Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ликутов А.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Веселов В.В.

ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздрава России, Москва

Притула Н.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Нанаева Б.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Мтвралашвили Д.А.

ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» Минздрава России, Москва, Россия

Возможности видеокапсульной эндоскопии в диагностике воспалительных заболеваний кишечника

Авторы:

Ликутов А.А., Веселов В.В., Притула Н.А., Нанаева Б.А., Мтвралашвили Д.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2): 23‑27

Просмотров : 627

Загрузок: 15

Как цитировать:

Ликутов А.А., Веселов В.В., Притула Н.А., Нанаева Б.А., Мтвралашвили Д.А. Возможности видеокапсульной эндоскопии в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Эндоскопическая хирургия. 2017;23(2):23‑27.
Likutov AA, Veselov VV, Pritula NA, Nanaeva BA, Mtvralashvili DA. Possibilities of videocapsule endoscopy in the diagnosis of inflammatory bowel diseases. Endoscopic Surgery. 2017;23(2):23‑27. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/endoskop201723223-27

За последние десятилетия в России, как и во всем мире, отмечается тенденция к увеличению численности больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК). По данным отдельных эпидемиологических исследований, распространенность ВЗК в России составляет 19,3—29,8 случаев на 100 тыс. населения для язвенного колита (ЯК) и 3,0—4,5 случаев на 100 тыс. населения для болезни Крона (БК). Заболеваемость ВЗК в мире составляет 4,1 на 100 тыс. населения для ЯК и 0,8 на 100 тыс. населения для Б.К. Ежегодный прирост — 5—20 случаев на 100 тыс. населения, и этот показатель продолжает увеличиваться (за последние 40 лет он увеличился приблизительно в 6 раз) [1].

Согласно Монреальской классификации по признаку протяженности поражения толстой кишки при ЯК выделяют: проктит, левосторонний колит и тотальный колит. У 10—30% пациентов тотальный ЯК сочетается с ретроградным илеитом (ileitis retrograda — воспаление конечного отдела подвздошной кишки) [2]. По признаку протяженности поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) БК подразделяется на терминальный илеит, колит, илеоколит, илеоколит в сочетании с поражением верхних отделов ЖКТ. Согласно данным литературы, в 50% случаев при БК определяется сочетанное поражение толстой и терминального отдела подвздошной кишки, у 25% пациентов воспалительные изменения локализуются только в толстой кишке и в 25% случаев — в терминальном отделе подвздошной кишки [2].

Важную роль в диагностике и дифференциальной диагностике ВЗК играют эндоскопические методы исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия с илеоскопией, пероральная и трансанальная энтероскопия). Однако даже при использовании одно- и двухбаллонных энтероскопов, далеко не всегда тонкую кишку удается осмотреть на всем ее протяжении. Кроме того, энтероскопия — трудоемкий инвазивный метод, выполняемый под общим обезболиванием (наркозом) в стационарных условиях.

Для исследования ЖКТ используют также видеокапсульную эндоскопию (ВКЭ), которая в настоящее время, помимо возможности визуального off-line осмотра всей тонкой кишки, позволяет получить информацию о состоянии толстой кишки. ВКЭ является «инструментом» малоинвазивного обследования тонкой и толстой кишки, применяющимся как для диагностики ВЗК, так и для дифференциальной диагностики ВЗК от сосудистых поражений кишечника (ишемический колит, васкулит, болезнь Бехчета), медикаментозных энтероколитов, лучевых поражений кишечника, дивертикулярной болезни толстой кишки, эндометриоза и болезни Уиппла [3]. Данный метод исследования также может быть использован для оценки эффективности проводимой лекарственной терапии при БК и ЯК.

Широкое распространение ВКЭ ограничивает более высокая, по сравнению с другими эндоскопическими исследованиями, стоимость процедуры, невозможность выполнения биопсии, а также значительная доля незавершенных исследований, частота которых, по данным ряда авторов, колеблется от 15 до 30% [4, 5]. Так, по данным Z. Liao и соавт. [5], у 2,6% пациентов с БК отмечается задержка капсулы в тонкой кишке из-за наличия различного рода стриктур последней, что требует выполнения баллонно-ассистируемой энтероскопии для извлечения капсулы [6]. В ряде случаев задержка капсулы приводит к кишечной непроходимости и к необходимости выполнения хирургического вмешательства для ликвидации последней [7].

Вместе с тем по результатам метаанализа 12 исследований, включающих 428 пациентов, установлено, что ВКЭ имеет более высокую диагностическую ценность в выявлении заболеваний тонкой кишки по сравнению с магнитно-резонансной томографией, компьютерной томографией (КТ), интестиноскопией и колоноскопией с осмотром терминального отдела подвздошной кишки [8].

Все вышеизложенное позволило нам выполнить исследование, целью которого явилось определение возможностей применения видеокапсульной эндоскопии в диагностике и дифференциальной диагностике ВЗК, а также в оценке эффективности медикаментозной терапии, проводимой по поводу этих заболеваний.

Видеокапсульное исследование выполнено 64 пациентам (39 (61%) мужчинам и 25 (39%) женщинам в возрасте от 18 до 65 лет), находившимся на лечении в ФГБУ «ГНЦК им. А.Н. Рыжих» с установленным диагнозом ВЗК или с подозрением на него. Помимо ВКЭ программа обследования пациентов включала сбор анамнеза, выполнение ректороманоскопии, эзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии с осмотром терминальной части подвздошной кишки. Перед проведением капсульной эндоскопии в случаях подозрения на наличие сужения просвета тонкой кишки, выполнялись лучевые исследования: КТ с энтерографией, рентгенологическое исследование пассажа бария по тонкой кишке, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. В случаях, когда воспалительные изменения, выявленные при ВКЭ, локализовались в недоступных для стандартных гастроскопов и колоноскопов отделах тонкой кишки, а по данным лучевых методов исследования такие изменения не выявлялись, для подтверждения их наличия проводилась интестиноскопия (n=7).

У 17 (26%) из 64 больных на момент включения в исследование был установлен диагноз БК: у 7 (11%) — в форме илеоколита, у 10 (15%) — в форме илеита. У 11 из этих 17 больных ВКЭ проводилась для оценки распространенности и степени выраженности заболевания, а у 6 — для контроля эффективности проводимой медикаментозной терапии. У 8 (13%) из 64 больных был ранее установлен диагноз ЯК: у 1 — в форме проктита, у 5 — в форме левостороннего поражения и у 2 — в форме тотального поражения. У 38 (59%) из 64 пациентов к моменту включения в исследование был установлен предварительный (неверифицированный) диагноз БК, у 1 (2%) — ЯК с неуточненной локализацией во всех случаях (рис. 1).

Рис. 1. Распределение больных по заболеваниям, ассоциированным с ВЗК, перед проведением капсульного исследования. Диаграмма.

Для проведения видеокапсульного исследования были использованы «тонкокишечные» видеокапсулы PillCam SB2 (n=14) и PillCam SB3 (n=5), а также «толстокишечные» видеокапсулы PillCam COLON2 (n=45).

Диаметр эндоскопической капсулы составляет 12 мм, поэтому абсолютным противопоказанием к ВКЭ является сужение кишки до остаточного просвета менее указанной величины. Относительным противопоказанием к проведению ВКЭ считалось наличие у пациента кардиостимулятора, однако согласно опубликованным в 2013 г. результатам предпринятого в этой связи исследования [9], выполнение ВКЭ у такого рода больных является безопасным.

Учитывая зависимость качества диагностики заболеваний толстой кишки от качества подготовки кишечника, в нашей работе особое внимание уделялось очищению кишечника перед проведением капсульного исследования. Каждый пациент был подробно инструктирован об особенностях подготовки кишечника к ВКЭ и получал памятку о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты. Изначально подготовка кишечника осуществлялась только при помощи полиэтиленгликоля (ПЭГ) и не была достаточно адекватной [10, 11]. В дальнейшем схема подготовки была значительно изменена, в ней, помимо слабительных, стали использоваться «пеногасители» и стимуляционные растворы, ускоряющие продвижение капсулы по ЖКТ.

Для обеспечения лаважа кишечника при подготовке к ВКЭ назначался прием осмотических слабительных средств, оказывающих раздражающее действие на энтероциты и вызывающих экссудацию жидкости в просвет кишки (в нашем клиническом материале применен препарат макрогол на основе ПЭГ с молекулярным весом 4000). Для адекватной подготовки использовалась так называемая сплит-доза: накануне исследования — прием внутрь 3 л, а в день исследования — 1 л разведенного в воде препарата. С целью уменьшения газообразования и возможного образования в кишечнике ухудшающей качество эндоскопического изображения пены назначался прием внутрь симетикона — 80 мг накануне исследования и 80 мг в день исследования (табл. 1).

Таблица 1. Схема подготовки пациентов к видеокапсульному исследованию кишечника

Прием больших объемов ПЭГ иногда негативно отражался на перистальтике желудка. В 5 случаях из-за непреодоления видеокапсулой желудка в течение 2 ч (это устанавливалось при просмотре реального изображения, передаваемого капсулой на дисплей воспринимающего устройства) применялось низведение последней в тонкую кишку при помощи гастроскопа. Кроме этого, для сокращения времени прохождения желудка видеокапсулой применялись прокинетики — препараты на основе домперидона, стимулирующие моторику верхних отделов ЖКТ.

Если у пациента проводилось исследование не только тонкой, но и толстой кишки, важно было стимулировать и «наводнять» нижележащие отделы ЖКТ, тем самым расправляя их просвет. Для этого после прохождения капсулы в тонкую кишку пациент принимал внутрь 30 мл фосфата натрия и 1 л теплой воды (стимуляционный раствор-1), через 3 ч — 25 мл фосфата натрия и 1 л теплой воды (стимуляционный раствор-2). Через 2 ч после этого в прямую кишку вводилась свеча Бисакодил (10 мг) или выполнялась микроклизма на основе цитрата натрия (табл. 2).

Таблица 2. Схема инструментальной и медикаментозной стимуляции видеокапсульного исследования толстой кишки

Результаты

При капсульном исследовании полноценный осмотр тонкой и/или толстой кишки на всем протяжении оказался возможным и был осуществлен у 57 (89%) из 64 пациентов. У 3 пациентов, несмотря на дополнительную стимуляцию моторики кишечника, видеозапись толстокишечной капсулы прекратилась при ее нахождении в сигмовидной кишке, и она самостоятельно эвакуировалась через 3 сут. В 2 случаях полноценный осмотр кишечника оказался невозможным из-за неадекватной подготовки — наличия большого количества кишечного содержимого. Еще в 2 наблюдениях прохождению капсулы в толстую кишку воспрепятствовали стриктуры тонкокишечных анастомозов (рис. 2, 3).

Рис. 2. Пациент Х., 27 лет. Диагноз: болезнь Крона в форме илеоколита, состояние после резекции петли подвздошной кишки с формированием анастомоза по типу бок в бок. Слизистая оболочка тонкой кишки розового цвета, бархатистая. Определяется сужение анастомоза до 0,6 см — отмечено стрелками (эндофото: изображение с капсулы).

Рис. 3. Пациент К., 50 лет. Болезнь Крона в форме илеоколита, состояние после резекции петли подвздошной кишки с формированием анастомоза по типу бок в бок. а — слизистая оболочка тонкой кишки розового цвета, бархатистая. В области анастомоза определяется язвенный дефект, занимающий 2/3 просвета анастомоза, покрытый фибрином — отмечен стрелками. Просвет анастомоза сужен до 0,8 см (эндофото: изображение с капсулы); б — капсула, обнаруженная в тощей кишке, захвачена корзинкой (эндофото: изображение с колоноскопа).

Несмотря на то что капсулы не обтурировали просвет анастомозов и не вызывали явлений кишечной непроходимости, были предприняты внутрипросветные эндоскопические манипуляции по их извлечению. Для извлечения капсулы в одном наблюдении эффективной оказалась пероральная однобаллонная энтероскопия, во втором — колоноскопия с илеоскопией, дополненная баллонной дилатацией анастомоза, исходно суженного до 6 мм.

Качество подготовки тонкой и/или толстой кишки к исследованию оценивалось по шкале J. Leighton, D. Rex [12] (рис. 4). Согласно этой шкале, «плохой» считается подготовка, когда в просвете кишки имеется большое количество каловых масс, препятствующих полному обследованию. «Удовлетворительной» считается подготовка при наличии большого количества каловых масс или мутной жидкости, которые препятствуют детальной экспертизе, однако исследование считается законченным. При наличии небольшого количества каловых масс или мутной жидкости, не препятствующих обследованию, подготовка расценивается как «хорошая». «Отличной» подготовка считается при полном отсутствии или же при наличии небольших кусочков кала на поверхности слизистой.

Рис. 4. Шкала Leighton J., Rex D., 2011. Оценка качества подготовки кишечника к ВКЭ.

Хорошая или отличная подготовка кишечника к ВКЭ была отмечена нами у 54 (85%) пациентов, у 8 (12%) качество подготовки оценено как удовлетворительное и у 2 (3%) — как неудовлетворительное (рис. 5).

Рис. 5. Оценка эффективности подготовки кишечника к ВКЭ по шкале Leighton J., Rex D., 2011 (n=64). Диаграмма.

При видеокапсульном исследовании воспалительные изменения в тонкой и толстой кишках не были выявлены у 26 (41%) из 64 обследованных пациентов, у 16 из них обнаружена исключительно лимфофолликулярная гиперплазия слизистой оболочки терминального отдела подвздошной кишки, что считается вариантом нормы у лиц молодого возраста.

Болезнь Крона при ВКЭ выявлена у 27 (42%) пациентов: у 21 — изменения соответствовали активной фазе заболевания (у 11 (17%) — в форме илеоколита, у 10 (16%) — в форме илеита), 6 пациентов пребывали в фазе ремиссии. Основными эндоскопическими признаками, позволяющими диагностировать БК, являлись: наличие небольших поверхностных дефектов слизистой оболочки округлой формы (афт, эрозий), окруженных венчиком гиперемии, а также глубоких язвенных дефектов, окруженных неизмененной или незначительно воспаленной слизистой оболочкой как в толстой, так и в тонкой кишке (рис. 6).

Рис. 6. Пациент К., 28 лет, ВКЭ-исследование тонкой кишки. Слизистая оболочка тонкой кишки незначительно гиперемирована, бархатистость снижена. Определяется продольный язвенный дефект протяженностью до 0,8 см (эндофото: изображение с видеокапсулы).

Следует отметить, что при оценке видеокапсульного изображения степень выраженности воспалительных изменений в некоторых случаях занижалась, а именно: при плохом расправлении просвета кишки, недостаточном ее «наводнении», трудно определяемой глубине дефекта слизистой оболочки.

У 19 (30%) из 21 больного диагностические выводы, основанные на результатах ВКЭ, были подтверждены при последующей колоноскопии с илеоскопией или при энтероскопии. В 2 наблюдениях такого подтверждения не получено (рис. 7).

Рис. 7. Сравнительная оценка результатов эндоскопической диагностики методом ВКЭ с последующим выполнением рутинной колоноскопии, дополненной илеоскопией. Диаграмма.

У 6 (9%) пациентов ВКЭ выполнялась для оценки эффективности проводимой медикаментозной терапии Б.К. Во всех случаях обнаружены эндоскопические признаки ремиссии заболевания: рубцы стенки кишки, а также деформированный или перестроенный сосудистый рисунок слизистой (рис. 8). Эти изменения подтверждены при колоноскопии с илеоскопией (см. рис. 7).

Рис. 8. Пациентка К., 29 лет. Болезнь Крона в форме илеита, ремиссия. Слизистая оболочка тонкой кишки розового цвета, бархатистость снижена, видны множественные рубцы белесоватого цвета (эндофото: изображение с видеокапсулы).

При видеокапсульном исследовании диагноз ЯК установлен у 9 (14%) пациентов, из них у 1 — в форме проктита, у 6 — левостороннего поражения, у 2 — тотального поражения. Эндоскопическими признаками ЯК являлись: непрерывность воспалительного процесса, гиперемия слизистой оболочки по всей окружности пораженного сегмента толстой кишки, мелкоточечные геморрагии на поверхности слизистой, микроабсцессы, местами сливающиеся между собой и образующие эрозии, отсутствие определяемого сосудистого рисунка (рис. 9).

Рис. 9. Пациент К., 31 года. Язвенный колит, левостороннее поражение, минимальная активность. Видеокапсульное исследование толстой кишки. Слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, определяются множественные микроабсцессы (указаны стрелкой), сосудистый рисунок отсутствует (эндофото: изображение с видеокапсулы).

При колоноскопии диагноз ЯК подтвержден у 8 из 9 пациентов, у 1 больного (с признаками изменений в форме проктита, ассоциируемых с ЯК по данным капсульного исследования) воспалительных изменений прямой и ободочной кишки не выявлено.

Еще у 1 пациента с эндоскопической картиной ЯК в форме проктита, установленной при рутинной колоноскопии, ВКЭ не выявила воспалительных изменений, характерных для данного заболевания (см. рис. 7).

У одного пациента выявленные при ВКЭ явные воспалительные изменения толстой кишки не были характерны ни для ЯК, ни для Б.К. Воспалительные изменения, обнаруженные у этого пациента при колоноскопии и морфологическом исследовании биоптатов измененной слизистой оболочки, также не позволили однозначно трактовать диагностические данные, в связи с чем был установлен диагноз «неклассифицирумый колит» (рис. 10).

Рис. 10. Пациент Р., 56 лет. Неклассифицируемый колит, тотальное поражение. ВКЭ толстой кишки. Просвет нисходящей кишки неравномерно сужен. Определяются множественные участки инфильтрированной слизистой оболочки диаметром до 1,0 см, циркулярно охватывающие все стенки кишки. Отмечается выраженный налет фибрина как на инфильтрированных участках, так и между ними (эндофото: изображение с видеокапсулы).

Таким образом, при оценке проведенной у 64 пациентов ВКЭ тонкой и толстой кишки получено 34 истинно положительных диагностических результата, 3 ложноположительных, 26 истинно отрицательных и 1 ложноотрицательный. Чувствительность ВКЭ составила 97%, специфичность — 90%, прогностичность положительного результата — 92%, прогностичность отрицательного результата — 96% (табл. 3).

Таблица 3. Оценка показателей ВКЭ

Среднее время, через которое принятая внутрь активированная видеокапсула покидала желудок, составило 58±15 мин; среднее время транзита капсулы по тонкой кишке — 3 ч 17±33 мин; среднее время прохождения толстой кишки для толстокишечной видеокапсулы — 2 ч 24 мин ± 1 ч 41 мин. Среднее время всего исследования (за исключением 2 случаев невыхождения капсулы) составило 8 ч 34 мин ± 1 ч 7 мин (см. табл. 3).

Заключение

Таким образом, полученные результаты показывают, что метод видеокапсульной эндоскопии позволяет с высокой точностью диагностировать и дифференцировать между собой воспалительные заболевания кишечника, а также определять локализацию и распространенность характерных для них и визуально обнаруживаемых патологических изменений. Безусловно, сохраняется высокая зависимость возможности выполнения видеокапсульной эндоскопии и должного качества ВКЭ-диагностики заболеваний ЖКТ от качества подготовки кишечника к исследованию, что, в свою очередь, из-за высокой стоимости исследования вынуждает уделять все большее внимание совершенствованию методов подготовки кишечника и соблюдению методики проведения капсульного исследования. Метод ВКЭ удобен для пациентов и вызывает меньший психологический дискомфорт по сравнению с колоноскопией и интестиноскопией. По результатам проведенного исследования мы считаем обоснованным применение капсульной эндоскопии в качестве инструмента для диагностики ВЗК и контроля медикаментозной терапии БК.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail