Введение
В 2018 г. диагностировано около миллиона новых случаев заболевания раком желудка и 783 тыс. летальных исходов, поэтому рак желудка был пятым по распространенности раком и третьим по смертности от рака во всем мире [1]. Излечение может быть достигнуто только путем полной резекции опухоли (R0), а в случае прорастания карциномы за пределы слизистой оболочки (начиная с T2) — путем адекватной лимфаденэктомии. Таким образом, адекватная резекция опухоли при раке желудка по-прежнему является главной составляющей онкологического лечения.
Первая лапароскопическая резекция рака желудка описана почти 30 лет назад (1992 г.) S. Kitano и соавт. [2]. В этой статье представлены современные данные о лапароскопической онкологической хирургии желудка. Следует учитывать, что большая часть данных литературы и законченных исследований получена азиатскими учеными (рисунок). Рак желудка является центральным объектом исследований в азиатских странах, так как заболеваемость там в 5 раз выше, чем в других частях мира. В настоящее время существует более 375 азиатских сравнительных исследований и менее 20 западных исследований (около 4%).
География исследований лапароскопической гастрэктомии без метаанализов и обзоров.
RCT — проспективное рандомизированное исследование, CCT — когортное контролируемое исследование, sT — другие исследования, EGC — ранний рак желудка, AGC — распространенный рак желудка; westl. Welt gesamt/T1—4 — западные исследования, всего/T1—4, Asien gesamt/T1—4 — азиатские исследования, всего/T1—4, Asien nur T1/EGC = азиатские исследования, только T1/ранний рак желудка, Asien nur T2—4/AGC — азиатские исследования, только T2—4/распространенный рак желудка.
Материал и методы
Обзор литературы по лапароскопической гастрэктомии и резекции желудка по поводу рака желудка проведен на основании данных PubMed и EMBASE (1994—2020 гг.). После того как было проанализировано 3242 статьи, были исключены 1043 публикации (нерелевантные статьи, дублирующие публикации и работы не на немецком или английском языках). В результате целевого скрининга анализ был ограничен 123 релевантными исследованиями (18 рандомизированных исследований — РКИ и 105 нерандомизированных исследований — не-РКИ) и 39 метаанализами.
В целях оценки доказательной базы определены критерии для соответствующих целевых параметров анализа (табл. 1). Целевые параметры определены доступными исследованиями и сосредоточены на сравнении лапароскопических и открытых оперативных вмешательств. Кроме того, в дизайне исследований дифференцировали ранний рак желудка (T1) и распространенный рак желудка (T2—4). Соответствующие исследования со смешанными когортами (например, ранний и распространенный рак желудка и/или дистальная резекция и гастрэктомия) были отобраны после подходящего анализа подгрупп. Включенные метаанализы были проверены. Доказательства оценивали на уровнях доказательности 1—4 в соответствии со шкалой SIGN [3]. Статистические данные источников литературы представлены со ссылками. Любая дополнительная информация носила только описательный характер.
Таблица 1. Критерии оценки для сравнения лапароскопических и открытых резекций желудка и гастрэктомий. (Олиго)метастатические карциномы не были включены
| Критерий оценки | Ранний рак желудка (T1) M0 | Распространенный рак желудка (T2—4) M0 | ||
| дистальная резекция | гастрэктомия | дистальная резекция | гастрэктомия | |
| Техническая осуществимость | 1—4 | 1—4 | 1—4 | 2—4 |
| Хирургические результаты | 1—4 | 1—4 | 1—4 | 2—4 |
| Онкологические результаты | 1—4 | 1—4 | 1—4 | 2—4 |
| Послеоперационный период | 1—4 | 1—4 | 1—4 | 2—4 |
| Осложнения и смертность | 1—4 | 1—4 | 1—4 | 2—4 |
| Онкологический исход | 1—4 | 2—4 | 1—4 | 2, 3 |
Примечание. 1 проспективное рандомизированное исследование, 2 проспективных/ретроспективных контрольных исследования, 3 тематических исследования, 4 метаанализа.
Лапароскопическая резекция при раннем раке желудка
Результаты оперативных вмешательств при раннем раке желудка можно оценить как очень хорошие. Многочисленные РКИ и высококачественные метаанализы почти по всем критериям продемонстрировали уровень доказательности от 1+ до 1++. Это обстоятельство привело к тому, что малоинвазивная резекция желудка по поводу раннего рака желудка была включена в обновленные в 2019 г. немецкие клинические рекомендации [4, 5].
Хирургическое вмешательство всегда показано в случае раннего рака желудка, ограниченного слизистой оболочкой (T1a), если опухоль не может быть радикально удалена эндоскопически, или в случае ее более глубокого прорастания (T1b), когда повышается риск метастазирования в лимфатические узлы. В этой ситуации адекватная лимфаденэктомия необходима для безопасного излечения опухоли [6].
Следует учитывать, что выполненная до операции диагностическая дифференциация между категориями T1b и T2 в представленных исследованиях приводила к завышению или занижению стадии в 1,6—21,4% случаев [7—10]. По этой причине в больших РКИ (KLASS-01, JCOG0912) резекция раннего рака желудка выполнялась при T2N0M0 (19,4% (KLASS-01) и 10,6% (JCOG0912) [11, 12].
Абсолютно доказано в открытой хирургии, что дистальная резекция желудка позволяет радикально лечить больных как ранним раком желудка, так и пациентов с его распространенными формами, локализованными дистально. Свободные от опухоли края резекции должны быть интраоперационно подтверждены оценкой замороженных срезов. Эти знания могут быть перенесены на малоинвазивные вмешательства без повторного исследования.
Из-за высокой частоты выполнения дистальной резекции при раннем раке желудка в Азии и предположительно более простой в техническом и онкологическом отношении дистальной резекции 9 РКИ, сравнивающих лапароскопическую (ЛДР) и открытую дистальную резекцию (ОДР) желудка, были начаты в основном в период с 1998 по 2013 г. [11—19] (табл. 2). По этой теме можно найти многочисленные высококачественные метаанализы и Кокрановский обзор [20], а также не-РКИ.
Таблица 2. Рандомизированные исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую дистальную резекцию при раннем раке желудка (всего 2770, ЛДР 1383, ОДР 1387)
| Авторы/год/страна | Вид операции | ЛД | Удаленные ЛУ | Осложнения, % | Конверсия, % | Реоперация, % | Летальность, % |
| S. Kitano и соавт. [2] 2002/Япония | ЛДР 14 ОДР 14 | D1 D1 | 20,2±3,6 24,9±3,5 | 14,35 28,6 | 0 | 0 0 | 0 0 |
| H. Hayashi и соавт. [13] 2005/Япония | ЛДР 14 ОДР 14 | D1+ D1+ | 28±14 27±10 | 28,6 57,1 | 0 | 0 0 | 0 0 |
| H. Kim YW и соавт. [14] 2008/Корея COACT0301 | ЛДР 82 ОДР 82 | D1+/D2 D1+/D2 | 39±11,9 45,1±13,8 | 29,3 42,7 | 1,2 | 0 0 | 0 0 |
| S. Sakuramoto и соавт. [17] 2013/Япония | ЛДР 31 ОДР 32 | D1+ D1+ | 31,6±12,2 33,8±13,4 | 3,2 15,6 | 0 | 0 3,1 | 0 0 |
| S. Takiguchi и соавт. [18] 2013/Япония | ЛДР 20 ОДР 20 | D1+/D2 D1+/D2 | 33±13,7 32±5,2 | 0 10 | 0 | 0 0 | 0 0 |
| J. Lee и соавт. [24] 2015/ Корея | ЛДР 24 ОДР 23 | D2 D2 | 31,8±13,5 38,1±15,9 | 12,5 43,5 | 0 | 0 4,3 | 0 0 |
| K. Yamashita и соавт.[19] 2015/Япония | ЛДР 31 ОДР 32 | D1+ D1+ | 31,6±12,2 33,8±13,4 | 3,2 15,6 | 0 | 0 3,1 | 0 0 |
| W. Kim и соавт. [31] 2016/ Корея KLASS-01 | ЛДР 705 ОДР 711 | D1+/D2 D1+/D2 | 40,5±15,3 43,2±15,7 | 13,0 19,9 | 0,9 | 1,2 1,5 | 0,6 0,3 |
| H. Katai и соавт. [11] 2017/Япония JCOG0912 | ЛДР 462 ОДР 459 | D1+/D2 D1+/D2 | 39,0±9,0 39,0±9,0 | 3,30 3,70 | 3,5 | 0,4 0,4 | 0 0 |
Примечание. ЛДР — видео-ассистированная дистальная резекция желудка; ОДР — открытая дистальная резекция желудка; ЛД — лимфаденэктомия; ЛУ — лимфатические узлы.
С технической точки зрения лапароскопическая гастрэктомия (ЛГ) намного сложнее, чем ЛДР желудка. По этой причине исследования по гастрэктомии в случае проксимальной карциномы были начаты только после оценки ЛДР. Однако кардиоэзофагеальный рак (Siewert II и III) не был в центре внимания. T. Sakamoto и соавт. [21] сообщили в этом году, что из 58 689 гастрэктомий, выполненных на стадиях UICC I—III, 13 187 (22,5%) оперативных вмешательств были выполнены в объеме ЛГ. Из них у 7309 (55,4%) пациентов был ранний рак желудка [21].
В настоящее время по ЛГ при раннем раке желудка проведено 6 не-РКИ [7, 8, 10, 22—24], с исследованием CLASS-02, одно РКИ [25] и ряд метаанализов (табл. 3). Кроме того, исследование KLASS-03 было опубликовано как исследование II фазы в 2019 г. [26].
Таблица 3. Рандомизированные [25] и контролируемые исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую гастрэктомию при раннем раке желудка (всего 1559, ЛГ 627, ОГ 932)
| Авторы/год/страна | Вид операции | ЛД | Удаленные ЛУ | Осложнения, % | Конверсия, % | Реоперация, % | Летальность, % |
| S. Usui и соавт. [10] 2005/ Япония | ЛГ 20 ОГ 19 | D2 | 28,0±15,1 28,9±14,3 | — — | na | 0 0 | 0 0 |
| E. Mochiki и соавт. [8] 2008/ Япония | ЛГ 20 ОГ 18 | D2 | 26+ 35±4 | 20 17 | 0 | 5,0 0 | 5,0 0 |
| H. Kawamura и соавт. [23] 2009/Япония | ЛГ 46 ОГ 35 | D2 | 48,5±16,3 47,1±21,5 | 8,7 22,8 | 0 | 0 0 | 0 0 |
| M. Kim MG и соавт. [7] 2011/ Корея | ЛГ 63 ОГ 127 | D1 | 38,7±15,7 35,6±13,1 | 12,7 18,9 | 0 | 3,2 3,9 | 0 0 |
| O. Jeong и соавт. [22] 2013/ Корея | ЛГ 122 ОГ 122 | D1+/D2 | 34±11,8 42±15 | 23,8 17,2 | — | 0 0 | 1,6 0,8 |
| J. Lee и соавт. [24] 2015/ Япония | ЛГ 251 ОГ 502 | D1+ | 41,8±16,8 45,7±17 | 21,9 17,5 | — | — — | 0,2 1,6* |
| F. Liu и соавт. [25] 2020/ Китай CLASS-02 | ЛГ 105 ОГ 109 | D1+/D2 | 35,0±12,5 37,2±13,6 | 18,1 17,4 | 1,9 | 1,0 0 | 1,0 0 |
Примечание. ЛГ — лапароскопическая гастрэктомия; ОГ — открытая гастрэктомия; ЛД — лимфаденэктомия; ЛУ — лимфатические узлы.
Утверждения, являющиеся результатом исследований раннего рака желудка
Техническая осуществимость. Как ЛДР, так и ЛГ технически осуществимы. В многочисленных не-РКИ, 10 РКИ, а также в нескольких метаанализах это утверждение было доказано (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 1+).
Хирургические результаты. Продолжительность лапароскопических операций в среднем на 45—70 мин больше, чем открытых операций. Во всех исследованиях обнаружено значительное снижение интраоперационной кровопотери. Частота развития интраоперационных осложнений при ЛДР и ЛГ составила соответственно 0,7% (0—1,3%) и 2,1% (0—6,2%); ни в одном исследовании не было статистически значимых различий по частоте развития интраоперационных осложнений ОДР — 0,4% (0—0,7%) и ОГ — 1,5% (0—2,5%). Средний коэффициент конверсии составил 1,2% (0—3,5%), при этом в 10 из 14 исследований конверсия не потребовалась (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 1+).
Онкологические результаты. О частоте R1 при оперативных вмешательствах по поводу раннего рака желудка не сообщалось. В 11 исследованиях указано, что количество удаленных лимфатических узлов при ЛДР и ЛГ в среднем на 3,9 (0,9—9,0) меньше, чем при открытых операциях; в одном исследовании — количество одинаковое; в 4 исследованиях — в среднем на 1,6 (1—3,1) лимфатических узла удаляется больше при ЛДР и ЛГ, чем при открытых операциях. За исключением одного исследования [15] всегда достигалось минимально необходимое количество удаляемых лимфатических узлов (>25). По данным РКИ и не-РКИ, онкологические результаты ЛДР и ЛГ не различаются (ЛДГ: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 1+).
Послеоперационный период. После ЛДР и ЛГ пациенты восстанавливаются в раннем послеоперационном периоде быстрее, чем после открытой операции. Все РКИ, не-РКИ и метаанализы последовательно и достоверно смогли доказать более быструю мобилизацию пациентов, более быстрое восстановление перистальтики кишечника и меньшую потребность в обезболивании. За исключением одного РКИ [15] во всех других исследованиях продолжительность пребывания в стационаре после лапароскопических операций была короче (ЛДР: уровень доказательства 1++, ЛГ: уровень доказательства 1+).
Осложнения и летальность. Основные осложнения (Clavien-Dindo III—IV) после лапароскопических и открытых операций развиваются одинаково часто. Частота несостоятельности анастомоза не различается после ЛДР по сравнению с ОДР (0,42% против 0,57%; p=0,067), и также, как правило, не отличается после ЛГ по сравнению с ОГ (2,1% против 1,5%; p=0,034). Общее количество осложнений значительно меньше после ЛДР/ЛГ. Особенно легочные осложнения развиваются значительно реже (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 1+).
Онкологический исход (уровень доказательности I). Онкологический исход для ЛДР и ЛГ сопоставим с таковым при открытых операциях. В корейском исследовании COACT 0301 5-летняя общая выживаемость в группе ЛДР составила 97,6% (по сравнению с 96,3% после ОДР) [27]. Японское исследование JCOG0703 (фаза I) сообщило о 98,2% 5-летней общей выживаемости после ЛДР [28]. В недавно представленном корейском исследовании KLASS-01 5-летняя общая выживаемость составила 94,2% после ЛДР (по сравнению с 93,3% после ОДР) [29]. E. Mochiki и соавт. [8] сообщили, что 5-летняя общая выживаемость после ЛГ составляет 95% (по сравнению с 90,9% после ОГ), а по данным J. Lee и соавт. [24]— 99,0% (против 99,7% после ОГ). Ни в одном исследовании не обнаружено различий по частоте или характеру рецидивов (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 2++).
Текущие вопросы обсуждения в этой области. Обсуждается вопрос меньшего количества удаленных лимфатических узлов при ЛДР по сравнению с ОДР. Между тем были представлены данные, что в случае выполнения стандартной лимфодиссекции достигается эквивалентное количество удаленных лимфатических узлов, намного превышающего требуемый минимум — 25 лимфоузлов. Y. Zeng т соавт. [30] также смогли доказать, что качество лимфодиссекции значительно повышается после выполнения хирургической бригадой более 50 оперативных вмешательств.
Кроме того, следует отметить, что в Азии используются различные методы реконструкции, но в основном применяются экстракорпоральные (видео-ассистированные). В исследовании JCOG0912 только у 26% пациентов выполнялась реконструкция по Ру. У 47% пациентов была выполнена реконструкция по Бильрот I, а у 26% пациентов — гастрогастростомия с сохранением привратника [23]. В исследовании KLASS-01 в 98,5% случаев ЛДР была выполнена реконструкция в соответствии с Бильрот I или II (по сравнению с 97,4% в ОДР) [31].
Лапароскопические резекции при распространенном раке желудка
После того как лапароскопическая хирургия раннего рака желудка продемонстрировала онкологическую эквивалентность открытой хирургии, первые релевантные РКИ по минимально инвазивной резекции распространенного рака желудка были начаты в Азии в 2010 г. [9, 32, 33]. При этом должны были быть сначала исследованы дистальные резекции в случае дистального расположения опухоли T2—T3(4) (COACT1001, CLASS-01, KLASS-02). В настоящее время эти исследования проходят 5-летний рубеж наблюдения. Удивительно, но все РКИ включают от 22,4 до 27,8% карцином T1 с одинаковым распределением между ЛДР и ОДР.
В дополнение к японскому исследованию JLSSG0901 фазы II [34] итальянское [35], 3 китайских [32, 36, 37] и 2 корейских РКИ [9, 33] составляют прочную основу для оценки выполнения ЛДР в случае распространенного дистального рака желудка (табл. 4). Кроме того, несколько метаанализов подтверждают результаты операции и раннего послеоперационного периода.
Таблица 4. Рандомизированные клинические исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую дистальную резекцию желудка при распространенном раке (всего 2806, ЛДР 1410, ОДР 1369)
| Авторы/год/страна | Вид операции | ЛД | Удаленные ЛУ | Осложнения, % | Конверсия, % | Реоперация, % | Летальность, % |
| C. Huscher и соавт. [35] 2005/Италия | ЛДР 30 ОДР 30 | D1/2 | 30,0±14,9 33,4±17,4 | 26,7 27,6 | 0 | — — | 3,3 6,7 |
| Y. Hu и соавт. [32] 2016/Китай CLASS-01 | ЛДР 519 ОДР 520 | D2 | 36,1±16,7 36,9±16,1 | 15,2 12,9 | 6,4 | 2,7 3,2 | 0,4 0 |
| Y. Park и соавт. [9] 2018/Корея COACT1001 | ЛДР 100 ОДР 96 | D2 | 37,0±13,4 39,7±13,3 | 17,0 18,8 | 2,0 | — — | 0 1,0 |
| Li. Ziyu и соавт. [50] 2019/Китай | ЛДР 47 ОДР 48 | D2 | 31 (24—38) 33 (28—41) | 20,0 46,0 | 4,2 | 0 0 | 0 0 |
| Z. Wang и соавт. [36] 2019/Китай | ЛДР 222 ОДР 220 | D2 | 29,5±10,4 31,4±12,3 | 13,1 17,7 | 6,3 | 1,8 3,6 | 0 0 |
| W. Hyung и соавт. [33] 2020/Корея KLASS-02 | ЛДР 492 ОДР 482 | D2 | 46,8±18,0 47,2±16,2 | 15,7 23,4 | 2,4 | — — | 0,4 0,6 |
Примечание. ЛДР — лапароскопическая дистальная резекция желудка; ОДР — открытая дистальная резекция желудка; ЛД — лимфаденэктомия; ЛУ — лимфатические узлы.
В отличие от ЛДР выполнение и оценка ЛГ при карциномах T2—T4 находятся в центре внимания текущих дискуссий. Всего проведено 57 азиатских и 4 западных исследования [38—41], в которых ЛГ сравнивали с ОГ при карциномах T1—4. Онкологическая эквивалентность была продемонстрирована во всех исследованиях. Однако, что касается конкретно ЛДР при раннем или распространенном раке желудка или других типов резекции (не ЛДР), то они включаются в эти исследования с долей >30%, при этом доступный анализ подгрупп часто недостаточен. Два РКИ, наиболее часто цитируемые в этом контексте, показывают только долю ЛДР: 8,1 и 32,8% соответственно и поэтому исключены из дальнейшего анализа [42, 43]. Ранее неопубликованное исследование STOMACH в настоящее время является единственным текущим РКИ, оценивающим ЛДР при распространенном раке желудка. Однако и здесь допускается включение раннего рака желудка. Если по аналогии с большим ЛДР-РКИ, допускать долю раннего рака желудка <30%, для оценки остаются 6 китайских не-РКИ [44—49] (табл. 5). Проведены также 5 метаанализов, в которые включены исследования, что затрудняет окончательную оценку из-за высокого уровня неоднородности.
Таблица 5. Контролируемые исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую гастрэктомию при распространенном раке желудка (всего 1090, ЛГ 539, ОГ 551)
| Авторы/год/страна | Вид операции | ЛД | Удаленные ЛУ | Осложнения, % | Конверсия, % | Реоперация, % | Летальность, % |
| J. Du и соавт. [46] 2010/Китай | ЛГ 82 ОГ 94 | D2 | 34,2±13,5 36,4±19,1 | 9,8 24,5 | 0 | — — | 0 2,1 |
| T. Bo и соавт. [44] 2013/Китай | ЛГ 117 ОГ 117 | D2 | 35,2±11,7 37,4±13,2 | 11,1 16,3 | 0 | 0 0 | 0 0 |
| B. Shu и соавт. [48] 2016/Китай | ЛГ 136 ОГ 136 | D2 | 18 (16—25) 19 (16—28) | 13,2 15,4 | 0 | — — | 0 0 |
| Y. Lu и соавт. [47] 2016/Китай | ЛГ 61 ОГ 61 | D2 | 18±1,5 19±2,0 | 13,1 27,9 | 9,8 | — — | 0 0 |
| H. Wu и соавт. [49] 2016/Китай | ЛГ 74 ОГ 74 | D2 | 18 (17—23) 19 (16—29) | 13,5 19,0 | 2,7 | 0 0 | 0 0 |
| X. Chen и соавт. [45] 2017/Китай | ЛГ 69 ОГ 69 | D2 | 34,4±12,0 34,7±16,0 | 17,4 11,6 | 5,3 | 0 0 | 0 0 |
Примечание. ЛГ — лапароскопическая гастрэктомия, ОГ — открытая гастрэктомия, ЛД — лимфаденэктомия, ЛУ — лимфатические узлы.
Утверждения, являющиеся результатом исследований распространенного рака желудка
Техническая осуществимость. Как ЛДР, так и ЛГ технически осуществимы. Это утверждение подтверждено многочисленными не-РКИ, а также несколькими метаанализами. Кроме того, имеется 6 высококачественных РКИ в отношении ЛДР (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ уровень доказательности 2++).
Хирургические результаты. Продолжительность лапароскопических операций в среднем на 45—50 мин больше, чем открытых операций. Отсутствуют различия во времени, требуемого для выполнения видео-ассистированных или полностью лапароскопических операций. Все исследования показали значительно меньшую интраоперационную кровопотерю по сравнению с группой открытых операций. Частота развития интраоперационных осложнений при ЛДР и ЛГ составила соответственно 1,7% (0—3,3%) и 1,9% (0—3,8%) и не отличается от таковой при ОДР — 2,4% (0—5,5%) и ОГ — 2,3% (0—4,9%). Средний коэффициент конверсии составил 3,5% (0—6,3%) в случае ЛДР и 3,1% (0—9,8%) при выполнении ЛГ (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 2+).
Онкологические результаты. В 5 РКИ не сообщалось о случаях R1 при выполнении ЛДР. При ЛГ частота R1, по данным 6 не-РКИ, составила 0,7% (против 0,5% при ОГ); в западных исследованиях — 3,8% при ЛГ и 6,4% при ОГ.
По количеству удаленных лимфатических узлов в среднем разница составила 1,8 (0,4—3,4) в пользу открытой дистальной резекции и 1,2 (0,3—2,1) в пользу открытой гастрэктомии. За исключением 3 китайских исследований [47—49] во всех остальных 9 исследованиях всегда достигался результат, значительно превышающий требуемые 25 лимфатических узлов (ЛДР: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 2–).
Послеоперационный период. В раннем послеоперационном периоде пациенты восстанавливаются после ЛДР и ЛГ быстрее, чем после открытых операций. В многочисленных не-РКИ и метаанализах продемонстрированы значительно более быстрая мобилизация пациентов, более быстрое восстановление перистальтики кишечника и меньшая потребность в обезболивании. Продолжительность пребывания в стационаре после ЛДГ и ЛГ была короче во всех исследованиях по сравнению с открытыми оперативными вмешательствами. Для ЛДР эти результаты были подтверждены в 6 РКИ (ЛДГ: уровень доказательности 1++, ЛГ: уровень доказательности 2+).
Осложнения и летальность. Основные осложнения (Clavien—Dindo III—IV) после дистальной резекции не различались при сравнении ЛДР и ОДР. Незначительные осложнения ( Онкологический исход. Онкологический исход после ЛДР был описан в 3 крупных РКИ на основании анализа 3-летней безрецидивной выживаемости и не различался между ЛДР и ОДР: исследование COACT1001: 80,1% против 81,9% (ОДР) [9], исследование CLASS-02: 80,3% против 81,3% (ОДР) [33], исследование CLASS-01: 76,5% против 77,8% (ОДР) [51]. Ни одно из исследований не выявило различий по частоте рецидивов, следовательно, в настоящее время можно говорить об онкологической эквивалентности ЛДР и ОДР (ЛДР: уровень доказательности 1++). В работе B. Shu и соавт. [48] сообщается, что 5-летняя общая выживаемость после ЛГ составила 50,0% против 42,0% после ОГ. В исследовании T. Bo и соавт. [44] заявлено о 49,3% 5-летней общей выживаемости после ЛГ и 46,5% — после ОГ. X. Chen и соавт. [45] сообщили о 61,1% 5-летней общей выживаемости после ЛГ и 53,5% — после ОГ. Во всех трех исследованиях разница была недостоверной. Частота и локализация рецидива не различались (ЛГ: уровень доказательности 2–). Комментарий: сообщаемая здесь 5-летняя общая выживаемость соответствует результатам западных исследований [35, 38, 40, 52]. Текущие вопросы обсуждения в этой области. Особое внимание при ЛГ уделяется технически сложному формированию пищеводного анастомоза. В связи с этим, в частности, рассматриваются критерии отступа от проксимального края опухоли (R0) и частота развития интра- и послеоперационных осложнений. В доступных исследованиях не было обнаружено существенной разницы между ЛГ и ОГ. Тем не менее реконструкция в основном выполнялась через видео-ассистированный разрез длиной 7—10 см. Y. Lu и соавт. [47] сравнили по этому параметру различие в одном метаанализе, который включает 3 проспективных и 6 ретроспективных не-РКИ, в общей сложности 1671 случай (979 ЛГ и 692 видео-ассистированных гастрэктомий). При этом не выявлено статистически значимых различий по частоте R0, кровотечения, стенозов и несостоятельности анастомоза. В исследовании T. Sakamoto и соавт. [21] частота несостоятельности анастомоза после ОГ составила 2,1 и 2,9% после ЛГ (в основном видео-ассистированных гастрэктомий; p<0,001). В обзоре M. Inokuchi и соавт. [53] средняя частота развития несостоятельности анастомоза после ЛГ с циркулярной эзофагоеюностомией (n=215) составила 3,6%, при линейной (n=874) — 1,9%. В метаанализе X. Zheng и соавт. [51] (911 пациентов) частота несостоятельности анастомоза достигала 3,0% (0—9,9%). Исследования, включенные в регистры Великобритании (NHS) и США (NSQIP), показали, что частота выполнения ЛГ составила 4,5 и 9,5 в 2013 и 2015 г. соответственно [54, 55]. Голландская группа DUCA сообщила об увеличении частоты выполнения ЛГ с 5,3% в 2011 г. до 53,6% в 2015 г.; 93% пациентов имели распространенный рак желудка и при этом в 51,4% случаев выполнялась ЛГ [56]. В тот же период в японском регистре NCD зарегистрирована частота ЛДР 57,8% при дистальном раннем раке желудка и всего 14,6% при дистальном распространенном раке желудка [57]. В случае гастрэктомии при распространенном раке желудке лапароскопические операции выполнялись только в 8,7% случаев [58]. Таким образом, существуют фундаментальные межконтинентальные различия в отношении размера опухоли, локализации и степени резекции в соответствующих когортах. В настоящее время в западном полушарии можно анализировать 17 крупных сравнительных исследований с участием 1825 пациентов и уровнем доказательности от 3 до 1 (табл. 6). Результаты 2 крупных РКИ — исследование STOMACH (ЛГ), исследование LOGICA (ЛДР) — еще не опубликованы. Суммируя данные западных исследований, при лимфаденэктомии D2 удаляются в среднем 27,5 (17—35) лимфатических узла (по сравнению с 34,8 (29,5—46,8) лимфатическими узлами в азиатских странах). Средняя частота конверсии составила 3,8% (0—27,7%), что лишь немного выше, чем в азиатских исследованиях распространенного рака желудка — 3,5% (0—6,3%). Ревизионные операции требовались чаще — 7,7% (0—22,2%) по сравнению с 1,5% (0—2,7%) в азиатских странах. В частности, летальность значительно различалась при выполнении ЛГ: 1,6% (0—5,5%) против 0,4% (0—1,6%) в Азии. Таблица 6. Рандомизированные [35] и контролируемые исследования, сравнивающие лапароскопическую и открытую дистальную резекцию/гастрэктомию желудка, только западные страны (всего 1825, ЛГ 757, ОГ 1068) Авторы/год/страна Вид операции ЛД Удаленные ЛУ Осложнения, % Конверсия, % Реоперация, % Летальность, % J. Dulucq и соавт. [59] 2005/Франция ЛДР+ЛГ 24 ОДР+ОГ 28 D1/2 21,6±10,5 17,5±6 8,2 18,0 0 4,1 0 3,6 C. Huscher и соавт. [35] 2005/Италия ЛДР 30 ОДР 30 D1/2 30,0±14,9 33,4±17,4 26,7 27,6 0 — — 3,3 6,7 R. Pugliese и соавт. [55] 2006/Италия ЛДР+ЛГ 48 ОДР+ОГ 99 D2 32,0±9,0 36,0±14,0 20,8 14,4 2,1 — — 2,1 3,0 B. Topal и соавт. [41] 2008/Бельгия ЛДР+ЛГ 38 ОДР+ОГ 22 D2 17 (8—23) — 39,5 40,9 — 15,8 0 4,5 2,6 A. Sarela и соавт. [62] 2009/Великобритания ЛДР+ЛГ 18 ОДР+ОГ 11 D2 23 (10—44) 26 (8—95) — — 27,7 22,2 18,2 5,5 9,1 Y. Chouillard и соавт. [9] 2010/Франция ЛДР+ЛГ 51 ОДР+ОГ 79 D2 19,0±10,7 22,0±14,5 12,0 16,4 3,5 — — 0 2,5 E. Orsengio и соавт. [61] 2011/Италия ЛДР+ЛГ 109 ОДР+ОГ 269 D2 31,0±14,0 27,0±13,0 26,0 19,3 15,6 7,0 0,3 2,0 1,4 G. Sica и соавт. [52] 2011/Италия ЛДР+ЛГ 22 ОДР+ОГ 25 D1/2 29,0±7,0 30,0±9,0 — — 0 — — 0 1,4 M. Scatizzi и соавт. [60] 2011/Италия ЛДР 30 ОДР 30 D2 31 (16—60) 37 (8—89) 6,7 26,7 6,7 3,3 3,3 0 0 L. Siani и соавт. [40] 2012/Италия ЛГ 25 ОГ 25 D2 35,0±18,0 40,0±16,0 16,0 4,0 0 — — — — R. Moisan и соавт. [55] 2012/Чили ЛДР+ЛГ 31 ОДР+ОГ 31 D1/2 35 (9—68) 39 (12—109) 25,7 19,4 3,2 12,9 12,9 0 0 A. Cianchi и соавт. [63] 2013/Италия ЛДР+ЛГ 41 ОДР+ОГ 41 D1/2 29,4±1,6 28,7±2,3 7,1 21,9 0 7,3 4,9 2,4 4,9 C. Ramagem и соавт. [39] 2015/Бразилия ЛГ 47 ОГ 64 D2 29,1±12,6 35,2±12,7 8,5 20,3 0 6,4 6,2 2,1 3,1 K. Kelly и соавт. [65] 2015/США ЛДР+ЛГ 87 ОДР+ОГ 87 D1/2 20 (10—54) 20 (12—46) 30,0 40,0 Исключено — — 1,1 0 K. Ludwig и соавт. [38] 2018/Германия ЛДР+ЛГ 45 ОДР+ОГ 45 D2 33,1 (17—72) 28,2 (14—57) 22,2 44,4 0 0 2,2 0 2,2 J. Raakow и соавт. [66] 2020/Германия ЛДР+ЛГ 81 ОДР+ОГ 162 D2 28,8±8,5 24,1±9,8 27,2 39,5 — 6,2 13,6 2,5 1,9 Примечание. ЛДГ — лапароскопическая дистальная резекция; ОДР — открытая дистальная резекция; ЛГ — лапароскопическая гастрэктомия; ОГ — открытая гастрэктомия; ЛД — лимфаденэктомия; ЛУ — лимфатические узлы. Безусловно, результаты исследований лапароскопических операций при раке желудка, которые были получены преимущественно в азиатских странах, могут быть применены и в западных странах. Однако интерпретация и сопоставимость данных ограничены различиями. В этом контексте необходимо уделить особое внимание следующим аспектам: из-за загруженности и централизации кривая обучения азиатских хирургов была завершена до проведения РКИ и высококачественных исследований, упомянутых здесь. Поскольку в Азии более 50% случаев рака желудка — это ранний рак, хирурги смогли развить свои технические навыки при менее сложных диагнозах. И наоборот, внедрение в практику ЛГ в западном мире предполагает работу сразу с распространенным раком желудка [59, 60]. Эта кривая обучения отражена в большинстве западных исследований [41, 61, 62]. Кроме того, ожирение и, по крайней мере, преимущественное распределение жировой ткани в брюшной полости значительно осложняют выполнение лапароскопической лимфаденэктомии у пациентов в Европе и Америке, хотя средний индекс массы тела (ИМТ) составляет 24,8 кг/м2, что всего лишь немногим выше средних значений в Азии (ИМТ 22,3 кг/м2). Другим аспектом является вопрос реконструкции после лапароскопической резекции. Послеоперационные осложнения во многом определяются выбором способа реконструкции. В то время как видео-ассистированный анастомоз у худощавых пациентов широко применяется в Азии, в западном мире с самого начала применялся технически гораздо более сложный полностью лапароскопический способ формирования анастомоза. В цитируемых РКИ выполнение конкретного вида реконструкции не было обязательным, и, таким образом, требуются дальнейшие исследования [31—33]. Несмотря на комплементарность стадий UICC в азиатских и западных исследованиях, западные пациенты примерно на 5—10 лет старше при среднем возрасте 66,7 года (58—75 лет) [32, 52, 55, 56, 59, 63]. Ни в одном из крупных азиатских РКИ в случае распространенного рака желудка средний возраст пациентов в группе ЛДР не превышал 60 лет (56,2—59,8 года) [9, 32, 33, 36]. J An и соавт. [64] смогли показать, что даже у корейских пациентов старше 60 лет после резекции раннего рака желудка достигнуто снижение 5-летней выживаемости с 92,6 до 86,9% по сравнению с более молодыми пациентами. Кроме того, у западных пациентов по сравнению с азиатскими имеется больше сочетанных заболеваний. Доля пациентов с сопутствующими заболеваниями в Европе составляет 45—81%. Только около 50% пациентов имеют отличное предоперационное состояние (ECOG 0) [38]. Напротив, в исследовании CLASS-01 только в 30,6% случаев имелись сопутствующие заболевания, а 72,3% пациентов имели статус ECOG 0 [32]. В японском исследовании JLSSG0901 частота сопутствующих заболеваний составила 37,2%, а 98,8% пациентов имели статус ECOG 0 [34]. Основываясь на классификации ASA, в азиатских исследованиях сообщается о 23% (5—16%) пациентов с ASA III, в то время как в западном мире — о 22—46% [35, 62, 65, 66]. До сих пор были приняты значительные различия, особенно в отношении данных последующего наблюдения за онкологическими заболеваниями. В исследовании CONCORD-3 скорректированная 5-летняя общая выживаемость для больных раком желудка была указана за 2010—2014 гг. в Японии и Корее 60,3 и 68,9% соответственно. В Западной Европе этот показатель составлял от 20,7% (Великобритания) до 37,5% (Бельгия), в Германии — 33,5% [67]. V. Strong и соавт. [68] использовали сравнение номограмм между пациентами из США и Кореи, у каждого из которых была резекция R0, чтобы показать, что в сопоставимых группах пациентов 5-летняя общая выживаемость в Корее была значительно выше (в США — 58%, в Корее — 81%; p<0,0001). Риск смерти от рака был в два раза выше у пациентов из США (США — 32%, Корея — 17%); риск смерти, не связанный с раком, у пациентов из США выше в 5 раз (в США — 10%, в Корее — 2%; p<0,00001) [68]. В то же время сопоставимые данные по общей выживаемости также могут быть собраны для сопоставимых когорт T1—T4, поскольку они типичны для Западной Европы. Так, проведено два итальянских исследования: C. Huscher и соавт. [35] сообщили о 5-летней общей выживаемости после ЛДР при распространенном раке желудка в 54,8% случаях (после ОДР — 55,7%), и L. Siani и соавт. [40] — более 55,7% (после ОДР — 52,9%). В Германии получена одинаковая 5-летняя общая выживаемость после ЛГ и ОГ — 64,6% [38]. Для сравнения, в китайском исследовании C. Fang и соавт. [69] 5-летняя общая выживаемость указана 59,0% после ЛГ и 54,0% после ОГ. В японским исследовании T. Shinohara и соавт. [27] 5-летняя общая выживаемость после ЛГ составила 68,1% (после ОГ — 63,7%), в исследовании T. Kinoshita и соавт. [70] — 54,2% (после ОГ — 53,0%). По-видимому, параллели между западным и азиатским миром можно установить с помощью подходящих групп сравнения. При этих общих условиях качество западной малоинвазивной хирургии можно считать равноценным. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Сопоставимость данных между Азией и Западом