникает как результат неоплазии слизистой оболочки и избыточного накопления муцинозного секрета; 2) гиперплазия (20%), которая не сопровождается клеточной атипией и является доброкачественной; 3) простое мукоцеле (18%) представляет собой муцинозную кисту, которая образуется при обструкции естественного отверстия ЧО и дегенеративных изменений в нем; 4) муцинозная цистаденокарцинома (10%) — злокачественный вариант новообразования ЧО (схожий с аденокарциномой кишечника). Осложнением мукоцеле является перфорация стенки ЧО с развитием перитонита и кровотечением. Почти 20% случаев мукоцеле сочетается с раком ободочной кишки, щитовидной железы, желчного пузыря, а у женщин с раком яичников и молочных желез [2].

По данным рентгенографии, для МЧО характерны отсутствие заполнения ЧО при ирригографии, вдавление контура слепой кишки в проекции основания ЧО. В редких случаях встречается еще один признак МЧО — «фарфоровый отросток», характеризующийся оссификацией стенки ЧО [3].

При ультразвуковом исследовании МЧО выглядит как кистозное образование яйцевидной или грушевидной формы в правой подвздошной области, где обычно располагается ЧО. Хотя хорошо известный внешний вид «луковистой кожицы» (внутренние концентрические эхогенные слои муцина) считается типичным, внутренняя эхотекстура МЧО варьирует [4]. Появление концентрических эхогенных слоев с септами считают специфическим признаком МЧО. Увеличение просвета ЧО на 15 мм и более с чувствительностью 83% и специфичностью 92% указывает на МЧО [3].

При выполнении аппендэктомии важной задачей является сохранить целостность МЧО, так как самое опасное осложнение — развитие псевдомиксомы брюшины. Из-за возможных осложнений во время операции необходима тщательная ревизия брюшной полости в целях выявления слизистых масс, необходима оценка злокачественного потенциала при неукоснительном соблюдении принципов экстренной хирургии. Любое нарушение целостности стенки мукоцеле при цистаденомах и цистаденокарциномах ЧО имеет высокий риск развития псевдомиксомы брюшины.

Частыми симптомами COVID-19 служат жалобы на боли в животе, имитирующие клиническую картину острого аппендицита, тошнота, рвота. Из-за схожести клинической картины новой коронавирусной инфекции COVID-19 и заболеваний ЧО диагностика у пациентов данной группы может быть крайне затруднительной [5].

Учитывая редкость заболевания и сложность диагностики в период пандемии представляем клинический случай лапароскопической аппендэктомии при МЧО у пациента с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Клинический случай. Пациент А. 44 лет поступил в больницу Святого Георгия в 2021 г. с жалобами на повышение температуры тела до 38,0 °C, слабость, кашель сухой, боли в животе. Из анамнеза известно, что периодически на протяжении 3 лет беспокоили боли тянущего характера в правой подвздошной области, мезогастрии справа, которые купировались приемом спазмолитических препаратов, однако за медицинской помощью не обращался. За 3 сут до госпитализации у пациента появились жалобы на повышение температуры тела до 38,0 °C, слабость и кашель. В течение 3 сут самостоятельно принимал симптоматическую и противовирусную терапию. За сутки до госпитализации отмечал боли тянущего характера в правой подвздошной области, интенсивность, которых нарастала. Вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Экспресс-тест на Sars-Cov-2 положительный. При обследовании по данным компьютерной томографии выявлены признаки двусторонней вирусной полисегментарной пневмонии (высокая вероятность COVID-19) с поражением легочной ткани 14%. В анализе крови лейкоцитоз 12,52·10⁹/л; С-реактивный белок 135,1 мг/л, D-димер 267,00 нг/мл; ферритин 276,40 мкг/л. По результатам анализа газового состава крови значимые отклонения не выявлены. Респираторный индекс 315. В повседневной практике исследование показателей уровня ИЛ-6, ИЛ-1-бетта, альфа-ФНО в нашем стационаре не применяется. Функциональный статус пациента на момент подготовки к операции мы оценивали по классификации ASA.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости в правой подвздошной области определяется умеренное количество свободной неоднородной жидкости (мутная, студнеобразная) — гнойный выпот? сгустки крови?

Рост пациента 168 см. Масса тела 97 кг. При объективном осмотре температура 37,5 °C, сатурация 97%, живот правильной формы, симметричный, не вздут, мягкий, резко болезненный в правой подвздошной области с положительным симптомом Щеткина—Блюмберга. Пациенту установлен предварительный диагноз: «новая коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован, средней степени тяжести. Двусторонняя вирусная пневмония. Дыхательная недостаточность 0. Острый аппендицит?». Выставлены показания к экстренной диагностической лапароскопии под эндотрахеальным наркозом.

Для обеспечения максимальной эпидемиологической безопасности персонала и пациента во время оперативного вмешательства использовали полный комплект средств индивидуальной защиты, неукоснительно соблюдали требования санитарного законодательства, прибегали к минимизации числа сотрудников в операционной. С целью предупреждения контаминации окружающей среды операционной и наркозно-дыхательной аппаратуры при искусственной вентиляции легких в дыхательном контуре использовали бактериально-вирусные фильтры, за которыми располагались линии для мониторинга концентрации медицинских газов и ингаляционных анестетиков.

При обзорной лапароскопии выявлен желеобразный выпот объемом 150 мл в правой подвздошной области мутного цвета (рис. 1 на цв. вклейке), ЧО 8,0×4,0×3,0 см (рис. 2 на цв. вклейке), гиперемирован, увеличен, с широким основанием и воспаленными стенками, в области верхушки которого определяются перфоративное отверстие и подтекание желеобразной массы из него. Выпот отправлен на бактериологическое исследование. Выполнены лапароскопическая аппендэктомия, санация двумя литрами водным раствором хлоргексидина 0,05% и дренирование брюшной полости.

Рис. 1. Желеобразный выпот при обзорной лапароскопии.

Рис. 2. Макропрепарат червеобразного отростка.

До недавнего времени оптимальным вариантом лечения являлась аппендэктомия из лапаротомного доступа, что объяснялось возможностью перфорации мукоцеле и обсеменением брюшной полости и брюшины слизью. Однако наличие атравматичных инструментов и использование контейнеров не исключает использование эндовидеохирургической техники.

По результатам бактериологического исследования выпота брюшной полости рост микрофлоры не выявлен. Лечение пациента в послеоперационном периоде проводили согласно временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» [5]. Пациент получал антибактериальную (цефтриаксон, метронидазол), глюкокортикостероидную (дексаметазон) терапию. С целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде (3 сут) использовали кетопрофен 100 мг 2 раза в день под прикрытием омепразола 20 мг/сут. Выполнялась профилактика тромбоэмболических осложнений (эластическое бинтование нижних конечностей, эноксапарин натрия подкожно в профилактических дозировках). Учитывая, что пациент на догоспитальном этапе принимал противовирусную терапию, не было необходимости продолжать ее в условиях стационара. Показаний к назначению генно-инженерных биологических препаратов не было.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Результат полимеразной цепной реакции на Sars-Cov-2 — положительный. Дренаж удален на 2-е сутки после операции.

На 4-е сутки после операции по результатам анализов крови уровень лейкоцитов нормализовался до 8,07·10⁹/л; С-реактивный белок 24,5 мг/л. Пациенту в послеоперационном периоде не выполнялся контроль компьютерной томографии органов грудной полости, так как не было нарастания дыхательной недостаточности и ухудшения состояния. Показатель лейкоцитоза у больных COVID-19, получающих гормонотерапию, неинформативен. У представленного нами пациента мы ориентировались на лейкоцитоз при поступлении до выполнения оперативного вмешательства, до получения гормонотерапии.

Пациент выписан на 8-е сутки после оперативного вмешательства в удовлетворительном состоянии. Длительность пребывания в стационаре обусловлена наличием у пациента вирусной пневмонии, необходимостью получения отрицательного результата полимеразной цепной реакции на Sars-Cov-2.

Результаты гистологического исследования: макропрепарат (см. рис. 2 на цв. вклейке): измененный ЧО 8,0×4,0×3,0 см, багрово-синюшный, просвет неравномерно расширен до 1,0—1,5 см, стенки неравномерно утолщены, ближе к апикальному концу трансформированы в множественные сообщающиеся тонкостенные полостные образования по 0,5—0,6 см с перфоративным отверстием и желеобразным содержимым.

Микропрепарат (рис. 3—6 на цв. вклейке): все слои стенки ЧО неравномерно утолщены с очаговыми расстройствами кровообращения, неравномерно выраженной смешанно-клеточной воспалительной инфильтрацией, с примесью нейтрофильных гранулоцитов, фокусами некроза, формирующимися грануляциями, в области апикального конца определяются разнокалиберные тонкостенные сообщающиеся кисты, стенки которых представлены фиброзной тканью, с уплощенным эпителием, заполненные желеобразной слизью. В слизи, прилегающих стенках полостей, грануляционной ткани определяются мелкие сферические клеточные элементы, напоминающие рост гриба рода Cryptoccocus.

Рис. 3. Неполная кистозная трансформация червеобразного отростка с расширением просвета, формированием многокамерного полостного образования в апикальном отделе, накоплением желеподобной слизи в его просвете (а, б).

Стенки кисты представлены рыхлой соединительной тканью, местами утолщены за счет разрастаний поствоспалительной фиброзной ткани. В стенках кисты диффузно-очаговая смешанно-клеточная воспалительная инфильтрация, представленная в основном зрелыми лейкоцитами, очаговые лимфоидные симпласты. Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

Рис. 4. Слизистая оболочка с сочетанием атрофических и гиперпластических изменений выстлана либо кубическим слизеобразующим (а), либо цилиндрическим (б) эпителием с формированием на отдельных участках ветвящихся сосочковых структур с очаговой дегенерацией и легкой атипией эпителия. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 5. Прозрачная студенистая слизь в полости мукоцеле дает положительную реакцию на муцин; в полости кисты слизеобразующие клетки.

Происходит преобразование муцина в прозрачные зерна, перламутровые сфероиды (псаммомные тельца), в дальнейшем возможна их поверхностная кальцификация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Рис. 6. При окраске альциановым синим эпителиоциты продуцирующие слизь, а также сама слизь в просвете мукоцеле червеобразного отростка окрашивается в ярко голубой цвет.

При ШИК-реакции гликоген, нейтральные мукополисахариды, псаммомные тельца с слоистой кальцинированной оболочкой окрашиваются в красный цвет.

Ввиду подозрения на криптококкоз ЧО был пересмотрен гистологический материал в НИИ медицинской микологии им П.Н. Кашкина, поле чего получено следующее заключение: «В присланном микропрепарате ткань ЧО с хроническим воспалением, обострением, атрофией подлежащей лимфоидной ткани, наличием муцинозной цистаденомы (муцинозного новообразования ЧО низкой степени злокачественности, с очагами петрификации, разнокалиберными кистами с муцином в толще стенки ЧО, субсерозно и в жировой клетчатке, признаками периаппендицита. Эпителий в кистах уплощен, местами не виден, в слизи, прилегающих стенках полостей и грануляционной ткани многочисленные базофильные сферические образования, похожие на кальцинаты. При окраске по МОУРИ структур, сходных с криптококками, не выявлено. Элементов грибов не выявлено».

Пациент каждые 6 мес после оперативного вмешательства проходит обследование в нашем стационаре. По результатам контрольных ультразвуковых исследований и компьютерных томографий с внутривенным контрастированием органов брюшной полости патология не выявляется.

Заключение

Таким образом, несмотря на относительно низкую распространенность, мукоцеле может служить одним из факторов развития клинических признаков, при которых требуется аппендэктомия. В экстренной и неотложной хирургии необходимо иметь возможность переключения на стандарты лечения неопластических поражений с реализацией междисциплинарного подхода.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.