Введение

На протяжении многих лет проблема холангиолитиаза остается актуальной. У 10—20% пациентов с симптомной желчнокаменной болезнью выявляется холангиолитиаз [1]. Камни желчных протоков встречаются у 7—12% пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу калькулезного холецистита. Размеры камней варьируют от мелких до очень крупных (более 3 см) [2]. Ретроградные вмешательства на желчных протоках являются стандартом диагностики и лечения холангиолитиаза. При этом 90% камней могут быть удалены корзиной или баллоном после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), однако в 10—15% случаев необходимы более сложные вмешательства [1]. Камни размером более 15 мм могут быть удалены после дозированной ЭПСТ с последующей крупнобаллонной дилатацией сосочка и без их фрагментации, однако эффективность этого вмешательства прогрессивно снижается с увеличением размеров камней. Механическая литотрипсия (МЛТ) позволяет увеличить эффективность эндоскопических методик при «крупном» холедохолитиазе до 90%. Однако успешность МЛТ также находится в зависимости от размеров камней. Так, имеются указания на то, что при размерах камня более 30 мм МЛТ эффективна лишь в 68% случаев, что объясняется невозможностью захвата камня корзиной литотриптора. При вклиненных камнях эффективность МЛТ невысока [3, 4]. Увеличить эффективность ретроградных вмешательств на желчных протоках позволяет пероральная холангиоскопия (ПХС) [5, 6]. В 2007 г. разработана система для цифровой ПХС, в которой использовался скоп-катетер, проводимый через инструментальный канал дуоденоскопа. В настоящий момент данная система состоит из видеопроцессора и скоп-катетера диаметром 3,5 мм, имеющего инструментальный канал 1,2 мм, два канала ирригации-аспирации. Одним из показаний к использованию системы цифровой ПХС служит эндоскопическое лечение сложного холангиолитиаза [6, 7]. Для разрушения камней при холангиоскопии используется электрогидравлическая (ЭГЛТ) или лазерная (ЛЛТ) литотрипсия. Холангиоскоп вводится в зону интереса по проводнику или без него, проводник извлекается, затем по инструментальному каналу вводится зонд для литотрипсии. При ЭГЛТ электрические импульсы, создающиеся на зонде, генерируют электрогидравлическую волну, разрушающую камень. После разрушения обломки камней извлекают традиционными методами, в том числе возможна МЛТ. В случае, если полная санация не достигнута, оставляют назобилиарный дренаж или пластиковый стент, которые выполняют протекторную функцию до повторного сеанса литотрипсии или хирургического вмешательства. Стентирование желчных протоков как окончательный способ лечения при неудаленных камнях желчных протоков нежелателен, так как в отдаленном периоде ведет к развитию тяжелого холангита, особенно у пожилых пациентов [8]. Эффективность ПХС в сочетании с ЭГЛТ или ЛЛТ у тех пациентов, у которых ранее безуспешно применялись традиционные методики, достигает 95%, при этом в 15% случаев требуется 2 процедуры и более, достоверно снижается длительность флюороскопии [9, 10]. Эффективность ЭГЛТ и ЛЛТ снижается с увеличением размеров камней. Осложнения отмечаются в 1,9—7,7% случаев [8, 11].

Клинический случай. Пациент М., 59 лет, поступил в хирургическое отделение 05.10.21 по экстренным показаниям на 2-е сутки от начала заболевания. При поступлении предъявлял жалобы на общее недомогание, повышение температуры тела, пожелтение кожи и видимых слизистых оболочек. Длительно страдает желчнокаменной болезнью, в 2018 г. по поводу холедохолитиаза, механической желтухи проведены ЭПСТ, стентирование общего желчного протока. В анамнезе миопатия Эрба I типа, прогрессирующее течение, грубый вялый тетрапарез, локализованная симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными припадками, бронхиальная астма, легкое интермитирующее течение, вне обострения. Показатели клинического анализа крови в пределах нормы. В биохимическом анализе крови отмечалась гипербилирубинемия до 58,5 мкмоль/л, C-реактивный белок 121 мг/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) 186 ед/л, аланинаминотрансфераза (АлАТ) 138 ед/л. По данным магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, желчный пузырь 13×20мм, содержимое четко не прослеживается, внутри- и внепеченочные желчные протоки расширены: правый печеночный проток — 8,6 мм, левый — 8,9 мм. Конфлюенс расположен внутрипеченочно. Общий желчный проток в супрадуодельной части 10 мм, на уровне ретродуоденальной части визуализируется гипоинтенсивное включение неправильной формы, размерами до 13,3×18,4×16,6 мм, на уровне интрапанкреатической части — до 3 мм, прослеживается до впадения в двенадцатиперстную кишку (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиография. Камень общего желчного протока.

Пациенту проведена эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХГ), при которой контрастированы общий желчный проток, внутрипеченочные желчные протоки. Тень общего желчного протока до 9 мм, в средней его трети визуализирован неподвижный дефект наполнения 15×20 мм (рис. 2). Проведено назобилиарное дренирование, дренаж установлен в зоне слияния долевых протоков.

Рис. 2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Камень общего желчного протока.

06.10.2021 выполнены холангиоскопия системой SpyGlass DSII, ЭГЛТ с помощью системы AutoLith Touch, литоэкстракция, назобилиарное дренирование (рис. 3—6, на цв. вклейке). Длительность вмешательства составила 57 мин, осложнений во время вмешательства не было. Послеоперационный период протекал гладко.

Рис. 3. Дуоденоскопия: проведение холангиоскопа в общий желчный проток.

Рис. 4. Холангиоскопия. Камень в просвете общего желчного протока (а) и электрогидравлическая литотрипсия (б).

Рис. 5. Дуоденоскопия. Извлечение обломков камня корзиной.

Рис. 6. Холангиоскопия. Вид общего желчного протока после ЭГЛТ.

При контрольной холангиографии через назобилиарный дренаж 07.10.2021 дефектов наполнения желчных протоков не выявлено, отмечается свободный своевременный сброс контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку (рис. 7). В биохимическом анализе крови от 07.10.2021 отмечалась нормализация уровня билирубинемии до 16,7 мкмоль/л, АсАТ 51 ед/л, АлАТ 45 ед/л. Выписан в удовлетворительном состоянии на 4-е сутки после поступления.

Рис. 7. Окклюзионная холангиография. Гомогенная тень общего желчного протока.

Заключение

Одной из причин, обусловливающих неудачи механической литотрипсии, являются неподвижные камни, диаметр которых превышает ширину общего желчного протока [5]. Невозможность провести инструменты выше камня, захватить его корзиной для литотрипсии ограничивают возможности традиционных эндоскопических методов. Электрогидравлическая литотрипсия, выполняемая под контролем пероральной холангиоскопии, лишена этих недостатков, эффективность ее при вклиненных крупных камнях высока, в 80% случаев полная санация желчных путей достигается за одну сессию электрогидравлической литотрипсии [8]. Важным аспектом является более эффективное при пероральной холангиоскопии выявление мелких резидуальных камней и отломков после литотрипсии. У 34% пациентов после механической литотрипсии, несмотря на проведение окклюзионной холангиографии, при пероральной холангиоскопии определяются камни общего желчного протока [12]. В представленном случае пероральная холангиоскопия и проводимая под ее контролем электрогидравлическая литотрипсия позволили избежать хирургического лечения у пациента со сложным холедохолитиазом и тяжелой сопутствующей патологией после безуспешного применения традиционных эндоскопических методов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.Е. Войновский, С.А. Гращенко

Сбор и обработка материала — П.А. Барбадо Мамедова, С.А. Гращенко

Статистическая обработка — С.А. Гращенко

Написание текста — П.А. Барбадо Мамедова

Редактирование — А.Е. Войновский

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.