Введение

При раке легкого, в начальных его стадиях, видеоторакоскопические лобэктомии (ВТСЛ) являются эффективными, малотравматичными и безопасными вмешательствами. По сравнению с традиционным лечением ВТСЛ имеют ряд преимуществ: более короткий период пребывания больных в стационаре, быстрое послеоперационное восстановление, низкая частота развития осложнений, меньшая послеоперационная боль, лучшее качество жизни и аналогичные отдаленные результаты [1—4]. Z. Abdelsattar и соавт. (2017) [5] изучили в национальном масштабе США применение видеоассистированной торакоскопической лобэктомии при раке легкого. ВТСЛ составили 25,5% от всех лобэктомий, выполненных в больницах этой страны, при этом частота их выполнения в различных клиниках колебались от 76 до 0,6%. По данным Европейского общества торакальных хирургов (ESTS), доля торакоскопических лобэктомий постоянно увеличивается и в 2016г. составила 23%, а в 2019 г. — 36,5% [1, 4].

Низкая частота применения ВТСЛ в ряде клиник обусловлена отсутствием опыта у хирургов и сложностью его приобретения при освоении этих операций [5]. Внедрение малоинвазивного лечения происходит медленно из-за различных причин, одна из которых — тяжесть и опасность интраоперационных кровотечений. Они могут быть неконтролируемыми, потребовать экстренной и незапланированной конверсии, обширных резекций легких и привести к летальному исходу [6].

По результатам анализа сосудистых повреждений, взятого из базы данных ESTS, частот интраоперационных кровотечений достигает 2,9%; другие авторы сообщили о незапланированных торакотомиях из-за кровотечения в диапазоне от 0,5 до 8,2% [3, 7].

Способность самостоятельного лечения хирургических заболеваний легких видеоторакоскопическим способом зависит от освоения опыта, которое достигается после выполнения не менее 200—250 операций [8—11]. Некоторые исследования показали, что стабильные результаты при выполнении ВТСЛ достигаются после 30—60 вмешательств, что может свидетельствовать о завершении этапа освоения методики [12—15].

Приобретение опыта видеоскопических торакальных операций остается дискутабельным, в значительной степени из-за различий в оценке продолжительности его изучения и приобретения мастерства [9—15]. Оценка продолжительности освоения опыта ВТСЛ имеет и юридическое значение в связи с необходимостью принятия решения, когда хирург может и имеет право выполнять эти операции самостоятельно.

Широкое распространение (80—95%) использования длительности хирургических вмешательств в качестве критерия оценки периода освоения навыков обусловлена тем, что этот параметр объективно фиксируется в медицинской документации и легко поддается статистическому анализу [16]. Но время операции является «суррогатным» признаком опыта, которое опосредовано определяет изучение операций в отличие от осложнения и летальности [17]. I. Laven и соавт. (2023) [11] отметили, что оценка периоперационных осложнений для изучения опыта ВТСЛ применяется очень редко, хотя, «уровень компетентности врача должен, в первую очередь, определяться количеством осложнений, а не продолжительностью операции».

Высокая вероятность тяжелых осложнений при ВТСЛ обусловливает их преимущественное выполнение в высокоспециализированных центрах с накопленным опытом подобных вмешательств [7]. Но определения пороговых объемов выполнения ВТСЛ, ассоциированных с наименьшим риском развития интраоперационных осложнений, не проводилось. В то же время этот признак опыта позволяет дать объективную оценку мастерства врача в выполнении видеоторакоскопических анатомических резекций легких.

В связи с этим поставлена цель: изучить продолжительность опыта освоения ВТСЛ методом построения кривых обучения и определить минимальное их количество, необходимых выполнять хирургу в год с приемлемым уровнем осложнений.

Материал и методы

В период с июня 2021 по декабрь 2023 г. в торакальном отделении ГБУЗ ТО ОКБ №1 Тюмени одним хирургом выполнено 58 резекций доли легкого по поводу немелкоклеточного рака I—II стадии, из них у 7 (12,1%) осуществлена конверсия и операция завершена открытым доступом. Средний возраст пациентов составил 65,5 [57,2; 70,0] года, мужчин было 20 (34,5%) и женщин 38 (65,5%). Медиана индекса массы тела всей когорты исследуемых составила 28,2 кг/м².

Интраоперационные осложнения возникли у 6 человек, послеоперационные — у 4. Последние стратифицированы в соответствии с Оттавской классификацией осложнений в торакальной хирургии, по которой отклонения в течении послеоперационного периода оцениваются в зависимости от тяжести и метода их устранения [18].

Видеоторакоскопические анатомические резекции легких соответствовали современным международным техническим требованиям: визуализация анатомических структур плевральной полости видеоторакоскопом с передачей изображения на монитор, отсутствие ранорасширителя, раздельная обработка структур корня легкого, выполнение лимфодиссекции, средний размер разреза для извлечения препарата не более 4—6 см количество портов от 1 до 4.

Методом исследования опыта были кривые обучения, построенные по моделям кумулятивной функции и регрессии. Признаками опыта выбраны интра- и послеоперационные осложнения. Для изучения минимального объема выполненных лобэктомий и взаимосвязи их с уровнем интраоперационных осложнений применена регрессия с коэффициентом детерминации R²=0,56. Опорными точками построения графика регрессии выбрано число лобэктомий, выполненных хирургом за 6 мес.

Проведение всех операций одним хирургом позволяет минимизировать вариативность, обусловленную различиями в предварительном опыте, скорости освоения новых техник и личностных особенностях. Наличие одной когорты пациентов определяет однородность группы исследуемых больных.

Критерии включения: видеоторакоскопические анатомические резекции легких в объеме лобэктомии, выполненные одним хирургом у больных немелкоклеточным раком легких I—II стадии.

Критерии исключения: открытые операции на легких, видеоторакоскопические вмешательства в объеме билобэктомии, сегментэктомии, пульмонэктомии, пациенты, оперированные другими хирургами.

Дизайн исследования: ретроспективное, одноцентровое.

Результаты

Порядковый номер операции и ее характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Порядковый номер вмешательства и ассоциированная с ним характеристика ВТСЛ

Примечание. * — синхронное течение со злокачественным новообразованием желудка, 3-я клиническая группа; ** — метахронное течение с раком молочной железы; *** — синхронное течение со злокачественным новообразованием простаты. ВТСЛ — видеоторакоскопическая лобэктомия.

У 6 пациентов развились осложнения во время операции: у одного — повреждение диафрагмы, у остальных — кровотечения из ветвей легочной артерии. У 3 человек осложнения возникли при вмешательствах на правом легком; у одного при резекции нижней доли и у 2 — верхней доли. У 3 пациентов осложнения были при операции на левом легком, у всех — при лобэктомии верхней доли. Объем кровопотери был наибольшим при отрыве ветви артерии в случае отхождения ее от ствола легочной артерии — 1250 мл, при кровотечении из артерии при удалении нижней доли справа —700 мл. У остальных больных объем геморрагий не превышал 500 мл (см. табл. 1). Средний объем кровопотери этой когорты пациентов составил 483,3 мл.

Продолжительность операции более 200 мин отмечена у 2 пациентов — при повреждении диафрагмы и кровотечения из легочной артерии (см. табл. 1). Эти осложнения были также причиной конверсии. Эти осложнения включены в группу с интраоперационными осложнениями при ВТСЛ, поскольку произошли на видеоскопическом этапе выполнения операции. Повреждение диафрагмы устранено эндоскопически, но при выделении элементов корня легкого отмечался грубый рубцовый процесс, в связи с чем выполнена торакотомия. Причинами конверсии были повреждения ветви легочной артерии у ее устья у одного больного, и у другого — превентивно из-за возможных осложнений в связи с рубцовым процессов в области корня легкого. Среднее время вмешательства составило 186,7 мин.

Кривая обучения, построенная с применением CUSUM-функции по признаку интраоперационных осложнений, представлена на рис. 1. Период обучения составил 29 вмешательств.

Рис. 1. Кривая обучения, построенная с применением CUSUM-функции по признаку интраоперационных осложнений. Период обучения 29 вмешательств.

Из 6 (10,3%) осложнений, возникших во время операций, в период обучения они возникли у 2 (6,9%) человек, в период консолидации опыта — у 4 (13,8%; p=0,38).

Кривая обучения, построенная с применением CUSUM-функции по признаку послеоперационных осложнений, представлена на рис. 2. Послеоперационные осложнения возникли у 4 пациентов: 1 женщина и 3 мужчины, средний возраст 59,5 года. Рак верхней доли правого легкого был у 3 больных, у одного опухолью была поражена верхняя доля левого легкого.

Рис. 2. Диаграмма кривой обучения, построенная с применением CUSUM-функции по признаку послеоперационных осложнений.

Возникли следующие осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, длительное истечение из плевральной полости и гидропневмоторакс. Оперативное лечение заключалось в повторном дренирование плевральной полости у 2 человек и видеоторакоскопическом вмешательстве у 2 пациентов: у одного гемостаз и у другого — плевродез. В период обучения послеоперационные осложнения возникли у 3 пациентов и в период консолидации опыта — у одного (табл. 2).

Таблица 2. Послеоперационные осложнения при ВТС анатомических резекциях легких

Примечание. ВТС — видеоторакоскопия.

Линия пересечения контрольного предела была на последовательно выполненной 31 операции; таким образом, период освоения ВТСЛ составил 31 вмешательство по признаку послеоперационных осложнений.

В табл. 3 представлено 5 периодов последовательных 6-месячных интервалов работы хирурга и их характеристики: число ВТСЛ, выполненных хирургом в каждом периоде его деятельности, число конверсий, осложнения, возникшие во время операции, после операции и их совокупность, число пациентов с продолжительностью операции и объемом кровопотери выше среднего значения. Из представленных данных видно, что за последний год работы, 4-е и 5-е полугодие, хирург выполнил 31 (53,4%) лобэктомию, больше чем за предшествующие 1,5 года, стали чаще возникать конверсии — 6 к 1, периоперационные осложнения — 6 к 5, операции с кровопотерей выше среднего значения всей когорты исследуемых — 6 к 4; в то же время число операций продолжительностью выше среднего значения когорты исследуемых больных было меньше 4 к 7.

Таблица 3. Характеристика последовательных 6-месячных интервалов работы хирурга при выполнении ВТСЛ

Примечание. ВТСЛ — видеоторакоскопические лобэктомии.

С целью определения минимального числа операций с приемлемой частотой развития интраоперационных осложнений выполнен регрессионный анализ. В системе координат по оси абсцисс отложены данные, отражающие число выполненных лобэктомий за каждые 6 мес: 3, 9, 9, 14 и 23, по оси ординат — частота развития осложнений в процентах. Для изучения их взаимосвязи определена обратная кривая с коэффициентом детерминации R²=0,56. Опорными точками построения регрессии были число лобэктомий, выполненных хирургом в каждом полугодии: 3, 9, 14 и 23 операции (см. табл. 3).

Таким образом, был построен график функции связи количества выполненных операций за полгода и соответствующей им частоты развития интраоперационных осложнений. Линия, обозначающая уровень интраоперационных осложнений для всей когорты оперированных больных 10%, пересекает аппроксимирующую кривую на уровне 12 операций.

Обсуждение

Время операции и кровопотеря, по мнению J. Deng и соавт. (2021) [19], считаются основными показателями хирургического мастерства выполнения ВТСЛ. При этом другие исследователи наиболее объективными признаками опыта признают результаты выполненных вмешательств — осложнения операции, послеоперационная летальность, для онкологических больных — рецидив болезни [17].

Полученные результаты продолжительности освоения ВТСЛ по критериям осложнений были в пределах 30 операций, эти признаки опыта являются общепризнанными и наиболее объективными при изучении освоения мастерства. Продолжительность освоения соответствует таковой в исследованиях различных авторов с другими критериями построения кривой обучения, чаще всего по времени выполнения операции [12, 15, 19]. В то же время ряд ученых считают, что такие результаты при освоении опыта видеоторакоскопических операций свидетельствуют только о приобретении технических навыков выполнения лобэктомии [8, 10, 19].

Интраоперационные осложнения в нашем исследовании были у 6 (10,3%) пациентов, в 5 (8,6%) случаях — кровотечения и в 1 (1,7%) случае — повреждение диафрагмы. Летальных исходов не было. Аналогичная частота развития интраоперационных осложнений при ВТСЛ у 122 пациентов получен E. Belgers и соавт. (2010) [3] — 10%. W. Chen и соавт. (2023) [20], проанализировав статьи, опубликованные в последнее десятилетие, сообщили, что частота интраоперационных кровотечений при ВТСЛ находится в диапазоне от 4,11 до 10,83% и не зависит от кривой обучения. По результатам исследований А.Б. Рябова и соавт. (2023) [21], частота развития интраоперационных осложнений была несколько ниже — 7,9%, при этом превалировали кровотечения и значительно реже возникали повреждения бронхов. Авторы отмечают: «Средняя частота кровотечений составила 7,31% и осталась неизменной, несмотря на накопление опыта и кривую обучения». F. Augustin и соавт. (2015) [22] обнаружили, что во время обучения частота конверсий составила 8%, а затем, с расширением показаний к ВТСЛ, возросла до 12%. V. Pischik (2014) [23], анализируя результаты ВТСЛ, выполненных при стандартных и более сложных ситуациях, не выявил различий по частоте кровотечений.

Аналогичный результат получен в нашем исследовании, в период консолидации опыта кровотечения во время операции были недостоверно чаще: 3 к 2, при условии, что после освоения опыта показания в выборе больных раком легких для ВТСЛ не менялись. Обнаруженное отсутствие четкой корреляции между опытом хирурга и частотой развития осложнений, по нашему мнению, объясняется тем, что во всех исследованиях критерием окончания периода накопления опыта является постоянство полученных результатов, которое по различным признакам происходит при освоении навыков выполнения операции после 30—60 лобэктомий. В понятие опыта должно входить не только освоение навыков, но и накопление хирургом интеллектуального ресурса знаний по изучаемому предмету [8, 10]. При построении кривой обучения ВТСЛ не учитываются такие важные признаки, как «скрупулезный отбор пациентов, опыт ведущих хирургов и корректная реализация метода, материально-техническая оснащенность и своевременное принятие решение о конверсии, а также способность к коррекции экстренной ситуации» [21]. Правы исследователи, которые считают, что для освоения опыта проведения ВТСЛ необходимо выполнение более 200 операций. В большой выборке перечисленные важные и трудно учитываемые признаки опыта окажут влияние на кривую обучения. Программа обучения хирурга, превышающая более 200 операций, может потребовать годы для ее освоения, что не всегда соответствует возможностям здравоохранения и самого хирурга, особенно, если опыт приобретается в торакальных отделениях многопрофильных больниц. Исследований такого масштаба по приобретению опыта выполнения лобэктомий одним хирургом в доступной нам литературе мы не обнаружили. Чтобы получить статистические изменения при редко возникающих признаках, как в данном исследовании, необходимо выполнить непомерно большую серию операций, что можно достичь через многие годы — нереальная задача при проведении проспективых исследований [17]. Кроме того, как отмечается в исследовании C. Wu и соавт. (2022) [24], в случае неизбежности повреждения сосудов при ВТСЛ на результаты лечения оказывают влияние не только опыт хирурга, но и хорошо обученная и постоянная хирургическая бригада, включая анестезиологов и сестринский персонал. Оценивая объем кровопотери при кровотечениях во время выполнения видеоторакоскопической анатомической резекции легкого H. Decaluwe и соавт. (2016) [7] отметили, что кровопотеря более 2000 мл представляет угрозу для жизни пациента. А.Б. Рябов и соавт. (2023) [21] справедливо утверждают, что интраоперационная кровопотеря всегда небезопасна и результат ее лечения во многом определяется опытом работы всей операционной бригады. В нашем исследовании объем кровопотери при интраоперационных осложнениях колебался от 100 до 1250 мл, в среднем составив 540 мл.

Изучение хирургического опыта показывает, что важным фактором индивидуального мастерства хирурга является частота выполнения им операций одного типа в год [25—27]. C. Meltzer и соавт. (2019) [25] определили, что частота возникновения гипопаратиреоза при тиреоидэктомии снижается по мере увеличения годового объема вмешательств. K. Anderson и соавт. (2018) [26] доказали, что годовой порог числа вмешательств, который связан с улучшением исходов адреналэктомии, составляет 6 случаев в год и более. M. Adam и соавт. (2017) [27] определили число тиреоидэктомий на одного хирурга, которое обусловливало наименьший риск развития осложнений. Пороговым значением хирургического объема выполнения тиреоидэктомии с точки зрения безопасности и уменьшения времени вмешательства, по данным M. Adam и соавт., является 25 операций в год. Разные оперативные вмешательства имеют различные пороговые значения для улучшения результатов лечения. Мы не обнаружили исследований, касающихся определения минимального числа операций с приемлемой частотой развития осложнений при видеоскопических лобэктомиях.

Перерыв в работе может привести к повышенной частоте развития осложнений. Анализ нарушения ритма деятельности хирурга, обладающего опытом 3 видеоскопических лобэктомий за полгода, показал, что у каждого оперируемого им пациента в этот период были нежелательные проявления: операционное осложнение, большая продолжительность операции и высокая, выше среднего плюс среднеквадратичное отклонение, кровопотеря (см. табл. 3). В другие полугодовые периоды число выполненных им операций было от 9 до 23, а частота развития осложнений — от 11,1 до 26,1% (см. табл. 3).

Для определения оптимальных пороговых значений объема операций и приемлемой частоты развития осложнений было использовано регрессионное моделирование. По формуле

Y=2,988334846482347+81,96398671164506/x

с коэффициентом детерминации R²=0,56 построена обратная кривая зависимости числа выполненных лобэктомий и частоты развития интраоперационных осложнений. Она отражает число выполненных лобэктомий и соответственно им частоту развития осложнений в процентах (рис. 3). Этот анализ демонстрирует, что минимальное число операций при 10% частоте развития интраоперационных осложнений врачу необходимо выполнять 12 операций за 6 мес, или 24 ВТСЛ в год.

Рис. 3. Диаграмма рассеивания частоты интраоперационных осложнений и график регрессии обратной кривой с коэффициентом детерминации R²=0,56 и формулой Y=2,988334846482347+81,96398671164506/x, иллюстрирующий объем операций хирурга и соответствующую частоту развития интраоперационных осложнений.

В нашем исследовании частота развития осложнений была 10%, ей соответствует на графике абсцисс 12 операций за полгода или 24 вмешательства за год. При поставленной цели 30% осложнений достаточно выполнить 4 операции за полгода или 8 за год. Выполнять 8 операций в год с 30% осложнений неприемлемо, поэтому выбран результат: 24 операции в год при 10% частоте развития интраоперационных осложнений как оптимальный.

Увеличение годового объема вмешательств ассоциируется с прогнозируемым снижением частоты развития осложнений, среди которых как особенность ВТСЛ превалируют кровотечения с различной степенью интенсивности. Поэтому в процессе освоения опыта врачу необходимо научиться их предупреждать и быть готовым, в случае возникновения, вместе со всей операционной бригадой, спокойно и правильно их останавливать.

Заключение

Интраоперационные осложнения при выполнении 58 видеоторакоскопических лобэктомий при раке легкого I—II стадии возникли у 6 (10,3%) больных, в том числе у 5 (8,6%) — кровотечения из ветвей легочной артерии и у одного (1,4%) — повреждение диафрагмы. Послеоперационные осложнения были у 4 (6,9%) пациентов, по тяжести течения и их устранения они в равном количестве были степени 3а и 3б по Оттавской классификации торакальных осложнений.

Освоение видеоторакоскопической лобэктомии, определенное кривой обучения CUSUM-функции по признаку интраоперационных осложнений показало продолжительность периода обучения 29 операций, по признаку послеоперационные осложнения — 31 вмешательство, при этом врач приобретает лишь технические навыки выполнения операции.

Для сохранения частоты развития осложнений на уровне 10% необходимо выполнять не менее 24 видеоторакоскопических лобэктомий в год. При увеличении числа вмешательств выше порогового значения частота развития осложнений прогностически будет уменьшаться, а при уменьшении — возрастать.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Матвеев И.А., Дмитриев А.В., Кобелев М.А., Бородин Н.А.

Сбор и обработка материала — Матвеев И.А., Кобелев М.А., Авдеев Д.Е., Бозиев К.М.

Статистическая обработка — Матвеев И.А., Дмитриев А.В., Бородин Н.А.

Написание текста — Матвеев И.А.

Редактирование — Матвеев И.А., Попов И.Б., Матренинских А.О.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Matveev I.A., Dmitriev A.V., Kobelev M.V., Borodin N.A.

Data collection and processing — Matveev I.A., Kobelev M.V., Avdeev D.E., Bosiev K.M.

Statistical processing of the data — Matveev I.A., Dmitriev A.V., Borodin N.A.

Text writing — Matveev I.A.

Editing — Matveev I.A., Popov I.B., Matreninskikh A.O.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.