Введение

В настоящее время эндоскопическое стентирование (ЭС) выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) зарекомендовало себя как эффективный метод, позволяющий восстановить проходимость верхних отделов пищеварительного тракта при декомпенсированном опухолевом стенозе желудка и ДПК у пациентов с нерезектабельными опухолями желудка и ДПК [1—3].

Эндоскопическое стентирование выходного отдела желудка и ДПК в большинстве случаев применяется у пациентов со злокачественными стенозами чаще всего с паллиативной целью, что позволяет улучшить качество жизни (КЖ) пациента, а также в большинстве случаев избежать формирования обходных анастомозов у соматически тяжелых по статусу пациентов, которым противопоказано проведение общей анестезии [4, 5].

В 1980 г. впервые выполнено ЭС выходного отдела желудка пластиковым эзофагеальным протезом у 2 пациентов. Однако при наблюдении в послеоперационном периоде купирования клинических симптомов дисфагии не было достигнуто, также были отмечены осложнения в виде миграции стентов [6]. В 1992 г. были внедрены металлические саморасширяющиеся стенты, которые стали использоваться при опухолевых стенозах желудка и ДПК впервые, тем самым обеспечив прорыв в результатах ЭС [7].

Применяемые в настоящее время металлические саморасширяющиеся стенты при стентировании опухолевого стеноза желудка и ДПК различаются по своей структуре покрытия: покрытые (полиуретановое покрытие металла), частично покрытые (цельноплетеные, основная часть стента закрыта мембраной из политетрафторэтилена между двумя нитиноловыми сетками для предотвращения риска прорастания опухоли в стент, а непокрытая часть предотвращает миграцию стента в послеоперационном периоде), непокрытые стенты («голый» металл). Однако во всех этих случаях имеются как преимущества, так и недостатки. Y. Hory и соавт. [8] провели многоцентровое ретроспективное исследование, в котором был выполнен сравнительный анализ результатов применения покрытых и непокрытых металлических стентов у 252 пациентов с нерезектабельными опухолями выходного отдела желудка и ДПК. В 1-й группе ЭС желудка и ДПК было выполнено 126 пациентам металлическим непокрытым саморасширяющимся стентом, во 2-й группе ЭС желудка и ДПК было выполнено 126 пациентам металлическим полностью покрытым саморасширяющимся стентом. По данным проведенных исследований, статистически значимых различий в техническом и клиническом успехе не обнаружено. Отмечено, что прорастание опухоли сквозь ячейки металлического стента достоверно чаще наблюдалось в 1-й группе, в которой пациентам устанавливали непокрытый металлический стент (11,90% против 0,79%; p=0,002). При этом послеоперационное осложнение в виде миграции стента статистически значимо чаще наблюдалось во 2-й группе, в которой пациентам устанавливали полностью покрытый металлический стент (8,73 против 0,79%; p=0,005). Таким образом, авторами был сделан вывод, что ЭС опухолевого стеноза желудка и ДПК эффективно в обоих случаях, однако стентирование непокрытым металлическим стентом более целесообразно применять у пациентов, которым планируется или уже проводятся курсы химиотерапии, а пациентам, находящимся в прогностически более благоприятном состоянии, рекомендуется установка полностью покрытых металлических стентов.

Установка металлических саморасширяющихся стентов в выходной отдел желудка и ДПК комбинированным рентгенэндоскопическим способом является более предпочтительной, чем только эндоскопический способ без рентгеноскопического контроля, так как в большинстве случаев у пациентов имеется выраженная непроходимая эндоскопом опухолевая стриктура, а также затрудненный осмотр желудка на фоне наличия большого количества застойного содержимого и непереваренной пищи в желудке [9—11].

Применение саморасширяющихся металлических стентов по сравнению с открытой хирургической обходной гастроеюностомией, по данным мировой литературы, обеспечивает более быстрое восстановление энтерального питания, короткий период пребывания пациентов в стационаре, хороший клинический эффект и меньшие затраты на лечение больных [12, 13].

Наиболее частые осложнения, встречающиеся после ЭС опухолевого стеноза выходного отдела желудка и ДПК, по данным обзора мировой литературы, являются обструкция ранее установленного стента на фоне прорастания опухоли через ячейки стента (до 25%) [14], аспирационная пневмония (до 10%) в связи с регургитацией большого количества застойного желудочного содержимого в дыхательные пути [15], перфорация полого органа и желудочно-кишечное кровотечение (1—2%) [16], миграция металлического стента в раннем и отдаленном послеоперационных периодах (от 5 до 30%) [17—19].

Однако необходимо отметить, что несмотря на значительные достижения, полученные при применении ЭС опухолевого стеноза желудка и ДПК, ряд вопросов требует дальнейшей разработки и решения. В частности, вопрос выбора покрытого или непокрытого металлического стента в различных клинических ситуациях. Кроме того, актуальным и своевременным вопросом является разработка четких рекомендаций по стандартизации оперативной техники ЭС опухолевого стеноза желудка и ДПК, улучшение показателей КЖ пациентов в послеоперационном периоде и уменьшение частоты развития осложнений за счет уточнения клинических подходов, а также анализ ранних и поздних послеоперационных результатов.

Цель исследования — оценка непосредственных и отдаленных результатов ЭС желудка и ДПК у пациентов со стенозирующими нерезектабельными опухолями.

Материал и методы

В период с 2016 по 2022 г. нами изучены результаты ЭС желудка и ДПК саморасширяющимися металлическими стентами у 97 пациентов со стенозирующими нерезектабельными опухолями желудка и ДПК с целью оказания паллиативной помощи.

Эндоскопическое стентирование желудка и ДПК выполнялось с целью оказания минимально инвазивной паллиативной помощи пациентам с нерезектабельными первичными или вторичными опухолями, осложненными злокачественной обструкцией выходного отдела желудка и ДПК с клиническими симптомами непроходимости верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне выраженного гастростаза (многократная рвота большим количеством застойного содержимого) без явлений перфорации полого органа и перитонита. Кроме того, у большинства пациентов были выявлены сопутствующие осложнения, связанные с основным заболеванием (анемия различной степени тяжести, гипоальбуинемия, раковая кахексия, печеночная энцефалопатия).

Критериями для включения пациентов служили нерезектабельное образование выходного отдела желудка или ДПК с суб- или декомпенсированным стенозом просвета органа; отсутствие противопоказаний к ЭС; информированное добровольное письменное согласие пациента на операцию и участие в исследовании.

Критерии отказа от включения пациентов были следующими: наличие стенозирующего образования выходного одела желудка и ДПК с явлениями перфорации полого органа и перитонита; наличие противопоказаний к внутривенной анестезии; доброкачественные декомпенсированные стенозы выходного отдела желудка и ДПК на фоне грубой постъязвенной выраженной деформации просвета органа; обнаружение в ходе предоперационной диагностики состояний, препятствующих проведению оперативного вмешательства; агональное состояние пациента.

Критериями исключения из исследования были невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде (пациентам было рекомендовано употреблять протертую блендерную пищу в послеоперационном периоде, однако 4 пациента употребляли грубую и твердую пищу после выписки из стационара, в связи с чем у 3 пациентов отмечалась полная миграция стента в просвет желудка и у 1 — повторные явления дисфагии на фоне полной обтурации просвета стента пищевыми массами. Однако указанные пациенты находились в другом городе и, соответственно, другом медицинском учреждении. Информация взята со слов пациентов или их родственников, в связи с чем достоверность информации, дальнейшая тактика ведения и информация об этих пациентах неизвестны), отказ больного от прохождения контрольного обследования (всем пациентам назначается контрольное обследование (эзофагогастродуоденоскопия — ЭГДС с целью оценки проходимости стента, миграции стента, исключения повторной опухолевой обструкции) через 3 мес после операции (при этом другие виды комплексного обследования или при необходимости проведение курсов химиотерапии пациенты проходят намного раньше, так как постоянно наблюдаются у онколога). Однако 6 пациентов отказались от ЭГДС через 3 мес в связи с нежеланием либо пребыванием в другом регионе, либо, с их слов, стабильным самочувствием и отсутствием жалоб, мотивировав тем, что пройдут обследование при условии ухудшения их состояния). Таким образом, 10 пациентов были исключены из исследования по причине невозможного адекватного анализа послеоперационных результатов по вышеописанным причинам, несмотря на то что им было выполнено ЭС выходного отдела желудка и ДПК.

Перед выполнением оперативного вмешательства нами были оценены основные предоперационные показатели обследуемых пациентов (табл. 1).

Таблица 1. Основные предоперационные показатели в исследуемой группе, n=97

В соответствии с представленными данными самому молодому пациенту, включенному в исследование, было 53 года, а самому старшему — 74 года. Преобладали пациенты со злокачественным образованием выходного одела желудка с переходом на ДПК (51; 52,6%), в остальных случаях у обследованных пациентов был изолированный рак желудка (39; 40,2%) и рак ДПК (7; 7,2%).

Индекс массы тела у больных до оперативного вмешательства варьировал от 12,2 до 17,1 кг/м², что, по данным Всемирной организации здравоохранения, свидетельствует о недостаточной массе тела или выраженной гипотрофии, белково-энергетической недостаточности и дефиците питания.

Кроме того, в нашем исследовании у 88 (90,8%) больных выявлена анемия: у 13 (14,7%) больных легкой степени, у 64 (72,8%) средней степени и у 11 (12,5%) тяжелой степени тяжести. В большинстве случаев отмечалась хроническая анемия в связи с повышенной контактной хронической кровоточивостью стенозирующего образования желудка и ДПК.

Все пациенты были госпитализированы с клинической картиной выраженного или умеренно выраженного гастростаза с соответствующими клиническими симптомами: тяжесть после еды, тошнота, рвота съеденной пищей, затруднения в прохождении твердой или полужидкой пищи. Длительность указанных клинических симптомов до момента госпитализации составляла в среднем 1,1±0,9 мес.

В предоперационном периоде всем исследуемым пациентам проводились комплексное обследование и предоперационная подготовка. Всем больным в обязательном порядке выполняли диагностическую ЭГДС. По данным ЭГДС оценивали точный уровень локализации опухолевого стеноза, диаметр оставшегося просвета (рис. 1). Кроме того, всем пациентам в обязательном порядке проводили комплексное стационарное обследование и при необходимости предоперационную подготовку: выполняли лабораторные исследования, рентгеноскопию желудка методом двойного контрастирования желудка с использованием водорастворимого контраста (урографин 6% внутрь) с целью уточнения эвакуации содержимого желудка, а также определения локализации стеноза, диаметра оставшегося просвета выходного одела желудка и ДПК, протяженности опухолевого стеноза. Пациентам, у которых до момента госпитализации не были достоверно определены стадия заболевания и распространенность процесса с точки зрения наличия отдаленных метастазов, выполняли компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенным контрастированием. По данным КТ определяли локализацию стеноза, диаметр оставшегося просвета, протяженность опухолевого стеноза, а также распространенность процесса (наличие или отсутствие отдаленных метастазов), степень распространенности внутригрудной и внутрибрюшной лимфаденопатии, определяли стадию заболевания, оценивали наличие явлений перитонита или перфорации полого органа и возможности выполнения радикального хирургического лечения или курсов химиотерапии в послеоперационном периоде.

Рис. 1. Диагностическая ЭГДС. Опухолевый стеноз выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Наименьший диаметр оставшегося просвета выходного отдела желудка и ДПК был равен 1,7 мм (декомпенсированный стеноз), наибольший — 9,1 мм (субкомпенсированный стеноз). Протяженность опухолевого стеноза варьировала от 1,4 до 7,8 см. У 52 (53,6%) пациентов, включенных в наше исследование, проводили курсы химиотерапии до оперативного вмешательства.

Эндоскопическое стентирование желудка и ДПК выполняли натощак под внутривенной анестезией либо комбинированным эндотрахеальным наркозом с целью минимизирования риска аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Все оперативные вмешательства проводили при помощи колоноскопа Olympus CF-Q150L с диаметром рабочего канала 3,2 мм. Кроме того, в 91 (93,4%) случае ЭС пищевода и желудка осуществляли под рентгеноскопическим контролем на аппарате «Электрон КРД-ОКО». На основе полученных результатов предоперационного обследования определяли длину и диаметр устанавливаемого металлического стента по критерию диаметра оставшегося просвета и протяженности опухолевого стеноза. Металлический стент выбирали длиной на 2—3 см больше протяженности опухолевого стеноза с целью его позиционирования в пределах здоровых тканей. Перед выполнением ЭС желудка и ДПК мы не проводили сеансы бужирования просвета и лазерной коагуляции опухоли, так как считаем нецелесообразным применять указанные методы в связи с высоким риском кровотечения или перфорации органа. Во всех случаях мы устанавливали полностью непокрытые стенты типа Wallflex Duodenal.

Оперативная техника. Положение пациента на операционном столе — на левом боку. Первым этапом колоноскоп проводили в просвет желудка непосредственно к уровню опухолевой обструкции и осуществляли полную аспирацию содержимого желудка через эндоскоп с целью улучшения обзора операционного поля, а также уменьшения риска аспирации желудочного содержимого. Затем через инструментальный канал эндоскопа вводили полужесткую струну-проводник длиной 240 см и диаметром 0,035 in, или 0,89 мм (рис. 2). Струну проводили за зону опухолевого стеноза в дистальные отделы ДПК под рентгеноскопическим либо эндоскопическим контролем; удалось пройти за зону стеноза эндоскопом в 6 (6,2%) случаях. Следующим этапом выполняли установку металлического стента: по струне-проводнику через инструментальный канал эндоскопа проводили доставочное устройство выбранного металлического саморасширяющегося стента.

Рис. 2. Проведение полужесткой струны-проводника за зону опухолевого стеноза.

В исследуемой группе мы использовали доставочное устройство для металлического саморасширяющегося стента, состоящее из внутренней трубки, вложенной во внешнюю трубку. Доставочное устройство проводили по струне-проводнику за область опухолевого стеноза (рис. 3). Затем позиционировали проксимальный край стента на 2,0—2,5 см от проксимального и дистального краев опухоли и выполняли постепенное раскрытие стента. Ход раскрытия стента и его окончательный вид после высвобождения контролировался рентгеноскопически и эндоскопически (рис. 4).

Рис. 3. Проведение доставочного устройства стента по струне-проводнику за зону опухоли.

Рис. 4. Эндоскопический контроль раскрытия стента.

а — этап непосредственного раскрытия; б — вид проксимального края стента после раскрытия; в — эндоскоп проведен в просвет стента.

Во всех случаях после полного высвобождения стента струну-проводник извлекали совместно с доставочным устройством металлического стента. После этого осуществляли аспирацию воздуха с просвета желудка и извлекали колоноскоп. После выполнения ЭС желудка и ДПК пациента переводили в профильное отделение для наблюдения и проведения инфузионной и анальгезивной терапии.

Результаты

Проанализированы непосредственные результаты оперативных вмешательств (табл. 2).

Таблица 2. Непосредственные результаты выполненных оперативных вмешательств в исследуемой группе, n=97

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в исследуемой группе составила 23,1±6,8 мин.

Через 4 ч после операции больным разрешалось пить воду в течение суток в связи с необходимым ожиданием максимального раскрытия стента через 24 ч после операции. На следующий день пациентам было разрешено употреблять воду и жидкую блендерную пищу в небольших количествах дробно. Через 24 ч после оперативного вмешательства мы проводили контрольное рентгеноскопическое исследование желудка и ДПК с целью оценки диаметра раскрытия стента, наличия или отсутствия миграции стента, а также оценивали эвакуацию жидкого водорастворимого контрастного вещества (урографин 6% внутрь) через просвет стента в дистальные отделы ДПК (рис. 5). Длительность пребывания пациентов в стационаре составила 6—9 дней.

Рис. 5. Рентгеноскопический контроль раскрытия стента через 24 ч.

Интраоперационных осложнений в нашем исследовании не отмечено. В раннем послеоперационном периоде случаев миграции стента, перфорации и эпизодов кровотечения также не зафиксировано. Все осложнения выявлены в раннем послеоперационном периоде.

Технический и клинический успех достигнут у 94 (96,9%) пациентов. У 94 (96,9%) пациентов были купированы симптомы выраженного гастростаза, нормализовалось энтеральное питание в полном объеме.

У 3 (3,1%) пациентов технический и, соответственно, клинический успех в виде купирования симптомов гастростаза и сопутствующих ему клинических проявлений не был достигнут после ЭС в связи с неполным раскрытием стента у 1 пациента либо абсолютным нераскрытием металлического стента при контрольном обследовании через 24, 48 и 72 ч у 2 пациентов. Данный факт мы связываем с выраженной плотностью опухолевой стриктуры, прорастающей в глубокие слои стенки желудка или ДПК, либо выраженным сдавлением извне измененными лимфатическими узлами указанной зоны. У одного пациента удалось осуществить успешное эндоскопическое бужирование просвета стента баллонным дилататором диаметром 15; 16,5 и 18 мм, при этом отмечено раскрытие стента до 15 мм, в результате чего явления гастростаза и сопутствующих ему клинических симптомов купировались на следующий день. Двум другим пациентам выполнено паллиативное оперативное вмешательство — формирование обходного гастроэнтероанастомоза с положительным эффектом в послеоперационном периоде в виде купирования явлений гастростаза.

У 21 (21,7%) пациента в исследуемой группе после выполнения ЭС желудка и ДПК в период пребывания в стационаре сохранялись умеренные явления болевого синдрома в эпигастрии, купирующиеся самостоятельно в течение 2—3 сут либо приемом ненаркотических анальгетиков. При этом стоит отметить, что хронизация болевого синдрома наступила у 4 (4,1%) пациентов в послеоперационном периоде. Других осложнений не отмечено.

Для оценки отдаленных результатов после выполненной операции все пациенты через 3 мес проходили комплексное обследование (табл. 3).

Таблица 3. Результаты оперативных вмешательств в исследуемой группе через 3 мес после выполнения операции, n=97

Необходимо отметить, что все пациенты находились под динамическим наблюдением онколога и эндоскописта. Пациентам назначались препараты для симптоматического лечения, в отсутствие противопоказаний проводились курсы химиотерапии.

По данным контрольной ЭГДС, через 3 мес после оперативного вмешательства у 14 (14,4%) пациентов в исследуемой группе выявлены признаки выраженного или умеренно выраженного гастростаза с соответствующими клиническими симптомами (тяжесть после еды, тошнота, рвота съеденной пищей, затруднения прохождения твердой или полужидкой пищи) на фоне рецидива повторной обструкции стента опухолью сквозь ячейки стента у 5 (5,1%) пациентов или продолженного роста опухоли в проксимальном или дистальном направлениях у 9 пациентов (9,3%). Однако давность возникновения повторной обструкции стента после операции во всех случаях неизвестна и не подтверждена более ранними результатами ЭГДС в связи с тем, что эти пациенты обратились за помощью в стационар не ранее чем через 3 мес после операции. При этом, с их слов, жалобы появились за 6—7 дней до момента госпитализации. Всем этим пациентам было выполнено повторное ЭС опухолевого стеноза желудка и ДПК стент-в-стент.

Миграция стента через 3 мес после ЭС желудка и ДПК не была зафиксирована ни в одном случае.

Трехмесячная летальность в целом составила 14,4% в связи с прогрессированием основного заболевания.

Обсуждение

Эндоскопическое стентирование желудка и ДПК является эффективным малоинвазивным оперативным вмешательством и характеризуется минимальным уровнем травматичности у пациентов с неоперабельной злокачественной обструкцией желудка и ДПК, проводимое с целью оказания паллиативной помощи [20, 21].

Полученные нами результаты выполнения ЭС желудка и ДПК у 97 пациентов со злокачественной обструкцией показали технический и клинический успех в 96,9% случаев, а также низкую частоту развития осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. ЭС желудка и ДПК позволило в исследуемой нами группе эффективно разрешить клинические симптомы выраженного гастростаза (тошноты, рвоты после приема пищи), тем самым восстановив энтеральное питание в полном объеме, и уменьшить уровень белково-энергетической недостаточности.

Результаты применения методики ЭС желудка и ДПК, по данным различных авторов, демонстрируют соответствие полученным нами результатам.

По данным сравнительного анализа результатов ЭС выходного отдела желудка и ДПК у 44 пациентов с результатами хирургических паллиативных операций у 43 пациентов, проведенными H. Rudolph и соавт. [22], выявлено, что тошнота и рвота в большинстве случаев сохранялись у пациентов, которым выполнялись хирургические открытые паллиативные операции (p=0,0102). Таким образом, ЭС выходного отдела желудка и ДПК при опухолевой обструкции было признано в некоторых случаях наиболее эффективной методикой по сравнению с открытыми хирургическими паллиативными операциями. В то же время, по мнению этих авторов, у пациентов с большим сроком ожидаемой продолжительности жизни хирургические открытые паллиативные операции имеют качественные результаты.

Согласно полученным нами результатам частота рецидива повторной обструкции стента опухолью составила 5,1%, что потребовало выполнения повторного стетнирования стент-в-стент. По данным мировой литературы, при повторных обструкциях стента опухолью сквозь ячейки стента выполняют повторное ЭС выходного отдела желудка и ДПК стент-в-стент [23]. В своем исследовании M. Kang и соавт. [24] определили техническую возможность выполнения повторного гастродуоденального стентирования при рецидивирующей обструкции просвета стента опухолью у 68 пациентов после первичного ЭС желудка и ДПК. Кроме того, в проведенном исследовании была дана оценка его клинической эффективности и осложнений. По данным авторов, технический успех составил 97% (у 66 из 68 пациентов), а уменьшение выраженности клинических симптомов наблюдалось у 58 (85%) пациентов. Послеоперационные осложнения возникли у 12 (18%) пациентов в связи с продолженным ростом опухоли за область стентирования у 7 пациентов, обтурацией стента опухолью сквозь ячейки стента у 2 пациентов, обструкцией стента пищевыми массами у 1 пациента, механической желтухой у 1 больного, а также перфорацией ДПК у 1 пациента.

Случаев миграции стентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах в нашем исследовании не зафиксировано. При этом у 3 пациентов, не включенных в наше исследование в связи с невыполнением рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде, отмечена полная миграция стента в просвет желудка на фоне употребления грубой и твердой пищи, однако эта информация взята со слов родственников пациентов и указанные пациенты проходили лечение в другом медицинском учреждении в связи с пребыванием в другом городе. По этой причине достоверность информации, дальнейшая тактика ведения и информация об этих пациентах неизвестны. Так, H. Ko и соавт. [25] провели анализ результатов оценки частоты миграции металлических стентов после ЭС желудка и ДПК. По представленным данным, миграция стента зафиксирована у 70 (7,9%) из 888 пациентов. В 64,3% случаев наблюдалась полная миграция раннее установленного металлического стента, в 35,7% случаев — частичная миграция стента. Из 70 мигрировавших стентов 40 (57,2%) были извлечены эндоскопическим путем под рентгеноскопическим контролем; в 15 (21,4%) случаях произошел самопроизвольный выход стента через прямую кишку естественным путем; 12 (17,1%) стентов остались в организме без возникновения осложнений; 3 (4,3%) стента были удалены хирургическим путем в связи с возникшей острой кишечной непроходимостью.

Восстановление энтерального питания и стихание клинических симптомов гастростаза у пациентов после ЭС желудка и ДПК в большинстве случаев происходит достаточно быстро. В среднем адекватная проходимость стента в послеоперационном периоде отмечается в 85—95% случаев, что, несомненно, является хорошим показателем улучшения КЖ пациентов и их выживаемости [26].

Заключение

Эндоскопическое стентирование стенозирующих образований выходного отдела желудка и двенадцатиперстной кишки демонстрирует эффективное и безопасное малотравматичное оперативное вмешательство, которое в рамках оказания паллиативной помощи позволяет добиться быстрого уменьшения клинических симптомов гастростаза, быстрого восстановления энтерального питания, обеспечения низкой частоты развития осложнений, тем самым повышая качество жизни пациентов с нерезектабельными опухолями желудка и двенадцатиперстной кишки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Э.Х. Самсонян, С.И. Емельянов

Сбор и обработка материала — Э.Х. Самсонян, Е.В. Фролова

Статистическая обработка — Р.А. Баширов, М.А. Секундова

Написание текста — Э.Х. Самсонян

Редактирование — С.И. Емельянов, Д.Ю. Богданов

Participation of authors:

Concept and design of the study — E.Kh. Samsonyan, S.I. Emelyanov

Data collection and processing — E.Kh. Samsonyan, E.V. Frolova

Statistical processing of the data — R.A. Bashirov, M.A. Sekundova

Text writing — E.Kh. Samsonyan

Editing —S.I. Emelyanov, D.Yu. Bogdanov

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.