Введение

Неорганные забрюшинные опухоли (НЗО) представляют собой развивающиеся из мягких тканей новообразования без органной принадлежности, расположенные в забрюшинном пространстве. Эти образования встречаются редко, их доля в структуре новообразований составляет 0,03—1,0% [1—3]. Около 70% забрюшинных опухолей имеют мезенхимальную природу, на первом месте среди них — образования, исходящие из жировой ткани. Несмотря на редкость, НЗО в основном являются злокачественными (60—70%), при этом имеют низкую частоту метастазирования (32%) [4, 5].

Липосаркомы — злокачественные мезенхимальные новообразования, состоящие из жировой ткани с разным уровнем клеточной атипии и возможными включениями из саркоматозных клеток нежировой природы. Наиболее частым гистологическим типом липосарком являются высокодифференцированные (45%) и миксоидные (30%) [6]. Источником забрюшинных липосарком чаще всего служат паранефральная клетчатка и клетчатка латеральных каналов [1, 7].

Липосаркомы забрюшинного пространства представляют собой безболезненно растущие образования, лишь при достижении крупных размеров (10—15 см) могут быть доступны пальпации и быть причиной специфических симптомов при сдавлении окружающих органов и сосудов [8, 9].

Чаще всего НЗО выявляются при скрининговых ультразвуковых исследованиях (УЗИ) органов брюшной полости, где липосаркома выглядит как повышенной эхогенности образование, чаще неоднородной структуры с четкими контурами [10]. Из лучевых методов наиболее информативными для диагностики НЗО остаются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с внутривенным контрастированием и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако и с помощью указанных методов полностью установить природу образования подчас представляется трудной задачей ввиду широкого спектра гистологических форм НЗО [1, 7, 11].

Первым этапом лечения в отсутствие верификации процесса и признаков распространенности является хирургическое лечение [9]. Учитывая длительное бессимптомное течение заболевания и в связи с этим, как правило, большие размеры опухоли, единственным возможным хирургическим доступом следует при знать выполнение лапаротомии. Об этом свидетельствуют и данные литературы [2, 5, 12]. Примеры выполнения лапароскопических вмешательств при НЗО носят единичный характер [13].

Представленный нами клинический пример демонстрирует возможности лапароскопически-ассистированных вмешательств при НЗО больших размеров.

Клинический случай. Пациент И., 53 лет, 13.09.22 госпитализирован в урологическое отделение ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России с клинической картерной правосторонней почечной коликой. Помимо жалоб на боли в правой поясничной области при осмотре у пациента выявлена правосторонняя паховая грыжа без признаков ущемления. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) почек, выполненного в экспресс-режиме, выявлена каликопиелоэктазия правой почки. В экстренном порядке выполнено стентирование правого мочеточника. Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Пациент жалоб активно не предъявлял.

16.09.22 выполнено контрольное УЗИ почек. Выявлена умеренная двусторонняя каликопиелоэктазия. Кроме того, лоцировано забрюшинное образование в правой подвздошной ямке размерами 120×123×74 мм, контур его волнистый, четкий, структура повышенной эхогенности, неоднородная, аваскулярная. На уровне правого бокового канала лоцируется образование размерами 46×27×25 мм, контур ровный, форма овальная, структура повышенной эхогенности неоднородная, гиповаскулярная. Рекомендовано выполнение МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

По результатам МСКТ, внеорганно в правой подвздошной области определяется четко очерченное крупное образование, содержащее сóлидный и жировой компоненты с кальцинированными участками в структуре, размерами жировой части 112×102×95 мм и сóлидной 41×32×50 мм, умеренно накапливающее контрастный препарат сóлидным компонентом (рис. 1, а). Жировым компонентом распространяется в паховый канал через внутреннее кольцо пахового канала приблизительно на 63 мм (рис. 1, б). Сóлидный компонент выявляется в правом боковом фланке забрюшинно, верхняя его граница визуализируется выше ости правой подвздошной кости на 26 мм, интимно прилежит к правой поперечной мышце живота (рис. 1, в). Передний контур образования отмечается на расстоянии 2 мм от поперечной, внутренней косой и прямой мышц живота, задним контуром интимно прилежит к поясничной мышце на протяжении 62 мм, верхним контуром — к петлям кишки. Образование компрометирует переднебоковую стенку мочевого пузыря справа, оттесняя мочевой пузырь влево, компримирует и прилежит (на протяжении 67 мм) к наружным подвздошным сосудам и правому мочеточнику, оттесняя их кзади. Заключение было сформировано следующим образом: «КТ-картина забрюшинного образования правой подвздошной области, вероятно, злокачественного характера, нельзя исключить липосаркому».

Рис. 1. Спиральные компьютерные томограммы органов брюшной полости с контрастированием (артериальная фаза).

а — образование забрюшинного пространства с жировым компонентом и кальцификатами; б — сóлидный компонент образования забрюшинного пространства; в — распространение образования в правый паховый канал (указано стрелкой).

03.10.22 пациент был госпитализирован в хирургическое отделение №2 ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова Минздрава России для оперативного лечения. С учетом отсутствия убедительных признаков инвазии образования в окружающие структуры, а также отдаленного метастазирования было принято решение о выполнении операции лапароскопическим доступом с возможной конверсией в случае выявления признаков инвазии в окружающие органы и сосуды.

После предоперационной подготовки в плановом порядке выполнена (04.10.22) операция: лапароскопическое удаление неорганного забрюшинного образования. Выписка из протокола операции: «...При обзорной лапароскопии выпота нет, в проекции правого бокового канала с переходом на правую подвздошную ямку забрюшинно определяется образование размерами 12×10×6 см, при инструментальной пальпации плотное, без признаков инвазии в париетальную брюшину, мочевой пузырь или толстую кишку, но оттесняющее их в медиальном направлении. Других патологических изменений в брюшной полости не выявлено.

По границе образования вскрыта париетальная брюшина. Опухоль имеет четкую капсулу, структура напоминает липому. При мобилизации выявлено, что образование нижним краем лежит в проекции латеральной паховой ямки с переходом на медиальную, разрушая внутреннее паховое кольцо, спускаясь в структуры семенного канатика. Семявыносящий проток «распластан» по опухоли. Последний прецизионно мобилизован и сохранен. Кроме того, по медиальному краю проходит правый мочеточник, несколько смещен, без признаков опухолевой инвазии. При дальнейшей мобилизации по задней поверхности визуализированы и выделены правые подвздошные сосуды, также без признаков инвазии. Сосудистая ножка опухоли исходит из правой поясничной мышцы, клипирована, пересечена (рис. 2 на цв. вклейке).

Рис. 2. Интраоперационная картина: ложе удаленного образования.

1 — правая латеральная паховая ямка; 2 — семявыносящий проток; 3 — правая подвздошная вена.

При дальнейшей ревизии выше удаленного образования, также забрюшинно определяется овоидной формы солидное образование размерами 4×3×3 см в капсуле без признаков инвазии в окружающие структуры, удалено в пределах здоровых тканей.

В связи с наличием большого дефекта брюшины выполнить предбрюшинную пластику сетчатым эндопротезом с целью профилактики формирования паховой грыжи не представляется возможным.

С учетом размеров образования по средней линии ниже пупка выполнена минилапаротомия. Препарат извлечен.

Фотографии удаленных препаратов представлены на рис. 3 на цв. вклейке. Макроскопически оба препарата эластичной консистенции, при этом второй более плотный, покрытый тонкой капсулой, что не позволило исключить сóлидный компонент. На разрезе первое образование представлено жировой тканью эластичной консистенции, дольчатой, бледно-желтого цвета, с единичным очагом кальциноза 0,5 см, местами с тонкими мягкими розоватыми прослойками. Поверхность среза второго препарата однородная, светло-желтая.

Рис. 3. Фотографии операционных препаратов.

а — опухоли с преимущественно жировым (1) и солидным (2) компонентами; б — опухоль с преимущественно жировым компонентом наибольшим диаметром 12 см.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренаж удален на 1-е сутки после операции, на 6-е сутки выполнено УЗИ органов брюшной полости и мягких тканей правой паховой области, по результатам которого свободного или отграниченного скопления жидкости в брюшной полости не выявлено, определены эхографические признаки утолщения придатка правого яичка и семенного канатика справа, эмфиземы в мягких тканях передней брюшной стенки.

По данным патогистологического исследования диагностирована высокодифференцированная склерозирующая липосаркома с участком высокодифференцированной липосаркомы воспалительного типа. Образование представлено адипоцитами разных размеров, местами с увеличенными гиперхромными слабо-полиморфными ядрами; среди адипоцитов видны множественные фиброзные прослойки разной толщины, с очагами отека и атипичными веретеновидными клетками с гиперхромными умеренно полиморфными ядрами, часть клеток многоядерные и с крупными дольчатыми ядрами. В опухоли содержатся единичные небольшие очаги кальциноза и несколько небольших очагов костной метаплазии, один из них с полиморфными гиперхромными клетками в окружающей строме. В макроскопически овальной части образования — в фиброзной и жировой ткани выраженная диффузно-очаговая лимфоплазмоцитарная инфильтрация с единичными лимфоидными фолликуллами. В краях резекции содержатся единичные атипичные гиперхромные веретеновидные клетки и единичные адипоциты с гиперхромными полиморфными ядрами (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Микроскопическая картина удаленной опухоли.

Окраска гематоксилином и эозином, ув. 100.

Пациент выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, онколога на 9-е сутки послеоперационного периода. Перед выпиской пациент обсужден на онкологическом консилиуме; с учетом того, что в краях резекции содержатся единичные атипичные клетки (R1?) и, следовательно, имеется высокий риск рецидива опухоли, пациенту рекомендовано проведение лучевой терапии.

Заключение

Представленный клинический случай пациента с забрюшинной локализацией липосаркомы демонстрирует возможности выполнения лапароскопической мобилизации опухоли даже больших размеров. Преимуществом данного доступа помимо низкой операционной травмы и связанных с ней послеоперационных осложнений является возможность детальной визуализации и прецизионной мобилизации образования из окружающих тканей в границах собственной капсулы.

При этом даже предполагаемая R1 резекция не должна становится противопоказанием к лапароскопическому доступу, так как очевидно, что и широкий лапаротомный доступ также не сможет в полной мере гарантировать радикальный характер резекции [13]. После хирургического лечения, в случае R1 резекции показана лучевая терапия с последующим контролем с применением компьютерной томографии для исключения рецидива.

Помимо вариантов хирургического лечения отдельно стоить отметить отсутствие патогномоничных симптомов данного варианта неорганных забрюшинных опухолей, а также то, что первыми признаками их роста становятся симптомы сдавления окружающих структур, что и демонстрирует представленный выше клинический случай.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Б.В. Сигуа, А.А. Курков, Э.Л. Латария, Д.В. Гуржий, Д.И. Отто, С.А. Винничук, А.Л. Ефимов, Б.Б. Намазов, В.П. Земляной

Сбор и обработка материала — Б.В. Сигуа, А.А. Курков, Д.В. Гуржий, Д.И. Отто, С.А. Винничук

Статистическая обработка — А.А. Курков

Написание текста — Б.В. Сигуа, А.А. Курков

Редактирование — Б.В. Сигуа, В.П. Земляной

Participation of authors:

Concept and design of the study — B.V. Sigua, A.A. Kurkov, E.L. Lataria, D.V. Gurzhiy, D.I. Otto, S.A. Vinnichuk, A.L. Efimov, B.B. Namazov, V.P. Zemlyanoy

Data collection and processing — B.V. Sigua, A.A. Kurkov, D.V. Gurzhiy, D.I. Otto, S.A. Vinnichuk

Statistical processing of the data — A.A. Kurkov

Text writing — B.V. Sigua, A.A. Kurkov

Editing — B.V. Sigua, V.P. Zemlyanoy

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.