Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Высоцкий М.М.

Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета

Куранов И.И.

ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Невзоров О.Б.

ФДПО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Изменения функционального состояния яичников и кровообращения матки и яичников при различных видах хирургического лечения миомы матки

Авторы:

Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4): 47‑50

Просмотров: 855

Загрузок: 4

Как цитировать:

Высоцкий М.М., Куранов И.И., Невзоров О.Б. Изменения функционального состояния яичников и кровообращения матки и яичников при различных видах хирургического лечения миомы матки. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(4):47‑50.
Vysotskiĭ MM, Kuranov II, Nevzorov OB. Change in the ovarian functional status, uterus and ovarian blood supply in different methods of surgeries for myoma. Endoscopic Surgery. 2017;23(4):47‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723447-50

?>

Миома матки — самая распространенная доброкачественная гормонзависимая опухоль у женщин репродуктивного возраста, причем в последние годы прослеживается тенденция к выявлению миомы матки и необходимости ее лечения в более молодом возрасте. Рост частоты миомы матки можно объяснить, во-первых, расширением возможностей диагностики заболевания и, во-вторых, ухудшением здоровья населения, в том числе женщин репродуктивного возраста. Развитие миомы матки занимает в среднем 5 лет, и примерно у 84% пациенток опухоль имеет множественный характер [1, 2]. В настоящее время миома матки все чаще встречается у пациенток, планирующих беременность, хотя раньше считалось, что это заболевание — удел женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. Наряду с молодыми женщинами зачастую возникает необходимость сохранения репродуктивной функции и у пациенток после 35 лет, когда риск заболевания миомой матки возрастает. Настойчивое желание пациенток даже в позднем репродуктивном возрасте прибегнуть к варианту органосберегающей операции, например консервативной миомэктомии, ставит перед лечащим врачом вопрос выбора методики органосберегающей операции на матке [3]. Каждая из таких операций имеет свои плюсы и минусы. Так, имеются работы, указывающие на преимущества миомэктомии перед эмболизацией маточной артерии (ЭМА) в плане сохранения репродуктивного здоровья. Отмечается, что частота наступления беременности после ЭМА составляет 50%, в то время как после лапароскопической миомэктомии — 64—75% [4].

Следует отметить, однако, что миомэктомия не устраняет причину заболевания и частота рецидива миомы составляет 2,5—23% [5]. Частота повторных операций достигает 5% в год [6]. Вместе с тем именно эндоскопическая хирургия стала сейчас ведущим методом оперативного вмешательства в гинекологии. Лапароскопия обеспечивает возможность сохранения репродуктивной функции, результативность операции, благоприятное течение послеоперационного периода, минимальную частоту осложнений, нарушающих детородную функцию [7].

Для оценки репродуктивного потенциала женщин используются различные методы, к которым относится, в частности, понятие овариального, или функционального резерва яичника, который определяет способность последнего к развитию здорового фолликула с полноценной яйцеклеткой и адекватному ответу на овариальную стимуляцию. Овариальный резерв отражает количество находящихся в яичниках фолликулов (примордиальный пул и растущие фолликулы) и зависит от физиологических и патофизиологических факторов. Для оценки овариального резерва и репродуктивного потенциала используется показатель антимюллерова гормона (АМГ), или MIS-фактор (Mullerian Inhibiting Substance), который вырабатывается клетками гранулезы малых антральных и преантральных фолликулов. АМГ обеспечивает переход покоящихся примордиальных фолликулов в фазу активного роста [8, 9]. Отмечено, что органосохраняющие оперативные вмешательства на органах малого таза (на матке и яичниках) приводят к снижению фолликулярного пула яичников [10].

Цель работы — сравнительное изучение репродуктивного потенциала пациенток после консервативной лапароскопической миомэктомии и после ЭМА.

Материал и методы

В исследование были включены 59 пациенток, которым было проведено оперативное лечение миомы матки, имевших соответствующую клиническую картину, требующую оперативного вмешательства. У 42 больных миомой матки была проведена консервативная миомэктомия лапароскопическим доступом и у 17 — ЭМА. Контрольную группу составили 20 здоровых женщин детородного возраста. У всех пациенток исследован гормональный статус, проведено УЗИ матки и яичников. Из полученных нами данных следует, что после операции миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом, наблюдаются изменения продукции гонадотропных и стероидных гормонов, которые выражаются в снижении уровня эстрадиола, прогестерона и АМГ и повышении уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ при неизменном уровне соотношения ЛГ/ФСГ. Так, уровень эстрадиола снижается в течение месяца после операции на 38,0% (с 305,45±28,31 до 189,34±32,41 пмоль/л). Такая же закономерность прослеживается и в отношении прогестерона, уровень которого снижается в послеоперационном периоде на 28,9% (с 2,01±1,32 до 1,43±1,29 нмоль/л) и также остается сниженным в течение 6 мес. Показатель АМГ снижается на 34,2% (с 3,68±0,41 до 2,42±0,19 нг/мл) и приходит к нормальным показателям также к 6-му месяцу послеоперационного периода. В ответ на снижение стероидных гормонов по принципу обратной связи происходит повышение уровня гонадотропных гормонов. Так, продукция ЛГ увеличивается на 36,7% (с 5,28±1,21 до 7,22±1,33 МЕ/л) и вполне закономерно держится на повышенном уровне параллельно со стероидными гормонами. Аналогичные изменения наблюдаются в продукции ФСГ, уровень которого увеличивается на 38,6% (с 7,28±1,17 до 9,32±1,32 МЕ/л). Практически все показатели продукции гонадотропных и стероидных гормонов нормализуются в 6-му месяцу послеоперационного периода.

Нами были проанализированы основные допплерометрические показатели у пациенток после операции лапароскопической миомэктомии. Из полученных данных видно, что после операции миомэктомии наблюдаются изменения кровообращения матки, которые выражаются в снижении максимальной скорости кровотока (МСК) маточных артерий: в левой на 21,9% и в правой на 23,9%. При этом пульсационный индекс (ПИ) увеличивается соответственно на 15,8 и 20,6%, индекс резистентности (ИР) — на 13,1 и 12,0%, а систолодиастолическое отношение (СДО) — на 48,7 и 50,2%. Данные изменения длятся вплоть до 6-го месяца послеоперационного периода, когда происходит нормализация показателей. Также после операции миомэктомии наблюдаются изменения кровотока в яичниковой артерии и в сосудах стромы яичников. Эти изменения выражаются в снижении МСК в яичниковой артерии (на 18,8%) и в артериях стромы яичников (на 21,7%) и соответственно в увеличении показателей ПИ (на 24,8% в яичниковой артерии и на 21,9% в артериях стромы яичников), ИР (на 20,8 и 23,2% соответственно) и СДО (на 38,1 и 36,2% соответственно). Кровоток в сосудах, питающих яичник, также остается сниженным до 6-го месяца послеоперационного периода, после чего все изучаемые показатели яичникового кровотока приходят к величинам, статистически не отличающимся от дооперационного уровня. Данные изменения гемодинамики матки и яичников являются, по-видимому, результатом операционной травмы, наличия послеоперационного шва на матке, удаления миоматозного узла, т. е. части органа. Изменения кровотока в яичниковой артерии, которая в ходе операции не затрагивается при любых размерах и локализации узла, и также предположительно является рефлекторной реакцией на изменения в яичниковой ветви маточной артерии, гемодинамика в которой может быть непосредственно затронута в ходе миомэктомии. Результатом изменения кровообращения в яичнике, особенно в его внутренней части, служит изменение его функции, т. е. синтеза стероидных гормонов. Изменения кровообращения в матке и яичниках, безусловно, обратимы, во всяком случае именно это наблюдалось у изучаемого нами контингента пациенток репродуктивного возраста и наблюдаемых у них локализации и размерах миоматозных узлов. Кровообращение в матке и яичниках и функции яичников восстанавливаются без какой-либо гормональной терапии к 6-му месяцу послеоперационного периода.

Чтобы сравнить влияние различных методов оперативного лечения миомы матки на репродуктивную функцию, нами было изучено функциональное состояние яичников у пациенток после ЭМА.

Под нашим наблюдением находились 17 пациенток с миомой матки, которым была проведена операция ЭМА. До операции всем пациенткам было проведено клиническое обследование. У всех больных имелась соответствующая клиника, требующая оперативного лечения. Исходя из того, что пациентки были репродуктивного возраста, методом выбора явилась ЭМА с учетом размера и локализации опухоли. У всех пациенток исследовался гормональный профиль до операции и в послеоперационном периоде. В течение первого месяца после ЭМА мы наблюдали выраженное снижение продукции стероидных гормонов. Так, продукция эстрадиола снизилась на 61,4% (с 307,66±47,80 до 118,98±24,61 пмоль/л), продукция прогестерона — на 29,2% (с 2,05±1,28 до 1,46±1,49 нмоль/л). При этом продукция гонадотропных гормонов увеличилась: ФСГ — на 58,1% (с 7,21±1,23 до 11,40±1,29 МЕ/л), ЛГ — на 55,5% (с 5,26±1,38 до 8,18±1,28 МЕ/л) при неизменном показателе соотношения ЛГ/ФСГ. Показатель АМГ снизился на 64,7% (с 3,66±0,39 до 1,30±0,21 нг/мл). К 6-му месяцу послеоперационного периода происходит достоверное увеличение продукции стероидных гормонов, к нормальным, дооперационным показателям они возвращаются лишь через 10 мес после операции.

У всех пациенток, перенесших ЭМА, проведено УЗИ тела матки, миоматозных узлов и яичников до и после ЭМА.

В среднем объем матки к 6-му месяцу после ЭМА сократился в 2,5 раза по сравнению с дооперационным периодом. При этом объем миоматозных узлов уменьшился в 3,5 раза, их диаметр — в 1,3 раза. В 86,9% случаев у наблюдаемых пациенток редукция узлов происходила путем транслокации в более глубокие слои миометрия. Также наблюдалось уменьшение деформации полости матки и асимметрии ее стенок. ЭМА проводилась на фоне соответствующей обезболивающей, спазмолитической, седативной, антибактериальной терапии, профилактики тромбоэмболических осложнений. Несмотря на проводимые мероприятия, развитие постэмболизационного синдрома в виде болевой формы мы наблюдали у 7 (41,2%) пациенток.

Исследование показателей кровотока маточной и яичниковой артерий в динамике после ЭМА показало, что кровоток в маточных артериях в течение первого месяца после ЭМА снижается, о чем свидетельствует снижение МСК в обеих маточных артериях на фоне повышения ИР, ПИ и СДО. При этом МСК в левой маточной артерии снижается на 17,5%, в правой маточной артерии — на 21,9%. Это связано с уменьшением объема матки и узлов. В результате снижения МСК в маточных артериях увеличивается ИР и П.И. Кровообращение в матке остается сниженным вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода. За счет уменьшения маточного кровотока и происходит ишемия и регресс миоматозных узлов.

При изучении кровообращения в яичниках мы не нашли каких-либо изменений в яичниковой артерии в послеоперационном периоде после ЭМА. В то же время отмечалось снижение внутрияичникового кровотока, о чем свидетельствует уменьшение МСК и увеличение ПИ и ИР, которые также наблюдается до 10-го месяца послеоперационного периода. С нашей точки зрения, это объясняется тем, что кровоток в яичниках снижается за счет уменьшения кровоснабжения яичника из яичниковой ветви маточной артерии, так как кровоток по маточной артерии в целом снижается. Следствием снижения кровоснабжения яичников является отмеченное нами изменение функциональной активности яичников в течение первого месяца послеоперационного периода, выражающееся в снижении продукции стероидных гормонов и АМГ. В результате снижения концентрации стероидных гормонов по принципу обратной связи наблюдается уменьшение продукции гонадотропных гормонов. Данные изменения держатся достаточно долго, вплоть до 10-го месяца послеоперационного периода.

Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные свидетельствуют о том, что ЭМА оказывает большее воздействие на функциональное состояние яичников по сравнению с консервативной миомэктомией, выполненной лапароскопическим доступом. Эти изменения наблюдаются в среднем в течение 10 мес после ЭМА, тогда как после миомэктомии изменения длятся лишь 6 мес. Это следует учитывать при выборе метода хирургического лечения миомы матки у пациенток репродуктивного возраста, и посвящать этому разъяснительную беседу с пациентками перед операцией. После ЭМА показано проведение реабилитационных мероприятий с включением гормональной терапии и предохранение от беременности в течение примерно одного года после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Высоцкий Максим Маркович — профессор, рук. курса эндохиругии в гинекологии

e-mail: doctor-visotsky@yandex.ru

Невзоров Олег Борисович — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

e-mail: viromed@rambler.ru

Куранов Иван Иванович — врач акушер-гинеколог

e-mail: doktorkuranov@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail