Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Фатуев О.Э.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Исмаилов Г.М.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Вагабова И.М.

ООО «Маммологический центр №7», Махачкала, Республика Дагестан, Россия

Полывяная С.Е.

ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва

Возможности фотодинамической терапии в лечении послеоперационной лимфореи

Авторы:

Фатуев О.Э., Исмаилов Г.М., Вагабова И.М., Полывяная С.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3): 24‑27

Просмотров: 950

Загрузок: 21

Как цитировать:

Фатуев О.Э., Исмаилов Г.М., Вагабова И.М., Полывяная С.Е. Возможности фотодинамической терапии в лечении послеоперационной лимфореи. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(3):24‑27.
Fatuev OAe, Ismailov GM, Vagabova IM, Polyvyanaya SE. Potentials of photodynamic therapy in the treatment of postoperative lymphorrhea. Endoscopic Surgery. 2017;23(3):24‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723324-27

?>

Введение

Проблема послеоперационных осложнений, связанных с нарушением лимфодренажной системы, — одна из сложных и далеко не решенных в хирургической практике [1].

Существуют различные подходы к классификации лимфатических осложнений. Одни авторы предлагают разделять их в зависимости от наружного или внутреннего истечения лимфы. Так, лимфорея из послеоперационной раны названа наружной лимфатической фистулой, а накопление лимфы в тканях — внутренней лимфатической фистулой или ложной лимфокистой. Как правило, стенка лимфатической полости не содержит эпителиальной выстилки, а состоит из фиброзных тканей и гигантских клеток [2, 3].

Большинство авторов сходятся во мнении, что лечение лимфореи может занимать от 2 нед до 3—4 мес, а иногда и более и зачастую требует повторной госпитализации. Выраженная лимфорея возникает, как правило, при ранениях достаточно крупных лимфатических сосудов, чаще грудного лимфатического протока, в том числе при хирургических операциях и некоторых медицинских манипуляциях, реже при тупой травме. При этом не исключен спонтанный разрыв расширенных лимфатических сосудов при лимфангиэктазиях, лимфангиоматозе, лимфангиомах и лимфатических кистах на фоне предрасполагающих факторов, которые приводят к нарушению лимфооттока. Операционные повреждения грудного протока с развитием хилоторакса описаны почти после всех внутригрудных вмешательств и встречаются в 0,2—1,8% случаев [4—6].

Что касается онкологии, то, в общем, известно, что злокачественные опухоли в России устойчиво удерживают 2-е место среди причин смертности, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям. Увеличение частоты и запущенности онкологических заболеваний в последние годы привело к возрастанию числа и объема радикальных оперативных вмешательств на различных органах и тканях.

Расширенные и расширенно-комбинированные операции с лимфодиссекцией проводятся при раке молочной железы (РМЖ), злокачественных опухолях легкого, органов малого таза и т. д. Некоторые авторы отмечают, что увеличение объема лимфодиссекции при радикальных онкологических операциях и связанные с этим проблемы послеоперационной лимфореи все чаще обращают на себя внимание хирургов.

Основными факторами, ведущими к развитию обильной и длительной лимфореи, служат высокий индекс массы тела, ожирение I—III степени, большие размеры молочных желез, пожилой возраст (60—70 лет), сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертоническая болезнь), неоадъювантная лучевая терапия, а также большой объем оперативных вмешательств [7].

Наиболее опасным в клинике послеоперационных лимфатических кист являются именно вторичные осложнения, которые в ряде случаев требуют экстренного хирургического вмешательства. Частота таких осложнений зависит от места расположения лимфатической кисты, ее размеров, своевременной диагностики и общего состояния больных.

Лимфатические сосуды крайне сложно визуализируются интраоперационно ввиду медленного лимфоистечения и отсутствия у лимфы специфической окраски. Своеобразие лимфореи состоит в том, что она не зависит от хирургической техники, а коррелирует с объемом лимфодиссекции [8].

Даже использование современных инструментов и видеоподдержка в ходе операции не позволяют гарантированно избежать травмы крупных лимфатических сосудов. Ю.Е. Царапкин [9] отмечает, что у оперированных на молочной железе больных 60—65 лет обильная лимфорея отмечается в 42% случаев, а в возрасте 66—70 лет — в 62% наблюдений. Обильная лимфорея и образование сером у 50—60% пациентов иногда сопровождается нагноением раны со всеми вытекающими обстоятельствами. Чаще всего у тучных больных лимфорея бывает обильной, у худощавых — менее выраженной. Но если в послеоперационном периоде лимфорея достигает 1 л/сут, то зачастую приходится прибегать к хирургической коррекции данного осложнения, однако в доступной литературе крайне скупо отражена проблематика ее лечения.

Лимфорея приводит к нарушению заживления раны и удлинению времени пребывания больного в стационаре. Длительно не прекращающаяся лимфорея часто требует длительного же стационарного лечения, а иногда и повторной госпитализации амбулаторных пациентов для ее устранения, что диктует необходимость выбора адекватной методики ведения данной категории больных.

Обращает на себя внимание малая освещенность проблем лимфореи в литературе, хотя подобные осложнения встречаются в 1,5—10% после операций и характеризуются длительным течением, не имея при этом общепризнанной тактики лечения. Другие авторы отмечают, что лимфорея после оперативных вмешательств отмечается в 100% случаев и является закономерным явлением, при этом ее объем и длительность могут быть различными [10, 11].

Среди факторов, приводящих к лимфорее, следует отметить сочетанную дистанционную лучевую терапию, которая, по мнению некоторых авторов, приводит к фиброзу мягких тканей и лимфатических сосудов, что препятствует образованию полноценного коллатерального лимфообращения после лимфаденэктомии.

Антикоагулянтная терапия играет профилактическую роль в отношении тромбоэмболии легочной артерии в послеоперационном периоде, однако, по мнению ряда авторов, использование низкомолекулярных гепаринов существенно повышает объем суточной лимфореи и до 7 раз повышает риск развития лимфореи у пациентов. Нередко причинами возникновения хилезного истечения во внутренние полости являются травма, выраженные физические нагрузки, подъем тяжестей и пр.

Таким образом, несмотря на достижения современной медицины и применение новых технологий, проблема лечения больных с послеоперационной лимфореей до настоящего времени остается актуальной.

Цель исследования — улучшение результатов лечения послеоперационной лимфореи, развивающейся после радикальных оперативных вмешательств на молочной железе посредством применения фотодинамической терапии (ФДТ).

Материал и методы

Мы исследовали влияние ФДТ на выраженность и длительность лимфореи у 8 пациенток, которые были оперированы по поводу РМЖ в объеме мастэктомии по Мадден. У этих пациенток длительность послеоперационной лимфореи варьировала от 7 мес до 1,2 года.

В настоящее время в клинике в качестве фотосенсибилизаторов используется целый ряд препаратов: Фотофрин (США, Канада), Фотосан (Германия), HPD (Китай), Фотогем (Россия), бензопорфирин дериват (Канада), 5-аминолевуленовая кислота (ЕС и США), аспартат хлорина Е6 (Япония) и др.

Исходя из различных эффектов препаратов для проведения лимфостатической ФДТ мы решили применить Фотосенс, так как его эффект обусловлен именно повреждением эндотелия сосудов с последующим их «слипанием». Применение Фотодитазина наоборот, приводит к разрыву сосудов с обильным геморрагическим пропитыванием опухоли и окружающих тканей. Применяя Аласенс, мы не получим ожидаемого эффекта, поскольку предшественник протопорфирина IX будет быстро метаболизироваться клетками эндотелия в фотонеактивный гем, что не позволит достичь должной концентрации для реализации фотодинамического эффекта.

Для проведения процедуры мы использовали фотодинамический диодный лазер с кварцевыми моноволоконными световодами длиной 1,5—3 м, диаметром 400—600 мкм.

Раствор фотосенсибилизатора вводился внутривенно, струйно, медленно, из расчета 1—2 мг/кг. Для подведения света в полость лимфокисты мы предварительно устанавливали в нее дренажную трубку, через которую проводили световод с торцевой микролинзой, дающей круговое рассеивание с четкой границей светового пятна. Световод устанавливался в кисту так, чтобы световое пятно захватывало всю полость (см. рисунок).

Введение фотосенсибилизатора с последующим облучением полости.

Длительность светового воздействия при ФДТ рассчитывалась исходя из заданной, эмпирически подобранной эффективной дозы световой энергии Е (Дж/см2). В зависимости от объема полости лимфокисты доза варьировала от 50 до 75 Дж/см2. Решающим параметром фотодинамического повреждения является плотность мощности излучения Ps (Вт/см2). Данный параметр рассчитывается путем деления величины мощности на выходе световода, определяемой дозиметром, на площадь поля облучения, т. е. светового пятна. Длительность облучения Т (в секундах) определяется путем деления заданной величины плотности энергии Е, которую необходимо подвести к полости на рассчитанную плотность мощности излучения Ps.

Результаты и обсуждение

Анализируя средний объем лимфоистечения у всех пациентов, отметим, что к концу первых суток после ФДТ объем отделяемого по дренажу из послеоперационной раны составил в среднем 185 мл против 225 мл в предыдущем периоде. На 3-и сутки после процедуры этот показатель снизился до 165 мл. На 7-е сутки объем лимфореи в среднем составил 154 мл.

При дальнейшем наблюдении отмечено, что через 2 нед объем лимфореи равнялся в среднем 102 мл, а через 3 нед — 72 мл. Измерение объема лимфореи проводилось на протяжении 3 нед после ФДТ. Результаты представлены в таблице.

Изменение объема лимфореи после проведения ФДТ

Из таблицы видно, что проведение ФДТ у пациентов в позднем послеоперационном периоде снизило объем лимфоистечения более чем в 3 раза.

Клинический пример. Больная Т., 75 лет, поступила в 1-е онкологическое отделение ГКБ № 40 с диагнозом: РМЖ Т2N0M0. 21 мая 2014 г. выполнена радикальная мастэктомия по Мадден справа. Гистология: инфильтративный дольковый рак, солидно-альвеолярного строения с фиброзом стромы. Размер опухолевого узла 3×3×2,5 см. В 6 подмышечных и 4 подключичных лимфоузлах выраженный очаговый липоматоз и реактивные изменения. Швы сняты на 14-е сутки. При этом дренаж удален на 7-е сутки, при лимфорее до 50 мл/сут. С 12-х суток после удаления дренажа отмечено подкожное скопление лимфы. Проводилась ежедневная пункция с эвакуацией светло-желтой лимфы в объеме 220—250 мл в течение 8 мес без положительной динамики, последние 2 нед отмечена геморрагическая примесь в удаляемой лимфе. Цитологически и по данным УЗИ признаков рецидива РМЖ нет.

В связи с этим пациентке выполнена флюоресцентная лимфография с последующей перевязкой визуализированных лимфатических сосудов, что привело к уменьшению лимфореи до 100 мл/сут. 24 февраля 2015 г. через разрез до 0,5 см проведен сеанс ФДТ: аппарат BIOSPEC, вводимый препарат Фотосенс, длинна волны — 675 н/м, экспозиция — 12 мин, побочной реакции не было. После процедуры проведено дренирование лимфокисты силиконовой дренажной трубкой. На 3-и сутки после проведения ФДТ произошло снижение лимфореи до 80 мл, с последующим уменьшением в течение 3 нед до 10 м/сут. К концу 4-й недели истечение лимфы прекратилось. Дренаж удален, больная выписана под амбулаторное наблюдение.

Визуально у пациентов с лимфореей после мастэктомии через 4 ч после ФДТ определялся незначительный отек зоны облучения и окружающих мягких тканей, который достигал максимума через 24 ч и постепенно уменьшался в течение последующих 48 ч.

Заключение

Эффект фотодинамической терапии в виде повреждения эндотелия кровеносных и лимфатических сосудов может быть использован в качестве профилактики и лечения послеоперационной лимфореи.

При проведении ФДТ окончательная остановка лимфоистечения происходит в среднем через 20 сут. Выполнение фотодинамической терапии приводит только к локальному лимфостазу.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail