Введение

По данным эпидемиологических исследований, распространенность Helicobacter pylori у взрослых в разных регионах Российской Федерации составляет от 32,7% до 54,9% [1]. Длительное течение H. pylori-ассоциированного гастрита является основной причиной развития атрофии слизистой оболочки желудка и в последующем рака желудка. Из множества факторов риска развития рака желудка именно инфекция H. pylori является модифицируемым фактором [2—5].

Рак желудка является одним из новообразований, от которого в России около 50% пациентов умирают в течение первого года после выявления заболевания [6]. Начало заболевания для новообразований установить сложно и прогноз тем лучше, чем раньше оно будет обнаружено.

Исследования эндоскопических признаков H. pylori-ассоциированного гастрита с применением узкоспектральной эндоскопии показали высокую эффективность метода с чувствительностью 95,4% и специфичностью 97,3% [7]. В 2013 г. Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии принята Киотская классификация гастрита. В ней указаны следующие признаки, характерные для инфицированной H. pylori слизистой оболочки желудка: атрофия, диффузная гиперемия, кишечная метаплазия, широкие складки тела желудка, зернистость слизистой оболочки антрального отдела, отек, липкая слизь, точечная гиперемия, гиперпластический полип. Признаками неинфицированной слизистой оболочки являются: регулярное распределение собирательных венул, полипы фундальных желез, гребневидная эритема, пятна гематина. Такие признаки, как картографическая эритема, приподнятые эрозии, белые приподнятые участки фовеолярной гиперплазии, отнесены к признакам перенесенной инфекции. Пять из этих признаков (диффузная гиперемия, атрофия, кишечная метаплазия, широкие складки, зернистость) объединены в Киотскую шкалу для прогнозирования инфицирования слизистой оболочки H. pylori и риска рака желудка [8, 9].

Zhao J. et al в 2020 году добавили к признакам перенесенной инфекции признак атрофии без четкой границы, которая фиксируется НА фоне повторного появления рисунка собирательных венул после исчезновения диффузной гиперемии при успешной эрадикационной терапии [10]. K. Wang и соавт. в 2023 г. предприняли попытку модификации Киотской шкалы и получили модель прогнозирования активной инфекции H. pylori с чувствительностью и специфичностью 89,64% и 95,69% соответственно [11].

В России исследования эффективности Киотской классификации в диагностике инфекции H. pylori не проводились, нет единых подходов к применению дополнительных методик эндоскопической визуализации. В данном исследовании выявлены наиболее точные и хорошо воспроизводимые эндоскопические признаки инфицированной и неинфицированной H. pylori слизистой оболочки желудка у пациентов, проживающих на территории Российской Федерации.

Цель исследования — оценить эффективность Киотской классификации гастрита в диагностике активной инфекции H. pylori.

Материал и методы

В исследование включены 329 пациентов: 206 (62,6%; 95% ДИ 57,1—67,9%) женщин и 123 (37,4%; 95% ДИ 32,1—42,9%) мужчины. Медиана возраста пациентов составила 49 лет (интерквартильный размах 37—63 года), минимальный возраст 17 лет, максимальный возраст 85 лет. Пациенты проходили обследование и лечение в КБ МЕДСИ в Отрадном (Московская область, Красногорский район) с сентября 2020 г. по ноябрь 2022 г. и в ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева ДЗМ» с апреля 2022 г. по июль 2024 г.

Инфекция H. pylori была выявлена у 171 (51,98%) пациента. У 158 (48%) человек инфекция H. pylori отсутствовала. Для диагностики H. pylori использовали морфологическое исследование и/или быстрый уреазный тест.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие информированного добровольного согласия пациента на гастроскопию и биопсию, достаточное количество эндоскопических изображений желудка.

Критерии исключения пациентов из исследования: отсутствие информированного добровольного согласия пациента на гастроскопию с биопсией, аутоиммунный гастрит, новообразования желудка, желудочно-кишечное кровотечение, портальная гастропатия, прием ингибиторов протонной помпы, антибиотиков, нестероидных противовоспалительных препаратов.

В исследовании применялись методы эндоскопии высокого разрешения в белом спектре света, осмотр в узком спектре света. Использовались эндоскопическая видеосистема Olympus EVIS EXERA III и видеоэндоскопы GIF-H190.

Подготовку слизистой оболочки к осмотру выполняли посредством приема 100 мг симетикона, растворенного в 50—100 мл воды. Все исследования проведены эндоскопистом с опытом работы более 10 лет, выполняющим более 500 гастроскопий в год.

Последовательность осмотра слизистой оболочки желудка состояла из осмотра в белом спектре света с получением серии фотоизображений всей поверхности слизистой оболочки желудка в соответствии с рекомендациями Всемирной эндоскопической организации [12]. На следующем этапе осуществляли осмотр в узком спектре света с получением фотографий микроструктуры и капиллярного рисунка слизистой оболочки антрального отдела и тела желудка.

Эндоскопические находки при проведении гастроскопии оценивались в соответствии с Киотской классификацией гастрита [13]. Всего для анализа выбрано 17 эндоскопических признаков: атрофия, кишечная метаплазия, диффузная гиперемия, широкие складки, зернистость, отек слизистой оболочки, точечная гиперемия, вязкая слизь, ксантома, регулярное распределение собирательных венул, повторное появление собирательных венул, пятна гематина, плоские эрозии, приподнятые эрозии, фовеолярная гиперплазия, гиперпластические полипы, гребневидная эритема.

Изменения ямочной и капиллярной структуры слизистой оболочки оценивали по классификации K. Yagi и соавт. 2007 г. [14]. В качестве наиболее легко воспроизводимого признака воспалительных изменений микроструктуры слизистой оболочки использован признак закрытых устьев желудочных желез, который сочетается с расширением капиллярной сети в результате ее полнокровия. Этот признак в комплексе с исчезновением регулярного рисунка собирательных венул применен для верификации гиперемии: легкая гиперемия — при частичном, выраженная гиперемия — при полном исчезновении собирательных венул. Отказ от оценки гиперемии только по цвету обусловлен возможным искажением цвета видеоэндоскопической системой и возможными субъективными особенностями восприятия цвета.

Собирательные венулы — внутрислизистые сосуды среднего калибра, имеющие звездчатую или лучистую форму (форму «морской звезды»), расположены в теле желудка. Регулярное распределение собирательных венул оценивалось в теле желудка в белом свете и узкоспектральном режиме: частичное исчезновение — отсутствие собирательных венул на малой кривизне нижней трети тела желудка, полное исчезновение — отсутствие регулярного рисунка собирательных венул на всех стенках тела желудка. В ряде случаев отмечалось сохранение нерегулярного распределения собирательных венул в сочетании с полнокровием внутрислизистых капилляров — этот признак интерпретировали в сторону гиперемии [7, 13]. Повторное появление собирательных венул отличалось от регулярного распределения собирательных венул сочетанием с очаговой атрофией слизистой оболочки антрального отдела и малой кривизны тела желудка [10]. Оценку распространенности атрофии выполняли по классификации Kimura—Takemoto [15].

Широкими считали складки большой кривизны тела желудка, которые не расправляются при инсуффляции воздуха в течение 3 мин. Для измерения ширины складок большой кривизны тела желудка использовали метод сравнения ширины складок с шириной раскрытия бранш биопсийных щипцов. Зернистость — множественные светлые слегка приподнятые узелки правильной округлой формы в антральном отделе. Точечная гиперемия — яркие пятна гиперемии 1—2 мм в теле желудка. Пятна гематина — коричневые точки или полоски на слизистой оболочке, после смывания которых не обнаруживаются дефекты слизистой оболочки. Гребневидная эритема — ярко-красная слизистая оболочка на вершинах складок тела желудка [7, 13].

Щипцовую биопсию выполняли прицельно из участков слизистой оболочки с наиболее выраженными изменениями капиллярного рисунка, по два биоптата из антрального отдела и тела желудка.

При выявлении признаков атрофии слизистой оболочки желудка биопсию дополняли забором фрагмента слизистой области угла желудка для исследования по протоколу OLGA. Диагностика инфекции H. pylori осуществлялась с помощью гистологического метода в 115 случаях, что составило 35% (95% ДИ 29,8—40,4%), и быстрого уреазного теста в 214 случаях, что составило 65,0% (95% ДИ 59,6—70,2%).

Статистический анализ проведен с использованием программы StatTech v. 4.3.3 (ООО «Статтех», Россия). Категориальные данные описаны с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнено с помощью критерия хи-квадрат Пирсона (при значениях ожидаемого явления более 10) и точного критерия Фишера (при значениях ожидаемого явления менее 10). При сравнении относительных показателей использовали показатель отношения шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ). Апостериорные сравнения выполнены с помощью критерия хи-квадрат Пирсона с поправкой Холма.

Построение прогностической модели вероятности инфицирования слизистой оболочки желудка H. pylori выполняли с помощью метода логистической регрессии. Мерой определенности, указывающей на ту часть дисперсии, которая может быть объяснена с помощью логистической регрессии, служил коэффициент R² Найджелкерка.

Для оценки диагностической значимости количественных признаков при прогнозировании определенного исхода применяли метод анализа ROC-кривых. Разделяющее значение количественного признака в точке cut-off определяли по наивысшему значению индекса Юдена. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Диагностическая значимость признаков активной инфекции H. pylori

При легкой диффузной гиперемии шансы выявления H. pylori увеличивались в 35,315 (95% ДИ 14,168—87,970) раза, при наличии выраженной гиперемии — в 292,452 (95% ДИ 91,286—937,297) раза в сравнении с отсутствием гиперемии.

При анализе изменений структуры слизистой выявлено повышение вероятности выявления H. pylori при рисунке слизистой оболочки В1 в 26,081 (95% ДИ 11,658—58,323) раза, при рисунке В2—B3 — в 97,749 (95% ДИ 30,235—316,081) раза по сравнению с рисунком В0 по классификации K. Yagi и соавт. (2007).

Шансы диагностики H. pylori увеличивались при умеренной атрофии (С2—С3 по классификации Kimura—Takemoto) в 1,674 (95% ДИ 1,018—2,751) раза и в 3,492 (95% ДИ 1,557—7,830) раза при тяжелой эндоскопической атрофии слизистой оболочки желудка (O1—O3 по классификации Kimura—Takemoto) .

Шансы выявления инфекции H. pylori были в 10,702 (95% ДИ 3,190—35,906) раза выше в случае расширения складок желудка более 5—6 мм и в 17,331 (95% ДИ 2,278—131,829) раза выше при наличии зернистости. Зернистость слизистой оболочки антрального отдела желудка, которую иногда выделяют в отдельный вид гастрита (нодулярный или лимфоидный), является хорошо узнаваемым и высокоспецифичным признаком инфекции H. pylori, но встречается нечасто. Помимо этого, высокая вероятность обнаружения инфекции H. pylori отмечена при выявлении отека слизистой оболочки (ОШ=15,136; 95% ДИ 8,663—26,445). Из редко встречающихся признаков активной инфекции статистически значимая разница получена для точечной гиперемии (ОШ=3,868; 95% ДИ 1,628—9,188), а также для вязкой слизи (ОШ=3,825; 95% ДИ 1,393—10,506) (табл. 1, рис. 1—8).

Таблица 1. Признаки инфицирования H. pylori слизистой оболочки желудка

Примечание. * — статистически значимые различия.

Рис. 1. Диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка. Осмотр в белом свете.

На рис. 1—8 представлена инфицированная H. pylori слизистая оболочка желудка.

Рис. 2. Диффузная гиперемия слизистой оболочки желудка. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI, отсутствует рисунок собирательных венул.

Рис. 3. Отек слизистой оболочки желудка. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI.

Рис. 4. Изменения ямочного и капиллярного рисунков слизистой оболочки тела желудка. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI.

Рис. 5. Складки тела желудка шире 6 мм.

Рис. 6. Зернистость антрального отдела желудка.

Рис. 7. Точечная гиперемия слизистой оболочки желудка.

Рис. 8. Граница атрофии.

Диагностическая значимость признаков неинфицированной слизистой оболочки желудка или перенесенной инфекции H. pylori

Шансы диагностики H. pylori были в 55 раз ниже при наличии регулярного распределения собирательных венул (ОШ=0,018; 95% ДИ 0,006—0,060), а при наличии повторного появления собирательных венул — в 13,596 раза (ОШ=0,074; 95% ДИ 0,035—0,156). Выявлены статистически значимые различия для редкого признака: шансы диагностики H. pylori были в 3,591 раза ниже при обнаружении пятен гематина (ОШ=0,278; 95% ДИ 0,115—0,675).

Число наблюдений таких признаков, как кишечная метаплазия, картографическая эритема, плоские и приподнятые эрозии, белые приподнятые участки фовеолярной гиперплазии, гиперпластический полип, гребневидная гиперемия, составило не более 10, по этой причине не удалось выявить значимые различия (табл. 2, рис. 9—12).

Таблица 2. Признаки неинфицированной слизистой оболочки желудка

Примечание. * — статистически значимые различия.

Рис. 9. Регулярное распределение собирательных венул, регулярный ямочный рисунок, тонкая капиллярная сеть. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI.

На рис. 9—12 представлена не инфицированная H. pylori слизистая оболочка желудка.

Рис. 10. Структура неинфицированной слизистой оболочки антрального отдела желудка. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI.

Рис. 11. Слизистая оболочка тела желудка после успешной эрадикационной терапии: очаговая атрофия слизистой, повторное появление собирательных венул, регулярная ямочная и капиллярная структура слизистой вне участков атрофии. Осмотр в узкоспектральном режиме NBI.

Рис. 12. Слизистая оболочка антрального отдела желудка после успешной эрадикационной терапии: очаговая атрофия, пятна гематина.

Рис. 1—12: фото автора Е.Н. Лактюнькиной.

Прогностическая модель активной инфекции H. pylori

Для разработки прогностической модели были отобраны статистически значимые признаки, представленные в большом количестве наблюдений активной инфекции H. pylori (диффузная гиперемия) и неинфицированной слизистой (регулярное распределение собирательных венул, повторное появление собирательных венул). Число наблюдений составило 300.

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p<0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, модель объясняет 80,9% наблюдаемой дисперсии инфицирования H. pylori.

Шансы наличия H. pylori увеличивались в 14,479 раза, если имелась легкая гиперемия, в 24,816 раза, если имелась выраженная гиперемия. Шансы наличия H. pylori уменьшались в 26,581 раза при повторном появлении собирательных венул. Шансы наличия H. pylori уменьшались в 20,834 раза, если имелось регулярное распределение собирательных венул (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика связи предикторов модели с вероятностью выявления инфицирования H. pylori

Примечание. * — влияние предиктора статистически значимо (p<0,05).

При оценке зависимости вероятности наличия H. pylori от значения логистической функции P с помощью ROC-анализа получена кривая, представленная на рис. 13. Площадь под ROC-кривой составила 0,955±0,012 с 95% ДИ 0,932—0,978. Полученная модель статистически значима (p<0,001). Пороговое значение логистической функции P в точке cut-off, которому соответствовало наивысшее значение индекса Юдена, составило 0,486. Наличие H. pylori прогнозировалось при значении логистической функции P выше данной величины или равном ей. Чувствительность модели составила 92,9%, специфичность — 93,2%.

Рис. 13. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности инфицирования H. pylori от значения логистической функции P.

Обсуждение

Для диагностики инфекции H. pylori используют неинвазивные и инвазивные методы, чувствительность которых составляет 80—95%, а специфичность — 95—100% [16].

Чувствительность и специфичность диагностики инфекции H. pylori с помощью эндоскопического исследования в белом свете не превышает 75% [17]. Поэтому в клинической практике эндоскопия верхних отделов ЖКТ не рассматривалась как самостоятельный метод диагностики инфекции H. pylori. Появление современных визуализирующих методик позволило увеличить точность диагностики H. pylori-ассоциированного гастрита до 90% и выше [7].

Наиболее точными эндоскопическими признаками H. pylori-ассоциированного гастрита, по данным исследований, можно считать диффузную гиперемию и утрату рисунка собирательных венул. В 2004 г. опубликовано исследование, задачей которого стал поиск объективных критериев гиперемии слизистой оболочки желудка при H. pylori-ассоциированном гастрите. В ходе исследования авторы измеряли индекс гемоглобина (IHb) слизистой оболочки тела желудка путем анализа сигналов отраженного света после освещения слизистой оболочки красным, синим и зеленым светом. Чувствительность этого критерия составила 92,5%, специфичность — 97,2% инфицирования H. pylori и клеточной воспалительной инфильтрации слизистой оболочки [18].

После появления эндоскопии высокой четкости с увеличением и узкоспектральной визуализацией стало возможным непосредственное наблюдение интраэпителиальных капилляров. В узкоспектральном режиме можно выявить изменения капиллярного рисунка слизистой оболочки, которые с высокой точностью указывают на воспаление слизистой оболочки желудка [7, 11, 13].

По нашим данным, наиболее значимым признаком H. pylori-ассоциированного гастрита является диффузная гиперемия. Высоких показателей точности этого признака удалось добиться благодаря не только оценке цвета слизистой оболочки в белом свете, но и оценке рисунка собирательных венул и капиллярного рисунка слизистой оболочки тела желудка (типы В1—В3 по классификации K. Yagi) в узкоспектральном режиме.

По данным K. Yagi и соавт., такие эндоскопические изменения имели тесную связь с гистологической клеточной воспалительной инфильтрацией, полнокровием и деструкцией капилляров (типы В1—В2), а также нарушением структуры и атрофическими изменениями желез желудка (тип В3) [14, 19].

Киотская классификация признаков H. pylori-ассоциированного гастрита и исследования, посвященные изучению ее значения в диагностике гастрита, указывают на связь между активной инфекцией H. pylori и наличием атрофии и кишечной метаплазии, отека слизистой оболочки, зернистости, точечной гиперемии, вязкой слизи, гиперплазии складок желудка, гиперпластических полипов [7, 13].

Атрофия характерна для инфицированной слизистой оболочки и входит в Киотскую шкалу прогнозирования инфицирования H. pylori. Исследование J. Zhao и соавт. показало одинаковые значения чувствительности и специфичности как для перенесенной, так и для активной инфекции H. pylori [9].

В данном исследовании удалось выявить статистически значимые различия диагностического отношения шансов атрофии для инфицированной слизистой оболочки желудка, но показатели чувствительности и специфичности этого признака невысоки (46,8% и 69,6% соответственно).

Отек слизистой оболочки оказался чувствительным и специфичным признаком инфицирования: чувствительность — 85,5%, специфичность — 71,9%. Зернистость слизистой оболочки антрального отдела желудка является высокоспецифичным признаком (специфичность составляет 99,4%), но имеет низкую чувствительность — 9,9%. Значимыми являются также признаки точечной гиперемии и вязкой слизи. При сочетании нескольких эндоскопических признаков вероятность выявления H. pylori повышается [7, 10].

Регулярный рисунок собирательных венул считается наиболее точным признаком неизмененной слизистой оболочки.

После успешной эрадикационной терапии наблюдается повторное появление рисунка собирательных венул. Для того чтобы установить повторное появление собирательных венул, необходимо ориентироваться на другие признаки перенесенной инфекции H. pylori: наличие очагов атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка, нижней трети тела желудка по малой кривизне или более распространенных форм атрофии [10]. В рамках данного исследования при наличии рисунка собирательных венул или его повторном появлении констатировано отсутствие диффузной гиперемии слизистой оболочки, что позволило повысить точность дифференциальной диагностики.

Заключение

Это исследование является первым в России, которое демонстрирует эффективность Киотской классификации гастрита в диагностике инфекции H. pylori. Включение в исследование оценки структуры слизистой оболочки с помощью узкоспектральной визуализации повысило чувствительность и специфичность диагностики H. pylori до 92,9% и 93,2% соответственно.

Наше исследование имеет ряд ограничений в виде небольшой выборки пациентов, неполноты данных о выявлении H. pylori и эрадикационной терапии; также при диагностике H. pylori с помощью быстрого уреазного теста и гистологического метода могли быть получены ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Несмотря на некоторые ограничения, результаты исследования могут предоставить врачам-эндоскопистам и гастроэнтерологам удобные и простые инструменты для улучшения качества диагностики гастрита, предраковых изменений слизистой оболочки желудка, а также способствовать снижению заболеваемости раком желудка путем выявления при эндоскопии пациентов, нуждающихся в эрадикационной терапии и наблюдении.

Помимо этого, результаты исследования могут положительно влиять на практику принятия клинических решений у пациентов с хроническим гастритом, ассоциированным с H. pylori. Сокращение пути от диагностики к назначению эрадикационной терапии пациентам, у которых при гастроскопии выявлены характерные признаки инфекции H. pylori, может стать возможным при отказе от биопсии в случаях отсутствия тяжелой атрофии слизистой оболочки желудка.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.