Введение

Внутрипеченочный литиаз (холангиолитиаз) характеризуется наличием конкрементов в долевых и сегментарных желчных протоках. Различают первичный и вторичный холангиолитиаз.

По данным разных авторов, почти 9% желчных камней при холангиолитиазе представляют собой мягкие и рыхлые конкременты из билирубината кальция с коричневой пигментацией, тогда как конкременты в желчном пузыре состоят в основном из холестерина [1, 2]. Основным этиологическим фактором образования конкрементов служат недостаточное или избыточное белковое питание, инфекция желчных протоков, анатомическая аномалия желчных протоков и холестаз, вызванный, прежде всего, осложнениями хирургических вмешательств [3].

Опыт лечения больных холангиолитиазом во многих клиниках России невелик и ограничивается единичными случаями. Как правило, встречается вторичная форма заболевания, возникшая на фоне доброкачественных стриктур желчных протоков или билиодигестивных анастомозов. В данном случае целесообразно лечение холангиолитиаза совместно с основным заболеванием, тогда как при первичном холангиолитиазе все манипуляции направлены, в первую очередь, на удаление конкрементов [4]. В настоящее время ведущую роль в лечении холангиолитиаза занимают эндоскопические вмешательства. Однако при нарушении анатомии верхних отделов желудочно-кишечного тракта методом выбора становятся чрескожные чреспеченочные вмешательства. Открытые вмешательства выполняются при безуспешности малоинвазивных вмешательств, в ряде случаев целесообразен комбинированный подход. В статье обобщен опыт НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского на протяжении 10 лет.

Цель исследования: анализ результатов хирургического лечения у больных стриктурами билиодигестивных анастомозов в сочетании с холангиолитиазом в НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского с 2013 по 2022 г.

Материал и методы

Дизайн исследования. Проведено ретроспективное когортное исследование с участием 30 пациентов в возрасте от 20 до 82 лет (средний возраст 45±10 лет) со стриктурой гепатикоеюноанастомоза в сочетании с холангиолитиазом.

Условия проведения исследования. В выборку были включены пациенты, госпитализированные в период с 2013 по 2022 г. в отделение хирургических методов лечения онкологических заболеваний НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского. Все пациенты поступили в центр с рубцовыми стриктурами гепатикоеюноанастомоза (ГЕА). Основными причинами формирования ГЕА явились ятрогенное поражение желчных протоков во время холецистэктомии (85%) и врожденные кисты общего желчного протока — ОЖП (15%). Пациенты с врожденными кистами ОЖП оперированы в детском возрасте, формирование стриктуры возникало спустя длительное время, в среднем через 21 год, тогда как формирование стриктур после повреждений желчных протоков происходило значительно быстрее, в среднем за 6 мес.

В зависимости от уровня стриктуры желчных протоков согласно классификации Bismuth—Strasberg пациентов подразделяли следующим образом: у 14 пациентов — тип E3 (уровень конфлюенса желчных протоков), у 11 пациентов — E4 (уровень долевых протоков), у 5 пациентов — E5 (уровень сегментарных протоков).

Показаниями к хирургическому лечению с помощью миниинвазивных технологий служили рецидивирующий холангит (65%) и механическая желтуха (35%). Критерием рецидивирующего холангита считали наличие приступов острого холангита, возникающих не реже одного раза в месяц. Как правило, приступы купировались в пределах 2 сут. Средний уровень билирубинемии у пациентов с механической желтухой составил 62 мкмоль/л, щелочной фосфатазы 431 ед/л. На момент госпитализации у одного (3%) пациента развился вторичный билиарный цирроз печени Чайлд—Пью В. Для подтверждения диагноза, а также для планирования оперативного вмешательства всем больным выполняли магнитно-резонансную панкреатохолангиографию. Размер конкрементов составлял от 2 до 25 мм (в среднем 9 мм), средняя плотность составила 70 единиц по Хаунсфилду (HU).

Всем пациентам проведены чрескожно-чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков (ЧЧХС), баллонная дилатация области стриктуры с последующей баллонной литоэкстракцией конкрементов с низведением их в отводящую петлю тонкой кишки. Пункцию желчных протоков выполняли с помощью иглы Chiba 21 French под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Затем с помощью системы коаксиальных катетеров (NPAS, Cook), проводников различной жесткости, выполняли бужирование пункционного канала, стриктуры анастомоза. Наибольшие сложности возникали при канюляции стриктуры ГЕА. Так, даже при нормальном уровне общего билирубина сужение анастомоза достигало 0,6—0,7 мм, что в некоторых случаях требовало использования сверхтонких (коронарных) проводников. Как правило, при первичном дренировании желчных протоков мы не выполняем баллонную дилатацию стриктуры ГЕА, так как при несформированном холангиостомическом канале эта процедура увеличивает риск развития раневых осложнений и гемобилии. При наличии разобщения долевых и секторальных протоков мы стремились выполнить одномоментное дренирование этих протоков. Данная тактика позволяла избежать в послеоперационном периоде приступов острого холангита и добиться полного разрешения механической желтухи. В последующем выполнялись этапные баллонные дилатации стриктуры с заменой холангиостомических дренажей на дренажи с большим диаметром (максимальный 14 Fr.) При наличии резидуальных конкрементов выполняли повторные баллонные литоэкстракции. У 2 (6%) пациентов выполнена электрогидравлическая литотрипсия под контролем чрескожной чреспеченочной холангиоскопии (SpyGlass DS). Критериями успешного лечения служило отсутствие конкрементов по данным МР-панкреатохолангиографии.

Проведенное исследование соответствует стандартам Хельсинской декларации.

Результаты

Вмешательства выполняли под внутривенной комбинированной анестезией под рентгенологическим и ультразвуковым контролем. Первым этапом выполняли чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование с одномоментной или этапной баллонной дилатацией стриктуры ГЕА. В зависимости о распространенности стриктуры проводили монолобарное дренирование — 14 (46%) пациентам, билобарное — 11 (36%) пациентам, в 5 (18%) случаях потребовалось раздельное дренирование передне- и заднесегментарных протоков правой доли печени и дренирование левого долевого протока. После формирования холангиостомического канала и расширения ГЕА с помощью баллонных катетеров повышенного давления осуществляли баллонную литотрипсию и литоэкстракцию. Эффект лечения во время операции оценивали рентгенологически. Продолжительность дренирования желчных протоков составило от 8 до 35 мес, в среднем 23±11 мес. Число баллонных дилатаций составило от 1 до 9, в среднем 5±2,5. Средняя длительность пребывания в стационаре была 5±2 сут.

Чрескожная чреспеченочная баллонная литоэкстракция была успешной у 26 (85%) из 30 пациентов. Однако 2 (6%) пациентам в связи с наличием плотных конкрементов, не поддающихся баллонной литоэкстракции и фрагментации, потребовалось выполнить контактную электрогидравлическую литотрипсию под контролем холангиоскопа, проведенного чрескожно через порт малого диаметра 12 Fr (3,3 мм; рис. 1).

Рис. 1. Чрескожная чреспеченочная баллонная литоэкстракция.

а — просвет желчных протоков с множественными конкрементами (магнитно-резонансная томограмма); б — наружновнутреннее дренирование протоков правой доли печени: множественные дефекты наполнения (конкременты) в просвете гепатикохоледоха (холангиография); в — холангиоскоп в просвете правого долевого протока, просвет ОЖП без конкрементов (холангиография); г —множественные конкременты в просвете ОЖП (холангиоскопия). ОЖП — общий желчный проток.

При планировании холангиоскопии необходимо принимать во внимание невозможность проведения холангиоскопа через желчные протоки, угол впадения которых по отношению к конфлюенсу желчных протоков больше 120°.

Двум пациентам, у которых малоинвазивные вмешательства оказались неэффективными, были выполнены открытые вмешательства для извлечения множественных крупных конкрементов (10 мм и более), при этом у одной пациентки в связи с наличием кистозно-расширенных протоков правой доли печени реконструктивный этап был дополнен правосторонней гемигепатэктомией. Контроль удаления конкрементов во время операции также осуществляли с помощью холангиоскопа (рис. 2). Длительность пребывания в стационаре при проведении реконструктивного вмешательства составила 13 сут, правосторонней гемигепатэктомии — 48 дней, послеоперационный период последней осложнился кровотечением из зоны билиодигестивного анастомоза. Кровотечение было успешно купировано консервативно с использованием гемотрансфузионных сред (тип II Clavien—Dindo).

Рис. 2. Контроль удаления конкрементов во время операции.

а — множественные конкременты в желчных протоках (компьютерная томограмма брюшной полости; б — просвет желчных протоков без конкрементов (холангиоскопия).

Одному пациенту из-за невозможности выполнения открытого вмешательства вследствие декомпенсированного цирроза печени проводили симптоматическую терапию, плановые замены холангиостомического дренажа. Этот пациент умер вследствие прогрессирования цирроза печени.

Непосредственные осложнения вмешательств отмечены в 6 (20%) случаях, наиболее частым являлось развитие острого холангита 5 (16%) случаях (тип II Clavien—Dindo). Указанные осложнения были купированы консервативно.

Хорошие и отличные результаты достигнуты у 28 (93%) из 30 пациентов, сроки наблюдения составили от 1 года до 7 лет, в среднем 4,5 года. Отдаленные результаты оценивали по шкале Terblanche. Отличные и хорошие результаты расценивали как случаи, при которых после лечения отмечалось не более 2—3 приступов острого холангита в год, отсутствие желтухи и инструментальных признаков стриктуры желчных протоков, холангиолитиаза.

У одной пациентки была выполнена повторная ЧЧХС с баллонной дилатацией стриктуры анастомоза из-за рецидива стриктуры, однако при этом рецидив холангиолитиаза не отмечен.

Обсуждение

Стремление уменьшить хирургическую агрессию ставит на первое место использование малоинвазивных технологий. Ввиду того что в большинстве случаев холангиолитиаз является вторичным заболеванием, важен грамотный подход к лечению. Широкое использование оборудование последнего поколения (SpyGlass DS) позволяет выполнить чрескожное удаление конкрементов при множественном холангиолитиазе в 80—97% случаях [5]. Показания к хирургическому вмешательству (в том числе малоинвазивному) в настоящее время строго не определены, и зависят, прежде всего, от оснащенности клиники оборудованием, опыта специалистов и тяжести состояния пациентов.

В нашем исследовании причиной холангиолитиаза явилось развитие рубцовой стриктуры ГЕА. Основное лечение было направлено на разрешение стриктуры, однако у ряда пациентов в связи множественным холангиолитиазом дополнительную сложность вызвало непосредственное извлечение конкрементов из желчных протоков.

Баллонная литотрипсия и литоэкстракция хорошо зарекомендовали себя как первая линия терапии в связи с тем что, как правило, внутрипеченочные конкременты обладают рыхлой консистенцией или легко поддаются фрагментации и низведению в отводящую петлю тонкой кишки. С учетом анатомических особенностей внутрипеченочных желчных протоков корзинка Дормиа, широко используемая при эндоскопических вмешательствах, не нашла применение при данной патологии.

При билобарном поражении желчных протоков конкрементов только раздельное ЧЧХС каждой доли печени позволяет выполнить полное удаление конкрементов. При наличии плотных множественных конкрементов (выше 70 ед. HU), сегментарном расположении конкрементов методом выбора является чрескожная чреспеченочная электрогидравлическая литотрипсия под контролем холангиоскопии [6]. В связи с тем что средней уровень общего билирубина составил 62 мкмоль/л, по нашим данным механическая желтуха не служит противопоказанием к выполнению литоэкстракции.

Лишь при безуспешности малоинвазивных вмешательств показано выполнение открытых хирургических вмешательств. Следует также отметить, что открытые вмешательства отличаются технической сложностью в связи с риском повреждения сосудистых структур ворот печени; особые трудности создает удаление внутрипеченочных конкрементов, что в ряде случаев невозможно без интраоперационной холангиоскопии.

С целью профилактики рецидива холангиолитиаза на фоне стриктуры ГЕА при указанных вмешательствах иссекаются рубцовые ткани желчных протоков и формируется широкий анастомоз, важно использовать рассасывающиеся нити с целью профилактики формирования лигатурного холангиолитиаза [7]. В качестве медикаментозной профилактики рецидива холангиолитиаза могут быть использованы препараты урсодезоксихолевой кислоты [8].

Заключение

Накопленный опыт чрескожных чреспеченочных вмешательств демонстрирует их надежность и малую травматичность в лечении больных с холангиолитиазом в сочетании со стриктурами билиодигестивных анастомозов. Это вмешательство может быть рассмотрено как метод выбора для всех пациентов с холангиолитиазом, которым по каким-либо причинам невозможно эндоскопическое удаление конкрементов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Маринова Л.А.

Сбор и обработка материала — Трифонов С.А., Варава А.Б.

Написание текста — Трифонов С.А.

Редактирование — Горленко К.Л., Гурмиков Б.Н.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Marinova L.A.

Data collection and processing — Trifonov S.A., Varava A.B.

Text writing — Trifonov S.A.

Editing — Gorlenko C.L., Gurmikov B.N.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.