Введение

Радикальное лечение пациентов с различными типами опухолей печени зачастую требует обширной резекции печени, что остается клинической проблемой, особенно в педиатрической практике [1]. Опухоли печени у младенцев встречаются редко. Так, по данным Американской академии педиатрии, за 10 лет наблюдений выявлено 375 опухолей печени у детей и младенцев, из которых 252 были злокачественными и 123 доброкачественными [2]. Наиболее распространенной злокачественной опухолью была гепатобластома, за которой по частоте выявления следовала гепатоцеллюлярная карцинома. Полного удаления опухоли удавалось добиться чуть менее чем у половины детей с гепатобластомой или гепатоцеллюлярной карциномой [3].

Из-за отсутствия опыта выполнения резекций печени в педиатрической практике малое количество хирургов способно производить подобные оперативные вмешательства. К тому же анатомические резекции представляются более сложными для хирургов, учитывая необходимость знания всех вариантов анатомических структур, включая сосудистую и билиарную анатомию [2, 4].

В нашем Центре до конца 2023 г. выполнялись лишь малые атипичные резекции II и III сегментов печени. С 2023 г. с целью подготовки к трансплантации печени в Центре проведена первая успешная попытка анатомической резекции правой доли с участием хирургов с большим опытом в резекционной хирургии печени и ее трансплантации [5, 6].

Целью данной работы является анализ результатов первых случаев обширных гемипатэктомий у детей младенческого возраста по поводу различных новообразований печени, выполненных в Центре.

Материал и методы

Ретроспективно проанализированы данные трех пациентов Центра, которым проведены анатомические резекции правой доли печени. Всем больным перед операцией для дифференциальной диагностики выполняли комплексное обследование, которое включало ультразвуковую диагностику, мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) с внутривенным болюсным контрастированием, магнитно-резонансную томографию, позитронно-эмиссионную компьютерную томографию по показаниям. Кроме того, брали стандартные клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму. Оценивали уровень альфафетопротеина. При необходимости проводили дополнительное обследование у узких специалистов (гастроэнтеролог, кардиолог, уролог). Всем пациентам перед операцией выполняли пункционную биопсию печени. Диагноз выставляли на основании результатов гистологического и иммуногистохимического исследований. Показания к химиотерапии определяли, исходя из размеров опухоли и ее дифференциации. После химиотерапии проводили контрольную МСКТ. На основании оценки объема опухоли, а также ее расположения к магистральным сосудам и сосудам печени определяли объем резекции печени. Алгоритм обследования пациентов представлен на рис. 1.

Рис. 1. Алгоритм ведения пациентов с опухолями печени в Национальном Детском Медицинском Центре.

У пациентов проанализированы исходные переменные, такие как возраст, пол, масса тела и дата операции. Для стадирования гепатобластомы применяли классификацию PRETEXT [7]. Для оценки печеночной недостаточности мы использовали лабораторные данные: аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий билирубин и международное нормированное отношение, — которые контролировали на 1, 3 и 5-е сутки после операции. Послеоперационные осложнения оценивали по классификации Clavien—Dindo [8], и для пациентов с осложнениями рассчитывали комплексный индекс осложнений (Comprehensive Complication Index, CCI) [9] для оценки тяжести течения каждого конкретного случая. Кроме того, оценивали отдаленные результаты хирургического лечения. Непрерывные переменные представлены в виде медиан и диапазонов. Категориальные переменные выражали в виде чисел и процентов.

Исследование было одобрено местным комитетом по этике. Родители пациентов предоставили письменное согласие, позволяющее использовать медицинские данные пациентов для научных исследований, при условии обеспечении анонимности пациентов.

Результаты

С декабря 2023 по май 2024 г. в наш Центр госпитализировали три ребенка в возрасте от 5 мес до 10 мес (средний возраст — 7,3 мес) с крупными новообразованиями правой доли печени. Периоперационные характеристики пациентов представлены в таблице.

Периоперационные характеристики пациентов

Примечание. ПД — правая доля; РПД — расширенная правая доля; АЛТ — аланинаминотрансфераза; АСТ — аспартатаминотрансфераза; МНО — международное нормализованное отношение; CCI — comprehensive complication index (комплексный индекс осложнений).

Клинический случай 1

В Центр госпитализирован пятимесячный ребенок массой 6,6 кг для проведения комплексного обследования. По данным анамнеза, ребенок находился на лечении от вирусной инфекции в больнице по месту жительства, в ходе которого замечено объемное образование, выступающее из-под правой реберной дуги ребенка. Прочих заболеваний в анамнезе у пациента не отмечали. Ультразвуковое исследование и МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием выявили опухоль размерами 7,5×6×4,5 см, расположенную в V—VIII сегментах правой доли печени (рис. 2). По данным МСКТ опухоль оказалась гетерогенной, гиперваскуляризированной, хорошо очерченной, прогрессивно заполняющаяся контрастом в артериальной и портальной фазах, без признаков вымывания контрастного вещества. Печеночная паренхима демонстрировала нормальные характеристики без признаков инфильтрации, фиброза или цирроза. Дополнительные новообразования в печени и других органах не выявлены, лимфатические узлы не были поражены. По лабораторным данным, функциональные показатели печени, протромбиновое время, международное нормализованное отношение, а также уровень тромбоцитов были в норме. Уровень альфа-фетопротеина составил 35 МЕ/мл. Учитывая данные МСКТ, проведена дифференциальная диагностика с ангиосаркомой. Перкутанная пункционная биопсия опухоли дала подозрение на анастомозирующую гемангиому. По данным иммуногистохимического анализа выявлена положительная реакция на CD-34, что подтвердило диагноз анастомозирующей гемангиомы [10]. Учитывая размер опухоли и ее доброкачественный характер, пациенту выполнена анатомическая правосторонняя гемигепатэктомия (удаление V, VI VII и VIII сегментов печени).

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с контрастным усилением (аксиальная реконструкция). Объемное образование правой доли печени с распространением на V, VII и VIII сегменты.

Клинический случай 2

Ребенок, 7 мес, весом 7,6 кг госпитализирован в наш центр для дообследования. С 8-месячного возраста у ребенка начала увеличиваться в диаметре окружность живота. Родители по началу не обращали внимания, однако с течением времени ребенок стал беспокойным, перестал прибавлять в весе. По данным ультразвукового исследования и МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием выявлена опухоль размерами 10×8,4×5,5 см (рис. 3), расположенная в IV—VIII сегментах печени. По данным МСКТ опухоль была гетерогенной, гиперваскуляризированной, без четких границ и контуров, прогрессивно заполняющаяся в артериальной и портальной фазах. Вымывания контрастного вещества не наблюдали. Непораженная паренхима демонстрировала нормальные характеристики без признаков инфильтрации, фиброза или цирроза. Дополнительных новообразований в печени в других органах выявлено не было, лимфатические узлы не поражены. По лабораторным данным, уровень тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение и функциональные тесты печени у пациента были в норме. Уровень альфа-фетопротеина составлял 12 500 МЕ/мл. Выставили предварительный диагноз «гепатобластома правой доли печени с распространением на IV сегмент». Чрескожная пункционная биопсия с иммуногистохимическим исследованием подтвердила диагноз. Таким образом, у пациента диагностирована гепатобластома Pretext 3 без отдаленного метастазирования. Больному провели 7 курсов химотерапии по протоколу SIOPEL-3 (карбоплатин в дозе 100 мг, доксорубицин по 12 мг, цисплатин по 12 мг). Однако по данным контрольной МСКТ с внутривенным контрастированием выраженного уменьшения размеров опухоли добиться не удалось. Учитывая размер опухоли и ее центральное расположение, провели анатомическую расширенную правостороннюю гемигепатэктомию (удаление IV, V, VI VII и VIII сегментов печени) с последующими курсами химиотерапии.

Рис. 3. Мультиспиральная компьютерная томограмма органов брюшной полости с контрастным усилением (корональная реконструкция). Объемное образование правой доли печени с распространением на IV, V, VI, VII и VIII сегменты.

Клинический случай 3

Ребенок, 10 мес, весом 7,8 кг. Ребенок начал отставать в физическом развитии, что заставило родителей обратиться к педиатру по месту жительства. При обследовании заподозрена опухоль печени, и ребенок направлен к нам в Центр на дообследование. По данным ультразвукового исследования, магнитно-резонансной томографии и МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием выявили опухоль размерами 5,7×5,4×5,5 см, расположенную в V, VII и VIII сегментах печени (рис. 4). По данным МСКТ опухоль была гетерогенной, гиперваскуляризированной, с четкими границами и контурами, прогрессивно заполняющаяся в артериальной и портальной фазах. Вымывания контрастного вещества не наблюдали. Непораженная паренхима демонстрировала нормальные характеристики без признаков инфильтрации, фиброза или цирроза. Дополнительных новообразований в печени в других органах не выявили, лимфатические узлы не поражены. По лабораторным данным, уровень тромбоцитов, протромбиновое время, международное нормализованное отношение и функциональные тесты печени у пациента были в норме. Уровень альфа-фетопротеина составлял 1100 МЕ/мл. Пациенту проводили дифференциальную диагностику между гепатоцеллюлярной карциномой и гепатобластомой. По результатам пункционной биопсии с иммуногистохимическим исследованием выявили гепатобластому. Таким образом, у пациента диагностирована гепатобластома Pretext 2 без отдаленного метастазирования. Ребенку провели 4 курса химиотерапии по протоколу SIOPEL-3 (карбоплатин в дозе 100 мг, доксорубицин по 12 мг, цисплатин по 12 мг). При контрольном МСКТ с внутривенным контрастированием отметили уменьшение размеров опухоли до 4,1×4,2×4,5 см, однако она крайне близко прилежала к нижней полой вене и к средней печеночной вене и имела центральное расположение с поражением V, VII и VIII сегментов печени. Учитывая характеристики опухоли, ее расположение и объем, принято решение о проведении анатомической правосторонней гемигепатэктомии с последующими курсами химиотерапии.

Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма органов брюшной полости с контрастным усилением (аксиальная реконструкция). Объемное образование правой доли печени со сдавлением нижней полой вены и распространением на V, VII и VIII сегменты.

Хирургическая техника

Всем пациентам выполняли лапаротомию бисубкостальным разрезом. Для мобильности печени пересекали серповидную, венечную, правую и левую треугольные связки. Мобилизировали кавальные ворота для доступа к печеночным венам. Далее выполняли мобилизацию нижней полой вены от правой доли печени. Для доступа к линии Rex-Cantle производили холецистэктомию. Следующим этапом мобилизировали печеночно-двенадцатиперстную связку для доступа к афферентным сосудам правой доли печени. На данном этапе выделяли и лигировали правую ветвь воротной вены и правую печеночную артерию. Во время выполнения расширенной правосторонней резекции печени дополнительно выделяли и лигировали артериальную и портальную ветви IV сегмента печени. Далее обнажали конфлюенс правого и левого долевых желчных протоков и по линии демаркации намечали линию предстоящей резекции печени. Кроме того, для обеспечения безопасности резекции и исключения травматизации нижней полой вены во время разделения паренхимы проводили Hanging Maneuver — технический прием подвешивания паренхимы на тесьме, проходящей под правой печеночной веной, нижней полой веной и идущей к воротам печени. Разделение паренхимы проводили с использованием ультразвукового диссектора Misonix SonaStar (Misonix, США), а также биполярной коагуляции с орошением резекционной поверхности физиологическим раствором. В процессе резекции сосудистые элементы в толще паренхимы лигировали, клипировали и пересекали. К окончанию резекции выделялась портальная пластинка, в толще которой проходит желчный проток и питающие его сосуды. Данную пластинку лигировали, клипировали и пересекали. При необходимости проводили дополнительный билиостаз с прошиванием. Далее выполняли лигирование и пересечение правой печеночной вены (в случае расширенной правосторонней резекции пересекали правую и среднюю печеночные вены), правую долю изымали (рис. 5). Проводили тщательный гемостаз с применением электрокоагуляции и гемостатических аппликаторов. Также выполняли контрольный билиостаз. Серповидную связку восстанавливали для исключения перегиба афферентных сосудов левой доли печени, после чего к культе печени подводили страховочный дренаж, и брюшную полость послойно ушивали.

Рис. 5. Этапы операции (интраоперационные фотографии).

а — разделение паренхимы печени; б — плоскость резекции печени; в — правая доля печени после выполнения разделения паренхимы; г — финальный вид после правосторонней гемигепатэктомии.

Удаленные фрагменты печени направляли на гистологическое и иммуногистохимическое исследование. Во всех случаях патоморфологический диагноз совпадал с диагнозом, выставленным до операции. Во всех наблюдениях удалось сделать радикальную резекцию (R0).

Послеоперационная реабилитация

После операции пациентов переводили в отделение реанимации и интенсивной терапии. Плановую экстубацию проводили в течение 6 ч после перевода из операционной. Пациентам выполняли круглосуточный мониторинг витальных показателей. Контроль кислотно-основного соотношения и газов крови осуществляли каждые 6 ч. Контроль основных лабораторных показателей выполняли раз в сутки. Пациенты получали антибактериальную гастропротективную, заместительную (альбумин человеческий 20%, свежезамороженную плазму) терапию. Кроме того, проводили обезболивание по показаниям. Всем пациентам выполняли раннюю активизацию и энтеральное питание.

У двоих больных после операции развилась умеренная пострезекционная печеночная недостаточность (Clavien—Dindo, Grade I—II), проявляющаяся билирубинемией, повышением МНО и снижением уровня альбумина (см. таблицу). Пациенты получали дополнительную трансфузию альбумина и свежезамороженной плазмы. Больному после расширенного удаления правой доли печени (пациент №2) потребовалась гемотрансфузия после резекции печени. У пациента, перенесшего анатомическую резекцию правой доли печени в течение последующих двух дней, показатели функции печени нормализовались. У больного после расширенной правосторонней гемигепатэктомии потребовалось продолжить трансфузионную терапию (альбумин, свежезамороженная плазма) до пятых послеоперационных суток. Дренажные трубки удалены на третий день после операции у всех пациентов. Хирургических осложнений не наблюдали.

Пациенты, перенесшие резекцию по поводу гепатобластомы, в послеоперационном периоде получили курсы химиотерапии (см. таблицу). Послеоперационный период наблюдения составил 6 мес. Первый амбулаторный контроль проводили через 1 мес после операции. Всем пациентам выполнили анализы крови (клинический, биохимический, коагулограмма) и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Через 3—6 мес после операции проводили контрольную МСКТ с внутривенным контрастированием для поиска рецидива первичного заболевания. Ни в одном случае рецидива не наблюдали.

Обсуждение

Наиболее опасным осложнением при резекциях печени у детей является кровотечение как в интраоперационном, так и постоперационном периодах, особенно на фоне пострезекционной печеночной недостаточности [11, 12]. В отличие от взрослых, у детей меньший объем циркулирующей крови, и даже небольшая кровопотеря может иметь серьезные последствия. Кроме того, близость анатомических структур у детей способствует увеличению объема кровотечения по сравнению с взрослыми пациентами [13]. Важное значение имеет прецизионная хирургическая техника для минимизации кровопотери. Важно избегать повреждения мелких венозных притоков, дренирующихся в нижнюю полую вену, которые следует лигировать и клипирвать, а не пересекать при помощи коагуляционного инструмента, чтобы предотвратить обильное кровотечение [11].

Существуют работы, показывающие, что терапевтическое снижение интраоперационного центрального венозного давления до значений 2—4 мм рт.ст. может снизить объем кровопотери во время резекции печени [14]. В наших случаях мы стремились поддерживать центральное венозное давление ниже 5 мм. рт.ст., чтобы уменьшить кровопетерю и потребность в переливании крови. При повреждении нижней полой вены анестезиологам давалась рекомендация намеренно повышать конечное давление выдоха для предотвращения воздушной эмболии.

Группа по изучению опухолей печени у детей при педиатрическом онкологическом обществе провела перспективное исследование (SIOPEL-1) в 2002 году. Среди 100 пациентов, которым провели резекцию печени, кровопотеря менее 500 мл наблюдалась у 60% пациентов, а у 13% пациентов кровопотеря превышала 1 л [15]. В нашей серии операций интраоперационная кровопотеря составила менее 300 мл во всех случаях. По данным L.A. Busweiler и соавт, 45% из 73 пациентов, подвергшихся резекции печени, нуждались в переливании крови [16]. В нашей мини-серии только 1 пациент получил гемотрансфузию.

Существуют различные методы сосудистой изоляции. Так, зачастую используется прием Прингла (Pringle Maneuver), поскольку он является простым и очень эффективным. Однако он может привести к ишемии оставшейся части печени и кишечной конгестии. Метод полной сосудистой изоляции, когда пережимается афферентный приток крови к печени и нижняя полая вена, обеспечивает бескровное хирургическое поле, но представляет серьезные риски и может привести к гемодинамической нестабильности пациента [17]. В нашей серии мы использовали селективную сосудистую изоляцию, когда лигируют только сосуды удаляемой части печени. Этот метод исключает портальные и артериальные кровотечения во время анатомической резекции печени, в то же время и исключает пережатие нижней полой вены. Кроме того, для безопасности резекции мы использовали маневр «подвешивания» печени над нижней полой веной, чтобы исключить ее повреждение.

Кроме того, важным этапом резекции является бережное разделение паренхимы. Мы считаем, что использование кавитационных ультразвуковых диссекторов позволяет выполнять резекцию безопасно и без повреждения крупных венозных сосудов, дренирующих различные сегменты печени. Это дает возможность снизить кровопотерю во время разделения паренхимы [18].

Несмотря на достижения в хирургической технике, резекция печени остается сложной и высокорискованной процедурой, особенно у детей первых месяцев жизни [19]. В литературе описано мало данных о периоперационном и краткосрочном исходе у младенцев. Первое перспективное исследование группы по изучению опухолей печени детского возраста (SIOPEL-1) сообщило о 18% хирургических осложнений и 5% хирургической смертности [15]. В попытке определить краткосрочный исход у детей N.P. Zwintscher и соавт. проанализировали базу данных 126 детей, которые в году перенесли резекцию печени по поводу злокачественных опухолей печени. Так, было доложено о 30,7% хирургических осложнениях и о 3,7% смертности [20]. В 2016 г. проведен анализ послеоперационных осложнений у детей, перенесших резекцию печени по поводу гепатобластом [16]. Осложнения выявлены у 58% из 73 пациентов, но не было ни одного случая преждевременной ранней летальности (в течение 30 дней после операции). В нашей серии хирургических осложнений и летальности не наблюдалось. Однако у двоих пациентов отмечена пострезекционная печеночная недостаточность, которая была купирована консервативно. Средний комплексный индекс осложнений (CCI) в нашей серии составил 9,8 баллов. Отдаленных осложнений и рецидивов первичного заболевания за период наблюдения также выявлено не было.

Ограничением нашей работы является малое число пациентов и незначительный отдаленный период наблюдения в 6 мес после оперативного вмешательства. Однако пул педиатрических пациентов с новообразованиями печени в Узбекистане большой, требуется развивать первичное поликлиническое звено для скрининга и своевременной диагностики опухолей печени у детей.

Заключение

Таким образом, первые результаты резекционной хирургии печени в нашем Центре продемонстрировали целесообразность и безопасность выполнения радикальной гемигепатэктомии у пациентов детского возраста с крупными новообразованиями печени. Результаты сопоставимы с данным мировой литературы. Выполнение подобных операций у младенцев требует большого опыта в гепатобилиарной хирургии у оперирующего хирурга. Пациентам с гепатобластомой необходимо проведение химиотерапии после резекции печени в соответствии с рекомендациями онкологов. Требуется развивать первичное поликлиническое звено для скрининга и своевременной диагностики опухолей печени у детей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Константин О.С., Тимур А.Д.

Сбор и обработка материала — Константин О.С., Тимур А.Д.

Статистический анализ данных — Константин О.С.

Написание текста — Константин О.С.

Редактирование — Константин О.С., Тимур А.Д.

Этическое одобрение. Исследование было одобрено местным комитетом по этике. Родители пациентов предоставили письменное согласие, позволяющее использовать медицинские данные пациентов для научных исследований, при условии обеспечении анонимности пациентов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.