При освоении новых медицинских технологий общепринято отображать накопленный опыт с помощью построения графиков — кривых обучения [1, 2]. Быстрота и широкое распространение мини-инвазивных хирургических технологий в различных разделах клинической онкологии обусловливают необходимость детального изучения кривых обучения [3, 4]. Процесс освоения новых хирургических методик важно изучать, поскольку он связан с возможным негативным влиянием на исход операции [5, 6]. Отсутствие унифицированных подходов при внедрении новых хирургических технологий и, как следствие, низкий контроль качества выполняемых процедур может дискредитировать крупные рандомизированные проспективные исследования, что особенно актуально в онкологии [7]. В представленном обзоре дана историческая справка о развитии концепции кривой обучения в минимально инвазивной онкохирургии, рассмотрены различные формы кривых обучения, предложены методы, с помощью которых можно построить кривые обучения и описать их соответствие современной медицинской практике.

В 1936 г. T. Wright [8], авиационный инженер, опубликовал первое описание кривой обучения. Его тезис состоял в том, что скорость (эффективность) производства компонентов самолета увеличилась при увеличении опыта и квалификации рабочей силы. В промышленности показатели производительности часто очевидны, например время производства, затраты и контроль качества. Однако труднее оценить эффективность конкретной хирургической технологии в медицинской практике [9]. Существует множество определений кривых обучения в хирургии. Наиболее полное описание предложили I. Park и соавт. (2009) [10]: по мнению авторов, кривая обучения —это минимальное количество операций, которое должен выполнить хирург, чтобы воспроизвести хирургическую процедуру со стабильными показателями на основе сравнения с результатами, полученными в стационарах лучших практик [10].

Критерии обучения, связанные с освоением новой хирургической технологии, подразделяются на две категории: показатели самой хирургической операции и показатели эффективности выполненного вмешательства у пациента. Показатели хирургической процедуры включают такие факторы, как длительность (время) операции, величина кровопотери, частота конверсий и интраоперацонных осложнений [2]. Для онкологии помимо указанных факторов обязательно необходимо учитывать радикальность выполненного вмешательства [10]. Исходы для пациентов включают длительность (время) пребывания в стационаре, палате интенсивной терапии, частоту развития послеоперационных осложнений, летальность. При этом в онкологии такой показатель, как выживаемость, имеет очень большое значение [11]. Следует отметить, что анализ выживаемости обусловливает необходимость длительного периода наблюдения. Это приводит к тому, что потенциально негативные последствия лечения могут не выявляться в течение долго времени. Результаты непосредственно хирургической операции, как правило, легче анализировать, и, следовательно, они чаще используются для оценки кривых обучения, хотя они только косвенно связаны с результатами лечения [12, 13].

Стандартная кривая обучения в хирургии состоит из 4 основных точек (см. рисунок). Координата A — начало обучения. После начала освоения кривая обучения поднимается вверх, и характер этого подъема свидетельствует, насколько быстро улучшаются результаты. Данный отрезок может иметь ступенчатый характер, так как не во всех случаях происходит плавное освоение сложной процедуры [14]. Начальный этап обучения, как правило, характеризуется наиболее быстрым освоением методики. Затем оно замедляется, поскольку степень прогрессирования, достигаемая в каждом последующем случае, уменьшается по мере совершенствования техники. После этого наступает период, когда процедура может быть выполнена самостоятельно и компетентно (координата B). При наличии у команды специалистов дополнительного опыта конечный результат может улучшиться в еще большей степени, но не намного (координата C). Дальнейшее накопление опыта приводит к достижению плато (координата D). На графике также описана альтернативная кривая (пунктирная линия) которая демонстрирует временное ухудшение результатов после достижения технической компетентности [15]. Такое падение обусловлено попытками выполнить сложные процедуры, а также применением рискованных технических приемов в стандартных ситуациях, что может приводить к техническим ошибкам и, соответственно, к худшему результату [14]. С возрастом основные хирургические навыки ухудшаются, что приводит к снижению показателей кривой обучения (координата Е) [16].

Рис. Стандартная кривая обучения в хирургии.

Характер и быстрота подъема кривой обучения, как правило, прямо пропорциональны сложности осваиваемой процедуры [17]. Хирургические методы лечения в онкологии относятся к технически сложным, и достижение компетентности (координата B) наступает в более длительные сроки [18]. Кроме того, технические приемы, необходимые для выполнения эндовидеохирургических операций, в корне отличаются от таких в традиционной открытой хирургии, что приводит к дополнительному увеличению времени освоения методики [19]. В таблице представлены наиболее распространенные в онкологии мини-инвазивные операции, указаны критерии, по которым оценивалась кривая обучения, и сроки до достижения уровня плато.

Таблица. Сравнение уровней достижения плато в кривых обучения при основных минимально инвазивных онкологических операциях

Видно, что не во всех случаях уровень сложности процедуры влиял на скорость обучения. Так, приемлемые периоперационные результаты при лапароскопической нефрэктомии наступали после 80 операций, а при лапароскопической панкреатодуоденальной резекции — уже после 50-й процедуры. Это может быть связано как с несоответствием исследуемых критериев, так и с отсутствием в анализе таких показателей, как предыдущий опыт хирурга, модель пациента и уровень оснащения операционных [17, 33]. Кроме того, открытым остается вопрос о самом уровне компетентности. В настоящее время нет единого определения уровня компетентности при выполнении хирургических операций, очевидно, что помимо приобретенных технических навыков в этом анализе необходимо учитывать также моральные, когнитивные и личные качества хирурга [34, 35].

Некоторые авторы для оценки эффективности накопления опыта используют метод кумулятивной суммы (CUSUM — cumulative sum), который позволяет выделить и количественно оценить различные варианты кривых обучения [36—38]. Изначально CUSUM-анализ применяли в контроле качества производственного процесса [39]. В хирургии он используется для выявления устойчивых закономерностей изменения индивидуальных показателей в сравнении с общим значением показателя [40, 41]. Графики CUSUM отображают «допустимые» колебания между исследуемым показателем (длительность операции) и общепринятым значением этого показателя. Методика CUSUM применялась при внедрении торако-лапароскопической эзофагэктомии [42], лапароскопической колоректальной хирургии [43], лапароскопической панкреатодуоденальной резекции [24] и эндоскопической онкогинекологии [44]. Мы не нашли работ, в которых использовался CUSUM-анализ при внедрении лапароскопической гастрэктомии и нефрэктомии.

Внедрение мини-инвазивных технологий в онкологию требует комплексного подхода, при этом пока очень мало работ, посвященных разработке такого рода программ [45]. В связи с этим большое значение имеют исследования, направленные на выявление факторов, которые влияют на уменьшение сроков освоения кривых обучения с более низкими показателями неблагоприятных последствий, связанных с обучением. В недавней публикации E. Gottlieb-Vedi и соавт. (2019) [46] было изучено влияние возраста и опыта хирурга на длительность освоения кривых обучения у пациентов, перенесших мини-инвазивную эзофагэктомию. Как показало исследование, у молодых хирургов и хирургов с большим профессиональным опытом кривые обучения были короче, чем у более пожилых хирургов и хирургов с меньшим опытом. Хотя данное исследование имеет ограничения, это первое свидетельство того, что отбор хирургов и их обучение в учреждениях с большим опытом может обеспечивать более безопасную реализацию внедрения таких операций. В другом исследовании, B. Shanker и соавт. (2016) [47], сравнивались результаты освоения лапароскопической колоректальной хирургии между хирургом, обладающим большим опытом «традиционных» операций при колоректальном раке, и хирургом, обладающим большим опытом эндовидеохирургических вмешательств, но не имеющим опыта «открытых» операций на толстой кишке. Как показало исследование, кривая обучения у хирурга с опытом «традиционных» операций была короче, чем у его оппонента. Кроме того, при освоении эндовидеохирургической техники было отмечено меньшее влияние внешних раздражителей (шум, некорректная работа оборудования и т.д.) в группе опытных хирургов, чем у их молодых коллег [48].

Для улучшения процесса освоения эндовидеохирургических методик широко применяются симуляционные программы, такие как упражнения на тренажерах, кадаверные курсы, виртуальные симуляторы. При этом в настоящее время нет единой, общепринятой модели трансляции полученных в симуляционных центрах навыков в практическую работу в операционной [49, 50].

Информация, полученная при анализе кривых обучения, позволяет оценивать результат конкретного специалиста и иногда хирургической бригады в целом. Современные онкологические учреждения работают в рамках междисциплинарной команды, в которую помимо хирургических специалистов входят коллеги других специальностей. Мы не нашли работ, в которых проводился бы анализ кривых обучения для групп специалистов. При этом можно предположить, что с опытом будет улучшаться не только хирургическое мастерство, но и профессионализм других членов команды [51].

Таким образом, изучение накопления опыта в мини-инвазивной онкохирургии является актуальной проблемой, и интерес к ней будет только расти. Необходимы дополнительные исследования для разработки безопасных программ внедрения эндовидеохирургических технологий в онкологическую практику.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.