Введение
Лечебная бронхоскопия — эффективная процедура при нарушении бронхиальной проходимости, особенно у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Использование фиброоптических бронхоскопов позволяет легко проходить в дыхательные пути больного через интубационную или трахеостомическую трубку и выполнять различные, в том числе продолжительные, эндоскопические манипуляции. Без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей невозможно обеспечение приемлемой инвазивной вентиляции легких, оксигенации и эффективности ИВЛ у пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 [1—4].
При выполнении эндоскопических вмешательств у пациентов с COVID-19 следует учитывать высокий риск передачи инфекции [1, 2, 5, 6]. Согласно Временным рекомендациям ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» и Российского эндоскопического общества для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19, у таких пациентов бронхоскопия выполняется только при наличии экстренных и срочных показаний. По срочным показаниям бронхоскопия должна проводиться только в случае, если вмешательство сочтено абсолютно необходимым в связи с непосредственной угрозой жизни пациента либо если оттягивание момента выполнения процедуры значительно повлияет на прогноз у конкретного пациента [6].
Цель исследования — оценка роли бронхоскопии в диагностике и лечении легочных осложнений, развившихся у пациентов, инфицированных COVID-19.
Материал и методы
За период работы отделения интенсивной терапии и реанимации для пациентов с COVID-19 в период первой волны выполнение бронхоскопии потребовалось 34 больным. Всем пациентам был установлен диагноз: коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая либо тяжелая форма, осложненная внебольничной пневмонией.
Из 34 пациентов мужчин было 22, женщин — 12, возраст — от 27 до 84 лет, средний возраст — 59,7±2,9 года. При этом 92% женщин были старше 60 лет, что статистически достоверно превышало этот показатель у мужчин, который составил 45%. Средний возраст мужчин составил 54,8±4,0 года, что было статистически достоверно меньше, чем у женщин, — 68,8±2,5 года.
Длительность пребывания больных в стационаре составила от 1 до 42 сут, в среднем — 16,4±1,8 сут.
Для оценки выраженности, а именно объема, площади и протяженности, изменений в легких у пациентов применяли эмпирическую визуальную шкалу [7, 8] (КТ0—КТ4) с модификациями, основанную на анализе данных, выявленных при компьютерной томографии (КТ). В табл. 1 риведена классификация результатов КТ в зависимости от степени выявленных изменений.
Таблица 1. Эмпирическая визуальная шкала оценки изменений в легких, выявленных при проведении компьютерной томографии
| Степень изменений | Паттерн КТ |
| КТ-0 Нулевая | Норма и отсутствие КТ-признаков вирусной пневмонии на фоне типичной клинической картины и релевантного эпидемиологического анамнеза |
| КТ-1 Легкая | Зоны уплотнения по типу «матового стекла». Вовлечение ≤25% паренхимы легкого либо отсутствие КТ-признаков на фоне типичной клинической картины и релевантного эпидемиологического анамнеза |
| КТ-2 Среднетяжелая | Зоны уплотнения по типу «матового стекла». Вовлечение 25—50% паренхимы легкого |
| КТ-3 Тяжелая | Зоны уплотнения по типу «матового стекла». Зоны консолидации. Вовлечение 50—75% паренхимы легкого. Увеличение 50% объема поражения за 24—48 ч на фоне дыхательных нарушений, если исследования выполняются в динамике |
| КТ-4 Критическая | Диффузное уплотнение легочной ткани по типу «матового стекла» и консолидации в сочетании с ретикулярными изменениями. Гидроторакс (двусторонний, преобладает слева). Вовлечение ≥75% паренхимы легкого |
Изменения, выявленные по КТ легких, имели следующие характеристики: степень поражения легочной ткани КТ-2 была у 6 пациентов, КТ-3 — у 19 пациентов, КТ-4 — у 9 пациентов. Статистически достоверных различий в степени поражения легких по КТ в зависимости от пола не выявлено.
Сопутствующая патология имелась у 30 пациентов (табл. 2). При этом 1 сопутствующее заболевание было у 12 больных, 2 — у 10 больных, 3 — у 8 больных .
Таблица 2. Сочетанные заболевания у обследованных пациентов (n=34)
| Сопутствующие заболевания | Абс. число | % |
| Нет | 4 | 12 |
| Патология сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия и др. | 22 | 65 |
| Хроническая болезнь почек, наличие трансплантата почки | 6 | 18 |
| Анемия | 8 | 24 |
| Онкологические заболевания | 7 | 21 |
| Состояние после хирургического лечения (ранний послеоперационный период) | 6 | 18 |
| Заболевания эндокринной системы, нарушения обмена веществ: сахарный диабет, ожирение, подагра | 5 | 15 |
Основными показаниями к бронхоскопии, согласно Временным рекомендациям для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19 (версия 2.0 от 03 апреля 2020 г.), служили: вязкая и густая мокрота; избыточная слизе- или секретопродукция в дыхательных путях, требующая удаления слизистых (гнойных) пробок из отдельных участков бронхиального дерева; аускультативное ослабление дыхания; снижение оксигенации крови по данным пульсоксиметрии. Градация показаний к бронхоскопии по степени срочности [6] представлена в табл. 3.
Таблица 3. Основные показания к бронхоскопии разной степени срочности
| Экстренная бронхоскопия | Срочная бронхоскопия | Плановая бронхоскопия |
| Выраженный или умеренный (с наличием симптоматики) стеноз трахеи/бронха. Обструкция центральных дыхательных путей (образование в просвете трахеи/бронха, крупный сгусток мокроты). Массивное кровохарканье либо легочное кровотечение. Миграция стента. Эндоскопическая трахеостомия (в крайне сложных случаях) | Образование легкого (подозрение на рак). Аденопатия средостения (подозрение на рак). Тотальный лаваж легкого. Аспирация инородного тела. Умеренное/невыраженное кровохарканье. Подозрение на респираторную инфекцию у лиц с иммунодефицитом | Невыраженный стеноз трахеи/бронха. Санация мокроты. Высокая вероятность саркоидоза у пациента без потребности немедленного начала терапии. Хроническое интерстициальное заболевание легких. Выявление хронической инфекции. Хронический кашель. Оценка степени трахеобронхомаляции. Бронхиальная термопластика и/или эндоскопическая редукция объема легких (клапанная бронхоблокация) |
Для диагностических и лечебных вмешательств на бронхиальном дереве у больных отделения реанимации использовали видеобронхоскопы Pentax EB15-J10 с диаметром аспирационного канала 2 мм, видеосистему Pentax EPK-100p. Весь необходимый инструментарий, материалы и рабочие растворы подготавливали в эндоскопической манипуляционной, вне реанимационной палаты.
Процедуру выполняли под местной анестезией (2% раствор лидокаина на бифуркацию трахеи) или под внутривенной седацией. Эндоскопические манипуляции проводили через интубационную или трахеостомическую трубку. Согласно рекомендациям по соблюдению эпидемиологической безопасности в отделении реанимации и интенсивной терапии [6], бронхоскопию проводили через интубационную/трахеостомическую трубку в условиях ИВЛ после преоксигенации под контролем реаниматолога. Введение бронхоскопа осуществляли через адаптер-переходник без размыкания дыхательного контура, тем самым минимизируя риск образования аэрозоля во время исследования. При выполнении санации трахеобронхиального дерева аспирацию отделяемого проводили порционно, с длительностью непрерывной аспирации не более 3—5 с, в условиях апноэ также для минимизации риска формирования аэрозоля. Лишь в случае если в ходе санации необходимо было удалить большие фрагменты отделяемого, которые невозможно эвакуировать через рабочий канал бронхоскопа, допускали кратковременное размыкание контура, однако при этом пациент находился в апноэ с применением миорелаксантов.
При эндоскопических манипуляциях придерживались стандартной последовательности осмотра: интубационная/трахеостомическая трубка, трахея, карина, правое бронхиальное дерево, левое бронхиальное дерево. При осмотре оценивали положение интубационной/трахеостомической трубки; эффективность герметизации трахеи от ротовой полости; степень, локализацию и распространенность воспалительного процесса в слизистой оболочке; степень и локализацию гипотонической дискинезии бронхов; степень нарушения кашлевого рефлекса; количество и характер секрета; наличие/отсутствие обструкции. При необходимости набирали материал из бронхиального дерева для бактериологического исследования.
В качестве лаважной жидкости для удаления мокроты и геморрагических сгустков из просвета трахеобронхиального дерева использовали изотонический раствор натрия хлорида. Применяли дробное введение жидкости по 5—10 мл в количестве не более 60 мл на одно исследование. При наличии вязкой мокроты, обтурирующей просвет бронхов, к изотоническому раствору натрия хлорида добавляли 4% раствор натрия гидрокарбоната. При ухудшении состояния больного (гипоксемия, падение SpO2, аритмия, гемодинамические нарушения и т.д.) делали паузу продолжительностью от 2 до 5 мин, во время которой производили аппаратную вентиляцию легких до восстановления исходных параметров оксигенации и сердечной деятельности. В случае стойкой декомпенсации параметров оксигенации и ритма сердца эндоскопическое вмешательство прекращали.
Для идентификации описания воспалительной реакции бронхов использовали классификацию Лемуана (1965), модифицированную Г.И. Лукомским и соавт. [9]:
— эндобронхит I степени: слизистая оболочка гиперемирована, отек слизистой оболочки отсутствует (не определяется визуально), бронхиальный секрет слизистого характера, прозрачный, в небольшом количестве;
— эндобронхит II степени: обязателен отек слизистой оболочки, гиперемии может не быть, бронхиальный секрет носит слизистый характер и определяется в достаточно большом количестве;
— эндобронхит III степени: всегда отмечаются отек и гиперемия слизистой оболочки, секрета может быть немного, но он обязательно гнойного характера.
По распространенности воспаления (4):
— локальное — затрагивает обычно сегментарный или долевой бронх;
— распространенное — не затрагивает бронхи одной доли;
— диффузное — затрагивает все бронхи с одной стороны;
— одностороннее или двустороннее поражение.
При работе в инфекционном отделении проведение эндоскопических вмешательств, обработка и хранение эндоскопического оборудования и инструментов строго соответствовали санитарно-эпидемиологическим требованиям для обеспечения эпидемиологической безопасности.
Результаты
Бронхоскопия выполнена 34 пациентам, число лечебных бронхоскопий определялось тяжестью состояния пациента и составило от 1 до 9.
Анализ результатов лечебной бронхоскопии (табл. 4) показал, что изменения трахеобронхиального дерева соответствуют динамике течения основного заболевания.
Таблица 4. Патологические изменения трахеи и бронхов, выявленные при бронхоскопии
| Бронхоскопия | Число пациентов | Патологические изменения трахеи и бронхов | |||
| эндобронхит, степень | эрозивно-язвенные поражения трахеи и бронхов | ||||
| 1 | 2 | 3 | |||
| Первая | 34 | 27 (79%) | 7 (21%) | — | 5 (15%) |
| Вторая | 28 | 19 (68%) | 7 (25%) | 2 (7%) | 10 (36%) |
| Третья | 22 | 9 (41%) | 10 (45%) | 3 (14%) | 9 (41%) |
| Четвертая | 15 | 4 (27%) | 9 (60%) | 2 (13%) | 9 (60%) |
| Пятая | 9 | — | 7 (78%) | 2 (22%) | 5 (56%) |
| Шестая | 4 | 2 (50%) | 2 (50%) | — | 2 (50%) |
| Седьмая | 3 | 2 (67%) | 1 (33%) | — | 2 (67%) |
| Восьмая | 2 | — | 2 (100%) | — | 2 (100%) |
| Девятая | 1 | — | 1 (100%) | — | 1 (100%) |
Эндобронхит I степени был у 79% пациентов при первой бронхоскопии, при последующих бронхоскопиях (второй, третьей и четвертой) он имел тенденцию к уменьшению. Изменения в виде эндобронхита II степени при первой санационной бронхоскопии имелись у 21% больных, при дальнейших исследованиях отмечена тенденция к прогрессированию этих изменений, особенно при пятой бронхоскопии. Эндобронхит III степени имелся у 7% больных со второго исследования, дальнейшие бронхоскопии отметили прогрессирование этих изменений.
Эрозивно-язвенные поражения трахеобронхиального дерева были выявлены при первой бронхоскопии у 5 (15%) пациентов и имели тенденцию к прогрессированию. При бронхоскопическом мониторинге выявлялись множественные эрозии 1—3 мм, язвы до 4—6 мм на фоне выраженной спонтанной или контактной кровоточивости слизистой оболочки трахеобронхиального дерева (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Язвенный дефект карины с тромбом. Эндофото.
Динамика эндоскопической семиотики эрозивно-язвенного воспаления трахеобронхиальной системы показала нивелирование картины эрозивного воспаления и заживление дефектов слизистой оболочки. Рецидивов кровотечений в просвет бронхов из эрозий и язв с развитием гемоаспирации и гемообструкции не наблюдалось, отрицательной динамики в течение воспалительного процесса не отмечено.
Кроме того, был проведен анализ выявленных изменений бронхиального дерева в зависимости от пола (табл. 5). Выявлено, что у женщин отмечалась бóльшая интенсивность воспаления и более высокая частота эрозивно-язвенных поражений трахеи и бронхов, чем у мужчин. Преобладание более выраженных патологических изменений трахеобронхиального дерева у женщин, вероятно, обусловлено достоверно бóльшим (p<0,01) возрастом женщин и характером их сопутствующей патологии — преобладанием сахарного диабета и анемии.
Таблица 5. Динамика изменений трахеи и бронхов с распределением по полу
| Бронхоскопия | Пол | Число больных | Патологические изменения трахеи и бронхов | |||
| эндобронхит, степень | эрозивно-язвенные поражения трахеи и бронхов | |||||
| 1 | 2 | 3 | ||||
| 1 | М | 22 | 18 (81%) | 4 (19%) | — | 2 (9%) |
| Ж | 12 | 9 (75%) | 3 (25%) | — | 3 (25%) | |
| 2 | М | 16 | 12 (75%) | 3 (19%) | 1(6%) | 5 (31%) |
| Ж | 12 | 7 (58%) | 4 (33%) | 1 (8%) | 5 (42%) | |
| 3 | М | 11 | 6 (55%) | 4 (36%) | 1 (9%) | 3 (27%) |
| Ж | 11 | 3 (27%) | 6 (55%) | 2 (18%) | 6 (55%) | |
| 4 | М | 7 | 2 (28%) | 5 (71%) | — | 4 (57%) |
| Ж | 8 | 2 (25%) | 4 (50%) | 2 (25%) | 5 (63%) | |
| 5 | М | 4 | — | 4 (100%) | — | 2 (50%) |
| Ж | 5 | — | 3 (60%) | 2 (40%) | 3 (60%) | |
Во время первой бронхоскопии у 33 (91%) пациентов при осмотре в просвете трахеи и бронхов определялось вязкое слизистое или слизисто-гнойное содержимое, аспирировать которое удавалось только после применения лаважной жидкости либо муколитиков (рис. 2 на цв. вклейке). В последующем по мере прогрессирования интенсивности воспаления слизистой оболочки бронхов, обусловленного, наиболее вероятно, вторичной бактериальной инфекцией, при изменении характера мокроты (большее количество гнойного и/или геморрагического содержимого в бронхах) аспирация содержимого через канал бронхоскопа происходила свободнее.
Рис. 2. Вязкая слизистая мокрота в просвете сегментарного бронха (а) и левого главного бронха (б). Эндофото.
В 87% случаев после лечебной бронхоскопии существенно улучшалась аускультативная картина в легких, увеличивались объективные показатели оксигенации и легочной механики, что подтверждает необходимость эндоскопических манипуляций при развитии бронхообструктивных осложнений для поддержания эффективности инвазивной вентиляции легких. Лечебная бронхоскопия является обязательным элементом симптоматической терапии при тяжелом течении коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, осложненной внебольничной двусторонней пневмонией. Наибольшая эффективность лечебных эндоскопических вмешательств у таких больных может быть достигнута только на фоне комплексной профилактики легочных осложнений [10].
Результаты комплексного лечения больных COVID-19 в условиях реанимационного отделения представлены в табл. 6. Летальных исходов, ассоциированных с проведением бронхоскопии (т.е. возникших в ходе выполнения эндоскопического вмешательства либо вследствие осложнений эндоскопического вмешательства), не зарегистрировано. Летальные исходы обусловлены прогрессированием основного заболевания. Высокая летальность в данной группе пациентов также обусловлена наличием тяжелой сопутствующей патологии.
Таблица 6. Результаты комплексного лечения больных COVID-19 в реанимационном отделении
| Пол | Число больных | Средний возраст, годы | Средн. длительность пребывания в стационаре, дни | Выздоровели | Умерли |
| М | 22 | 54,8±4,0 | 17,1±2,6 | 5 (23%) | 17 (77%) |
| Ж | 12 | 68,8±2,5 | 15,1±2,3 | 1 (8%) | 11 (92%) |
| Итого | 34 | 59,7±2,9 | 16,4±1,9 | 6 (18%) | 28 (82%) |
Необходимо учитывать, что больные с тяжелым течением коронавирусной инфекции, вызванной COVID-19, осложненной пневмонией, находятся в состоянии гипоксии и инструментальные вмешательства на бронхах могут ухудшить их состояние. Отработанная, унифицированная схема выполнения лечебной бронхоскопии (стереотип последовательности выполнения манипуляции) способствует повышению качества эндоскопического вмешательства и снижению частоты развития его осложнений. Для коррекции аппаратной вентиляции легких и мониторинга гемодинамических показателей пациента необходимо участие реаниматолога в проведении бронхоскопии.
Обсуждение
Большинство публикаций в международных научных журналах посвящено вопросам эпидемиологической безопасности проведения эндоскопических исследований у пациентов с COVID-19 [1, 2, 5, 6, 11]. При работе с данным контингентом пациентов наши специалисты руководствовались Временными рекомендациями ФБУН «МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского» и Российского эндоскопического общества для эндоскопических отделений/кабинетов по работе в условиях эпидемического неблагополучия по коронавирусной инфекции COVID-19. Благодаря строгому соблюдению ключевых аспектов эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций за период первой волны новой коронавирусной инфекции никто из персонала эндоскопического отделения, работавшего в отделении интенсивной терапии и реанимации инфекционного отделения (а именно 4 врача-эндоскописта и 4 медицинские сестры), не был инфицирован SARS-CoV-2.
Во многих публикациях внимание уделяется также информативности бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) для верификации коронавирусной инфекции при наличии отрицательных результатов орофарингеального мазка у таких пациентов [4, 11]. В условиях нашего реанимационного отделения такая методика не использовалась, поскольку все пациенты при поступлении имели результаты лабораторной верификации COVID-19. В целях получения биоматериала для верификации контаминации бронхов патогенной микрофлорой в соответствии с рекомендациями реаниматологи получали аспират из трахеи или проводили неинвазивный БАЛ.
Во многих исследованиях доказано, что бронхоскопия не оказывает выраженного отрицательного влияния на состояние пациента [12, 13]. В нашем исследовании также не зарегистрировано осложнений, ассоциированных с проведением бронхоскопии, которые бы привели к существенному ухудшению состояния пациентов.
В некоторых исследованиях [4, 14, 15] отмечено выявление в просвете трахеобронхиального дерева у 60—93% пациентов с коронавирусной инфекцией очень вязкого слизистого секрета. В нашем исследовании также отмечена эта характерная особенность бронхиального секрета у 91% больных.
Заключение
Бронхоскопия позволяет прогнозировать развитие легочных осложнений, но не влияет на патогенетические изменения при пневмонии, развившейся на фоне коронавирусной инфекции.
Лечебная бронхоскопия — неотъемлемый элемент симптоматической терапии при нарушении бронхиальной проходимости у пациентов, нуждающихся в длительной искусственной вентиляции легких. Своевременное удаление из трахеобронхиального дерева патологического содержимого в виде вязкой мокроты, геморрагических сгустков является непременным условием поддержания проходимости дыхательных путей, обеспечения приемлемой инвазивной вентиляции легких, оксигенации и эффективности искусственной вентиляции легких у пациентов с тяжелым течением коронавирусной инфекции.
Четкое соблюдение методических рекомендаций по эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций при работе в условиях инфекционного отделения крайне важно для предотвращения распространения COVID-19.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Г. Терещенко
Сбор и обработка материала — С.Г. Терещенко, А.П. Богданов, Л.В. Мечева
Статистическая обработка — С.Г. Терещенко
Написание текста — С.Г. Терещенко, Л.В. Мечева
Редактирование — А.П. Богданов, Л.В. Мечева
Participation of authors:
Concept and design of the study — S.G. Tereschenko
Data collection and processing — S.G. Tereschenko, A.P. Bogdanov, L.V. Mecheva
Statistical processing of the data — S.G. Tereschenko
Text writing — S.G. Tereschenko, L.V. Mecheva
Editing — A.P. Bogdanov, L.V. Mecheva
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.