Введение

Стандартом лечения при врожденном гидронефрозе (ГН), обусловленном обструкцией пиелоуретерального сегмента (ПУС), является пиелопластика, впервые представленная J. Anderson и W. Hynes в 1949 г. [1], которая может выполняться открытым, лапароскопическим или робот-ассистированным способами. Этот метод универсален и может использоваться для коррекции ГН, вызванного как внутренними, так и внешними причинами.

Перемещение почечных сосудов нижнего полюса с фиксацией их на передней стенке лоханки — альтернативный метод лечения при ГН, вызванном аберрантными сосудами. Эта хирургическая процедура впервые описана J. Hellström и соавт. в 1949 г. [2] и предполагала фиксацию сосудов с помощью адвентициальных швов. Позже T. Chapman [3] модифицировал эту технику, обеспечив более высокое и надежное положение сосудов нижнего полюса почки благодаря их «обертыванию» передней стенкой лоханки без необходимости наложения швов непосредственно на сосуды. Этот метод был применен C. Pesce и соавт. в 1999 г. [4] у детей как альтернатива пиелопластике. Вместе с прогрессом минимально инвазивной хирургии сначала C. Peters и соавт. в 1995 г. [5] сообщили о лапароскопической пиелопластике у детей, а затем M. Gundeti и соавт. в 2008 г. [6] опубликовали первый опыт лапароскопического перемещения сосудов у пациентов этой возрастной группы. При использовании минимально инвазивного подхода для перемещения аберрантных сосудов требуется меньше времени, чем для пиелопластики, кроме того, не вскрывается почечная лоханка и не устанавливаются дренажные трубки и стенты [7—9].

Представляем подробное описание лапароскопической техники перемещения сосудов, которая может использоваться у пациентов с ГН, обусловленным аберрантными нижнеполярными почечными сосудами, и даем ряд рекомендаций как правильно диагностировать такую форму аномалии и выполнять отбор пациентов для этой операции.

Техника операции

Диагноз вазоренального (обусловленного аберрантными нижнеполярными почечными сосудами) ГН устанавливают при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) и допплеровского исследования сосудов почек, а также контрастной мультиспиральной компьютерной урографии, которые позволяют определить нижнеполярные почечные сосуды как причину ГН.

Показаниями к операции сосудистого перемещения служат: а) наличие аберрантных нижнеполярных почечных сосудов; б) переднезадний диаметр почечной лоханки >20 мм или ГН III и IV степени по классификации Общества фетальной урологии (SFU), сопровождающийся нарушением функции почек.

Пациент должен быть госпитализирован за 36 ч до операции. Перед хирургической процедурой ему назначают механическую подготовку кишечника для облегчения выполнения лапароскопии в условиях малого размера брюшной полости у детей.

Учитывая, что аномальные нижнеполярные сосуды проходят кпереди от почечной лоханки, предпочтение отдают трансперитонеальному доступу, потому что такой подход обеспечивает лучший обзор сосудов и почечной лоханки, а также создает реальный вид аномалии, что в итоге упрощает хирургические манипуляции.

Хирургическая техника — перемещение нижнеполярных почечных сосудов. Пациента располагают на операционном столе на спине с легкой ротацией тела в сторону здоровой почки и находящимся под поясницей валиком. Оптический 5-миллиметровый лапаропорт устанавливают через пупок, 2 других инструментальных 3-миллиметровых лапаропорта вводят в брюшную полость билатерально от него так, чтобы создавались условия для реализации принципа триангуляции инструментов, когда между ними образуется угол в 90°, обеспечивающий наилучшую эргономику движений рук хирурга. Таким образом, один из инструментов устанавливают по средней линии ниже мечевидного отростка, другой — ниже пупка над мочевым пузырем. С целью выбора метода лечения (пиелопластика или перемещение сосудов) в процессе выполнения операции осуществляют диуретический тест. Для этого за 10—15 мин до начала лапароскопической мобилизации аберрантных сосудов внутривенно вводят болюс изотонического раствора хлорида натрия в дозе 20 мл/кг с последующим введением фуросемида 1 мг/кг для стимулирования выведения мочи почками. Используют доступ к почке с рассечением брюшины и околопочечной фасции Герота латерально от восходящего (правая почка) или нисходящего (левая почка) отделов толстой кишки. После обнажения передней стенки лоханки осуществляют инспекцию ПУС и уточнение причины ГН. В случае с реноваскулярной окклюзией определяют аберрантные нижнеполярные сосуды, вызывающие компрессию мочеточника в месте отхождения его от лоханки (рис. 1). Деликатными действиями выполняют мобилизацию аномальных сосудов и освобождение их от сращений с прилоханочным сегментом мочеточника. После освобождения сосудов проводят интраоперационное УЗИ, которое демонстрирует уменьшение размеров лоханки после полной мобилизации сосудов в отсутствие внутренней причины обструкции ПУС. Диуретический тест с введением болюса изотонического раствора хлорида натрия и инъекцией фуросемида позволяет различать вариативность случаев внешней и внутренней обструкции ПУС при аберрантных нижнеполярных сосудах и сделать правильный выбор хирургического вмешательства в пользу пиелопластики или сосудистого перемещения.

Рис. 1. Обструкция пиелоуретерального сегмента аберрантными почечными сосудами.

1 — лоханка почки; 2 — мочеточник; 3 — аберрантные сосуды.

Следующим этапом осуществляют краниальное перемещение аберрантных сосудов на переднюю стенку лоханки так, чтобы не возникло их перегиба (рис. 2, а). Лоханка может быть частично мобилизована для придания ей мобильности.

Рис. 2. Хирургическая техника — перемещение нижнеполярных почечных сосудов: краниальное перемещение сосудов (а), «обертывание» нижнеполярных почечных сосудов тканями лоханки почки (б) и окончательный вид лоханки и мочеточника после транспозиции аберрантных сосудов (в).

1 — лоханка почки; 2 — мочеточник; 3 — аберрантные сосуды.

Затем для обеспечения более высокого положения сосудов нижнего полюса выполняют их «обертывание» передней стенкой лоханки без необходимости наложения швов на адвентиций почечных сосудов. Этот этап реализуется путем наложения одиночных швов на лоханку выше и ниже места фиксации сосудов (рис. 2, б, в). Предпочтительно использовать экстракорпоральную технику наложения эндохирургических швов с применением нитей PDS II 5/0. Операцию завершают восстановлением рассеченных околопочечных тканей и герметизацией брюшины абсорбирующимся шовным материалом.

Обсуждение

Как часто сталкивается хирург с вазоренальным гидронефрозом? Частота обнаружения внешнего источника ГН у детей раннего возраста в виде аберрантных нижнеполярных почечных сосудов составляет от 11 до 15% [10, 11], но увеличивается до 58% у детей старшего возраста и взрослых [12]. Аберрантные сосуды обычно вызывают интермиттирующий тип обструкции ПУС [13]. Такой характер обструкции объясняет проявление заболевания у детей в более старшем возрасте.

Как диагностировать ГН, вызванный аберрантными сосудами? Споры по поводу функционального значения пересекающих мочеточник сосудов не прекращаются, хотя во многих случаях ответ на этот вопрос можно получить только во время операции. Дебаты на этот счет возродились в последние годы благодаря появлению передовых методов визуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная урография, позволяющих определить роль аберрантных сосудов в этиологии ГН.

В настоящее время не существует адекватных методов дооперационной визуализации для подтверждения того, что перекрестные почечные сосуды являются единственной этиологией ПУС. Во многих случаях ответ на этот вопрос можно получить только во время операции. Некоторые авторы предлагали перед рассечением мочеточника нагнетать в лоханку изотонический раствор хлорида натрия путем прямой пункции и лапароскопической визуализации перемещения жидкости в мочеточник [14, 15]. Другие рекомендуют диуретический тест, который выполняется без нарушения целостности лоханки и исключает риск утечки мочи и формирования уриномы [16].

Чувствительность методов визуализации до операции остается низкой. В исследовании M. Polok и соавт. [17] показано, что наличие аберрантных сосудов до операции УЗИ позволило установить у 38% пациентов, магнитно-резонансная томография — у 64%. Это означает, что хирург во время операции должен уметь принять правильное решение, какую хирургическую процедуру ему выполнить при обнаружении пересекающих мочеточник нижнеполярных почечных сосудов на основании объективных критериев, позволяющих достоверно исключить имеющийся внутренний стеноз.

Какие способы используются для лечения вазоренального ГН? Стандартной процедурой для хирургического лечения врожденного ГН, обусловленного обструкцией ПУС, считается пиелопластика, впервые предложенная J. Anderson и W. Hynes [1], которая может быть выполнена как открытым, так и малоинвазивным способом [5].

Почти одновременно с этой операцией появилось сообщение об использовании у пациентов с вазоренальным ГН метода простого перемещения аберрантных сосудов и фиксации их к лоханке, представленного впервые J. Hellström [2] в 1949 г. и модифицированного в виде «сосудистого обертывания» T. Chapman в 1959 г. [3]. Несколько позже эту процедуру стало также возможно выполнять лапароскопически [6].

Обсуждение более подходящей операции для лечения обструкции ПУС, вызванной аберрантными сосудами, — наиболее спорный момент [18]. Обе хирургические процедуры — пиелопластика Anderson—Hynes и перемещение сосудов — в настоящее время стандартизированы и могут быть выполнены с помощью лапароскопии. Преимущества какого-либо из этих методов до настоящего времени не установлены. Собранная информация, которая поступает из исследовательских серий со всего мира, противоречива.

У каких пациентов может быть выполнена операция сосудистого перемещения? Выполнить пиелопластику Anderson—Hynes гораздо сложнее, чем перемещение сосудов. Поэтому описаны различные методы, с помощью которых можно было определить больных, которым показана операция перемещения сосудов.

На основании интраоперационных находок A. Schneider и соавт. [19] выделили три различных типа анатомической связи между сосудами, пересекающими мочеточник, и почечной лоханкой: 1-й тип — сосуды располагаются перед расширенной лоханкой, чуть выше ПУС, и не несут ответственности за препятствие; 2-й тип — сосуды размещаются перед ПУС, но имеется внутренняя обструкция; 3-й тип — сосуды находятся под ПУС, в результате перегиба мочеточника в виде изгиба мочеточника вокруг нижнеполярных сосудов по типу лебединой шеи. Автор, используя эту классификацию, предложил применять пиелопластику при 1-м и 2-м типах аномалии, а перемещение сосудов — только при 3-м типе.

Какие преимущества операции сосудистого перемещения? При этом способе коррекции ГН не вскрывается почечная лоханка и не устанавливаются дренажные трубки и стенты [7—9]. A. Schneider и соавт. [14] установили дополнительные преимущества «сосудистого обертывания», акцентировав внимание на том, что при выборе этой операции сокращается длительность пребывания пациентов в стационаре и уменьшается количество осложнений (отсутствие конверсий, формирование урином и возникновение мочевой инфекции).

Что известно о результатах применения операции сосудистого перемещения у детей? C. Pesce и соавт. [4] впервые представили серию случаев открытого лечения при реноваскулярном гидронефрозе с использованием перемещения сосудов, состоящую из 61 пациента, в которой был зарегистрирован только 1 рецидив. Несколько позже были опубликованы немногочисленные по числу пациентов серии лапароскопического перемещения нижнеполярных сосудов, пересекающих мочеточник, у детей [7—9]. Тщательный отбор больных для такой операции позволил достичь благоприятного результата у 95% детей [7—9].

P. Godbole и соавт. [8] показали, что только 1 из 20 пациентов, которым выполнено лапароскопическое перемещение сосудов, нуждался в повторной операции. Аналогичные высокие показатели успеха продемонстрированы и другими рабочими группами. T. Villemagne и соавт. [20] показали, что лапароскопическая транспозиция аберрантных сосудов была успешно выполнена у 67 (96%) из 70 пациентов. В другой серии случаев продемонстрировано, что перемещение сосудов может сопровождаться 100% эффективностью, если сопутствующий внутренний стеноз обнаружен в ходе выполнения диуретической пробы [13]. M. Polok и соавт. [17] опубликовали данные о лечении 47 пациентов с аберрантными почечными сосудами. И хотя у 16 пациентов интраоперационно в ходе проведения диуретической пробы было принято решение в пользу пиелопластики, у 2 из оставшегося 31 пациента с перемещением почечных сосудов возник рецидив, и им пришлось выполнить отсроченную пиелопластику [17].

Заключение

Таким образом, методы обнаружения аберрантных сосудов и степень их влияния на возникновение обструкции пиелоуретерального сегмента у детей достоверно не определены, поэтому дооперационный отбор пациентов для проведения той или иной операции невозможен. Перемещение аберрантных почечных сосудов может быть безопасно выполнено только после проведения интраоперационной диуретической пробы. Эта относительно простая операция требует отбора пациентов для гарантирования в дальнейшем успеха лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.