Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — частое заболевание у младенцев и детей, которое приводит к недостаточности питания и поражению органов дыхания, сопровождаясь риском формирования стриктуры пищевода. Медикаментозное лечение, такое как прием ингибиторов протонной помпы и прокинетических препаратов, является терапией первой линии и эффективно у большинства пациентов [1]. В отсутствие эффекта рассматривается возможность антирефлюксной процедуры (АРП). В ряде исследований выявлена эффективность хирургического подхода, что указывает на необходимость раннего выполнения АРП у детей с ГЭРБ [2].

Фундопликация — хирургическая операция, заключающаяся в создании полной (по Ниссену, Nissen) или неполной (Thal, Toupet) манжеты вокруг абдоминального отдела пищевода, которая выполняется у многих пациентов детского возраста с признаками ГЭРБ. Исследование S. McKinley и соавт. [3] продемонстрировало, что в ней нуждались 28% педиатрических пациентов, ранее получавших консервативное лечение по поводу ГЭРБ. После появления минимально инвазивной хирургии лапароскопический подход к этой АРП все чаще используется в качестве стандартного метода лечения при ГЭРБ [4]. Первые сообщения о лапароскопических антирефлюксных операциях у детей опубликованы в начале 90-х годов XX века [5, 6]. Почти 10 лет спустя впервые была представлена роботизированная версия фундопликации по Ниссену [7].

Робот-ассистированная хирургия — новая технология, которая в итоге может заменить лапароскопию при лечении многих детей с хирургическими заболеваниями. Робот-ассистированный подход предлагает для пациентов преимущества благодаря ряду функций, включая 3D-визуализацию, маневренные инструменты, фильтрацию тремора, которые, как считается, повышают способность хирурга проводить минимально инвазивные операции [8, 9]. Все больше детских хирургических центров во всем мире в настоящее время используют роботы для выполнения фундопликации [10—17].

В настоящей статье описывается первый опыт выполнения робот-ассистированной фундопликации по Ниссену у ребенка с использованием роботической платформы нового поколения Versius (CMR Surgical, Великобритания) [18], а также представлен обзор литературы по этой теме.

Цель исследования — изучение применения роботизированных технологий у детей с точки зрения выполнимости и оценки послеоперационных результатов.

Материал и методы

Представлены данные, касающиеся пациента мужского пола в возрасте 5 лет, массой тела больного 19,2 кг, прооперированного по поводу ГЭРБ с использованием робот-ассистированной техники в ОГАУЗ «Иркутская государственная областная детская клиническая больница». Исследование одобрено локальным этическим комитетом лечебного учреждения. Родители пациента информированы о предстоящей операции и предоставили свое согласие на проведение хирургической процедуры робот-ассистированной фундопликации по Ниссену.

Диагноз ГЭРБ установлен на основании жалоб, заключающихся в наличии явлений дисфагии (изжога, отрыжка, эпизодическая рвота), сопровождающихся частыми респираторными расстройствами в виде рецидивирующих бронхитов и пневмоний. Диагноз подтвержден с помощью контрастного рентгеновского исследования пищевода и эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Эзофагография выявила массивный рефлюкс в нижнюю треть пищевода, сопровождающийся грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Эндоскопическое исследование пищевода и желудка обнаружило зияние пищеводно-желудочного перехода и наличие поверхностного катарального эзофагита.

Робот-ассистированная фундопликация выполнена с использованием новой роботической платформы Versius (CMR Surgical, Великобритания). Это устройство представляет собой версию хирургического робота с несколькими отдельными модулями, один из которых является визуализационным, а три других — манипуляционными.

Консоль хирурга располагали в операционной так, чтобы оперирующий хирург видел пациента боковым зрением постоянно. Монитор для хирурга-ассистента размещали справа от пациента. Визуализационный блок располагали с правой стороны от пациента. Инструментальные блоки размещалии каудально с правой и левой стороны от пациента таким образом, чтобы не было конфликта между манипуляторами.

Выполняли карбоперитонеум с предустановленными параметрами инсуффляции (поток 5 л/мин, давление 12 мм рт.ст.), используя иглу Вереша (Veress), введенную через пупочный разрез. Этот разрез используют затем для установки оптического 12-миллиметрового порта для введения 3D-эндоскопической камеры. Два 5-миллиметровых инструментальных порта вводили в брюшную полость билатерально от оптического так, чтобы соблюдался принцип триангуляции. Следует отметить, что эти два роботических порта располагали как можно латеральнее и каудальнее, чтобы избежать столкновения манипуляторов робота снаружи. В субксифоидальной области размещали дополнительный порт диаметром 3 мм для ретракции печени. Между оптическим портом и манипуляционным портом с левой стороны устанавливался дополнительный 5-миллиметровый порт для ассистенции.

Использовали стандартную лапароскопическую технику фундопликации по Ниссену. Применяли минимальную диссекцию пищеводно-желудочного перехода без рассечения френоэзофагеальной мембраны и лигирования коротких желудочных сосудов. Была выполнена крурография. Формировали ретроэзофагеальное окно (см. рисунок на цв. вклейке). Затем позади пищевода проводили дно желудка с обертыванием пищевода на 360°. Манжету фиксировали отдельными нитями Ethibond 4/0 (Ethicon Surgical, США). Двумя швами манжеты захватывали часть передней стенки пищевода с соблюдением мер предосторожности, чтобы не задеть передний блуждающий нерв. В ходе оперативного вмешательства регистрировали общее время операции, которое включает время, необходимое для стыковки робота, а также консольное время хирурга — временной промежуток от момента окончания инсталляции роботических инструментов до отсоединения манипуляторов от пациента.

Робот-ассистированная фундопликация по Ниссену.

а — этап формирования ретроэзофагеального окна; б — этап формирования фундопликационной манжеты; в — окончательный вид фундопликационной манжеты.

Больной после окончания операции находился в палате интенсивной терапии в положении на спине с приподнятым головным концом кровати и получал жидкое питание через рот сразу после просыпания. Выписка осуществлена после того как пациент был способен обходиться без анальгетиков и переходил на обычную диету. Ребенок находился под наблюдением с обязательным посещением гастроэнтеролога через 1, 3 и 6 мес после операции.

Результаты

Робот-ассистированная фундопликация по Ниссену выполнена полностью минимально инвазивным способом без конверсии в открытую процедуру. Общая длительность операции составила 105 мин, из них 20 минут ушло на инсталляцию робота. Чистое время роботизированной процедуры без учета инсталляции робота составило 85 мин. Операция не сопровождалась интраоперационными осложнениями, такими как кровотечение, перфорация желудка и пищевода, травма соседних анатомических структур.

Питание было возобновлено после просыпания пациента. Больной был способен принимать полный объем питания через рот на 2-е сутки после операции. Длительность пребывания в больнице 3 суток.

Длительность наблюдения за пациентом составила 6 мес. В отдаленном периоде после операции не отмечено клинически значимых осложнений в виде рецидива симптомов гастроэзофагеального рефлюкса или сужения пищевода. В течение всего периода наблюдения пациент демонстрировал отсутствие проблем с принятием пищи. У него полностью исчезли симптомы изжоги и отрыжки, катарального эзофагита. В ходе наблюдения отмечался положительный баланс массы тела.

Обсуждение

Робот-ассистированная фундопликация по Ниссену впервые выполнена D. Meininger и соавт. [7], и представляется осуществимой, безопасной и эффективной операцией, предназначенной для лечения детей с ГЭРБ. Эта процедура стала своеобразной стартовой площадкой для освоения робот-ассистированных процедур у детей любого возраста.

Сдвиг парадигмы детской хирургии, связанный с переходом к лапароскопическим операциям, имел разрушительные последствия для открытой хирургии и постепенно привел к изменению стандарта лечения при ГЭРБ [5, 6]. Можно ли провести схожие параллели между роботизированной и лапароскопической хирургией, учитывая, что разрезы кожи, места стояния портов и этапы операции практически не различаются между двумя этими хирургическими подходами? Скорее всего робот-ассистированную хирургию следует рассматривать как дополнение к традиционной лапароскопии, расширяющей возможности стандартной лапароскопической техники, а не как новый хирургический подход. В связи с этим некоторые предполагаемые преимущества роботов требуют доказательств, полученных в ходе клинических испытаний.

К настоящему времени опубликовано несколько небольших (по числу пациентов) серий случаев применения роботизированной фундопликации у детей [10—17]. Эти исследования выявили сопоставимые безопасность и эффективность роботизированной фундопликации в сравнении с традиционной лапароскопической операцией у детей.

Некоторые авторы описывают привлекательную короткую кривую обучения роботизированной фундопликации, в которой мастерство может быть достигнуто после выполнения всего 5—15 операций, когда у хирурга появляется больше уверенности в своих навыках, что выражается в повышении эффективности и скорости интракорпорального узловязания [10—12]. Это может показаться благоприятным фактором в пользу применения роботов по сравнению с лапароскопической фундопликацией, при которой кривая обучения преодолевается после 25—50 процедур [19]. Однако эти данные следует интерпретировать с осторожностью, поскольку большинство хирургов, выполняющих робот-ассистированную фундопликацию, имеют опыт работы в лапароскопии, и, несомненно, обладают высоким уровнем эндохирургических навыков.

Артикуляционные инструменты значительно улучшают технические навыки, которые являются сложными для хирурга. Движения рук и запястий, необходимые для выполнения маневров в роботизированной хирургии, очень похожи на аналогичные движения в открытой хирургии. J. Meehan и соавт. [16] поддерживают эту точку зрения, утверждая, что роботизированные инструменты позволяют завязывать узлы и накладывать швы движениями, подобными тем, что хирург выполняет при открытых операциях. Это способствует тому, что хирурги осваивают роботизированную фундопликацию быстрее, чем аналогичную лапароскопическую процедуру.

Длительное время инсталляции роботической платформы и стыковки инструментов (докинг), приводящее к увеличению общей продолжительности процедуры, является предметом дискуссий. Однако в метаанализе, представленном T. Candy и соавт. [20], не выявлено статистически значимых различий по длительности операции, хотя наблюдался эффект сокращения времени в пользу робот-ассистированной фундопликации. При оценке разбивки времени операции на определенные этапы M. Lehnert и соавт. [13] обнаружили, что время от разреза кожи для установки роботических портов до начала хирургических манипуляций в брюшной полости было значительно больше в группе роботизированной хирургии (P=0,002). И наоборот, авторы обнаружили, что для технически сложного этапа процедуры, заключающегося в диссекции пищеводного отверстия диафрагмы и формировании манжеты, длительность была значительно меньше в группе робот-ассистированного подхода (P=0,005) [13].

В нашем случае время, необходимое для инсталляции роботической системы, составило 15 мин. В исследовании A. Binet и соавт. [17] продолжительность инсталляции робота составила 7 мин. Это время значительно уменьшается на протяжении кривой обучения. Автор продемонстрировал, что после начального этапа обучения среднее время докинга составило 4 мин. Это наблюдение опровергает аргумент о напрасной трате времени при стыковке роботических инструментов.

В большинстве исследований не выявлено различий по краткосрочным клиническим результатам между лапароскопическими и роботизированными лапароскопическими группами, касающимся частоты конверсий, развития осложнений и летальности.

Показатель выполнимости робот-ассистированной фундопликации определяется частотой конверсий в стандартные лапароскопические или открытые процедуры. Если причины конверсии при традиционной лапароскопической процедуре включают плохую экспозицию, подозрение на перфорацию, ожирение и технические проблемы при манипулировании, то роботизированная процедура исключает эти недостатки. 3D-изображение улучшает экспозицию, а невероятная гибкость роботических инструментов позволяет улучшить эргономику работы хирурга. Причины конверсии при выполнении робот-ассистированных операций, которые упоминаются в литературе, связаны с интраоперационной артериальной гипотензией и аритмией (n=1) [12], техническими трудностями при повторной фундопликации (n=1) [12] и неясной анатомией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (n=1) [10]. В то же время при выполнении лапароскопии причинами конверсии были перфорация желудка (n=1) [12], случайное обнаружение грыжи Морганьи (n=1) [10], проблемы с инструментами (n=1) [11] и технические трудности в случаях повторного выполнения фундопликации (n=2) [11]. B. Antao и соавт. [14] пришли к выводу, что большинство проблем при лапароскопической АРП было связано с техническими трудностями, обусловленными ограниченным пространством для работы у детей младшего возраста и повторными операциями. В этих исследованиях все роботические процедуры выполняли штатные хирурги. Ни в одной из научных работ фундопликацию по Ниссену не выполняли малоопытные хирурги. Такое отношение объясняет низкий уровень осложнений и конверсий, полностью соответствующие опыту хирурга в минимально инвазивной хирургии.

Частота рецидивов после выполненных робот-ассистированных фундопликаций сопоставима с таковой при лапароскопических операциях. B. Antao и соавт. [14] сообщили о 3 рецидивах ГЭРБ: 2 — у пациентов, перенесших лапароскопию, и 1 — у пациента, которому выполнена роботизированная фундопликация. Во время наблюдения за пациентами в среднем на протяжении 14-месячного периода после операции A. Al-Bassam и соавт. [10] наблюдали полное исчезновение симптомов у 64% пациентов после робот-ассистированной фундопликации и у 60% пациентов после лапароскопии. Уменьшение выраженности симптомов было отмечено у 36 и 40% пациентов соответственно.

Описаны только 2 летальных исхода после робот-ассистированной фундопликации: один обусловлен тяжелым респираторным статусом в результате хронической инфекции на фоне муковисцидоза [17], другой — у пациента с неврологическим заболеванием [16]. Можно предположить, что оба эти случаи не были напрямую связаны с операцией.

Существует несколько ограничений использования робот-ассистированных технологий при выполнении фундопликации у детей. Первое касается стоимости оборудования, его обслуживания и расходных материалов. Анализ затрат, проведенный M. Anderberg и соавт. [11], выявил на 29% более высокую стоимость робот-ассистированного лечения по сравнению с лапароскопией. Когда были исключены косвенные фиксированные затраты, такие как капиталовложения в покупку робота и его техническое обслуживание, роботизированная фундопликация оставалась также более дорогой в расчете на один случай по сравнению с лапароскопией (9 584 евро против 8 982 евро). В настоящее время наша больница выставляет счета страховым компаниям за все роботизированные процедуры в соответствии с эквивалентными стандартными кодами выставления счетов для лапароскопии. Для роботизированных процедур у детей не существует действующих кодов, поэтому мы не взимаем дополнительную плату за высокую стоимость инструментов и расходного материала. Это мешает больнице возместить стоимость инструментов для каждой процедуры, а также капитальные затраты на самого робота. Перечисленные затраты покрываются пожертвованиями и внешним финансированием благотворительными фондами и могут быть непомерно высокими для многих детских больниц, не обладающих этими механизмами финансирования. Необходимо некоторое время, прежде чем мы увидим распространение роботизированной технологии в детской хирургии, главным образом по причине снижения эксплуатационных расходов и появления дополнительных кодов на оплату роботических операций.

Отсутствие тактильной обратной связи у оперирующего хирурга — другой ограничивающий фактор робот-ассистированной хирургии [8]. Тем не менее соответствующее натяжение при завязывании узла быстро усваивается, и отсутствие тактильной обратной связи не является недостатком. В будущих устройствах виртуальная тактильная обратная связь может дать хирургам ощущение прикосновения и помочь им лучше выполнять операции, хотя это не кажется большой проблемой при использовании существующих роботических устройств. Трехмерное изображение частично компенсирует этот недостаток. Хирург полагается на визуальные знаки, чтобы распознать соответствующее напряжение тканей, такие как побледнение ткани или ощущение сопротивления в элементах управления роботом [9]. Однако робот-ассистированная хирургия является визуальной в большей степени, чем чувствительной к прикосновениям.

Таким образом, роботизированная фундопликация является альтернативой стандартной лапароскопической операции. Однако из-за высокой стоимости роботизированной процедуры рациональность ее использования при фундопликации желудка у детей ставится под сомнение. Тем не менее робот может быть интересен для некоторых сложных процедур, таких как повторная фундопликация, или, например, фундопликация у пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [20]. Кроме того, роботизированная фундопликация является полезной процедурой для обучения робот-ассистированным операциям. Первоначальный опыт применения обычной и относительно простой операции роботизированной фундопликации у детей позволяет более эффективно выполнять другие более сложные процедуры. Так, J. Meehan и соавт. [16] советуют сначала выполнить несколько простых процедур, чтобы адаптировать робот при выполнении более сложных процедур, сопровождающихся диссекцией в сложных с позиций анатомии пространств и наложением эндохирургических швов. Таким образом, несмотря на то что фундопликация по Ниссену может быть выполнена лапароскопическим способом, роботизированная процедура помогает команде робототехников хорошо подготовиться к более сложным хирургическим вмешательствам.

Заключение

Роботизированная фундопликация — приемлемый метод выполнения малоинвазивных антирефлюксных операций у детей. Наше исследование показывает, что робот-ассистированная фундопликация про Ниссену является выполнимой, безопасной и столь же эффективной, как лапароскопия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.