Введение

Целесообразность изучения достоверных показателей работы хирургической службы ни у кого не вызывает сомнений. На их основе можно не только планировать и регулировать развитие хирургической помощи, но и использовать полученные результаты для оценки современных тенденций в различных областях и прежде всего в экстренной хирургии органов брюшной полости (ОБП), так как показатели экстренной хирургии ОБП официально не фиксируются с 2015 г.

Отсутствие необходимой информации в данных Росстата и Министерства здравоохранения делает неполным представление о состоянии хирургической помощи в Российской Федерации [1]. Аналогичная тенденция имеется и в органах здравоохранения регионального уровня. Публикуемые на сайте министерства здравоохранения Новгородской области статистические данные дают динамику основных показателей здоровья населения и деятельности лечебно-профилактических учреждений Новгородской области, но состояние оказания экстренной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями ОБП как в Великом Новгороде, так и районах области в них не отражено.

В 2018 г. по инициативе Российского общества хирургов и главного внештатного специалиста по хирургии Министерства здравоохранения РФ, академика РАН А.Ш. Ревишвили, впервые получены статистические показатели деятельности хирургической службы страны, формируемые на основе анкетирования государственных медицинских организаций регионов, путем заполнения специально разработанной таблицы. Данные таблицы в настоящее время заполняются ежегодно и на основании их формируются отчеты, в которых показатели экстренной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями занимают ведущее место.

Цель исследования — на основании изучения статистических данных выделить основные тенденции в экстренной хирургии ОБП в региональном центре, оценить результаты работы, выявить существующие проблемы и наметить пути их решения.

Материал и методы

Для сбора информации использовали отчетную форму медицинской организации, которая направляется главному внештатному специалисту Новгородской области и далее в ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения России.

Данная отчетная форма представляет собой таблицу Excel Microsoft Office 2019, в которой в третьем окне представлены показатели экстренной хирургии по семи отдельным заболеваниям, в частности, острой кишечной непроходимости (ОКН), острому аппендициту (ОА), перфоративной язве (ПЯ) желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенным желудочно-кишечным кровотечениям (ЯЖКК), ущемленной грыже (УГ), острому холециститу (ОХ), острому панкреатиту (ОП).

До 2016 г. экстренная хирургическая помощь жителям Великого Новгорода в основном оказывалась в двух подразделениях Центральной городской клинической больницы — клинике №1 и клинике №2, которые являются многопрофильными лечебно-профилактическими учреждениями и имеют в своем составе хирургические отделения, в которых дежурства распределялись поочередно. Общая коечная мощность отделений составляла 120 хирургических коек. С 2016 г. вся экстренная хирургическая помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями живота была реорганизована на базе хирургического отделения клиники №1, мощностью 60 коек. В хирургическом отделении клиники №2, мощностью 35 коек, было сосредоточено плановое хирургическое лечение больных.

Превращение клиники №1 в скоропомощную больницу сопровождалось рядом организационно-кадровых решений. Были организованы круглосуточные дежурства врачей-эндоскопистов и врачей ультразвуковой диагностики, по показаниям предоставлялась возможность выполнения в срочном порядке мультиспиральной компьютерной томографии брюшной полости. Дежурная бригада хирургов была увеличена до 3 человек, при этом один из хирургов дежурил в приемном покое и занимался только обследованием больных и диагностикой ургентной хирургической патологии. Операционные были оснащены современными лапароскопическими стойками и эндохирургическим инструментарием, аппаратом LigaSure, ультразвуковым скальпелем.

Следует отметить, что помимо оказания хирургической помощи населению Великого Новгорода, которое составляет 225 019 человек, Центральная городская клиническая больница выполняет функции межрайонного центра в 7 прикрепленных районах, где проживают 161 344 жителя. Таким образом, численность обслуживаемого населения на прикрепленной территории составляет 386 363 человека, что составляет 65,1% от всех проживающих в Новгородской области (596 170 жителей).

За период с 2011 по 2021 г. в Центральной городской клинической больнице проводилось лечение 12 535 больным с острыми хирургическими заболеваниями ОБП. Для изучения динамики заболеваемости и качества оказания экстренной помощи весь исследуемый период наблюдения мы разделили на два пятилетних промежутка: первый с 2011 по 2015 г., когда неотложные вмешательства оказывались в двух подразделениях ЦГКБ, и второй период — с 2017 по 2021 г., когда вся ургентная помощь была сосредоточена только в клинике №1. С целью большей объективности и достоверности данных показатели 2016 г. были исключены из анализа, так как это был переходный период. Распределение больных по нозологическим формам «острого живота» в целом и в зависимости от периода наблюдения представлено на рис. 1.

Рис. 1. Соотношение отдельных форм острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в ЦГКБ Великого Новгорода.

Результаты и обсуждение

Как видно из представленного графика, лидером среди причин госпитализации является ОХ (30,1%), на втором месте среди госпитализированных стоит ОА (21,7%) и замыкает тройку ведущих нозологий ОП (18,2%). За прошедший период наблюдения отмечается тенденция к снижению числа госпитализаций больных с ОА, ОХ, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, ЯЖКК и особенно ОП. В то же время имеется тенденция к росту числа таких нозологических форм, как УГ и ОКН.

Послеоперационная летальность является одним из главных критериев в работе хирурга, и по ней оценивается качество оказания хирургической помощи как в отдельном лечебно-профилактическом учреждении, так в целом по региону и Российской Федерации [1].

Послеоперационная летальность за анализируемые периоды работы ЦГКБ Великого Новгорода представлена в табл. 1.

Таблица 1. Послеоперационная летальность при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости

Примечание. ОКН — острая кишечная непроходимость; ЯЖКК — язвенные желудочно-кишечные кровотечения.

Согласно представленным данным в Великом Новгороде общая послеоперационная летальность за анализируемые периоды сохраняется на одном уровне (3,1%), но в то же время имеет тенденцию к росту при ОА, прободной язве, УГ, ОП, ЯЖКК и снижается при ОХ и ОКН.

ОА всегда считался одним из основных острых хирургических заболеваний ОБП, однако в Великом Новгороде за последний пятилетний период число его случаев снизилось на 20,1% с 1514 до 1209. Для сравнения в РФ также наблюдается аналогичная тенденция к снижению заболеваемости ОА, но она более выраженная. В структуре «острого живота» в РФ в 2000 г. ОА составил 40,%, в то время как 2017 г. на его долю пришлось до 26,4% [1].

Снижение числа случаев ОА в структуре ургентной абдоминальной патологии можно объяснить тенденцией к широкому применению малоинвазивных технологий в лечении заболеваний червеобразного отростка. Проведенная в 2007—2012 гг. сотрудниками ЦГКБ совместно с Институтом медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого научно-исследовательская работа, отраженная в трех диссертационных исследованиях и опубликованных статье и монографии [2, 3], показала несомненные преимущества видеолапароскопической аппендэктомии в лечении ОА и его осложнений.

Данные литературы также подтверждают рутинное использование лапароскопического доступа, который исключает напрасные аппендэктомии и имеет не только клинические, но и экономические преимущества перед открытой аппендэктомией [4].

В настоящее время в ЦГКБ открытый метод применяется только в 1% случаев, что практически полностью исключает аппендэктомию в отсутствие воспаления в червеобразном отростке, тем самым влияя на итоговые статистические данные (рис. 2).

Рис. 2. Соотношение числа открытых и лапароскопических вмешательств при остром аппендиците.

Следует отметить, что среди больных, оперированных лапароскопическим методом, мы не наблюдали летальных исходов. Все 5 умерших за весь период наблюдения больных поступили в поздние сроки от начала заболевания с явлениями септического шока и были оперированы открытым методом. Причиной смерти была полиорганная недостаточность на фоне гнойно-септических осложнений.

Одним из преимуществ использования малоинвазивных технологий лечения ОА является сокращение периода пребывание больного в стационаре, которое в течение последней пятилетки снизилось в 1,6 раза (5,3 и 8,6 дня соответственно).

Больные ОХ в последние годы стали основным контингентом среди пациентов, поступающих в хирургический стационар для оказания экстренной помощи. Частота госпитализации и результаты лечения больных ОХ в Великом Новгороде представлены в табл. 2.

Таблица 2. Результаты хирургического лечения острого холецистита в Великом Новгороде

Примечание. ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия; ОХЭ — открытая холецистэктомия.

Согласно данным табл. 2 отмечается значительное увеличение числа хирургических операций (93,6 и 68,2% соответственно) при ОХ. Данные литературы свидетельствуют, что чем выше оперативная активность, тем ниже летальность [5]. Это подтверждает целесообразность более ранней активной хирургической тактики с использованием малоинвазивных технологий, прежде всего за счет более широкого использования видеолапароскопии. Так, в период с 2011 по 2015 г. ЛХЭ применялась у 1097 (78,8%), а открытые вмешательства — у 295 (21,2%) больных. В течение последних 5 лет ЛХЭ использовалась у 1622 (98,0%) больных, в то время как открытые вмешательства — лишь у 33 (2%) больных.

Послеоперационная летальность после лапароскопических вмешательств при ОХ за весь период наблюдения не превышала 1% и за последние 5 лет снизилась в 1,5 раза. Аналогично в 1,5 раза сокротился и период пребывания больных в стационаре.

Третье место в структуре острой абдоминальной патологии занимают ОП — 18,2% от числа всех госпитализированных с «острым животом» (в РФ —23,2%). Результаты лечения больных ОП отражены в табл. 3.

Таблица 3. Результаты лечения больных острым панкреатитом в Великом Новгороде

Примечание. ПОЛ — послеоперационная летальность; МИТ — миниинвазивные технологии; ЛТ — лапаротомия; ОА — оперативная активность.

По данным, приведенным в табл. 3, за последнее пятилетие более чем в 2 раза снизилась частота госпитализации больных ОП. Это можно объяснить улучшением его диагностики на этапе приемного покоя за счет более широкого использования УЗИ и по показаниям компьютерной томографии. Если раньше больной с некупируемым болевым синдромом в верхнем отделе живота госпитализировался в хирургическое отделение на основании данных клинико-лабораторного обследования, то внедрение обязательного интроскопического исследования является значительным подспорьем в распознавании воспалительных изменений в ПЖ и установлении диагноза ОП.

Значительные изменения в последние годы претерпела и тактика ведения больных ОП. Если ранее при оперативном лечении использовали лапаротомию, частота выполнения которой в 3,5 раза превышала долю миниинвазивных технологий, то в течение последних лет количество лапаротомий уменьшилось в 4 раза, а миниинвазивные вмешательства, в частности, лапароскопия и пункционно-дренирующие процедуры под контролем УЗИ стали применяться в 1,8 раза чаще.

За последние 2 года в период пандемии COVID-19 серьезные изменения произошли в организации работы лечебно-профилактических учреждений области. Резко сократилось количество плановых хирургических операций, что привело к существенному увеличению числа УГ. В настоящее время этот показатель в Великом Новгороде составляет 16,2%, в то время как в РФ — 6,5% [1]. УГ вышли на третье место по частоте развития ургентной патологии живота, потеснив ОП (рис. 3).

Рис. 3. Госпитализация больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в хирургический стационар ЦГКБ в период пандемии COVID-19 (2020—2021 гг.)

ОА — острый аппендицит; ОХ — острый холецистит; ПЯ — прободная язва; УГ — ущемление грыжи; ОКН — острая кишечная непроходимость; ОП — острый панкреатит; ЯЖКК — язвенное желудочно-кишечное кровотечение.

Послеоперационная летальность при УГ за период наблюдения находится в пределах 2,8% и не отличается от общероссийского показателя, при этом не наблюдалось летальных исходов после лапароскопических вмешательств [1].

За последнее пятилетие в Великом Новгороде отмечается снижение на 17,4% числа прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, что соответствует тенденции, наблюдаемой как в РФ, так и в других странах. По данным литературы, частота развития осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в виде перфорации снизилась в России с 26,9 до 13,7 случая на 100 тыс. населения, однако остается в 2 раза выше, чем в западных странах [1, 6, 7].

Изучение случаев госпитализации больных показывает, что среди 204 пациентов с ПЯ в 2017—2021 гг. существенную долю составляли больные с длительным язвенным анамнезом и тяжелой сочетанной патологией, что во многом объясняет увеличение послеоперационной летальности 2,8 раза. Данные литературы показывают, что основная причина роста летальности — увеличение доли позднего обращения пациентов [6]. Среди умерших от прободной язвы в 2017 г. 62,4% пациентов обратились за медицинской помощью более чем через 24 ч от начала заболевания. Послеоперационная летальность в этой группе составила 25,8% [1].

Следует отметить, что в лечении больных с ПЯ мы широко применяем малоинвазивную технологию их лапароскопического ушивания и санации брюшной полости; опыт ее применения опубликован в медицинской литературе [8]. Использование малоинвазивных технологий ушивания ПЯ в течение последнего пятилетия применялось у 142 (71%) из 201 оперированных больных и этот показатель превышал в 5,9 раза частоту использования лапароскопии по сравнению с предыдущим пятилетним периодом (30 из 244, или 12%). Послеоперационная летальность при лапароскопическом ушивании ПЯ в период 2017—2021 гг. составила 1,4% (2 больных из 142 оперированных) и была значительно ниже, чем при открытых вмешательствах. Этот метод должен более широко применяться, но мы солидарны с мнением хирургов, что для лапароскопической операции целесообразно отбирать пациентов [9].

Количество оперированных больных с ОКН (рис. 4) существенно не увеличивалось за анализируемые периоды (249 и 277 соответственно), аналогичная ситуация наблюдалась и с показателями послеоперационной летальности (24 больных, или 9,6% и 26 больных, или 9,4% соответственно), хотя этот показатель был несколько выше, чем в РФ, где он составил 9,1% [1].

Рис. 4. Результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

МИТ — малоинвазивные технологии; ЛТ — лапаротомия.

Однако следует отметить значительное увеличение частоты применения малоинвазивных технологий в хирургическом лечении пациентов с ОКН в течение последнего пятилетия. Лапароскопическое рассечение спаек применялось у 102 (37%) из 277 больных и более чем в 9,3 раза превысило число аналогичных вмешательств за предыдущий период (11 из 249, или 4%).

ЯЖКК занимают четвертое место в структуре острых хирургических заболеваний ОБП, и за анализируемый период отмечена тенденция к снижению частоты их развития (у 620 и 558 больных соответственно). Однако послеоперационная летальность увеличилась с 17,9 до 19,5% и значительно превышает общероссийскую, которая составляет 11,7% [1].

Одним из путей снижения неблагоприятных показателей при ЯЖКК является более широкое и, самое главное, качественное использование эндоскопического гемостаза. Так, по данным литературы, число случаев экстренной оперативной хирургической помощи при ЯЖКК снижается: в Великобритании число хирургических операций снизилось с 8 до 2% в период 1993—2006 гг. За тот же период в США частота госпитализаций по поводу язвенного кровотечения снизилась на 28,2%, использование эндоскопического лечения увеличилось на 58,9%, а частота экстренных операций снизилась на 21,9% [9].

Заключая обзор результатов лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями ОБП в ЦГКБ Великого Новгорода в период с 2011 по 2021 г., следует отметить, что использование малоинвазивных технологий является приоритетным трендом в оказании экстренной помощи данному контингенту больных (рис. 5).

Рис. 5. Сравнительная характеристика относительных показателей (%) использования малоинвазивных технологий (МИТ) и открытых вмешательств (ОВ) при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

ОА — острый аппендицит; ОХ — острый холецистит; ПЯ — прободная язва; УГ — ущемление грыжи; ОКН — острая кишечная непроходимость; ОП — острый панкреатит.

Как видно из представленного графика, малоинвазивные технологии являются преимущественными при ОА и ОХ в ЦГКБ Великого Новгорода, где на долю этих вмешательств в последнее пятилетие приходится 99,0 и 98,0% соответственно.

Имеется тенденция к дальнейшему увеличению частоты использования малотравматичных вмешательств при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, ОКН и ОП, где процент их использования за последнее пятилетие увеличился в 5,9; 9,3 и 2,2 раза соответственно.

Заключение

Представленное исследование состояния экстренной хирургической помощи больным с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в Великом Новгороде за период с 2011 по 2021 г. позволяет авторам сделать ряд обобщений.

Среди причин госпитализации ведущим является острый холецистит (30,1%), на втором месте стоит острый аппендицит (21,7%) и замыкает тройку ведущих нозологий острый панкреатит (18,2%). За прошедший период наблюдения отмечается тенденция к снижению частоты госпитализации больных с острым аппендицитом, острым холециститом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенными желудочно-кишечными кровотечениями и особенно острым панкреатитом. В то же время имеется тенденция к росту распространенности таких нозологических форм, как ущемленная грыжа и острая кишечная непроходимость.

Применение малоинвазивных технологий является приоритетным направлением в оказании экстренной помощи данному контингенту больных. При лечении пациентов с острым аппендицитом и острым холециститом на долю лапароскопических вмешательств приходится 99 и 98% соответственно. Имеется тенденция к дальнейшему увеличению частоты использования малотравматичных вмешательств при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости и остром панкреатите, где процент их использования за последнее пятилетие увеличился в 5,9; 9,3 и 2,2 раза соответственно.

Использование малоинвазивных технологий лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет значительно сократить среднюю длительность пребывания больных в хирургическом отделении, что является особо важным условием в период пандемии COVID-19.

Расширение объема использования малоинвазивных технологий в лечебно-профилактических учреждениях второго уровня, к которым относится ЦГКБ Великого Новгорода, выполняющая роль межрайонного центра, позволяет применять современные методы лечения для жителей отдаленных от областного центра районов и тем самым повышает доступность специализированной хирургической помощи на всей территории региона.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.П. Уханов, Д.В. Захаров

Сбор и обработка материала — С.А. Жилин, С.В. Большаков, А.И. Леонов, К.Д. Муминов, Ю.А. Асельдеров

Статистическая обработка — Д.В. Кочетыгов

Написание текста — А.П. Уханов, Д.В. Захаров

Редактирование — А.П. Уханов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.