Введение

Кисты поджелудочной железы у пациентов детского возраста встречаются чрезвычайно редко, причинами их возникновения преимущественно являются травмы, прием лекарственных препаратов и врожденные пороки развития [1—5]. Осложненные формы хронического панкреатита у пациентов детского возраста также отмечаются редко, но возможны и случаи идиопатического панкреатита [4, 6]. По данным литературы, у детей увеличилось число случаев острого панкреатита, в том числе с формированием кист [7, 8].

Единого взгляда на лечение этой категории пациентов в отечественной и зарубежной литературе нет. Предложенные методы лечения варьируют от перкутанного дренирования до лапаротомии и выполнения цистогастростомии [9, 10]. Все это сказывается на уровне качества жизни и результатах. При перкутанном дренировании может формироваться наружный панкреатический свищ, который ухудшает качество жизни пациентов и чаще всего становится показанием к оперативному вмешательству [11]. В то же время эндоскопическое вмешательство под ультразвуковым (УЗ) контролем с дренированием парапанкреатического скопления жидкости — эндоскопическая цистогастростомия — является высокоэффективным методом лечения [9, 12—15].

Этот вид лечения впервые применен и описан в 1992 г. H. Grimm и соавт. [16]. В 2017 г. Z. Nabi и соавт. опубликовали результаты лечения 30 пациентов с жидкостными скоплениями в области поджелудочной железы, которым выполнена цистогастростомия с установкой в зону доступа пластикового стента. Отмечены высокая эффективность этого метода (93,3% при двухлетнем наблюдении) и низкая частота рецидива (у 2 пациентов). Осложнения (перфорация и кровотечение) развились у 3 (10%) пациентов, что потребовало открытого оперативного вмешательства [17]. В России наибольший опыт с хорошими результатами опубликован в 2022 г. Е.Н. Солодининой и соавт. [15].

Цель исследования — оценить возможности и результаты эндоскопической цистогастростомии у пациентов детского возраста.

Материал и методы

За период с 2021 по 2023 г. эндоскопические вмешательства при парапанкреатических жидкостных скоплениях выполнены 5 пациентам (4 мальчикам и 1 девочке) в возрасте от 10 до 11 лет (средний возраст 10,6 года) (таблица).

Данные о возрасте, этиологии и длительности заболевания пациентов

Постравматическая этиология панкреатита была у 1 пациента. В одинаковом числе случаев у пациентов отмечена смешанная или идиопатическая этиология панкреатита. Смешанная причина панкреатита у 1 пациентки связана с алиментарным фактором и приемом препаратов от эпилепсии (депакин).

Диагноз устанавливали на основании жалоб пациентов, данных объективных, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Пациенты поступали или переведены в стационар из других лечебных учреждений. При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на дискомфорт и боли в эпигастральной области различной интенсивности. В общем анализе крови лейкоцитоз был у 2 пациентов. По данным биохимических показателей, у всех пациентов отмечалась гиперамилаземия. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости определялись оттесняющие стенку желудка кпереди отграниченные жидкостные скопления округлой формы с четкими и ровными контурами с гомогенным МР-сигналом от содержимого размерами до 95×68×92 мм.

Исследование проведено согласно теме «Разработка и совершенствование методов профилактики, раннего выявления и хирургического лечения повреждений и заболеваний органов грудной и брюшной полости, органов головы и опорно-двигательного аппарата» (номер государственной регистрации ААА-А 15-115120910167-4) в соответствии с международными этическими требованиями и одобрено комитетом по этике ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (протокол № 79 от 19.11.2015).

Всем пациентам выполнена эндоскопическая цистогастростомия под УЗ-контролем. Во всех случаях вмешательство проводили в положении пациента на спине под общей анестезией. Для интубационного наркоза применяли конвексный эхоэндоскоп TM UTC140 («Olympus Medical Systems Corp.», Япония) с внешним диаметром дистального конца 14,6 мм и с инсуффляцией углекислого газа (инсуффлятор UCRO («Olympus Medical Systems Corp.», Япония).

После проведения аппарата в желудок для визуализации сосудистых структур (аорта, чревный ствол, селезеночная и печеночная артерии) выполняли оценку поджелудочной железы, которая была незначительно увеличена в размерах в области головки и тела, контуры ее четкие, ровные, паренхима неоднородная, без очаговых поражений. Вирсунгов проток шириной до 1 мм прослеживался на всем протяжении, ход его прямой, просвет гомогенный, боковые бранши не определялись, внутрипротоковых включений не было. Лимфатические узлы в панкреатобилиарной зоне и по ходу селезеночных сосудов не определялись.

При УЗ-сканировании с частотой 12 мГц из желудка в области хвоста поджелудочной железы определялись кистозные образования округлой формы с четкими, ровными стенками размерами 6×5 см до 10 см с гомогенным содержимым, прилежащие к стенке желудка. Под УЗ-контролем выполняли пункцию иглой Endoflex 19G в точке наиболее плотного контакта со стенкой желудка. Полученное при этом прозрачное содержимое в количестве 100 мл направляли на цитологическое, бактериологическое, биохимическое исследование. В полость кисты под ультразвуковым и рентген-контролем по игле устанавливали мягкую струну-проводник 0,035" с гидрофильным кончиком, по которой выполнялась электрохирургическая цистогастростомия цистотомом 8,5 Fr (ООО «Эндо Старс», Россия) или торцевым и затем стандартным папиллотомом с последующей дилатацией сформированного отверстия баллоном 6—7—8 мм и проведением в полость кисты двух пластиковых стент-катетеров double pigtail 7 Fr или 7,5 Fr длиной 8 см («ENDO-FLEX GmbH», Германия). Во всех случаях проводили рентгенологический контроль положения стентов. У всех пациентов отмечен отток содержимого кисты в просвет желудка.

Результаты

Во всех случаях вмешательства закончены эндоскопическим методом. Осложнений в ходе операции не было. Длительность оперативного вмешательства составляла 110—125 мин (среднее значение 115,7 мин). В послеоперационном периоде назначали антибактериальные препараты, для подавления секреции применяли октреотид. Во всех случаях при бактериологическом исследовании рост патогенной микрофлоры не получен.

Обследование после операции проведено через 3 мес и 6 мес после вмешательства. Жалоб не было. По данным МРТ органов брюшной полости, отмечалась положительная динамика — исчезновение или уменьшение кистозных образований в размерах с последующим их регрессом. Воспалительные изменения в поджелудочной железе также отсутствовали. Удаление стент-катетеров проводили на основании данных МРТ органов брюшной полости, учитывая положительную динамику течения заболевания с исчезновением кисты, но не ранее чем через 6 мес. Катетеры захватывались щипцами «крысиный зуб» и извлекались. Осложнений при удалении не отмечено. Рецидивов заболевания не было.

Приводим пример лечения пациента.

Клинический пример

Мальчик 7 лет, переведен 19.07.2023 в отделение детской хирургии из детской городской больницы с жалобами на боли в эпигастральной области распирающего характера.

Из анамнеза. 14.06.2023 ребенок упал с велосипеда. По экстренным показаниям госпитализирован стационар, где при дообследовании диагностированы тупая травма живота, травматическое повреждение поджелудочной железы, ушиб печени, почек и селезенки. За период нахождения в стационаре у ребенка развился посттравматический панкреатит с формированием парапанкреатической псевдокисты. Проводилась консервативная терапия — со слабым положительным эффектом. При контрольной МРТ органов брюшной полости через 3 нед от момента травмы отмечается кистозное образование больших размеров, до 15 см в наибольшем измерении, расположенное в области хвоста поджелудочной железы и ворот селезенки, спускающееся каудально вплоть до нижнего полюса левой почки. Незначительное увеличение в динамике. В связи с сохранением псевдокисты и явлений повышенной ферментативной активности поджелудочной железы ребенок переведен для дальнейшего лечения.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Кожный покров обычного цвета. Живот обычной формы, не вздут, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. В общем анализе крови без особенностей. По данным биохимического исследования крови: гиперамилаземия — 414,9 Ед/л, гиперлипаземия — 472,1 Ед/л. Амилаза в моче 3781,0 Ед/л.

При МРТ органов брюшной полости с программой МРХПГ (рис. 1) выявлено оттесняющее стенку желудка кпереди отграниченное жидкостное скопление округлой формы с четкими и ровными контурами размерами 78×56×92 мм с гомогенным МР-сигналом от содержимого.

Рис. 1. Результаты магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости: определяется кистозное образование с четкими, ровными контурами размерами 7×8 см.

С учетом размеров кисты принято решение о выполнении эндоскопической цистогастростомии под УЗ-контролем (26.07.2023) (рис. 2).

Рис. 2. Этапы операции. Интраоперационные фотографии.

а — эндоскопическое ультразвуковое исследование, определяется жидкостное образование размерами 40,2×61,7 мм; б — формирование соустья с помощью стандартного папиллотома; в — баллонная дилатация сформированного соустья; г — струна-проводник, установленная в полость кисты; д — стент-катетер double pigtail, установленный в полость кисты; е — катетер, проведенный в полость кисты для установки струны-проводника; ж — в полость кисты установлена струна-проводник; з — второй стент-катетер double pigtail установлен в полость кисты.

В послеоперационном периоде проведена антибактериальная, инфузионно-дезинтоксикационная терапия. При УЗИ органов брюшной полости от 28.07.2023 отмечено уменьшение размеров кистозного образования. Иной патологии внутренних органов не было, свободная жидкость не лоцировалась. На 4-е сутки после вмешательства отменена антисекреторная терапия (октреотид). По результатам биохимического исследования содержимого кисты, уровень амилазы составил 222 070 Ед/л. В течение послеоперационного периода отмечено снижение уровня амилазы с 648,6 Уд/л до 281,5 Ед/л, C-реактивного белка с 116,7 мг/л до 5,3 мг/л, амилазы мочи с 3738,0 Ед/л до 2674,0 Ед/л. Жалоб не было. Выписка из стационара 03.08.2023.

При контрольном осмотре в сентябре 2023 г. пациент жалоб не предъявлял. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. По данным МРТ органов брюшной полости, патология не выявлена. Назначена госпитализация для удаления стентов (январь 2024). Жалоб нет. За прошедшее время отмечено отсутствие абдоминального болевого синдрома и параклинических изменений (рис. 3).

Рис. 3. Результаты магнитно-резонансной томографии органов брюшной полости через 6 мес после вмешательства.

Поджелудочная железа не увеличена, паренхима железы гомогенная, дольчатость структуры сохранена, панкреатический проток не расширен, ранее визуализируемая киста не определяется.

Обсуждение

Увеличение частоты возникновения панкреатита в детском возрасте описывается в настоящее время многими авторами [18]. При этом этиология панкреатита у детей отличается от постравматических и билиогенных панкреатитов, возникающих из-за обструкции терминального отдела общего желчного протока у пациентов старшей возрастной группы [19]. Реже встречаются лекарственно-индуцированные и идиопатические панкреатиты, а также панкреатиты, связанные с аномалией развития панкреатобилиарной зоны (pancreas divisum, pancreatobiliary maljunction, кольцевидная поджелудочная железа, киста общего желчного протока), в том числе генетически-детерминированные воспаления поджелудочной железы) [20, 21].

Образование псевдокист, в том числе больших размеров, с локализацией в парапанкреатическом пространстве или в полости малого сальника является одним из ранних осложнений острого панкреатита. При этом единого мнения о лечении нет [14]: предложены варианты от открытых вмешательств до чрезкожного дренирования.

В то же время эндоскопические вмешательства при кистах поджелудочной железы у пациентов детского возраста являются редкостью, а применение эндоскопического способа лечения кист поджелудочной железы ограничено опытом специалистов и наличием оборудования [14, 22]. Внедрение в широкую клиническую практику методики эндоскопической цистогастростомии может привести к смене парадигмы лечения пациентов в пользу максимально малоинвазивной.

Во многих публикациях, посвященных лечению детей с патологией поджелудочной железы, делается акцент на их госпитализацию в многопрофильные центры, сочетающие техническую оснащенность с наличием подготовленных специалистов, владеющих современными минимально инвазивными методиками [1, 8, 10, 11, 15, 17].

Принято считать, что при размерах псевдокист до 6 см и их существовании до 6 нед активная тактика не требуется, так как они могут инволюционировать самостоятельно в течение 4—6 нед. Лишь при отсутствии положительной динамики следует рассматривать варианты цистогастростомии (открытой, лапароскопической или эндоскопической) или один из вариантов перкутанного дренирования. Следует учитывать, что при отрицательной динамике течения заболевания, наличии связи с протоковой системой поджелудочной железы, явлениях панкреонекроза вмешательства могут быть выполнены в более ранние сроки, но не ранее двух недель от начала заболевания [23, 24]. У прооперированных нами пациентов размеры кист составляли 6—10 см, и тенденции к их уменьшению в течение курса проводимого лечения не отмечено; при этом давность заболевания на момент вмешательства была более двух недель.

Несмотря на относительно небольшой опыт лечения пациентов с данной патологией, анализируя ближайшие и отдаленные результаты, можем сделать вывод о высокой безопасности, малой инвазивности и высокой эффективности эндоскопической цистогастростомии у детей, что совпадает с мнением других специалистов, которые считают ее методом выбора [15, 25, 26]. По мнению некоторых авторов [4], неудачи при выполнении эндоскопического дренирования чрезвычайно редки. Так, при лечении 8 пациентов с кистами проведено 10 пункционно-дренажных вмешательств со стопроцентным техническим и клиническим успехом, отсутствием рецидивов за период наблюдения (1—28 мес). Осложнение (кровотечение в просвет кисты) развилось лишь у 1 пациента и не потребовало хирургического вмешательства [15]. Мы не имели затруднений и не получили осложнений как в ходе вмешательства, так и в течение послеоперационного периода. Все пациенты выписаны из стационара через 5—8 сут после вмешательства.

Во всех наших наблюдениях мы предпочитали устанавливать пластиковые стенты из-за их высокой эффективности и возможности длительного функционирования, что совпадает с мнением других авторов [22, 27], но при осложненных формах заболевания с формированием секвестров возможно применение металлических саморасправляющихся стентов [28]. Во всех случаях в полость кисты установлены два стента, что, на наш взгляд, является оптимальным. Ограничиться установкой одного стента можно в случаях технических сложностей [15]. При этом вне зависимости от вида стента возможно осуществление санации полости кисты [8, 11, 14, 15, 22, 23, 27]. В последующем стенты удалены без технических сложностей у всех пациентов, на что указывают также ряд авторов [4, 9, 11, 15, 18, 24].

Анализируя собственный опыт и полученные результаты с учетом небольшого количества наблюдений, можно сделать вывод, что для определения четких показаний к вмешательству у пациентов детского возраста, сроков выполнения операции от времени начала заболевания, продолжительности стентирования, возможных осложнений, их превенции, лечения и оценки эффективности методики необходимо проведение многоцентровых исследований, на что указывают большое количество публикаций [11,15, 22, 26, 27].

Выводы

Эндоскопическая цистогастростомия под ультразвуковым контролем при осложнениях панкреатита у пациентов детского возраста является современной высокоэффективной малоинвазивной методикой и вероятной альтернативой традиционным хирургическим вмешательствам. Для оценки возможностей и отдаленных результатов этого метода требуются дальнейшие многоцентровые исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.